病例讨论简要病史n患者 女 63岁 住院号 1199776 入院时间2014年6月14日n主诉：右上腹胀痛3月余，伴食欲减退、体重减轻1个月。病人偶伴咳嗽。n主要阳性体征：肝缘位于右肋下5cm。n门诊B超：肝脏实性占位辅助检查n血常规 WBC：5.34*109/L 中性 0.728 单核0.088n生化 碱性磷酸酶 215.7g/L (50-135g/L) r-谷氨酰转肽酶 147.6 g/L (7-45g/L)n肿瘤标记物 甲胎蛋白0.61ng/ml CEA1.07ng/ml（0-4.3） CA19-9 19.63 u/ml (0-39) 诊断： 原发性肝癌? 肝血管瘤？ 胆管细胞癌？解剖： 肝左右胆管分别由左右半肝内的毛细胆管逐渐汇合而成, 走出肝门之后即合成肝总管。因此, 胆管系统由两部分组成: 即肝内胆管和肝外胆管。肝内胆管又分为肝门部胆管和周围胆管, 一般以肝内胆管的二级分支以上称为周围胆管, 一级和二级分支肝内段则称为肝门区胆管。定义 肝内胆管细胞癌指发生在包括二级胆管在内的末梢侧的原发性胆管细胞癌,约占胆管细胞癌的10 %。在原发性肝脏恶性肿瘤中占510 。病因（尚不完全清楚） n发病相关因素包括：炎症性肠病、囊性胆管疾病、肝内胆管结石、硬化性胆管炎、慢性寄生虫感染、先天性胆道闭锁、暴露于氧化钍悬液等，故可能与胆管的慢性炎症有关。n与肝细胞癌不同：多无乙肝病史,HBsAg 阳性率低,肝功较好,不合并肝硬化。病理特点 目前根据日本肝癌研究会(the Liver cancer study group Of Japan)分类，依据肿瘤大体表现可分为三型：肿块型、管周浸润型和管内型。其中肿块型最多见，管内型外科手术切除后预后好于其他类型。 由于ICC被发现时大多已属晚期，肿块较大，所以众多的研究对肿块型ICC认识较为充分。 病理特点 肿块型胆管细胞癌常较大,直径520cm,质地较硬,坏死、出血范围小且少见,囊性变罕见,可有卫星灶。 这些表现与典型的肝细胞癌的大体表现(质地较软,中心常伴坏死、出血及囊性变等)有所不同。 组织学上，ICC为具有丰富纤维基质的未分化或分化很差的腺癌，与其他腺癌(如大肠癌肝转移、胆管硬化型肝癌)鉴别较为困难。临床表现nICC多发生于6070岁，小于40岁发病者罕见，男性稍多于女性，但无明显优势。n早期无明显症状，可表现为不适、疲劳、消化不良等非特异症状，晚期可出现腹痛、体重下降、腹部包块。n伴有肝内胆管结石、胆道感染时,常有腹痛、发热和黄疸,检查发现肝脏肿大、上腹部肿块等。n血行转移较少而淋巴道转移多见。辅助检查n生化检查n肿瘤标记物nB超 nCTnMRInPTC(经皮肝穿刺胆道造影）n穿刺活检 生化检查 碱性磷酸酶(AKP) 和谷丙转氨酶(AST) 轻度升高, 肿瘤晚期可出现胆汁淤积的特征(如血清胆红素、碱性磷酸酶和谷丙转氨酶增高) ,但均无特异性,对诊断的帮助不大。 可有中度贫血、白细胞升高肿瘤标记物 尚未发现一种特异性很高的肿瘤标志物：血清AFP 值常为阴性 CEA 升高较常见,可占46.2 % 血清CA199升高有一定的辅助诊断价值 当CA199 100/ ml (正常值 40/ ml) 时,诊断敏感性为89 % ,特异性为86 %。B超 为诊断ICC 首选。具有诊断率高、无创、患者痛苦小、经济的特点。ICC 包块多显示回声稍高且杂乱不均,边界不清不规则增厚的声影,可见管状结构被挤压到周边为特征。 B 超检查的诊断准确率达72 %85.6 % 。本病由于缺少血供,在彩色多普勒超声中多呈乏血性表现。CT 是ICC 检查最重要的手段之一,尤其ICC 在螺旋CT 双期动态扫描中有特征性表现,因而对ICC的检出和定性都有很大帮助. 平扫肿瘤多数表现为肝内单发的低密度不规则肿块，增强扫描可见病灶于动脉期无强化或轻度强化，强化形式多样，不同程度出现环状或索条状强化等，静脉期进一步强化，延迟扫描期持续强化，并随着时间的推移病灶逐渐充填式强化，强化范围追渐增大，最后病灶强化密度等于或略高于肝实质，三期增强表现为“慢进慢出”特点，所以三期增强表现对肝内胆管细胞癌的诊断有重要价值 n图1a1d 图1a CT 平扫示肝左叶类圆形低密度伴外围胆管扩张,图1b(动脉期) 、图1c (门静脉期) 、图1d(延迟期) :增强后边缘不规则断续的轻度晕圈状强化,内部出现不同程度线样及条网状强化,局部肝轮廓凹陷图2a2d 图2a CT 平扫示肝左叶类圆形低密度内见钙化,肝叶变形萎缩伴外围胆管扩张,图2b(动脉期) 、图2c (门静脉期) 、图2d (延迟期) :增强后边缘不规则断续的轻度晕圈状强化,内部出现不同程度线样及条网状强化,实质性病灶延迟强化,较平扫病灶范围略有缩小 图1a 肝左叶低密度肿块,边缘示散在更低密度阴影,肿块边缘模糊图1b 动脉期病灶呈结节状及网格样强化图1c静脉期结节状及网格样强化更加明显,邻近肝内胆管扩张图2a 肝左叶及右前叶类圆形低密度肿块, 边缘尚清晰,肿块前外侧肝内胆管扩张图2b静脉期病灶内呈线条样强化图2c 延迟3 min病灶仍持续强化且强化范围增大A动脉期显示肝右叶类圆形肿块周边呈环状强化(箭)，中心呈片状强化；B门静脉期显示肿瘤中心呈高密度强化 图1CT增强显示左肝外叶肿块,边缘明显增强。 图2肝左叶外侧殷肿块延迟增强,其远侧胆管扩张。 MRIn可很好地观察肝实质、胆管树和血管结构的异常。肝内局部异常信号,病灶边界欠清晰,在T1加权像上显示低密度肿块,在T2 加权像上显示高密度肿块,前者并可显示大血管与肿瘤间的解剖关系。n在显示小的肝转移灶、淋巴结转移及肿块侵犯门静脉有一定的优势PTCnPTC 可显示出肿瘤以上的胆管,狭窄呈不规则型或V 字型狭窄,或发现扩张的肝内胆管腔内息肉样充盈缺损,表面不规则;同时,还可获得细胞学检查标本。n浸润生长的ICC 不易诊断，经皮肝穿刺胆道造影( PTC) 可显示正确的扩散程度。肝穿刺活检n在B 超和CT 检查的基础上,对可疑的病例及时行B 超引导下肝穿刺活检,是一项很有价值的诊断手段,能帮助在术前明确诊断。n缺点：术前肝穿刺活组织检查可能引起出血、胆汁性腹膜炎、休克、感染、肿瘤针道转移等多种严重并发症,故多不主张。诊断n临床早期诊断非常困难,本病临床表现多样化,无高危人群和特异性临床表现是误诊的主要原因。下列情况出现考虑此诊断：n为B 超、CT 检查提示肝内占位,并伴有不同程度肝内胆管扩张,肿瘤血供不丰富,可合并肝门淋巴结、腹膜后淋巴结转移,门静脉癌栓少见。n较少合并肝硬化,多合并结石与化脓性感染,而肝功能尚好。nCEA、CA199、碱性磷酸酶、胆红素、GT、胆汁酸可升高。nAFP、HBsAg 阳性率不高。鉴别诊断n肝细胞癌n肝血管瘤n肝脓肿n转移瘤肝细胞癌（HCC )n大多有肝炎、肝硬化病史 nAFP常呈阳性n一般质地较软,病灶中央可出血、坏死、囊变,周围肝包膜常表现外凸,很少合并胆管扩张,常伴门脉癌栓。肝内胆管细胞癌,质地较硬,常合并胆管结石及胆管扩张,周围肝包膜常内陷,易包绕门脉血管,不直接侵犯至管腔内。nCT表现为肝表面波浪状、结节状,向外突出,而无肝包膜回缩征;病灶内密度不均,可见不同程度出血、坏死及囊变;增强扫描呈“快进快出”型。肿块周围胆管扩张少见。nICC较HCC更易肝门淋巴结转移, HCC更易侵犯肝静脉系统。肝脓肿n病史：肝脓肿多见于年老体弱者，对感染的抵抗力减弱者、糖尿病及体内网状内皮系统功能下降。n临床出现发热、畏寒、肝区疼痛以及白细胞数升高，而AFP 值阴性等临床指标nCT:平扫表现为单发或多发类圆形或不规则形的低密度，边界清晰或不清晰，中心液化坏死区呈更低密度，少数病灶内内可出现气液平 增强时可出现典型的脓肿三层结构，即中心液化坏死区，中间为肉芽组织形成的脓肿壁，外围为脓肿壁周围的水肿带 多发多发脓肿脓肿转移瘤 肝脏是转移瘤的好发部位，胃肠道癌、肺癌、乳癌容易发生肝转移 CT表现：平扫病灶表现为边界清晰的多发或单发类圆形低密度，少数为等密度；增强扫描病灶可明显强化，亦可强化不明显，病灶边界较平扫更清晰，病灶可显示 “牛眼征” 临床有原发肿瘤史,鉴别困难者应行穿刺活检。乳癌单发肝转移结肠癌多发肝转移肝血管瘤 肝血管瘤CT平扫边界较肝内胆管细胞癌清楚, 呈单发或多发边界清晰的类圆形低密度，少数病灶可为等密度，少数病灶内可见钙化。增强扫描：动脉期病灶呈边缘性强化，随着时间的推移强化部分逐渐向中心填充，延时扫描病灶可呈均一性强化 治疗 肝内胆管细胞癌具有如下的特点, 这些特点决定其治疗与肝细胞肝癌不同: (1) 胆管细胞癌属于少血供的肿瘤, 因此, 通过肝动脉栓塞, 往往不能起到阻滞肿瘤的血供, 介入治疗效果差。 (2) 胆管细胞癌易出现腹膜后淋巴结转移, 特别是肝门区的淋巴结转移, 因此, 外科医生需要对患者进行淋巴清扫。腹膜后淋巴结转移是手术治疗失败的常见原因治疗(3) 胆管呈树枝状多级分支结构, 胆管细胞癌可以沿胆管蔓延, 故切缘阳性率高。(4) 肝内胆管细胞癌只有到肿瘤足够大时, 才出现腹痛、腹胀和消化不良症状, 此时患者就医时往往失去手术切除的机会; 肝门区肿瘤患者常会出现黄胆就诊, 肿瘤尽管不大, 但因周围存有大的血管, 手术难度大, 没有足够的切缘, 容易复发。(5) 胆管细胞癌属于腺癌, 对放疗相对不敏感, 不能手术切除的肿瘤单纯放疗只能起到姑息效果。n治疗目前仍以手术为主,尽管手术切除率不高,仍应争取根治性肝切除,提高长期生存率 。n手术方式包括肿瘤切除、肝叶段(半肝) 切除、胆肠吻合和Whipple 等术式。n此外因本病常经淋巴向外扩散,术中要仔细清扫十二指肠韧带内的纤维结缔组织手术治疗n肝切除范围根据肿瘤位置和大小而定, 肝内胆管癌的生物学特点是肿瘤无包膜,易沿胆管壁和神经淋巴管间隙转移,边界不清, 转移途径从肝十二指肠韧带、肝动脉周围到胰头后面,最后转移到腹主动脉周围,如果肿瘤侵及肝门或弥散性浸润,需要进行肝十二指肠韧带骨骼化处理,如果在十二指肠韧带内发现转移的淋巴结,应将肝外胆管和淋巴结整块切除。广泛的肝原发癌灶切除加广泛的淋巴结清扫应作为根治性切除的标准术式。与HCC 不同, ICC 病人往往并不伴有肝硬化,肝脏的储备功能良好,能耐受复杂和广泛的肝叶切除术,根治性的ICC 手术必须要达到手术切缘肿瘤细胞阴性 由于癌细胞缺少血供, 总体来说对放化疗不敏感 。但手术后加放化疗仍比单用手术的预后好。放化疗肝移植 传统手术无法切除的或合并有严重肝硬化无法耐受手术的,可以考虑行肝移植手术。然而同种异体肝移植对晚期或不能切除的肿瘤指征有争议,全肝切除后肝移植不能提供存活率的,多数学者不主张肝移植。预后n本病恶性度较大,预后不佳,少有长期生存者,平均生存期仅46 个月。n区域和局部复发很常见,而最常见的转移部位是肝,其次为腹膜后或肝门淋巴结、肺、骨。n预后不良因素有血管侵犯、肝门周围淋巴结转移、肝内卫星灶、切缘阳性等,有学者认为血管受侵是影响预后的重要因素,肿瘤大小是影响无瘤生存率的重要因素。