肺真菌病诊断和治疗肺真菌病诊断和治疗1真菌 （Fungus） 拉丁文 Fungus 原意指蘑菇 真核生物 最常见 是 蕈类 菇类 现在已经发现了七万多种真菌 真菌原先被分入动物或植物 真菌界 与 动物界、植物界 并列xx2 真菌 单细胞或多细胞异养真核微生物 无光合色素 细胞壁含几丁质和纤维素 坚固的细胞壁 真正的细胞核 不能运动，以寄生或腐生的方式生存 以孢子的方式进行繁殖 真菌 单细胞酵母菌 多细胞霉菌 蕈菌 xx3 真 菌 病 部位的深浅 浅部真菌 皮肤病 癣 深部真菌 深部组织和脏器 全身感染 致病性 致病性真菌 条件致病性真菌 xx4 致病性传染性 真菌 真性致病菌 球孢子菌、副球孢子菌、 组织胞浆菌 皮炎芽生菌 足癣菌 孢子丝菌 特点：原发性、外源性，免疫功能正常者 免疫功能缺陷者易致全身播散 具有典型的地域分布 如：球孢子菌病见于美国西南部和墨 西哥北部；组织胞浆菌病流行于 北美；副球孢子菌病又称巴西或 南美芽生菌病，仅流行于南美洲 xx5 条件致病性机会性 真菌 念珠菌属、曲霉属、隐球菌属、毛霉和青霉属、根霉犁头霉镰刀霉属、肺孢子菌 特点：腐生 或 植物致病菌 致病性弱，内源性 发生于长期应用广谱抗生素、激素、 免疫抑制剂、化疗和放疗后 抵抗力降低、菌群失调xx6 真菌发病率增长原因 国内报道：20年深部真菌病 发病率增长40倍 国外报告：念珠菌和曲菌病发病率增加4倍 长期使用抗生素、糖皮质激素 恶性肿瘤的放、化疗 器官移植技术的发展、介入治疗 AIDS的流行 人群老龄化的趋势 xx7 呼吸道真菌感染占首位 50%以上 医院尸检： 32年呼吸道真菌感染增加 41 倍 呼吸系统基础疾病慢性阻塞性肺疾病 2003,12006,12 下呼吸道（真菌）84例 慢阻肺 33 例 糖尿病 14 例 肿瘤 12 例 多发脑梗死 8 例 冠心病 5 例 高血压 4 例 1 例 隐球菌肺炎患者无基础疾病 xx8￥ 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 真菌感染相关因素真菌感染相关因素9慢性阻塞性肺疾病真菌感染相关因素慢性阻塞性肺疾病真菌感染相关因素 长期广谱抗生素糖皮质激素应用 细支气管破坏，黏膜、纤毛 防御机制削弱 合并症 肺心病、慢性呼衰、肺脑病 等 气管切开、气管插管、呼吸机 长期使用 老年患者 机体抵抗力下降 住院时间长，患者、医患之间 交叉感染xx10 糖尿病：内分泌代谢紊乱 致机体防御功 能降低 恶性肿瘤：负氮平衡，分泌IgA下降 补体系统活性降低 中性粒细胞杀菌力减退 血淋巴细胞总数减少 xx11 肺真菌病 pulmonary mycosis or fungal disease of the lung 肺、支气管真菌性炎症或相关病变 广义：包括 胸膜、纵隔 肺真菌感染 ￥ 肺真菌病肺真菌病 肺真菌感染肺真菌感染 感染：微生物传播至宿主，复制、定植繁殖、入侵 临床、亚临床或不产生确定疾病 常伴有可检测到的宿主（免疫）反应xx12 肺真菌病 侵袭性肺真菌病 真菌直接侵犯（非寄生、过敏、毒素中毒） 肺或支气管引起的急慢性组织病理损害所 导致的疾病 播散性肺真菌病 侵袭性肺真菌病扩散和累及肺外器官，或 发生真菌血症，与原发于肺的系统性真菌病 大体同意 xx13 主要致病性下呼吸道真菌 Chin J Tuberc Respir Dis Nov 2007 菌类 菌属 代表菌种酵母菌 念珠 白、光、克、热、平滑 葡萄牙 季也蒙 非念珠 隐球菌属： 新生隐球菌 毛孢子菌属：白吉利、头形 酵母属：酿酒酵母菌霉菌 曲霉 烟曲、黄曲、土曲、构巢曲、白曲 非曲霉 结合菌：毛 根 根毛 犁头 小克银汉 霉 （属） 暗色孢霉、青霉属、镰刀霉、拟青霉菌双向形 球孢子菌： 粗球孢子菌、厌酷球孢子菌 附球孢子菌： 附球孢子菌 组织胞浆菌： 组织胞浆菌 孢子丝菌： 申克孢子丝菌 芽生菌： 皮炎芽生菌 地霉菌： 白色地霉菌类真菌 肺孢子菌、奴卡菌、放线菌、葡萄状菌xx14 肺真菌病诊断肺真菌病诊断 病史病史 基础病 肺：慢性阻塞性肺病、支气管扩张症、 肺结核、肺癌 等 肺外：艾滋病、恶性肿瘤、白血病、糖尿病 慢性肝病、慢性肾功能不全 结缔组织病、大面积烧伤xx15 肺真菌病诊断肺真菌病诊断 诱因诱因 医源性： 长期使用广谱抗菌素 糖皮质激素、免疫抑制剂 细胞毒性药物、放射治疗 外科手术（特别是器官移植） 雾化吸入、气管切开、插管 静脉留置导管xx16肺真菌病诊断肺真菌病诊断 其他其他 职业： 饲鸟、酿造、皮毛加工、考古 阴雨季农民翻动发霉的谷草时 易吸入大量嗜热放线菌孢子 旅游： 进入蝙蝠等动物栖息的岩洞 接触鸽粪xx17肺真菌病诊断肺真菌病诊断 临床特征临床特征 症状和体症：不能视为诊断依据 常见 发热、咳嗽、咳痰（粘液或胶质状痰） 呼吸困难、胸痛、咯血等 查体可以闻及湿性 啰音，哮鸣音，肺实变或胸腔积液征 胸部X线： 晕轮征 新月征 肺纹理增粗、斑点或斑片状阴影、实变影 弥漫性小结节、团块影、空洞、胸腔积液 易误诊为支气管炎、细菌性肺炎、肺结核 肺癌、转移癌xx18 肺真菌病诊断肺真菌病诊断 病原学检查病原学检查 痰培养与涂片 国外123例发现病原体的方法 痰涂片 71.8% 57.7% 首先从涂片中发现 培养 64.2% 3.2 % 最早从培养阳性结果 真菌形态： 白念 G+ 圆形、卵圆形芽生孢子 孢子菌 G+长圆、梭形小体，偶见菌丝 组织胞浆菌 圆形厚壁、球内生孢子 新型隐球菌 圆形外有荚膜，墨汁染色可见 反复多次送检, 培养获同一种真菌且数量较多，针对不同真菌，涂片染色方法和培养基有所不同，充分分析临床资料.xx19肺真菌病诊断肺真菌病诊断 组织学标本组织学标本 肺穿刺活检、细针抽吸、环甲膜穿刺 支气管镜防污染毛刷 等更具有诊断价值 血液、骨髓液、胸水、和脓液中找到真菌 也非常支持肺部病变为真菌感染xx20肺真菌病诊断肺真菌病诊断 抗原抗体抗原抗体 乳胶凝集法检测隐球菌荚膜多糖抗原 G 试验 1，3B-D葡聚糖抗原检测 GM 试验 半乳甘露聚糖抗原检测 分子生物学方法 DNA探针 聚合酶链反应（PCR） 限制性内切酶片断长度多态性分析（RFLP）xx21 侵袭性肺真菌病的分级诊断标准 诊断级别 危险因素 临床特征 微生物学 组织病理学 确诊 + + + +（proven） 临床诊断 + + +（probable） 拟诊 + + （prossible） Chin J Tuberc Respir Dis Nov 2007xx22 抗肺真菌药物 三唑类 氟康唑 伊曲康唑 伏立康唑 泊沙康唑 棘白菌素类 卡泊芬净 米卡芬净 安尼芬净 多烯类两性霉素B及其含脂制剂 脂质分散体 脂质复合物 脂质体 氟胞嘧啶类 氟胞嘧啶xx23 ￥ 氟康唑的抗菌谱氟康唑的抗菌谱 临床应用临床应用xx24 抗真菌药物的联合应用 理论上有以下好处 不同作用机制和作用靶位，可能产生协同或 相加效应，或更快地产生抑菌或杀菌效应 联合用药可能获得更广的抗真菌谱 减少继发耐药的机会 减少毒性较大的药物的剂量 值得注意的是，体外实验和动物实验往往并 不能准确预测联合治疗方案的体内疗效xx25 谢谢 谢谢26