优秀教案欢迎下载教学目的和要求：1掌握冠心病的危险因素与分型。2掌握心绞痛的发病机制、临床表现（含分型）；诊断与鉴别；3掌握心肌梗塞的发病机制、临床表现、诊断与鉴别。心电图和血清心肌酶学改变的重要价值；急性心肌梗塞的并发症；急性心肌梗死泵衰竭的Killp s分级 。4、熟悉心绞痛与急性心肌梗塞的治疗原则与方法；不稳定型心绞痛的处理原则；冠心病的预防措施。5、了解冠心病的介入治疗的指征及方法的进展；心绞痛严重程度的分级教学重点：心绞痛与心肌梗塞的临床表现、 鉴别与典型病例诊断； 心肌梗塞的并发症。教学难点：心绞痛与心肌梗塞的辅助检查的应用、两病的治疗原则与主要措施。教学方法：讲授法使用教具：多媒体设备、课件等思 考 题：1、试述心绞痛与心肌梗塞的鉴别要点有哪些？ 2、心绞痛缓解期的治疗原则与措施有哪些？ 3 、急性心肌梗塞的临床表现与诊断依据是什么？参考资料：内科学实用心脏病学精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页，共 13 页优秀教案欢迎下载冠心病（ CHD ）(Coronary Atherosclerotic Heart Disease) CHD 是指冠状动脉粥样硬化，使管腔狭窄、闭塞，致心肌缺血、缺氧引起的心脏病。它和冠状动脉功能性痉挛一起，统称为冠状动脉性心脏病。简称冠心病。亦称缺血性心脏病（Ischemic Heart Disease）一、病因1、冠脉发生 AS ：五高高血脂、高血压、高血糖、高年龄、高体重。2、冠脉痉挛：冠脉无论有无AS病变，都可发生痉挛3、其它：冠脉炎症、创伤、畸形等引起的冠脉狭窄均可引起， 但少见。4、冠脉易发生 AS的原因：物理因素、营养方式二、CHD 的分型WHO（1979）CHINA 原发性心脏骤停型无症状型冠心病心绞痛型心绞痛型心肌梗塞（死）型心肌梗塞（死）型心力衰竭型缺血性心肌病型心律失常型猝死型注：（ 1）冠心病分型的优点与局限性（2）急性冠状动脉综合症（ACS ）：包括 UAP 、STEMI与 NSTENI 。STEMI主要由于红色血栓所致的冠脉完全性闭塞NSTEMI 主要由于白色血栓所致的冠脉非完全性闭塞三、受累冠脉的病变判断（冠脉造影）1、国际上惯用狭窄直径表示：以邻近狭窄段近端和远端的“正常”血管的直径100% 为指标。狭窄直径减少 50% 面积减少 75% 可代偿，不发生运动后缺血狭窄直径减少 70% 面积减少 90% 运动可诱发心肌缺血狭窄直径减少 90% 面积减少 99% 引起静息冠脉流量的下降2、病变表现：狭窄最常见（同心性、偏心性）；完全阻塞；串珠样改变；痉挛等。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页，共 13 页优秀教案欢迎下载3、受累冠脉： LADRCALCXLM；近端重于远端，主支重于分支。受累冠脉可以是单支、双支及三支病变。分支病变归属于主支病变统计。“肌桥”：收缩期冠脉被压迫狭窄，舒张期恢复正常。曾认为“肌桥”系良性正常变异，不会引起心肌缺血。近年有报道，肌桥与心肌缺血、心绞痛有关。“侧支循环”：造影显示的侧支循环见于冠脉有严重狭窄或闭塞时。侧支循环可保护心肌。对于心梗患者，良好的侧支循环预示梗塞区有存活心肌。 心绞痛 Angina Pectoris AP AP是 冠脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血缺氧引起的一组临床症侯群。其特点：突发性胸痛，时间短暂， 休息/ 含硝酸甘油可缓解。 除 CHD 外，重度主狭、主闭、 IHSS等均可引起 AP 。（一）发病机理心肌耗氧量 =冠脉灌流量血氧摄取率决定心肌耗氧量的因素：心率、心肌收缩力、室壁张力。决定冠脉流量的因素：主动脉舒张压、心室舒张时间、冠脉循环阻抗。静息：心肌摄取氧6575% ，其它组织 10-25% 运动：冠脉扩张，灌流量达静息时的6-7 倍冠脉的储备力发生 AS的冠脉，储备力血流量只能满足静息时血供心肌负苛增加时需血 供血平衡被打破 AP 冠脉痉挛、循环血量锐减、血氧饱和度过低供血90% ）所致。3）斑块的形态学趋向不稳定， 易破裂出血而继发血栓形成， 造成局部不全栓塞，血栓在体内呈动态变化。“薄皮大馅饺”“偏心分布”无血管重构或呈“负向重构内向性重构、缩窄性重构”“血管呈正性重钩是易损斑块重要标志”（稳定型与不稳定型可互相转化）新近发生的 AP ：属首次发病，病程 2.5cm，最常见。NQMI （非透壁性心梗）：内膜下心梗（累及RCALCXLM（受累依次递减）（三）临床表现1、先兆：约 5080% 的病人有先兆。以初发型、不稳定型、变异型、中间综合征最重要。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 7 页，共 13 页优秀教案欢迎下载先兆应按心梗处理。2、症状：（1）疼痛： AMI是最早、最突出的表现典型非典型：部位不典型（腹痛、咽痛）、无痛性心梗（DM 多见）。（2）低血压与 Shock：常于起病后数小时 -1 周低血压状态：仅血压下降 Shock：提示梗面积大于40% ，预后很差。（3）心律失常：见于75-95% 的患者，以起病后的24小时内最多见。前壁梗塞易发生室性心律失常。若发生AVB ，提示 LAD栓塞使 His 束远端受累引起低位 AVB ，易发生 Admos-Stokeys。下壁梗塞易发生AVB ，因 60% 的人是右冠优势型。所以，下壁梗塞引起的AVB多为 RCA 栓塞使 His 束近端受累致高位 AVB ，预后较好。室颤先兆频发室早、多源室早、室速、RonT型室早。室上性心律失常：较少见。（4）心力衰竭：称泵衰竭。发生率3248% ，主要是急性左心衰。 RVMI则为右心衰。（5）发热：低热，持续1 周左右。（6）胃肠道反应：恶心、呕吐、腹胀、厄逆等，下壁梗塞多见。3体征：血压降低、心音低钝、心率增快、病理性S4。（四）辅助检查1、ECG ：定位、定性诊断，估计预后。QMI ：急性期、亚急性期、陈旧期。ST段抬高的程度与范围与心肌损伤的程度与面积呈正相关关系。NQMI ：谱遍导联 ST段压低 0.1mvT波深倒，持续约12天以上。RVMI ：STV3R-V5R抬高 0.1mv，STV4RSTV3R；合并下壁心梗时， ST段的抬高 。RVMI的 ECG 改变发生早、持续时间短，多在12h内消失。2、血清心肌酶： CK AST LDH 同功酶： CK-MB 4h开始， 16-24h 达高峰， 3-4 天降致正常。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 8 页，共 13 页优秀教案欢迎下载3、UCG ：了解室壁运动、室壁瘤、乳头肌功能；了解心功能。4、放射性核素检查：可显示心梗的部位、范围。5、其它： TnI 与 TnT是反映 AMI的早期指标，与 CK-MB 具有同等重要的意义。（五）诊断与鉴别1、诊断：QMI ：持续性胸痛；进行性ECG 改变；血清心肌酶测定；泵功能分级。NQMI ：持续性胸痛；血清心肌酶改变符合心梗的演变规律；ST-T改变持续 48h以上。泵功能分级（ Killip分级标准）：级：代偿期，无心衰表现，PCWP20mmHg。级：急性肺水肿， PCWP30mmHg。级：心源性休克，最严重阶段，存活率18h表示未通）（2）介入治疗： PCI（PTCA 、支架术）择期 PTCA ：AMI后 1-3 月内进行（超过 3 月则成功率降至 40% 以下）补救性 PTCA ：溶栓后 90min，梗塞相关动脉仍未再通者直接 PTCA ：在心梗后 24h 内进行，最佳时机是6h内，开通率高达98% 。尤其是 AMI伴心源性休克时，急诊PTCA 是唯一有效的手段。Timi 指标 ：0 级100% 闭塞（远端无造影剂） 1级远端未完全显影（造影剂不连续） 2级远端未完全显影（造影剂连续） 3级远端完全显影，完全灌注4、急性期三大并发症的处理：（1）消除心律失常：室性心律失常：首选利多卡因静注/ 静滴室颤：立即进行非同步直流电复律精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 10 页，共 13 页优秀教案欢迎下载AVB ：阿托品，必要时行临时起搏治疗室上性心律失常： A、C 、类、 CCB、 -A、等均可。（2）控制休克：单用药物治疗效果很差，死亡率高达80-90% 。急诊血运重建治疗可使死亡率下降至50% 以下（ PTCA 、CABG 、IABP等）（3）纠正泵衰竭：速尿： 20-80mg 必要时重复硝酸甘油： 25-50mg + 5%GS 500ml 静滴，由小剂量开始逐渐递增。( 胸痛缓解，肺部罗音消失，平均A压80，心率90次/ 分是满意的滴速 ) 连用 3 天后改为口服硝普钠： 25-50ug/min 静滴， 6h 换瓶，连用不要超过3 天压宁定：高血压合并AMI时最适用。 75-150 mg + 5% GS 250-500ml 静滴强心剂：多巴酚丁胺 20-40 mg + 5%GS 250-500ml静滴注意： RVMI不宜用利尿剂与血管扩张剂，应积极扩容治疗。5、常规用药：抗凝治疗： Aspirine 100-150mg po qd；长期口服氯吡格雷： 75mg/次 qd 3-6月（ADP 受体拮抗剂）低分子肝素钙 0.4 ml 皮下注射 q12h10 天 ACEI ：有助于改善心衰症状，改善心室重构（其良好的治疗效果要12 月或更长时间才显示出来，故强调应长期维持治疗。撤除 ACEI可导致临床情况恶化。）-A：从小剂量开始逐渐递增促进心肌 C代谢的药物：能量合剂、辅酶Q10 、果糖、潘南金等。（八）防治CHD 的一级预防：主要指对CHD 危险因素的干预CHD 的二级预防： ABC(DE) 方。指对已确诊为CHD 患者的干预。心梗出院后的生存率主要取决于：左室的功能状态、是否有室性心律失常以及残余心肌缺血的程度。A：对血管及血小板的干预Aspirine 0.3 qd po 1-3月后改为 100-150 mg /50-100 mg po qd 氯吡格雷： 75mg/次 qd 3-6月精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 11 页，共 13 页优秀教案欢迎下载B：对心肌的保护，对心源性猝死的干预-A：只要无禁忌症，即可应用，最好在心梗后1-2 周开始用药C：对粥样斑块的干预，调脂治疗在心梗开始后即可用药，可减少死亡率高 TC血症：他丁类辛伐他汀（舒降之 10-20 mg po qd）、 普伐他汀等高 TG血症：贝特类力平脂 200 mg /d po 混合性高脂血症：精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 12 页，共 13 页优秀教案欢迎下载精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 13 页，共 13 页