血酮监测在现代糖尿病管理中的临床意义1.成功人生最重要十句话l一次只做一件事,做到最好.l永远不要忘了说”谢谢”l勇往直前,决不放弃l任何值得做的事情都值得把它做好l相信自己l我行.因为我相信我行l行动胜于言语2.成功十句话l用不气馁l今日事今日毕明天最好的准备就是今天做到最好3.DKA的发生率的发生率l欧美国家T1DM中以DKA起病的比例为16-571l发展中国家可能更高些l小于4岁的儿童发生率较高l已诊断的T1DM，每年的发生率为1-102l糖尿病人每年的DKA发病率为0.046-0.831KomulainenJ,etal.Arch Dis Child.1996;75:4104152RewersA,etal.JAMA.2002;287:251125183FishbeinHA,etal.InDiabetes in America.NationalDiabetesDataGroup,NIH,1995,2832914.中国中国DKA发生率发生率l在不同年龄组的糖尿病患者中，酮症发生率以年轻组为高，在20岁以下、2040岁、4070岁及70岁以上合组中，分别为30%、20%、10%及5%l儿童糖尿病患者酮症发生率为18%52%。一般女性多于男性。以冬季及早春发病率高，可达46.l%5.DKA的死亡率的死亡率l在胰岛素问世前，糖尿病患者约有半数死于酮症酸中毒；胰岛素问世后，病死率已明显下降，但如处理不当，病死的可能性仍较高。l欧美国家T1DM患儿，每年死亡率在0.15-0.31l至今国外一些内分泌专科医院中，糖尿病酮症酸中毒的死亡率达5%10%，非专科医院可达20%30%，老年患者高达50%。儿童糖尿病死亡原因中70%为酮症酸中毒所致。l脑水肿是主要的死因，占57-87DavidB.Dunger,etal.Pediatrics 2004;113;133-1406.DKA的死亡率的死亡率l1930-1980s病死率明显降低l30年代：44l70年代：16l80年代：3-5l1980s后无改善l65岁以上糖尿病人DKA发生率20%*LebovitzHE:Diabeticketoacidosis.Lancet 345:767772,19957.DKA花费巨大花费巨大l在美国，如果每年有10万人因DKA住院，每人的住院费为1.3万美元，那么每年的花费将超过10亿美元8.病病 因因糖尿病酮症酸中毒的主要原因是：l胰岛素绝对或相对缺乏l各种拮抗激素的增加包括：胰高糖素、儿茶酚胺、皮质醇和生长激素9.激素与代谢激素与代谢LiverMuscleAdiposetissueGluconeogenesisKetogenesisGlucoseUtilizationLipolysisInsulinGlucagonEpinephrineCortisolGrownthhormone10.酮酮 体体 的的 生生 成成l正常人血液中含有酮体，酮体由肝细胞产生。脂肪分解产生的游离脂肪酸，分两路行进:l一路进入骨骼肌、心肌等组织，被彻底氧化成二氧化碳和水并提供能量；l另一路进入肝脏，因为肝脏上缺乏乙酰乙酸硫激酶及琥珀酸辅酶A转硫酶，脂肪酸不能被彻底氧化，只能在肝细胞线粒体上氧化为乙酰乙酸、-羟丁酸和丙酮，三者合称酮体。乙酰乙酸和-羟丁酸是有机酸，丙酮为中性。11.酮体的生成酮体的生成脂肪分解脂肪分解 肌肉细胞肌肉细胞（肝外组织）（肝外组织） 氧化氧化 血血FFA 糖异生糖异生+ +甘油甘油 肝细胞肝细胞线粒体线粒体酮体酮体12.酮体酮体l酮体可被肝外组织（骨骼肌、心肌、脑、肾等）利用提供能量。正常血浆中酮体的含量为0.35mg/dl，其中30%为乙酰乙酸，70%为-羟丁酸，丙酮极少量。肝外组织对酮体氧化供能的利用率有一定的限度，当肝外组织利用酮体达到饱和，如果肝脏继续产生酮体，则酮体从尿中排出。13.胰岛素缺乏胰岛素缺乏绝对或相对绝对或相对蛋白质分解蛋白质分解氨基酸氨基酸氮丢失氮丢失脂肪分解脂肪分解甘油甘油游离脂肪酸游离脂肪酸葡萄糖摄取葡萄糖摄取糖原分解糖原分解肝葡萄糖生成肝葡萄糖生成高血糖糖异生糖异生酮体生成酮体生成电解质丢失电解质丢失脱水脱水酸中毒酸中毒酮血症酮血症酮尿症酮尿症渗透性利尿渗透性利尿水分丢失水分丢失糖尿病酮症酸中毒的病理生理糖尿病酮症酸中毒的病理生理14.酮体监测在防治DKA中意义重大lDKA预防预防l糖尿病控制过程中，除血糖外另一个重要指标l对于监测年轻人、脆性、不稳定型1型糖尿病尤其有价值l有助于控制难治型2型糖尿病或决定胰岛素的应用lDKA治疗治疗l酮体检测简便、快速l结合pH、HCO3等指标共同监测病情15.酮体的三种成分酮体的三种成分乙酰乙酸乙酰乙酸尿酮可以检测出对DKA产生和治疗状况反映缓慢占10-20丙酮有些尿酮试纸可检测出占2-羟丁酸羟丁酸尿酮无法检测出即时反映DKA产生或治疗情况占80-9016.应该测试哪一种酮体？应该测试哪一种酮体？乙酰乙酸乙酰乙酸NADHNAD-羟丁酸羟丁酸丙酮丙酮-羟丁酸脱氢酶l 反应依赖氧化还原状态反应依赖氧化还原状态(NAD/NADH) 和和 pHl 乙酰乙酸乙酰乙酸/-羟丁酸（比值）羟丁酸（比值）:- 正常正常 2:3- 糖尿病糖尿病/饥饿状态饥饿状态 1:3- DKA 1:61:1217.乙酰乙酸乙酰乙酸 vs-羟丁酸羟丁酸1. Kitabchi A, et al. Diabetic Keteoacidosis & hypoglycemic hyperosmolar non-ketotic state. In: Khan C, Weir G, eds. Joslins Diabetes Mellitus. Philadelphia: Lea and Febiger; 1994: 738-770.18.血酮测试和尿酮测试比较：即时性血酮测试和尿酮测试比较：即时性血酮测试血酮测试尿酮测试尿酮测试测-羟丁酸直接测量循环中的酮体指示血液中酮体的即时水平测乙酰乙酸间接表明循环中酮体指示2-4小时前血液中酮体水平19.血酮测试和尿酮测试区别：指导临床治疗的意义l发生DKA时， -羟丁酸:乙酰乙酸之比升至3:1以上,测尿酮可能无法检出即将发生的DKAl当胰岛素治疗DKA好转时,-羟丁酸转换成乙酰乙酸,使尿酮体呈阳性,无法检出这种全面好转的情况,可能误导、致使不必要的加大胰岛素治疗剂量的危险石毅, 吴松华. 2002年20.ADA：血酮监测的重要意义血酮监测的重要意义l所有并发急症、情绪紧张或血糖持续高于16.7mmol/L的糖尿病人均应监测酮体l一些含巯基的药物可使尿酮测试呈假阳性，试纸条暴露于空气中较长时间则可使结果呈假阴性。l血酮测试可定量主要酮体-羟丁酸，更适于诊断和监测DKADiabetesCare,Vol25,Supplement1,January200321.ADA：血酮监测的人群血酮监测的人群l美国糖尿病协会（ADA）推荐，糖尿病人在下列情况下应监测酮体：l急性疾病期间l情绪紧张l血糖持续升高（16.7mmol/L）l妊娠期间l有酮症的任何症状AmericanDiabetesAssociation.Testofglycemiaindiabetes.DiabetesCare1999;22:s77-7922.如何计算额外给予的胰岛素量？如何计算额外给予的胰岛素量？血糖血酮补充胰岛素量=15mmol/L15mmol/L15mmol/L0.61.5mmol/L给予5-10额外胰岛素量，每两小时测血糖及血酮。15mmol/L1.5mmol/L给予10-20额外胰岛素量，每小时测血酮及血糖。23.研究目的在6个月的随访研究中观察急诊就诊率和住院率研究方法病人被随机分为:l应用PrecisionQID3xday家庭自我监测血糖，当血糖13.9mmol/L(250mg/dl)或发病时应用Ketostix监测尿酮l应用PrecisionQID3xday家庭自我监测血糖，当血糖13.9mmol/L(250mg/dl)或发病时应用PrecisionOptium监测血-羟丁酸。临床证据：临床证据：检测血酮有效降低患者住院和就诊率检测血酮有效降低患者住院和就诊率LaffelL.PosterPresentationADAJune200224.临床证据：临床证据：检测血酮有效降低患者住院和就诊率检测血酮有效降低患者住院和就诊率l6个月随访中，与尿酮组相比，血个月随访中，与尿酮组相比，血-羟丁酸组羟丁酸组的入院率低的入院率低60，急诊就诊率低，急诊就诊率低38。l70应用-羟丁酸的病人更愿应用血酮监测而不是尿酮监测。l通过密切监测血糖和-羟丁酸增加对病情了解，并补充胰岛素及水可以预防或减少DKA的发生或严重程度。LaffelL.PosterPresentationADAJune200225.临床证据：临床证据：血酮与尿酮监测比较研究血酮与尿酮监测比较研究（每组均接受发病日指导，并根据血糖和血酮结果补充胰岛素）每组均接受发病日指导，并根据血糖和血酮结果补充胰岛素）尿酮测试尿酮测试组组尿酮尿酮血糖血糖 mmol/L 22.2阴性阴性无改变无改变5%10%微量微量无改变无改变5%10%少量少量0-5%10%15%中等中等/大量大量0-10%15-20%20%LaffelL.PosterPresentationADAJune200226.临床证据：血酮与尿酮监测比较研究临床证据：血酮与尿酮监测比较研究-HBA测试组测试组-HBA血糖血糖 mmol/L 22.21.50-10%15-20%20%（每组均接受发病日指导，并根据血糖和血酮结果补充胰岛素）每组均接受发病日指导，并根据血糖和血酮结果补充胰岛素）LaffelL.PosterPresentationADAJune200227.临床证据：血酮测试验证报告临床证据：血酮测试验证报告l119例住院糖尿病酮症及DKA患者l采用血酮仪监测血酮、试纸法测尿酮，实验室酶法测定血-羟丁酸l评估血糖血酮仪的重复性和准确性石毅,吴松华.美国雅培Optium“安妥”血糖血酮仪测试验证报告28.临床证据：临床证据：血酮仪测定结果与实验室酶法测血酮仪测定结果与实验室酶法测定定 -羟丁酸羟丁酸的结果相关性良好的结果相关性良好直线回归方程KV=1.0364KLAB-0.1508KC=0.9275KLAB-0.1691KC=0.8961KV-0.0523n857465r0.9820.9660.978p0.0010.0013.0(-)16704000()2510000(+)49411201(+)3413520(+)3405491014.8%尿酮(-)时，-羟丁酸0.6mmol/L38.1%尿酮(+)(+)时，-羟丁酸0.6mmol/L石毅,吴松华.美国雅培Optium“安妥”血糖血酮仪测试验证报告32.临床证据：临床证据：结论结论l血酮仪检测-羟丁酸与实验室测定结果相关性良好l传统尿酮体试验仅能半定量测定乙酰乙酸，不能测定-羟丁酸，不能反映胰岛素治疗的好转状况l血酮仪可快速定量测定血-羟丁酸水平，及时反映病情变化石毅,吴松华.美国雅培Optium“安妥”血糖血酮仪测试验证报告33.血酮监测示例34.研究目的研究目的l糖尿病酮症酸中毒（DKA）是急诊室需要紧急处理的病症。l医护人员需要迅速判断需要“优先”（triage）处理的病人。l本研究旨在观察酮体仪在判断DKA过程的重要性。35.研究方法研究方法l病人的入选标准病人的入选标准Category numberCategory Explanation1血糖水平15mmol/L，无论是否明确为1型或2型糖尿病2疑为1型糖尿病时，每次超过15mmol/L即需测血酮3疑有酮症酸中毒4疑有高血糖36.研究方法研究方法l血酮体仪结果解释血酮体仪结果解释血酮值解释1.5mmol/L可能已有酮症酸中毒（需进一步监测）37.研究方法研究方法l实验时间为6个月l尿酮检测及PH值测定仍同时进行l急诊室护理组参与教育课程，解释上述表格中的标准，并张贴实验步骤l实验结束后，护理组评价该仪器及其在判断“优先”病人过程中的价值38.研究结果及讨论研究结果及讨论l665个血糖测试，124个血酮测试l其中，76个血糖高于15mmol/L；42个血酮高于0.6mmo/L。l15名护士在筛选“优先”病人时应用了血酮体仪，12名护士进行了反馈l所有反馈者均发现其简便易用，其比尿酮测定更方便，尤其是当病人无尿时39.研究结果及讨论研究结果及讨论l12名中的10名反映其有助于判断“优先”病人及DKAl15人中的9名参与者认为其影响了治疗l这些反馈均表明通过血酮测试他们很容易这些反馈均表明通过血酮测试他们很容易获得可以导致更快速诊断和治疗获得可以导致更快速诊断和治疗40.血酮监测在现代糖尿病管理中应用的其他临床试验41.文献文献 (1)lSickDayManagement(SDM)UsingBlood-Hydroxybutyrate(-OHB)-vs-UrineKetonesSignificantlyReducesHospitalVisitsinYouthwithT1DMLoriLaffel,JoslinDiabetesCentre,PosterPresentationADA2002 结果摘要结果摘要6个月个月随访中，与尿酮组相比，血随访中，与尿酮组相比，血-羟丁酸组羟丁酸组的的入院率低入院率低60，急诊就诊率低，急诊就诊率低38。42.文献文献 (2)lDoBloodKetoneLevelsPredictAdmissiontoHospitalinChildren?Kessler,Retal.A&EDepartment,RoyalHospitalforSickChildren,Scotland.InternationalConferenceforEmergencyMedicine,Cairns,Australia6th-10thJune2004.作者结论作者结论血酮水平在决定是否该将家庭护理的患血酮水平在决定是否该将家庭护理的患病儿童收入院方面非常有帮助。病儿童收入院方面非常有帮助。43.文献文献 (3)lAreBloodKetoneLevelsaProxyforSeverityofIllnessinChildren?-ODonohueetal.CollegeofMedicine,UniversityofEdinburgh,Scotland.InternationalConferenceofEmergencyMedicine,Cairns,Australia6th-10thJune2004.作者结论作者结论单纯的血酮水平并不是与疾病严重程度的代表，单纯的血酮水平并不是与疾病严重程度的代表，但可以帮助预测是否该收入院。高血酮水平的但可以帮助预测是否该收入院。高血酮水平的儿童通常需要静脉输液。儿童通常需要静脉输液。44.文献文献 (4)lConcentrationsofBlood-HydroxybutyrateinNormalandDiabeticPregnancy.Prof.BoydMetzgeretc,NorthwestUniversity,Chicago,IL,USA.AbstractpresentedatADA2004.主要发现主要发现1. 研究表明，妊娠期血酮体结果高于研究表明，妊娠期血酮体结果高于0.3mmol/L即可认为是血酮水平升高。即可认为是血酮水平升高。2. 酮体检测在发现升高的血酮水平方便是可酮体检测在发现升高的血酮水平方便是可靠的，在孕前期及孕期糖尿病管理中可以辅靠的，在孕前期及孕期糖尿病管理中可以辅以尿酮测试。以尿酮测试。45.文献文献 (5)lExperiencewiththeAbbottMediSenseXtra-HydroxybutyrateTestinginaLargeTertiaryHospitalLaboratory,ClinicalChemistry2004;50(Suppl6):A172主要发现主要发现血酮体血酮体测试简便、价低、应用方便，从血浆转测试简便、价低、应用方便，从血浆转向全血，可以替代任何血清酮体测试向全血，可以替代任何血清酮体测试46.文献文献 (6)lEvaluationofanElectrochemicalSensorforMeasuringBloodKetonesHAByrneetal.DiabetesCare23:500-503,2000.主要发现主要发现该酮体感应器可以给该酮体感应器可以给DKA或饥饿导致的血酮或饥饿导致的血酮症患者检测症患者检测-羟丁酸浓度。羟丁酸浓度。47.文献文献 (7)lTheHospitalandHomeUseofa30SecondHand-HeldBloodKetoneMeter:GuidelinesforClinicalPracticeTMWallaceetal.RedliffeInfirmary,Oxford.2001,DiabetesUK.DiabeticMedicine18,640-645.作者结论作者结论病人的血酮检测在区别血酮症和单纯高血糖方面是病人的血酮检测在区别血酮症和单纯高血糖方面是血糖测试有价值的助手。该研究表明血糖测试有价值的助手。该研究表明 -OHB水平水平 1 mmol/L 即需要干预，而即需要干预，而 3 mmol/L则必须进行医则必须进行医学检查和治疗。另外，学检查和治疗。另外，DKA患者患者 -OHB水平的降低水平的降低可以用来作为判断治疗是否有效的指标。可以用来作为判断治疗是否有效的指标。48.文献文献 (8)lKetonemeasurementsintheEmergencyDepartmentKENuferetal.UniversityofNewMexico,Albuquerque,NM,USA.AcademicEmergencyMedicine,Vol11,Number5,577,2004作者结论作者结论该床边检测仪是高效的，与常规化学检测方法相比可以更早诊该床边检测仪是高效的，与常规化学检测方法相比可以更早诊断断DKA。-羟丁酸水平的检测使快速发现和早期治疗羟丁酸水平的检测使快速发现和早期治疗DKA成为成为可能，从而降低发病率，延缓病情发展。可能，从而降低发病率，延缓病情发展。49. 总总 结结l糖尿病人DKA具有较高的发生率和死亡率l酮体升高是指示DKA的重要指标，酮体监测应该成为现代糖尿病管理的重要组成部分，尤其当患者处于“Sick-day”l血酮检测能够比较即时、准确、实用地反映真实患者的临床状态，对指导胰岛素用量意义重大l糖尿病患者在急性疾病、血糖持续升高或有DKA任何症状时，需要监测血酮l已有众多临床研究证据确切表明：血酮即时监测在现代糖尿病管理的重要角色50.