肝衰竭机制及治疗进展肝衰竭机制及治疗进展 肝衰竭肝衰竭 （liver failure, LF） 肝衰竭肝衰竭n n一、肝细胞死亡的发生机制一、肝细胞死亡的发生机制一、肝细胞死亡的发生机制一、肝细胞死亡的发生机制n n肝细胞死亡超过了肝脏的再生能力，即会发生肝衰竭肝细胞死亡超过了肝脏的再生能力，即会发生肝衰竭肝细胞死亡超过了肝脏的再生能力，即会发生肝衰竭肝细胞死亡超过了肝脏的再生能力，即会发生肝衰竭n n经典的肝细胞死亡模式分为两类，即坏死与凋亡经典的肝细胞死亡模式分为两类，即坏死与凋亡经典的肝细胞死亡模式分为两类，即坏死与凋亡经典的肝细胞死亡模式分为两类，即坏死与凋亡n n坏死往往继发于各种肝损伤所导致的坏死往往继发于各种肝损伤所导致的坏死往往继发于各种肝损伤所导致的坏死往往继发于各种肝损伤所导致的ATP ATP 耗竭，细胞肿胀溶解，耗竭，细胞肿胀溶解，耗竭，细胞肿胀溶解，耗竭，细胞肿胀溶解，导致胞内容物的释放和继发性炎症反应的发生导致胞内容物的释放和继发性炎症反应的发生导致胞内容物的释放和继发性炎症反应的发生导致胞内容物的释放和继发性炎症反应的发生n n凋亡为凋亡为凋亡为凋亡为ATP ATP 依赖的程序性细胞死亡方式，其细胞因皱缩而独立出依赖的程序性细胞死亡方式，其细胞因皱缩而独立出依赖的程序性细胞死亡方式，其细胞因皱缩而独立出依赖的程序性细胞死亡方式，其细胞因皱缩而独立出来，染色质固缩，来，染色质固缩，来，染色质固缩，来，染色质固缩，DNA DNA 断裂成规律性片段，并被胞膜包绕形成凋断裂成规律性片段，并被胞膜包绕形成凋断裂成规律性片段，并被胞膜包绕形成凋断裂成规律性片段，并被胞膜包绕形成凋亡小体，后者可由邻近巨噬细胞吞噬，以最大限度的减轻细胞内亡小体，后者可由邻近巨噬细胞吞噬，以最大限度的减轻细胞内亡小体，后者可由邻近巨噬细胞吞噬，以最大限度的减轻细胞内亡小体，后者可由邻近巨噬细胞吞噬，以最大限度的减轻细胞内容物的渗漏和炎症反应容物的渗漏和炎症反应容物的渗漏和炎症反应容物的渗漏和炎症反应n n肝脏病理中我们可以观察到肝细胞的坏死与凋亡是并存的。研究肝脏病理中我们可以观察到肝细胞的坏死与凋亡是并存的。研究肝脏病理中我们可以观察到肝细胞的坏死与凋亡是并存的。研究肝脏病理中我们可以观察到肝细胞的坏死与凋亡是并存的。研究证据提出新的观点，坏死与凋亡是源于相同启动因素和信号转导证据提出新的观点，坏死与凋亡是源于相同启动因素和信号转导证据提出新的观点，坏死与凋亡是源于相同启动因素和信号转导证据提出新的观点，坏死与凋亡是源于相同启动因素和信号转导途径的不同的细胞死亡方式，这一过程被命名为坏死性凋亡。途径的不同的细胞死亡方式，这一过程被命名为坏死性凋亡。途径的不同的细胞死亡方式，这一过程被命名为坏死性凋亡。途径的不同的细胞死亡方式，这一过程被命名为坏死性凋亡。 肝衰竭肝衰竭n n细胞肿胀是坏死早期最为显著的特征细胞肿胀是坏死早期最为显著的特征细胞肿胀是坏死早期最为显著的特征细胞肿胀是坏死早期最为显著的特征n n在在在在ATP ATP 耗竭后，肝细胞骨架蛋白的形态结构发生改变，耗竭后，肝细胞骨架蛋白的形态结构发生改变，耗竭后，肝细胞骨架蛋白的形态结构发生改变，耗竭后，肝细胞骨架蛋白的形态结构发生改变，促成浆膜大泡的形成。随即出现以线粒体去极化、溶促成浆膜大泡的形成。随即出现以线粒体去极化、溶促成浆膜大泡的形成。随即出现以线粒体去极化、溶促成浆膜大泡的形成。随即出现以线粒体去极化、溶酶体破裂、双向阴离子荧光团泄漏及浆膜大泡肿胀加酶体破裂、双向阴离子荧光团泄漏及浆膜大泡肿胀加酶体破裂、双向阴离子荧光团泄漏及浆膜大泡肿胀加酶体破裂、双向阴离子荧光团泄漏及浆膜大泡肿胀加剧为特征的亚稳态。该状态持续几分钟后浆膜大泡破剧为特征的亚稳态。该状态持续几分钟后浆膜大泡破剧为特征的亚稳态。该状态持续几分钟后浆膜大泡破剧为特征的亚稳态。该状态持续几分钟后浆膜大泡破裂，导致浆膜渗透压屏障不可逆的损伤，各种跨膜电裂，导致浆膜渗透压屏障不可逆的损伤，各种跨膜电裂，导致浆膜渗透压屏障不可逆的损伤，各种跨膜电裂，导致浆膜渗透压屏障不可逆的损伤，各种跨膜电子、离子梯度的断裂，以及溶质酶和代谢中间产物的子、离子梯度的断裂，以及溶质酶和代谢中间产物的子、离子梯度的断裂，以及溶质酶和代谢中间产物的子、离子梯度的断裂，以及溶质酶和代谢中间产物的渗漏，最终细胞失去活性渗漏，最终细胞失去活性渗漏，最终细胞失去活性渗漏，最终细胞失去活性病病 因因传统治疗传统治疗一、内科综合治疗一、内科综合治疗(抗病毒治疗抗病毒治疗)二、免疫调节治疗二、免疫调节治疗三、并发症的治疗三、并发症的治疗治疗现状治疗现状一、人工肝一、人工肝二、肝移植二、肝移植三、细胞治疗三、细胞治疗我科治疗现状我科治疗现状 19982004年我科肝衰竭治疗效果情况年我科肝衰竭治疗效果情况 我科治疗现状我科治疗现状 19982004我科治疗肝衰竭的有效率（治愈率我科治疗肝衰竭的有效率（治愈率+好转率）好转率） New strategy 乙肝肝衰竭的时相分层治疗新策略乙肝肝衰竭的时相分层治疗新策略 20082008年年策略简介策略简介n n以肝脏为主体对象的肝衰竭时相分以肝脏为主体对象的肝衰竭时相分层治疗新策略层治疗新策略 n n以肝外脏器为主题对象的并发症干以肝外脏器为主题对象的并发症干预新策略预新策略 层次观点层次观点n n病因治疗层面病因治疗层面：全程监控全程监控抗病毒抗病毒 n n病理生理层面病理生理层面：以控制过激的免疫攻以控制过激的免疫攻击为基础，以肝细胞修复治疗（干细击为基础，以肝细胞修复治疗（干细胞移植）为终极目标，并辅以肝外脏胞移植）为终极目标，并辅以肝外脏器的稳定治疗。器的稳定治疗。 研究方案研究方案肝肝 脏脏免疫指标检免疫指标检测测与干预治疗与干预治疗病情档案、随访病情档案、随访门诊、门诊、“三库三库” 人工肝人工肝干细胞临干细胞临床研究床研究肠道微生态肠道微生态临床研究临床研究内毒素研究内毒素研究肝肝 外外 脏脏 器器对症支持对症支持抗病毒抗病毒肠道微生态、内肠道微生态、内毒素机制研究毒素机制研究动物模型动物模型（实验基础）（实验基础）创新点创新点 本项目在国内外本项目在国内外:n首次宏观、全面首次宏观、全面的对乙肝肝衰竭的病程的对乙肝肝衰竭的病程 进行监控和处理。进行监控和处理。n从从观念上更新观念上更新乙肝治疗的策略与方法。乙肝治疗的策略与方法。 上升前期上升前期上升期上升期 平台期平台期终末期（肝移植终末期（肝移植/死亡）死亡）恢复期恢复期TBIL 时间时间抗病毒治疗抗病毒治疗干细胞治疗干细胞治疗免疫治疗免疫治疗以肝脏为主体对象的肝衰竭时相新观点以肝脏为主体对象的肝衰竭时相新观点以肝脏为主体对象的肝衰竭时相新观点以肝脏为主体对象的肝衰竭时相新观点慢性肝衰竭上升期慢性肝衰竭上升期三重打击学说三重打击学说第一重打击第一重打击 免疫损伤免疫损伤n n以以CTL为中心的细胞免疫为中心的细胞免疫： 免疫效应细胞，免疫效应细胞，免疫效应细胞，免疫效应细胞，CD8CD8+ +CTLCTL； 靶抗原，靶抗原，靶抗原，靶抗原，HBcAgHBcAg、HBeAgHBeAg、pre-S1pre-S1、S2S2 I I类类类类MHCMHC分子。分子。分子。分子。n n肝细胞凋亡途径：肝细胞凋亡途径： 穿孔素颗粒酶系统；穿孔素颗粒酶系统；穿孔素颗粒酶系统；穿孔素颗粒酶系统； FasFas系统；系统；系统；系统； TNFTNF系统；系统；系统；系统； TRAILTRAIL。第一重打击第一重打击 免疫损伤免疫损伤n n尽管尽管尽管尽管TRAIL TRAIL 介导的细胞凋亡途径已被阐明，但其是介导的细胞凋亡途径已被阐明，但其是介导的细胞凋亡途径已被阐明，但其是介导的细胞凋亡途径已被阐明，但其是否与否与否与否与FasFas-L-L、TNF- TNF- 途径一样在急性肝衰竭的疾病途径一样在急性肝衰竭的疾病途径一样在急性肝衰竭的疾病途径一样在急性肝衰竭的疾病进程中发挥重要作用尚不明确进程中发挥重要作用尚不明确进程中发挥重要作用尚不明确进程中发挥重要作用尚不明确n n体内外研究表明正常肝细胞对于体内外研究表明正常肝细胞对于体内外研究表明正常肝细胞对于体内外研究表明正常肝细胞对于TRAIL TRAIL 介导的凋亡介导的凋亡介导的凋亡介导的凋亡反应耐受，而慢性病毒感染、脂肪变性及毒性物质反应耐受，而慢性病毒感染、脂肪变性及毒性物质反应耐受，而慢性病毒感染、脂肪变性及毒性物质反应耐受，而慢性病毒感染、脂肪变性及毒性物质的刺激却可上调肝细胞的刺激却可上调肝细胞的刺激却可上调肝细胞的刺激却可上调肝细胞TRAIL TRAIL 的表达，进而通过的表达，进而通过的表达，进而通过的表达，进而通过TRAIL TRAIL 配体配体配体配体/ /受体系统特异性清除病毒感染的肝细受体系统特异性清除病毒感染的肝细受体系统特异性清除病毒感染的肝细受体系统特异性清除病毒感染的肝细胞或肝癌细胞胞或肝癌细胞胞或肝癌细胞胞或肝癌细胞n nTRAIL TRAIL 配体配体配体配体/ /受体途径对于肝细胞选择性诱导凋亡受体途径对于肝细胞选择性诱导凋亡受体途径对于肝细胞选择性诱导凋亡受体途径对于肝细胞选择性诱导凋亡的作用为病毒性肝炎与肝胆管系统恶性肿瘤的治疗的作用为病毒性肝炎与肝胆管系统恶性肿瘤的治疗的作用为病毒性肝炎与肝胆管系统恶性肿瘤的治疗的作用为病毒性肝炎与肝胆管系统恶性肿瘤的治疗提供了潜在的治疗靶点。提供了潜在的治疗靶点。提供了潜在的治疗靶点。提供了潜在的治疗靶点。第一重打击第一重打击 免疫损伤免疫损伤l 持续的持续的HBVHBV复制严重损伤了病毒特异性复制严重损伤了病毒特异性T T细胞功能，包括细胞功能，包括 增殖和分泌细胞因子增殖和分泌细胞因子IL-2IL-2、IFN-rIFN-r和和INF-aINF-a的能力。的能力。l 这种这种T T细胞的功能损伤称之为功能耗竭细胞的功能损伤称之为功能耗竭( (exhausitionexhausition) )， 可能与抗原提呈细胞（主要是可能与抗原提呈细胞（主要是DCDC）功能低下、调节性）功能低下、调节性T T细细 胞（胞（Regulatory T cells Regulatory T cells ，TregsTregs）增多以及抑制性受）增多以及抑制性受 体的高表达有关。体的高表达有关。l CD28CD28家族的程序性死亡受体家族的程序性死亡受体1 1（PD-1PD-1）分子可作为这些功）分子可作为这些功 能耗竭的能耗竭的T T细胞重要标志。细胞重要标志。Zhang Z et al.J Hepatol 2007，47：751-759Xu DP et al.J Immunol ,2006,177(13):739-747Chen L et al.Nat Rev Immunol,2004,4(5):336-347中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院第一重打击第一重打击 免疫损伤免疫损伤l 缺乏缺乏PD-1PD-1表达将会失去对表达将会失去对T T细胞反应过强的控制，从而诱细胞反应过强的控制，从而诱 发免疫病理损伤，促进急性肝衰竭的发生。发免疫病理损伤，促进急性肝衰竭的发生。中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院第一重打击第一重打击 免疫损伤免疫损伤Radziewicz H et al.Gastroenterology,2008,134(7):2168-2171l 当肝脏炎性反应轻微时，肝内当肝脏炎性反应轻微时，肝内T T细胞低表达细胞低表达PD-1PD-1，同时肝，同时肝 细胞也低表达细胞也低表达PD-L1PD-L1，这样，这样TCRTCR信号可诱导信号可诱导T T细胞发生正常细胞发生正常 的免疫应答。的免疫应答。l 当肝脏炎性反应增强时，肝内增强的当肝脏炎性反应增强时，肝内增强的PD-1/PD-L1PD-1/PD-L1信号途径信号途径 就会抑制并损伤就会抑制并损伤T T细胞反应。细胞反应。l 当肝脏炎性反应进一步增强时，肝内的当肝脏炎性反应进一步增强时，肝内的PD-1/PD-L1PD-1/PD-L1信号途信号途 径就会提高反应性径就会提高反应性T T细胞凋亡敏感性，从而抑制免疫应答。细胞凋亡敏感性，从而抑制免疫应答。中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院第一重打击第一重打击 免疫损伤免疫损伤Radziewicz H et al.Gastroenterology,2008,134(7):2168-2171中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院第一重打击第一重打击 免疫损伤免疫损伤 PD-1/PD-L1结合可能通过两条途径来抑结合可能通过两条途径来抑制肝内制肝内T细胞反应：细胞反应：l 通过磷酸化接头蛋白减弱通过磷酸化接头蛋白减弱TCR信号、降信号、降 低低T细胞功能；细胞功能；l 干扰细胞周期，提高细胞凋亡敏感性。干扰细胞周期，提高细胞凋亡敏感性。Radziewicz H et al.Gastroenterology,2008,134(7):2168-2171中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院 第一重打击第一重打击 免疫损伤免疫损伤n n肝细胞内病毒的复制诱导产生多种细胞因子肝细胞内病毒的复制诱导产生多种细胞因子，以以TNF-为核心的炎症反应，包括为核心的炎症反应，包括TGF-1对肝细胞再生的抑制作用，对肝细胞再生的抑制作用， TNF-、IFN-、IL-6、IL-8水平的升高。另外，水平的升高。另外，IL-15和和NK细细胞也可能在重型肝炎发病中起一定的作用。胞也可能在重型肝炎发病中起一定的作用。 中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院第二重打击第二重打击 缺血缺氧缺血缺氧 与其它高需氧的组织器官类似，肝脏与其它高需氧的组织器官类似，肝脏对供血不足引起的损伤极为敏感。其对供血不足引起的损伤极为敏感。其中低流量性缺血，即血供被完全阻断中低流量性缺血，即血供被完全阻断时，整个肝脏将处于缺氧状态。而低时，整个肝脏将处于缺氧状态。而低流量性缺氧，即仍有血供但不足以满流量性缺氧，即仍有血供但不足以满足氧需时，肝小叶中央区域而非周边足氧需时，肝小叶中央区域而非周边区域将发生缺氧。由于肝脏具有双重区域将发生缺氧。由于肝脏具有双重血供系统，由低流量性缺氧造成的中血供系统，由低流量性缺氧造成的中央区域肝细胞的坏死是更为常见的现央区域肝细胞的坏死是更为常见的现象。象。中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院第二重打击第二重打击 缺血缺氧缺血缺氧 缺氧条件下肝脏微循环的紊乱导致肝脏缺氧条件下肝脏微循环的紊乱导致肝脏损伤一系列肝脏损伤的启动因素去除后，损伤一系列肝脏损伤的启动因素去除后，ALT/LDHALT/LDH指标持续低下预示肝脏缺血存在巨指标持续低下预示肝脏缺血存在巨噬细胞的过度激活在急性肝衰竭病人的进展噬细胞的过度激活在急性肝衰竭病人的进展中起关键性的作用中起关键性的作用，肝脏中活化和增殖的巨肝脏中活化和增殖的巨噬细胞损伤内皮细胞，扰乱肝脏微循环噬细胞损伤内皮细胞，扰乱肝脏微循环。Kazuhiro Kotoh, Hepatology 2008, 7:6中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院第二重打击第二重打击 缺血缺氧缺血缺氧 Kazuhiro Kotoh等回顾性研究了日本等回顾性研究了日本33例急性肝脏例急性肝脏损伤病人，分为存活组和死亡组损伤病人，分为存活组和死亡组病人入院后第三天病人入院后第三天ALT/LDH指标与指标与MELD评分评分ROC曲线下面积分别为曲线下面积分别为0.893、0.777存活组在存活组在LDH达到高峰之后，达到高峰之后，ALT/LDH指标迅速增指标迅速增高高死亡组死亡组LDH延迟降低，延迟降低，ALT/LDH指标低，由肝脏微指标低，由肝脏微循环紊乱引起循环紊乱引起Kazuhiro Kotoh, Hepatology 2008, 7:6中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院第二重打击第二重打击 缺血缺氧缺血缺氧 Lorrie ALorrie A. .等研究了细胞信号抑制因子的表等研究了细胞信号抑制因子的表达与小鼠肝脏缺血再灌注损伤严重性的关系达与小鼠肝脏缺血再灌注损伤严重性的关系TNFTNF、IL-1IL-1、IL-6IL-6和和IFNIFN通过通过JAK-STATJAK-STAT通通路对缺血再灌注损伤有重要的作用路对缺血再灌注损伤有重要的作用Lorrie A.Journal of Hepatology 49 (2008) 198206.n n这项研究第一次揭示了肝脏缺血再灌注损这项研究第一次揭示了肝脏缺血再灌注损伤进展之间的关系，前炎症介质的诱导及伤进展之间的关系，前炎症介质的诱导及负信号调节机制的活化负信号调节机制的活化n nGPT的清除，仅仅表示肝细胞很少继续坏死，的清除，仅仅表示肝细胞很少继续坏死，不能预示恢复不能预示恢复n n细胞因子在不同时间的表达支持动态调控细胞因子在不同时间的表达支持动态调控机制的出现机制的出现n nSOCS3在肝脏缺血再灌注中参与急性调节，在肝脏缺血再灌注中参与急性调节，轻微的损伤轻微的损伤SOCS3能够控制细胞因子的表能够控制细胞因子的表达达n nSOCS1的诱导是一种辅助的调控机制的诱导是一种辅助的调控机制肝脏缺血再灌注后，肝脏缺血再灌注后，IL-6是SOCS1、 SOCS3的主要诱导物的主要诱导物 在外伤和多器官功能衰竭的病人中，在外伤和多器官功能衰竭的病人中，IL-6 作为损伤严重性和死亡率的潜在性标记作为损伤严重性和死亡率的潜在性标记n n高高IL-6水平与预后差存在相关性，标志着负水平与预后差存在相关性，标志着负调节机制不足调节机制不足n n多器官功能衰竭时，负调节机制在局部或多器官功能衰竭时，负调节机制在局部或偏远损伤时诱导不充分，阻碍内环境的稳偏远损伤时诱导不充分，阻碍内环境的稳定及抑制炎症的进展定及抑制炎症的进展中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院第三重打击第三重打击 内毒素血症内毒素血症激活枯否细胞激活枯否细胞细胞因子细胞因子（ TNF）炎性介质炎性介质（PAF）NO，内皮素，内皮素，自由基，自由基，etc微循环障碍微循环障碍肝损害肝损害Han DW et al. World J Gastroenterol,2002,12,(8);961-966内毒素内毒素中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院第三重打击第三重打击 内毒素血症内毒素血症 肝脏肝脏内毒素内毒素肠道菌群失调肠道菌群失调 肠道屏障肠道屏障 肝脏解毒功能肝脏解毒功能 门脉高压门脉高压中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院第三重打击第三重打击 内毒素血症内毒素血症内毒素内毒素经典途径：经典途径：classical CD14 dependent pathway旁路途径：旁路途径： other pathway-sCD14 LBP：LPS binding protein Grace LS, et al. Hepatology 2000; 31: 932-936枯否细胞枯否细胞 经经典典途途径径旁旁路路途途径径LBPUesugi T, et al. Role of Lipopolysaccharide-Binding Protein in Early Alcohol-Induced Liver Injury in Mice J. J Immunol. 2002 ;168(6):2963-9 中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院第三重打击第三重打击 内毒素血症内毒素血症SCHFER C, et al, 2002, 37,(1), : 8186.中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院第三重打击第三重打击 内毒素血症内毒素血症Uesugi T, et al. J Immunol. 2002 ;168(6):2963-9 LBP KO: LBP knockout mice.中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院 LPS刺激肝组织后分泌刺激肝组织后分泌TNF,IL-1增多增多P.Olinga,et.Journal of Hepatoloty. 2001(35:187-194) 第三重打击第三重打击 内毒素血症内毒素血症中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院 第三重打击第三重打击 内毒素血症内毒素血症-P.Olinga,et Journal of Hepatoloty. 2001(35:187-194) -Knolle P,et al. J Hepatol. 1995;22(2):226-9 LPS刺激肝组织后分泌刺激肝组织后分泌IL-6,IL-10增多增多中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院 第三重打击第三重打击 内毒素血症内毒素血症TNF导致肝细胞调亡导致肝细胞调亡/坏死坏死Qing Zang G,et al. World J Gastroentero, 2000; 6(5):688-692 6 hours after GalN/TNF-, a greatnumber of apoptotic liver cells are found Apoptotic cells (a), apoptotic bodies (b), leukocytes (l) and necrosis (n). 9 hours after GalN/ET, further increase of apoptotic liver cells and pieces of liver cell necrosis and bleeding with leukocytes infiltration appear.Qing Zang G,et al. Effect of hepatocyte apoptosis induced by TNF-on acute severe hepatitis in mouse models J. World J Gastroentero, 2000; 6(5):688-692TNF抗体可阻断抗体可阻断内毒素内毒素所引起的肝损害所引起的肝损害Analysis of DNA ladder from liver cell extract. Marker ET 6h TNF 9h ET 9hMarker TNF 6 hAnti-TNF-/ET 9hTNFn n一种适用于慢加急性肝衰竭预后评估一种适用于慢加急性肝衰竭预后评估并且优于并且优于MELD的评分系统的评分系统n n研究目的研究目的：n n试图建立一种适用于慢加急性肝衰竭试图建立一种适用于慢加急性肝衰竭预后评估并且优于终末期肝病模型预后评估并且优于终末期肝病模型(MELD)的评分系统。的评分系统。中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院n n研究背景：研究背景：n n全国慢性乙型肝炎病人约全国慢性乙型肝炎病人约2800万万n n约约1病人在病程中发生慢加急性肝衰竭病人在病程中发生慢加急性肝衰竭n n晚期慢加急性肝衰竭死亡率大于晚期慢加急性肝衰竭死亡率大于80中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院n n直到目前为止，对乙型肝炎慢加急性肝衰竭包括核苷类直到目前为止，对乙型肝炎慢加急性肝衰竭包括核苷类直到目前为止，对乙型肝炎慢加急性肝衰竭包括核苷类直到目前为止，对乙型肝炎慢加急性肝衰竭包括核苷类似物抗乙型肝炎病毒的内科综合治疗或加上人工肝支持似物抗乙型肝炎病毒的内科综合治疗或加上人工肝支持似物抗乙型肝炎病毒的内科综合治疗或加上人工肝支持似物抗乙型肝炎病毒的内科综合治疗或加上人工肝支持系统治疗，仅对于有足够肝再生能力的病人才能奏效；系统治疗，仅对于有足够肝再生能力的病人才能奏效；系统治疗，仅对于有足够肝再生能力的病人才能奏效；系统治疗，仅对于有足够肝再生能力的病人才能奏效；而无足够肝再生能力的病人只能进行肝移植治疗才能挽而无足够肝再生能力的病人只能进行肝移植治疗才能挽而无足够肝再生能力的病人只能进行肝移植治疗才能挽而无足够肝再生能力的病人只能进行肝移植治疗才能挽救生命。然而，供肝缺乏，术后长期抗排斥和抗乙型肝救生命。然而，供肝缺乏，术后长期抗排斥和抗乙型肝救生命。然而，供肝缺乏，术后长期抗排斥和抗乙型肝救生命。然而，供肝缺乏，术后长期抗排斥和抗乙型肝炎病毒治疗，以及手术费用高昂等因素限制了肝移植治炎病毒治疗，以及手术费用高昂等因素限制了肝移植治炎病毒治疗，以及手术费用高昂等因素限制了肝移植治炎病毒治疗，以及手术费用高昂等因素限制了肝移植治疗的临床应用范围。疗的临床应用范围。疗的临床应用范围。疗的临床应用范围。n n因此，临床上迫切需要建立一种客观，简便和敏感的评因此，临床上迫切需要建立一种客观，简便和敏感的评因此，临床上迫切需要建立一种客观，简便和敏感的评因此，临床上迫切需要建立一种客观，简便和敏感的评分方法来帮助临床医生评估乙型肝炎慢加急性肝衰竭病分方法来帮助临床医生评估乙型肝炎慢加急性肝衰竭病分方法来帮助临床医生评估乙型肝炎慢加急性肝衰竭病分方法来帮助临床医生评估乙型肝炎慢加急性肝衰竭病人是选择内科综合治疗或人是选择内科综合治疗或人是选择内科综合治疗或人是选择内科综合治疗或/ /加上人工肝支持系统治疗，还加上人工肝支持系统治疗，还加上人工肝支持系统治疗，还加上人工肝支持系统治疗，还是进行肝移植治疗。是进行肝移植治疗。是进行肝移植治疗。是进行肝移植治疗。中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院n n研究方法研究方法： n n对死亡组对死亡组196例和存活组例和存活组203例慢加急性例慢加急性肝衰竭进行肝衰竭进行MELD评分，同时选择凝血酶评分，同时选择凝血酶原活动度、肌酐、肝性脑病、并发感染、原活动度、肌酐、肝性脑病、并发感染、血清总血清胆红素、肝脏大小和腹水等血清总血清胆红素、肝脏大小和腹水等7个肝衰竭相关的临床指标，按照严重性给个肝衰竭相关的临床指标，按照严重性给以以14分并合计总分，然后比较这两种评分并合计总分，然后比较这两种评分系统的异同。分系统的异同。中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院注：感染的评分： 13分均以白细胞（WBC）计数或中性粒细胞（N）的百分比，先达到者为准计分。 4分的标准为：凡有肺部炎症的影像学改变，无论其白细胞和中性粒细胞的值为多少，均计为4分。表表表表2. 2. 本评分系统与本评分系统与本评分系统与本评分系统与MELDMELD评分结果评分结果评分结果评分结果本评分系统本评分系统t值值26.13大于大于MELD评分评分t值值16.57；ROC曲线下面曲线下面积分析表明本评分系统比积分析表明本评分系统比MELD能更准确地预测预后。能更准确地预测预后。80%好转组病人好转组病人4.0212.12分分80死亡组病人死亡组病人12.2421.380396121518212427图图1. 80 存活组与死亡组病人本评分系统评分的存活组与死亡组病人本评分系统评分的不重叠不重叠分布图分布图80好转组病人好转组病人19.2333.62分分80死亡组病人死亡组病人26.9853.34分分1020153255206303535401845215024505527图图2. 80存活组与死亡组病人存活组与死亡组病人MELD分值分值重叠重叠分布图分布图 用用用用ROCROC曲线比较曲线比较曲线比较曲线比较MELDMELD和本评分系统的预测能和本评分系统的预测能和本评分系统的预测能和本评分系统的预测能力：力：力：力：n n两者的分值均能够非常好的预测慢性乙型重型肝两者的分值均能够非常好的预测慢性乙型重型肝两者的分值均能够非常好的预测慢性乙型重型肝两者的分值均能够非常好的预测慢性乙型重型肝炎患者的死亡率炎患者的死亡率炎患者的死亡率炎患者的死亡率n nMELDMELD和简易评分系统的曲线下面积（和简易评分系统的曲线下面积（和简易评分系统的曲线下面积（和简易评分系统的曲线下面积（c-c-statisticstatistic）分别为）分别为）分别为）分别为0.886(950.886(95 C C值可信区间为值可信区间为值可信区间为值可信区间为0.852-0.920)0.852-0.920)和和和和0.960 (950.960 (95 C C值可信区间为值可信区间为值可信区间为值可信区间为0.944-0.977)0.944-0.977)，两者的，两者的，两者的，两者的9595可信区间无重叠，可信区间无重叠，可信区间无重叠，可信区间无重叠，有统计学意义有统计学意义有统计学意义有统计学意义n n本评分系统对慢性乙型重型肝炎预后的预测能力本评分系统对慢性乙型重型肝炎预后的预测能力本评分系统对慢性乙型重型肝炎预后的预测能力本评分系统对慢性乙型重型肝炎预后的预测能力明显优于明显优于明显优于明显优于MELDMELD系统系统系统系统( (图图图图3)3)。中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院图图3. MELD与本评分与本评分ROC曲线图曲线图n n结论结论 n n与与MELD评分相比较本研究增加了肝脏缩评分相比较本研究增加了肝脏缩小，腹水，肝性脑病和感染小，腹水，肝性脑病和感染4个临床指标个临床指标参与慢加急性肝衰竭的评估，提高本评分参与慢加急性肝衰竭的评估，提高本评分系统的敏感性，更适用于慢加急性肝衰竭系统的敏感性，更适用于慢加急性肝衰竭预后评估。预后评估。n n本评分系统是一种敏感性优于本评分系统是一种敏感性优于MEID评分评分的客观，简易的评分系统。的客观，简易的评分系统。中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院n n慢性乙型肝炎自然病程中从肝纤维化第慢性乙型肝炎自然病程中从肝纤维化第1期到期到4期血清期血清HBV DNA水平逐渐下降，而水平逐渐下降，而由相同肝实质体积分摊后没有变化由相同肝实质体积分摊后没有变化n n研究背景研究背景n n在慢性乙型肝炎的初期，血清在慢性乙型肝炎的初期，血清HBV DNA水平处于高水平；相反，在肝纤维化，肝水平处于高水平；相反，在肝纤维化，肝硬化和肝细胞癌时血清硬化和肝细胞癌时血清HBV DNA的水平处的水平处于较低水平。于较低水平。中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院n n研究目的研究目的研究目的研究目的n n弄清慢性乙型肝炎自然病程中从肝纤维化弄清慢性乙型肝炎自然病程中从肝纤维化弄清慢性乙型肝炎自然病程中从肝纤维化弄清慢性乙型肝炎自然病程中从肝纤维化1 1期期期期4 4期血清期血清期血清期血清HBV DNAHBV DNA水平的变化动态，以及水平的变化动态，以及水平的变化动态，以及水平的变化动态，以及不同肝纤维化分期用相同肝实质体积分摊后的不同肝纤维化分期用相同肝实质体积分摊后的不同肝纤维化分期用相同肝实质体积分摊后的不同肝纤维化分期用相同肝实质体积分摊后的变化动态。变化动态。变化动态。变化动态。n n研究方法研究方法研究方法研究方法n n从从从从1 1期期期期4 4期肝纤维化的面积，推算肝纤维化期肝纤维化的面积，推算肝纤维化期肝纤维化的面积，推算肝纤维化期肝纤维化的面积，推算肝纤维化1 1期期期期4 4期的肝实质体积比例见示意图期的肝实质体积比例见示意图期的肝实质体积比例见示意图期的肝实质体积比例见示意图1 1。中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院n n研究结果研究结果研究结果研究结果n n 1 1慢性乙型肝炎自然病程中从肝纤维化慢性乙型肝炎自然病程中从肝纤维化慢性乙型肝炎自然病程中从肝纤维化慢性乙型肝炎自然病程中从肝纤维化1 1期期期期4 4期的血清期的血清期的血清期的血清HBV DNAHBV DNA水平变化动态，以及用相同肝实质体积分摊后水平变化动态，以及用相同肝实质体积分摊后水平变化动态，以及用相同肝实质体积分摊后水平变化动态，以及用相同肝实质体积分摊后的变化动态见表的变化动态见表的变化动态见表的变化动态见表1 1： 2 2慢性乙型肝炎自然病程中从肝纤维化慢性乙型肝炎自然病程中从肝纤维化慢性乙型肝炎自然病程中从肝纤维化慢性乙型肝炎自然病程中从肝纤维化1 1期期期期4 4期的血清期的血清期的血清期的血清HBV DNAHBV DNA水平变化动态，以及用相同肝实质体积分摊后水平变化动态，以及用相同肝实质体积分摊后水平变化动态，以及用相同肝实质体积分摊后水平变化动态，以及用相同肝实质体积分摊后的变化动态的统计学分析见表的变化动态的统计学分析见表的变化动态的统计学分析见表的变化动态的统计学分析见表2 2：n n表表表表2 2可见：从肝纤维化可见：从肝纤维化可见：从肝纤维化可见：从肝纤维化1 1期期期期4 4期血清期血清期血清期血清HBV DNAHBV DNA逐渐下降逐渐下降逐渐下降逐渐下降有统计学差异，但是，用相同肝实质体积分摊后，有统计学差异，但是，用相同肝实质体积分摊后，有统计学差异，但是，用相同肝实质体积分摊后，有统计学差异，但是，用相同肝实质体积分摊后，4 4期之期之期之期之间没有存在差异。间没有存在差异。间没有存在差异。间没有存在差异。n n结论结论n n在慢性乙型肝炎的自然病程中，从肝纤在慢性乙型肝炎的自然病程中，从肝纤维化维化1期期4期血清期血清HBV DNA水平逐渐水平逐渐下降与肝实质体积的逐渐缩少造成提供下降与肝实质体积的逐渐缩少造成提供给给HBV复制的场所减少有关。复制的场所减少有关。中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院 恩替卡韦在乙型病毒性肝炎慢加恩替卡韦在乙型病毒性肝炎慢加急性肝功能衰竭中的应用研究急性肝功能衰竭中的应用研究中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院n n目的目的目的目的 观察恩替卡韦治疗对乙型病毒性肝炎慢观察恩替卡韦治疗对乙型病毒性肝炎慢观察恩替卡韦治疗对乙型病毒性肝炎慢观察恩替卡韦治疗对乙型病毒性肝炎慢加急性肝功能衰竭患者生存率的影响。加急性肝功能衰竭患者生存率的影响。加急性肝功能衰竭患者生存率的影响。加急性肝功能衰竭患者生存率的影响。 n n方法方法方法方法 8484例治疗组乙型病毒性肝炎慢加急性肝例治疗组乙型病毒性肝炎慢加急性肝例治疗组乙型病毒性肝炎慢加急性肝例治疗组乙型病毒性肝炎慢加急性肝功能衰竭患者在常规内科治疗基础上加用恩替功能衰竭患者在常规内科治疗基础上加用恩替功能衰竭患者在常规内科治疗基础上加用恩替功能衰竭患者在常规内科治疗基础上加用恩替卡韦卡韦卡韦卡韦0.5mg/0.5mg/天治疗，天治疗，天治疗，天治疗，9999例对照组患者采用常例对照组患者采用常例对照组患者采用常例对照组患者采用常规内科治疗，观察患者存活情况、肝功能生化规内科治疗，观察患者存活情况、肝功能生化规内科治疗，观察患者存活情况、肝功能生化规内科治疗，观察患者存活情况、肝功能生化学指标、学指标、学指标、学指标、HBVDNAHBVDNA定量、凝血酶原时间，比定量、凝血酶原时间，比定量、凝血酶原时间，比定量、凝血酶原时间，比较两组患者在早期、中期、晚期各期肝功能衰较两组患者在早期、中期、晚期各期肝功能衰较两组患者在早期、中期、晚期各期肝功能衰较两组患者在早期、中期、晚期各期肝功能衰竭生存率的差异。竭生存率的差异。竭生存率的差异。竭生存率的差异。 中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院n n结果结果结果结果 在早期慢加急性肝功能衰竭患者中，治疗组存活率在早期慢加急性肝功能衰竭患者中，治疗组存活率在早期慢加急性肝功能衰竭患者中，治疗组存活率在早期慢加急性肝功能衰竭患者中，治疗组存活率为为为为63.27%63.27%（31/4931/49），高于对照组存活率），高于对照组存活率），高于对照组存活率），高于对照组存活率39.66%(23/58)39.66%(23/58)，P=0.015P=0.015。在中期慢加急性肝功能。在中期慢加急性肝功能。在中期慢加急性肝功能。在中期慢加急性肝功能衰竭患者中，治疗组存活率为衰竭患者中，治疗组存活率为衰竭患者中，治疗组存活率为衰竭患者中，治疗组存活率为62.96%(17/27)62.96%(17/27)，高于，高于，高于，高于对照组存活率对照组存活率对照组存活率对照组存活率35.14%(13/37)35.14%(13/37)，P P0.0280.028。在晚期肝。在晚期肝。在晚期肝。在晚期肝功能衰竭患者中治疗组存活率功能衰竭患者中治疗组存活率功能衰竭患者中治疗组存活率功能衰竭患者中治疗组存活率5050（4/84/8），对照组为），对照组为），对照组为），对照组为2525（1/41/4），两组比较无显著性差异（），两组比较无显著性差异（），两组比较无显著性差异（），两组比较无显著性差异（P P0.4080.408）。）。）。）。在血清总胆红素大于在血清总胆红素大于在血清总胆红素大于在血清总胆红素大于342mol/l342mol/l的患者中，治疗组存活的患者中，治疗组存活的患者中，治疗组存活的患者中，治疗组存活率为率为率为率为56.0056.00，高于对照组，高于对照组，高于对照组，高于对照组(26.79(26.79),P),P0.0020.002。在治。在治。在治。在治疗疗疗疗4 4周时，治疗组周时，治疗组周时，治疗组周时，治疗组HBVDNAHBVDNA载量下降载量下降载量下降载量下降3.95log10 3.95log10 copies/copies/mLmL，高于对照组，高于对照组，高于对照组，高于对照组1.78 log10 1.78 log10 copies/mlcopies/ml（P=0.001P=0.001）。）。）。）。 中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院表表表表1 1 患者人口学及治疗前基线情况患者人口学及治疗前基线情况患者人口学及治疗前基线情况患者人口学及治疗前基线情况(S)(S) 治疗组治疗组治疗组治疗组 对照组对照组对照组对照组例数例数例数例数 84 84 9999性别性别性别性别（男男男男/ /女女女女） 76/8 76/8 88/11 88/11 2 20.123 P0.123 P0.7260.726年龄（岁）年龄（岁）年龄（岁）年龄（岁） 40.2010.64 40.2010.64 39.5410.46 t=0.427 39.5410.46 t=0.427 P=0.670P=0.670TBili(mol/lTBili(mol/l) ) 386.18183.48 386.18183.48 403.11180.09 t=0.628 403.11180.09 t=0.628 P=0.531P=0.531ALT (U/l) ALT (U/l) 510.75697.50 510.75697.50 488.75612.89 t=0.238 488.75612.89 t=0.238 P=0.812 P=0.812AST(U/l) AST(U/l) 419.90513.35 419.90513.35 354.59386.00 t=0.981 354.59386.00 t=0.981 P=0.328P=0.328ALB (ALB (g/lg/l) ) 33.795.11 33.795.11 32.514.66 t=1.764 32.514.66 t=1.764 P=0.079P=0.079PT (sec) PT (sec) 29.3310.18 29.3310.18 29.096.61 t=0.192 29.096.61 t=0.192 P=0.848P=0.848HBeAgHBeAg阳性率阳性率阳性率阳性率（）（）（）（）29.76 29.76 26.26 226.26 20.277 P0.277 P0.5990.599HBV DNA 4.9762.855 HBV DNA 4.9762.855 3.9442.662 t=2.527 3.9442.662 t=2.527 P=0.012P=0.012(log10 copies/ml) (log10 copies/ml) 中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院 恩替卡韦治疗乙型肝炎早期慢加急性肝功能衰竭患者的生存分析恩替卡韦治疗乙型肝炎早期慢加急性肝功能衰竭患者的生存分析n n结论结论n n在乙型病毒性肝炎慢加急性早期及中期肝在乙型病毒性肝炎慢加急性早期及中期肝功能衰竭患者中，采用恩替卡韦抗病毒治功能衰竭患者中，采用恩替卡韦抗病毒治疗能提高生存率，在晚期肝功能衰竭患者疗能提高生存率，在晚期肝功能衰竭患者中需加大样本量进一步研究。在总胆红素中需加大样本量进一步研究。在总胆红素水平高于水平高于342mol/l的患者中，恩替卡韦的患者中，恩替卡韦抗病毒治疗能提高患者生存率。抗病毒治疗能提高患者生存率。中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院 干细胞基础研究及干细胞基础研究及 临床应用（肝衰竭治疗）进展临床应用（肝衰竭治疗）进展中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院研究背景研究背景中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院干细胞干细胞(stem cell)是目前医学、生物组织工程是目前医学、生物组织工程学等领域研究的热点之一学等领域研究的热点之一; ;间充质干细胞间充质干细胞(MSCsMSCs) 具有多向分化潜能和体具有多向分化潜能和体外稳定扩增能力外稳定扩增能力, 广泛应用于心血管、骨骼、广泛应用于心血管、骨骼、 神经、造血及肾脏系统疾病的治疗神经、造血及肾脏系统疾病的治疗;Heydarkhan-HS, et al. Cell Tissues Organs, 2008; 187(4): 263.Sabrina C, et al. Cell Biol Int, 2007; 31(8): 845.Perin L, et al. Pediatr Res, 2008 Jan 24 研究背景研究背景中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院MSCs MSCs 在肝脏病治疗中的应用在肝脏病治疗中的应用在肝脏病治疗中的应用在肝脏病治疗中的应用l 2006200620062006年英国科学家首先利用脐带血干细胞培育年英国科学家首先利用脐带血干细胞培育年英国科学家首先利用脐带血干细胞培育年英国科学家首先利用脐带血干细胞培育 人类肝脏组织人类肝脏组织人类肝脏组织人类肝脏组织l 2008200820082008年台湾学者通过脾内和静脉注射年台湾学者通过脾内和静脉注射年台湾学者通过脾内和静脉注射年台湾学者通过脾内和静脉注射, , , , 采用不采用不采用不采用不 同剂量的同剂量的同剂量的同剂量的MSCsMSCsMSCsMSCs治疗肝衰竭的免疫缺陷小鼠显示治疗肝衰竭的免疫缺陷小鼠显示治疗肝衰竭的免疫缺陷小鼠显示治疗肝衰竭的免疫缺陷小鼠显示: : : : MSCsMSCsMSCsMSCs能有效地修复肝损伤能有效地修复肝损伤能有效地修复肝损伤能有效地修复肝损伤 Pai M, et al. Am J Gastroenterol , 2008 Jun 30. Kuo T K. et al. Gastroenterology. 2008; 134(7): 2111-21 研究背景研究背景中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院Banas A etal. J Gastroenterol Hepatol. 2008 Jun 25. Poll D v et al. Hepatology. 2008; 47(5): 1634-43 l l最近日本最近日本最近日本最近日本WasedaWasedaWasedaWaseda( ( ( (早稻田早稻田早稻田早稻田) ) ) )大学研究者在体外和动物大学研究者在体外和动物大学研究者在体外和动物大学研究者在体外和动物体内验证体内验证体内验证体内验证: : : : MSCsMSCsMSCsMSCs具有较强的肝细胞分化特性以及较具有较强的肝细胞分化特性以及较具有较强的肝细胞分化特性以及较具有较强的肝细胞分化特性以及较好的肝损伤修复作用。好的肝损伤修复作用。好的肝损伤修复作用。好的肝损伤修复作用。l l美国美国美国美国HarvardHarvardHarvardHarvard大学的学者在近期大学的学者在近期大学的学者在近期大学的学者在近期HepatologyHepatologyHepatologyHepatology上报道上报道上报道上报道: : : : MSCsMSCsMSCsMSCs分泌的细胞因子在大鼠体内能促进肝细胞再生分泌的细胞因子在大鼠体内能促进肝细胞再生分泌的细胞因子在大鼠体内能促进肝细胞再生分泌的细胞因子在大鼠体内能促进肝细胞再生和抑制调亡。和抑制调亡。和抑制调亡。和抑制调亡。研究背景研究背景中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院l l自体自体自体自体MSCsMSCsMSCsMSCs避免避免避免避免: : : : 免疫排斥反应和伦理学限制免疫排斥反应和伦理学限制免疫排斥反应和伦理学限制免疫排斥反应和伦理学限制, , , , 具有具有具有具有良好应用前景良好应用前景良好应用前景良好应用前景. . . .l l英国伦敦帝国医学院应用自体英国伦敦帝国医学院应用自体英国伦敦帝国医学院应用自体英国伦敦帝国医学院应用自体MSCsMSCsMSCsMSCs对慢性肝病的临对慢性肝病的临对慢性肝病的临对慢性肝病的临床治疗显示床治疗显示床治疗显示床治疗显示: : : : 1. 1. 1. 1. 该方法是安全的该方法是安全的该方法是安全的该方法是安全的, , , , 有效的有效的有效的有效的, , , ,未见任何并发症未见任何并发症未见任何并发症未见任何并发症; ; ; ; 2. 2. 2. 2. 临床症状明显改善临床症状明显改善临床症状明显改善临床症状明显改善, , , , 随访随访随访随访12121212个月个月个月个月18181818个月未个月未个月未个月未见肿瘤形成见肿瘤形成见肿瘤形成见肿瘤形成. . . .Levicar N. et al. Cell Prolif. 2008; 41 Suppl 1:115-25 研究背景研究背景中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院 印度印度印度印度HyderabadHyderabadHyderabadHyderabad医院通过肝动脉注入自体医院通过肝动脉注入自体医院通过肝动脉注入自体医院通过肝动脉注入自体MSCsMSCsMSCsMSCs治治治治疗慢性肝衰竭和肝硬化临床研究显示疗慢性肝衰竭和肝硬化临床研究显示疗慢性肝衰竭和肝硬化临床研究显示疗慢性肝衰竭和肝硬化临床研究显示: : : : 自体自体自体自体MSCsMSCsMSCsMSCs是安全和有效的是安全和有效的是安全和有效的是安全和有效的A.A. Khan etal. Transplantation Proceedings, 40, 114044基础研究基础研究中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院1.1.正常成人正常成人MSCsMSCs 2. 2.肝衰竭患者肝衰竭患者MSCsMSCs 3. 3.羊水干细胞羊水干细胞 4.4.肝衰竭肝匀浆蛋白对肝衰竭肝匀浆蛋白对MSCsMSCs肝细胞分化肝细胞分化 影响影响基础研究（基础研究（1）中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院正常正常MSC的分离，纯化，扩增的分离，纯化，扩增P1P5P15P0Yu Yu BaoBao ZhengZheng, , ZhiZhi Liang Liang GaoGao. Cell . Cell BiolBiol Int .2008,32 Int .2008,32基础研究（基础研究（1）中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院MSC向肝细胞分化技术成熟向肝细胞分化技术成熟 BUN (mmol/L)Day Day ALB (ng/ug.d)Day12Day18Chan Chan xiexie, , ZhiZhi Liang Liang GaoGao. Cell . Cell BiolBiol Int .2008,40 Int .2008,40基础研究（基础研究（1）中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院 MSC向肝细胞分化诱导向肝细胞分化诱导Chan Chan xiexie, , ZhiZhi Liang Liang GaoGao. Cell . Cell BiolBiol Int .2008,40 Int .2008,40基础研究（基础研究（2）中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院免疫组化检测免疫组化检测HBsAg、HBcAg表达表达巢式巢式PCR检测检测HBV DNA及及cccDNAMSCs尚未受到尚未受到HBV感染，感染，并与乙肝病毒复制活跃程度无关并与乙肝病毒复制活跃程度无关 体外以体外以HBV DNA阳性血清培养，阳性血清培养，MSCs亦不易受到亦不易受到HBV感染感染乙肝肝衰竭患者乙肝肝衰竭患者MSCs的的HBV感染状况研究感染状况研究基础研究（基础研究（2）中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院 对乙肝患者的对乙肝患者的BMSCs安全性检测安全性检测(免疫组化免疫组化) HepG2HepG2215HepG2HBV P3 P5 Day18HBsAgHBcAgHBsAgHBcAgChan Chan xiexie, , ZhiZhi Liang Liang GaoGao. Cell . Cell BiolBiol Int .2008,40 Int .2008,40基础研究（基础研究（3）中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院羊水羊水MSCs与骨髓与骨髓MSCsOct-4基因表达水平的比较基因表达水平的比较Yu Yu BaoBao ZhengZheng, , ZhiZhi Liang Liang GaoGao. Cell . Cell BiolBiol Int .2008,32 Int .2008,32基础研究（基础研究（3）中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院羊水羊水MSCs与骨髓与骨髓MSCs向肝细胞诱导分化能力的比较向肝细胞诱导分化能力的比较AFMSCs BMMSCsAFMSCs BMMSCs AFMSCs BMMSCsAFMSCs BMMSCs Yu Yu BaoBao ZhengZheng, , ZhiZhi Liang Liang GaoGao. Cell . Cell BiolBiol Int .2008,32 Int .2008,32基础研究（基础研究（3）中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院羊水羊水MSCs与骨髓与骨髓MSCs细胞遗传学部分研究细胞遗传学部分研究Yu Yu BaoBao ZhengZheng, , ZhiZhi Liang Liang GaoGao. Cell . Cell BiolBiol Int .2008,32 Int .2008,32基础研究（基础研究（4）中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院肝衰竭模型大鼠血清、肝匀浆中促肝衰竭模型大鼠血清、肝匀浆中促进进/抑制肝细胞再生蛋白的分析抑制肝细胞再生蛋白的分析基础研究（基础研究（4）中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院肝衰竭模型血清和肝匀浆诱导大鼠肝衰竭模型血清和肝匀浆诱导大鼠骨髓骨髓MSCs向肝细胞分化向肝细胞分化ALBALB血清组(400 )肝匀浆组(400 )基础研究（基础研究（4）中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院肝衰竭模型血清和肝匀浆对大鼠骨髓肝衰竭模型血清和肝匀浆对大鼠骨髓MSCs体外增殖的影响体外增殖的影响基础研究（基础研究（4）中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院凝胶层析法分离纯化正常大鼠与肝衰竭肝匀浆蛋白凝胶层析法分离纯化正常大鼠与肝衰竭肝匀浆蛋白 123 456654 321基础研究（基础研究（4）中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院凝胶层析法分离纯化正常大鼠与肝衰竭血清蛋白凝胶层析法分离纯化正常大鼠与肝衰竭血清蛋白 4 3 21123 4基础研究（基础研究（4）中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院肝衰竭肝匀浆蛋白成分聚丙酰胺凝胶电泳 基础研究（基础研究（4）中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院l 第1波峰:集中在260KD50KD；l 第2波峰蛋白主要集中在220KD50KD;l 第3波峰蛋白主要集中在85KD15KD；l 第4波峰蛋白主要集中在85KD12KD; l 第5、第6波峰的蛋白在电泳中没有蛋白条带 聚丙酰胺凝胶电泳蛋白条带大致分布基础研究（基础研究（4）中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院初步分离纯化肝衰竭肝匀浆蛋白初步分离纯化肝衰竭肝匀浆蛋白初步分离纯化肝衰竭肝匀浆蛋白初步分离纯化肝衰竭肝匀浆蛋白对大鼠骨对大鼠骨髓髓MSCs体外增殖的影响体外增殖的影响基础研究（基础研究（4）中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院初步分离纯化肝衰竭肝匀浆蛋白初步分离纯化肝衰竭肝匀浆蛋白初步分离纯化肝衰竭肝匀浆蛋白初步分离纯化肝衰竭肝匀浆蛋白对大鼠骨对大鼠骨髓髓MSCs体外肝细胞分化诱导体外肝细胞分化诱导基础研究（基础研究（4）中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院分离纯化后肝匀浆蛋白对分离纯化后肝匀浆蛋白对MSCs作用发现作用发现:l l 既有促进既有促进既有促进既有促进MSCsMSCs肝细胞的分化肝细胞的分化肝细胞的分化肝细胞的分化( (促分化作用促分化作用促分化作用促分化作用); );l l 同时还有对同时还有对同时还有对同时还有对MSCsMSCs增殖有抑制作用增殖有抑制作用增殖有抑制作用增殖有抑制作用( (毒性作用毒性作用毒性作用毒性作用); );l l 提示肝衰竭患者的血浆和肝脏存在提示肝衰竭患者的血浆和肝脏存在提示肝衰竭患者的血浆和肝脏存在提示肝衰竭患者的血浆和肝脏存在: : 内促进内促进内促进内促进/ /抑制肝细胞再生蛋白成分失衡抑制肝细胞再生蛋白成分失衡抑制肝细胞再生蛋白成分失衡抑制肝细胞再生蛋白成分失衡(已整理成文待发表)基础研究（基础研究（4）中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院 (展望展望)l l进一步分离血清及肝匀浆中促进进一步分离血清及肝匀浆中促进MSC向向肝细胞分化的蛋白和对增殖抑制的蛋白肝细胞分化的蛋白和对增殖抑制的蛋白;l l寻找具体的目的蛋白质，并进行蛋白测序寻找具体的目的蛋白质，并进行蛋白测序和鉴定和鉴定;l l分离纯化后蛋白应用于人工肝和临床治疗分离纯化后蛋白应用于人工肝和临床治疗.临床研究临床研究第一代：自体第一代：自体MSCs移植治疗肝衰竭移植治疗肝衰竭(已施行已施行)第二代：自体第二代：自体MSCs体外培养增殖后移植治疗体外培养增殖后移植治疗 肝衰竭（研究中）肝衰竭（研究中）第三代：干细胞诱导分化为肝细胞后移植治疗第三代：干细胞诱导分化为肝细胞后移植治疗 肝衰竭（研究中）肝衰竭（研究中）第四代：各种干细胞（羊水干细胞、异体干细第四代：各种干细胞（羊水干细胞、异体干细 胞等）的移植治疗肝衰竭（设计中）胞等）的移植治疗肝衰竭（设计中）中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院 第一代：第一代：MSCsMSCs自体移植治疗肝衰竭自体移植治疗肝衰竭 n n本科室自本科室自2005年年9月起开始自体月起开始自体MSCs移植治疗肝衰竭的实施与研究，至移植治疗肝衰竭的实施与研究，至2006年年6月共进行月共进行32例，收到明显效果。例，收到明显效果。中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院流流 程程病例选择病例选择知情同意知情同意患者准备患者准备采集骨髓采集骨髓MSCs分离分离自体回输移植自体回输移植自体回输移植：自体回输移植： 1、经介入途径由股动脉到达肝固有动脉、经介入途径由股动脉到达肝固有动脉 2、B超引导下经皮肤到达门静脉右前支超引导下经皮肤到达门静脉右前支中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院方方 法法采集骨髓采集骨髓采集骨髓采集骨髓中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院方方 法法 分离分离MSCs（密度梯度离心法）：（密度梯度离心法）： 得到单个核细胞，其中得到单个核细胞，其中MSCs数量：数量： 单个核细胞数量单个核细胞数量 10-3 10-4 个。个。中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院方方 法法介入途径回输介入途径回输介入途径回输介入途径回输中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院方方 法法B B超途径回输超途径回输超途径回输超途径回输中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院对照研究对照研究n n移植组移植组移植组移植组3232例，男例，男例，男例，男3030例，女例，女例，女例，女2 2例，例，例，例，43.811.343.811.3岁。岁。岁。岁。 对照组对照组对照组对照组6060例，男例，男例，男例，男5656例，女例，女例，女例，女4 4例，例，例，例，44.211.344.211.3岁。岁。岁。岁。n n筛选标准：筛选标准：筛选标准：筛选标准：1 1、重型肝炎患者，诊断依照：、重型肝炎患者，诊断依照：、重型肝炎患者，诊断依照：、重型肝炎患者，诊断依照：20002000年病毒性肝炎防治方案年病毒性肝炎防治方案年病毒性肝炎防治方案年病毒性肝炎防治方案 。2 2、无其他肝脏疾病及慢性疾病或脏器功能障碍。、无其他肝脏疾病及慢性疾病或脏器功能障碍。、无其他肝脏疾病及慢性疾病或脏器功能障碍。、无其他肝脏疾病及慢性疾病或脏器功能障碍。3 3、无严重并发症如严重感染、肝昏迷、肝肾综合征等。、无严重并发症如严重感染、肝昏迷、肝肾综合征等。、无严重并发症如严重感染、肝昏迷、肝肾综合征等。、无严重并发症如严重感染、肝昏迷、肝肾综合征等。4 4、半年内未进行抗病毒治疗和免疫调节治疗。、半年内未进行抗病毒治疗和免疫调节治疗。、半年内未进行抗病毒治疗和免疫调节治疗。、半年内未进行抗病毒治疗和免疫调节治疗。5 5、所有患者入院后均同时应用相同内科综合治疗一周：护肝治疗及新鲜血浆、所有患者入院后均同时应用相同内科综合治疗一周：护肝治疗及新鲜血浆、所有患者入院后均同时应用相同内科综合治疗一周：护肝治疗及新鲜血浆、所有患者入院后均同时应用相同内科综合治疗一周：护肝治疗及新鲜血浆、白蛋白等对症支持处理。白蛋白等对症支持处理。白蛋白等对症支持处理。白蛋白等对症支持处理。6 6、均未行人工肝或肝移植治疗。、均未行人工肝或肝移植治疗。、均未行人工肝或肝移植治疗。、均未行人工肝或肝移植治疗。7 7、以、以、以、以MSCsMSCs自体移植术施行时间为自体移植术施行时间为自体移植术施行时间为自体移植术施行时间为观察起点。观察起点。观察起点。观察起点。 中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院结结 果果n n手术成功率手术成功率100。所有患者术中未出现。所有患者术中未出现严重不良反应及并发症。严重不良反应及并发症。n n术后出现穿刺部位局部血肿、瘀斑术后出现穿刺部位局部血肿、瘀斑4例，骨例，骨穿部位与介入穿刺部位各穿部位与介入穿刺部位各2例，经对症治疗例，经对症治疗后均满意恢复。后均满意恢复。n n术后未出现大量出血、感染、肝区疼痛不术后未出现大量出血、感染、肝区疼痛不适等并发症。适等并发症。中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院结结 果果术后一到四周肝功能和凝血功能的平均改术后一到四周肝功能和凝血功能的平均改善情况：善情况：移植组均优于对照组移植组均优于对照组。1 1、ALTALT改善情况：未见显著差异。改善情况：未见显著差异。改善情况：未见显著差异。改善情况：未见显著差异。2 2、TBILTBIL改善情况：术后三周起出现显著差异。改善情况：术后三周起出现显著差异。改善情况：术后三周起出现显著差异。改善情况：术后三周起出现显著差异。3 3、ALBALB改善情况：术后四周起出现显著差异改善情况：术后四周起出现显著差异改善情况：术后四周起出现显著差异改善情况：术后四周起出现显著差异 。 4 4、PTAPTA改善情况：术后两周起出现显著差异。改善情况：术后两周起出现显著差异。改善情况：术后两周起出现显著差异。改善情况：术后两周起出现显著差异。中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院结结 果果术后一到四周功能和凝血功能的平均改善情况对照术后一到四周功能和凝血功能的平均改善情况对照 P P=0.03=0.03 P P=0.04=0.04P P=0.03=0.03P P=0.03=0.03 P P=0.04=0.04 P P=0.01=0.01中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院结结 果果 术后一到四周肝功能和凝血功能改善患者术后一到四周肝功能和凝血功能改善患者的比例对照：的比例对照：移植组均优于对照组移植组均优于对照组。 （其中由于慢性肝衰竭患者中（其中由于慢性肝衰竭患者中（其中由于慢性肝衰竭患者中（其中由于慢性肝衰竭患者中ALTALT正常者较多，故选用正常者较多，故选用正常者较多，故选用正常者较多，故选用ALTALT上升作为评价肝脏酶学改变的指标）上升作为评价肝脏酶学改变的指标）上升作为评价肝脏酶学改变的指标）上升作为评价肝脏酶学改变的指标）中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院结结 果果术后一到四周术后一到四周ALTALT上升患者比例对照上升患者比例对照中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院结结 果果术后一到四周术后一到四周TBIL下降下降患者比例对照患者比例对照中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院结结 果果术后一到四周术后一到四周ALB上升上升患者比例对照患者比例对照中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院结结 果果术后一到四周术后一到四周PTA上升上升患者比例对照患者比例对照中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院结结 果果自觉症状改善情况（移植组优于对照组）自觉症状改善情况（移植组优于对照组）中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院结结 果果（P P=0.397=0.397） 出院时转归（移植组优于对照组）出院时转归（移植组优于对照组）中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院结结 果果远期预后的比较（移植组优于对照组）远期预后的比较（移植组优于对照组）中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院结结 果果n n在肝功能、凝血功能指标的改善方面，在肝功能、凝血功能指标的改善方面，移移植组的恢复均较对照组为好，植组的恢复均较对照组为好，但未见全部但未见全部具有统计学意义的差异具有统计学意义的差异。n n在在自觉症状自觉症状改善和改善和出院转归出院转归以及以及远期预后远期预后等方面，等方面，移植组亦均优于对照组，移植组亦均优于对照组，但但未见未见显著差异显著差异。 中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院结结 论论部分患者的部分患者的MSCs自体移植疗效欠佳：自体移植疗效欠佳：n nMSCs细胞数量较少细胞数量较少n n病情严重导致肝内框架破坏严重而病情严重导致肝内框架破坏严重而损损伤其分化微环境，伤其分化微环境，导致移植的导致移植的MSCs定植、分化障碍。定植、分化障碍。 中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院目前存在问题目前存在问题1. 1. 体外标记、体内示踪。体外标记、体内示踪。体外标记、体内示踪。体外标记、体内示踪。2. 2. 具体定植与分化过程。具体定植与分化过程。具体定植与分化过程。具体定植与分化过程。3. 3. 重建肝内微结构（小叶、胆管）。重建肝内微结构（小叶、胆管）。重建肝内微结构（小叶、胆管）。重建肝内微结构（小叶、胆管）。4. 4. 功能重建程度以及具体疗效评价方法。功能重建程度以及具体疗效评价方法。功能重建程度以及具体疗效评价方法。功能重建程度以及具体疗效评价方法。5. 5. 细胞数量：细胞数量：细胞数量：细胞数量：100 100 120ml120ml骨髓中：骨髓中：骨髓中：骨髓中：10107 710108 8个个个个单个核细胞（单个核细胞（单个核细胞（单个核细胞（10103 3 10104 4个个个个MSCsMSCs） 最好：最好：最好：最好：10107 7个个个个MSCsMSCs数量级别。数量级别。数量级别。数量级别。6. 6. 体外扩增培养：体外扩增培养：体外扩增培养：体外扩增培养：时间问题；时间问题；时间问题；时间问题；生物安全性评估生物安全性评估生物安全性评估生物安全性评估中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院前前 景景n n结果令人鼓舞，前景广阔。结果令人鼓舞，前景广阔。结果令人鼓舞，前景广阔。结果令人鼓舞，前景广阔。n n着眼点：着眼点：着眼点：着眼点：1 1、疗效提高与评价、疗效提高与评价、疗效提高与评价、疗效提高与评价2 2、生物安全性评价、生物安全性评价、生物安全性评价、生物安全性评价3 3、体外培养扩增或诱导分化后回输移植、体外培养扩增或诱导分化后回输移植、体外培养扩增或诱导分化后回输移植、体外培养扩增或诱导分化后回输移植4 4、基因改造后回输移植、基因改造后回输移植、基因改造后回输移植、基因改造后回输移植5 5、其他干细胞的移植治疗、其他干细胞的移植治疗、其他干细胞的移植治疗、其他干细胞的移植治疗中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院谢谢 谢！谢！中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院