基底动脉尖综合征病例分析病例分析患者男性，患者男性，45岁岁于于10年年8月月13日入院日入院因因“头晕、右侧肢体无力伴意识模糊头晕、右侧肢体无力伴意识模糊2天天”入院入院患者在患者在8月月11日晚在活动时无明显诱因下出现头日晚在活动时无明显诱因下出现头晕，无视物旋转，随之出现右侧肢体无力明显，晕，无视物旋转，随之出现右侧肢体无力明显，不伴头痛、意识障碍，至当地医院就诊，急查头不伴头痛、意识障碍，至当地医院就诊，急查头颅颅CT示脑干可疑高密度影，予对症处理后患者示脑干可疑高密度影，予对症处理后患者出现无法言语，并有觉醒程度的下降，遂至我院出现无法言语，并有觉醒程度的下降，遂至我院急诊，急查头颅急诊，急查头颅CT示脑干可疑高密度影，予脱示脑干可疑高密度影，予脱水等对症处理，肢体无力无改善，意识模糊较前水等对症处理，肢体无力无改善，意识模糊较前加重，在喝水时有呛咳，为进一步治疗收治入院。加重，在喝水时有呛咳，为进一步治疗收治入院。患者既往有高血压史，否认糖尿病，否认心脏疾患者既往有高血压史，否认糖尿病，否认心脏疾病，有吸烟史。病，有吸烟史。患者患者05年有过脑干出血，遗留左侧肢体轻度无年有过脑干出血，遗留左侧肢体轻度无力。力。病例分析病例分析查体：嗜睡，能遵嘱闭眼、伸舌。左瞳查体：嗜睡，能遵嘱闭眼、伸舌。左瞳2.5mm2.5mm右右瞳瞳3mm3mm，对光尚可，眼球能自由活动，但不配合。，对光尚可，眼球能自由活动，但不配合。四肢肌力检查不配合，但左侧肢体肌力好于右侧。四肢肌力检查不配合，但左侧肢体肌力好于右侧。辅检：辅检：8-11 头颅头颅CT：脑干可疑稍高密度影：脑干可疑稍高密度影8-12 头颅头颅MRI+DWI：脑干异常信号，考虑陈旧：脑干异常信号，考虑陈旧性出血。性出血。双侧丘脑、枕叶及小脑半球多发急性梗双侧丘脑、枕叶及小脑半球多发急性梗塞灶。塞灶。9-15头颅头颅CTA:左侧颈内动脉闭塞，右侧椎基底左侧颈内动脉闭塞，右侧椎基底动脉汇合处狭窄，基底动脉狭窄。动脉汇合处狭窄，基底动脉狭窄。病例分析病例分析住院经过住院经过：入院后患者意识障碍加重，影响咳嗽排痰反射导入院后患者意识障碍加重，影响咳嗽排痰反射导致肺部感染，引起氧饱和度下降，痰量多予气管致肺部感染，引起氧饱和度下降，痰量多予气管插管后缓解不明显，后行气管切开术，予抗感染，插管后缓解不明显，后行气管切开术，予抗感染，低右氨基酸改善微循环，低右氨基酸改善微循环，波立维波立维+拜阿斯匹林双拜阿斯匹林双联抗血小板聚集联抗血小板聚集、清除脑自由基、保护脑细胞等、清除脑自由基、保护脑细胞等脑梗塞对症治疗。后患者肺部感染控制，停用呼脑梗塞对症治疗。后患者肺部感染控制，停用呼吸机辅助呼吸，吸氧吸机辅助呼吸，吸氧5L/ /minmin。9 9月月3030日患者意识清，自行咳痰，双侧瞳孔等大日患者意识清，自行咳痰，双侧瞳孔等大等圆，右上肢肌力等圆，右上肢肌力5 5。左上肢肌力左上肢肌力5 5- -，双下肢肌力，双下肢肌力4 4+ +，带气管套管出院。，带气管套管出院。10月月15日入院，拔除气管套管后，日入院，拔除气管套管后，10月月23日再日再次出院。次出院。概述概述概述概述基底基底动脉尖脉尖综合征合征（TOBS）是一种特殊类型的椎-基底动脉系血管病，是因基底动脉尖端部位血循环障碍所引起的一组临床综合征。常在中脑、丘脑、间脑、桥脑上部、小脑、枕叶及颞叶内侧有缺血性损害。基底动脉(BA ) 基底动脉顶端沿途发出迷路动脉、脑桥外侧动脉、穿动脉等多组分支。由于深穿支较细, 直接被栓塞机会较多, 侧支循环建立困难, 故中脑、丘脑等部位缺血后梗死发生率高。小脑上动脉(SCA ) 小脑上动脉发出部位较为恒定, 自基底动脉顶端、贴近大脑后动脉的起始部位发出, 分为内外二终支。内侧支分布于小脑上蚓部、前髓帆等处。外侧支分布于小脑半球上面。此外, 该动脉还有分支到脑桥、中脑和第三脑室脉络组织。大脑后动脉(PCA ) 大脑后动脉为基底动脉的终末支发出中央动脉、脉络丛动脉及皮质动脉, 供应枕叶(部分枕叶外侧面除外)、颞叶下面和外下缘(颞极除外) 以及部分海马、间脑、中脑、第三脑室和侧脑室的脉络丛。相关解剖结构相关解剖结构基底动脉尖部是指以基底动脉顶端为中心的2 cm 直径范围内5 条血管交叉的部位, 分别由2 条大脑后动脉、2 条小脑上动脉和基底动脉顶端形成的一个“干”字结构。不同血管分支血循环障碍组合, 导致临床及影像学梗死形式多种多样, 涉及幕上幕下多部位分布和多样组合、对称或不对称、梗死灶可位于丘脑、中脑、枕叶、颞叶、小脑等。基底基底动脉尖的脉尖的结构如同构如同“干干”字，上面一横是大字，上面一横是大脑后后动脉，下脉，下面一横是小面一横是小脑上上动脉，中脉，中间一一竖是基底是基底动脉干，脉干，这个个“干干”字字结构称构称为基底基底动脉尖，脉尖，病因及危险因素病因及危险因素主要病因为脑栓塞, 栓子主要是心源性及动脉粥样斑块脱落所致, 其次为原位血栓形成。近年来研究示血流动力学改变、血黏度增高、血管畸形、心律紊乱等均可诱发TOBS。外伤、动脉炎、动脉瘤等在年轻及儿童患者多见。危险因素首位是高血压, 其次为心脏病、糖尿病、高脂血症、吸烟、嗜酒等。临床特点临床特点TOBS是一种特殊类型的缺血性脑血管病,由于TOB区局部解剖的特点,此区血循环障碍常出现2个或2个以上梗死灶,且临床表现多样。大部分学者将其表现分为两组：脑干首端梗死和大脑后动脉区梗死。由于供应脑干首端的血管多为深穿支或终末支,并直接从大血管发出,易造成血管的损伤,故脑干首端梗死多见脑干首端（中脑）梗死1.眼球运动障碍眼震及瞳孔异常是最突出的临床特征。眼睑下垂、复视、眼球分离及眼球运动障碍眼球垂直注视麻痹脑干首端梗死2.瞳孔异常出现瞳孔不等大, 不规则, 偏离中心, 瞳孔散大，对光反射迟钝或消失；若同时伴意识障碍,易误诊为脑疝,需注意鉴别。鉴别要点要点意识障碍持续时间长但程度相对轻;脱水治疗后,意识及瞳孔改变无改善;脑CT检查大脑半球无病灶,中线无错位;其他生命体征平稳;轻度的肢体障碍。脑干首端梗死3.意识障碍和幻觉TOBS多引起不同程度、不同性质的意识障碍,文献记载其发生率为77%100%,随病情不同可表现为深昏迷、嗜睡或睡眠过度。意识恢复后，肢体运动感觉大多恢复正常或基本正常。TOBS病人可有视幻觉,Caplan称其为“大脑脚幻觉”,病人对幻觉描述生动形象但知其为非真实内容。如果幻觉仅发生于傍晚,则称“黄昏幻觉”。脑干首端梗死4.内脏行为异常脑干首端梗死病人可出现内脏感觉和运动异常。 大脑后动脉区梗死主要表主要表现为视觉障碍及行障碍及行为异常异常。视觉障碍障碍可表现为视力减退、偏盲或皮质盲,少数为闪光幻觉、视物变形、视觉失认等。行行为异常异常包括记忆减退、人格改变、激越性谵妄等,常由于双侧梗死所致。临床表现临床表现除核心症状外，除核心症状外，TOBS还可出可出现其其它症状和体征：它症状和体征：1.眩晕：可以是首发症状，也可在病程中出现。考虑与前庭小脑通路缺血或梗死有关。2.运动、感觉异常3.视野缺损、视觉障碍4.共济失调影像学表现影像学表现脑CT扫描描最大特征是双侧丘脑对称性成蝶形低密度灶,多位于丘脑中心部位。除丘脑梗死外,小脑、枕叶、中脑和颞叶内侧也常见到梗死灶,但发现率较低。MRI分辨率高,尤其对后颅窝病变更为敏感,故MRI对TOBS定位更为准确,且能检出极早期病灶,有时发病后30min即能检出梗死灶,大大提高了本病的早期确诊率,因此对怀疑TOBS的病人应首选MRI检查。CT血管造影血管造影(CTA )和数字减影血管造影和数字减影血管造影(DSA )能及时、准确地发现基底动脉顶端的狭窄和闭塞部位及程度。DSA在图像质量、判断血流方向和优势供血等方面优于其他检查手段，有创。诊断诊断有脑血管病危险因素的中老年人, 如高血压病、冠心病(特别是合并有房颤的患者)、糖尿病等。突发起病。出现不同程度意识障碍、眼球运动障碍、瞳孔异常等TOBS 特征性表现, 伴有运动及感觉异常、行为异常及记忆障碍等。影像学检查结果, 符合基底动脉尖部5条血管中2 条以上血管供血区梗死征象, 尤其是双侧丘脑“蝶形”病灶, 临床诊断可基本确立。脑血管造影：DSA 最为可靠, 能为诊断和溶栓治疗提供直接依据。应与其他缺血性脑血管病、代谢性脑病、颅内感染等鉴别。治疗一般性治一般性治疗保持呼吸道通畅、纠正呼吸衰竭: TOBS易出现意识障碍、球麻痹, 导致呼吸道不畅, 加重脑部缺氧。故应使患者保持侧卧位, 防止舌后坠; 湿化呼吸道、及时吸痰; 严重者放置口咽管或及时气管切开。适当脱水: TOBS 的中脑、小脑、枕叶病灶均在后颅凹, 紧邻延髓, 易形成脑疝而威胁生命。积极防治并发症: TOBS 易出现植物神经功能失调, 其中最常见的是顽固性呃逆、上消化道出血、中枢性高热等, 对症治疗利于疾病的预后。其他: 脑细胞保护剂、抗自由基、活血化瘀、促醒、康复治疗等综合治疗方案也十分重要。针对病因治疗针对病因治疗溶栓治疗缺血性脑血管疾病应早期诊断, 积极争取在6 h 内溶栓治疗, 能明显的改善预后, 这是近年研究取得的共识。组织纤维蛋白溶酶原激活剂( rt-PA )。用rt-PA 治疗基底动脉血栓形成, 经动脉内溶栓取得明显疗效, 平均再通率60% , 死亡率下降4060%。溶栓后大脑半球出血率仅6% , 低于全身溶栓治疗。研究证明静脉内溶栓在发病后3 h 内或动脉内溶栓在6 h 内进行, 能显著改善发病后90 d 的预后。血管内支架置入德国学者Boy 等注意到基底动脉闭塞的患者大多同时有动脉粥样硬化伴狭窄, 在进行溶栓后,再给予血管内支架置入, 疗效满意。预后及预防预后及预防本病预后不良, 死亡率约25%, 致残率高, 甚至长期植物状态生存。现认为预后与脑卒中发生机制、脑梗死部位与体积、侧支循环建立速度的快慢、血流动力学、自身血液状态及治疗时间窗等有密切的关系研究显示基底动脉闭塞的患者在卒中中心治疗的预后明显优于综合病房及社区医院。针对我国实情, 专科化治疗及管理是改善预后的重要手段。预防关键在于基础疾病的治疗及危险因素的干预。护理护理溶栓的溶栓的护理理护理上要密切监测病人的意识状态，有无头痛、呕吐、躁动定时测量病人的生命体征、神经功能变化如肢体的肌力及病理反射，注意监测出血指证、皮下出血的范围及颜色，溶栓治疗前后均要检查凝血时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原定量，血小板计数等凝血指标。病情病情观察察严密密观察病人的意察病人的意识、眼球运、眼球运动、瞳孔、肢体运、瞳孔、肢体运动。1.波动性意识障碍即发病过程中突然出现短暂的严重的意识障碍，清醒后可回答问题及配合查体，然后出现嗜睡。密切观察病情及生命体征变化，准备好急救药品器材，以便及时抢救。2.瞳孔异常及眼球运动障碍是T0BS的主要表现。瞳孔散大、不等大，在观察时要及时判断是由脑疝引起还是TOBS引起，因为处理方法不同，后果也不一样。3.肢体瘫痪程度相对较轻，有不全瘫、四肢瘫、偏瘫。这与基底动脉和大脑后动脉分支缺血或闭塞所致。4.视觉障碍(视物模糊、偏盲、全盲)多与单侧或双侧枕叶梗死所致，大脑脚性幻觉、幻听多在黄昏出现是本病特征之一。5.有些病人常以眩晕、共济失调为首发症状。对症症护理理1.1.头晕，呕吐，呕吐绝大多数患者都是以此症状为首发症状，予卧床休息，头偏向一侧、及时清除鼻腔内的呕吐物。给予清淡易消化的流质或半流质。头晕剧烈者可遵医嘱予镇静安定类药物，呕吐剧烈的遵医嘱予肠外营养。注意观察头晕变化情况，呕吐的性质，呕吐物的颜色，量，性质。2.2.意意识障碍障碍大多数患者都有不同程度的意识障碍，首先要预防意外的发生，躁动患者须上好床栏，必要时应用保护带，以防坠床，有假牙要取出，防止误入气管。保持呼吸道通畅，鼻腔内痰液分泌物及时吸出。不能进食者给予鼻饲，必要时予肠外营养。做好排泄护理，尿潴留者遵医嘱导尿，3天未排便者，可遵医嘱予缓泻剂。3.3.肢体肢体瘫痪45患者都有不同程度的偏瘫和四肢瘫，注意良肢位的摆放和功能锻炼，鼓励患者主动锻炼和功能代偿训练。教会家属和患者活动的技巧以及翻身的技巧。4.4.视觉障碍障碍约占55，加强看护，协助生活护理。注意观察病情变化及有无视幻觉，如有视幻觉，应理解患者的感受，尽量减少不良刺激。 用用药护理理应用药物时，注意观察药物的不良反应。使用溶栓，抗凝，降纤药物时应注意严格掌握剂量，并观察有无出血倾向，肌肉注射应交替更换注射部位，皮下注射局部按压应大于5分钟，同时注意患者安全，防止碰伤跌伤等情况。使用扩血管药物时，注意滴速应在每分钟3 0滴左右，并注意监测血压。使用脱水剂要检测肝肾功能的改变，水电解质平衡。并并发症症护理理本病最常见的并发症有肺部感染，泌尿系感染和应激性溃疡。要保持呼吸道通畅，定时翻身拍背，鼓励咳嗽，必要时予吸痰，痰液黏稠遵医嘱予雾化吸人。保证液体的摄入，保持小便通畅，尿潴留者在无菌操作下导尿，留置尿管，妥善固定，保持引流通畅，做好会阴护理，定时夹闭尿管以训练膀胱功能。有消化道出血者应及时遵医嘱禁食，给予止血药和胃粘膜保护剂。小小结TOBS是5条血管(2条大脑后动脉，2条小脑上动脉和基底动脉顶端)分叉部，一旦出现血液循环障碍，可导致单侧或双侧，2个或2个以上相应供血区(如中脑、丘脑、小脑枕叶和颞叶)多发缺血改变。近年来，随着CT、MRI、MRA以及DSA等应用，临床表现的多样性以及影像学的特殊性，逐渐被大家认识。病损部位越多、范围越大则预后越差；侧支循环越好则预后越好。在临床工作中，对老年病人，有偏盲、眩晕、眼球活动障碍及共济失调、意识障碍等后循环缺血症状者，并进行性加重，要注意TOBS可能，积极处理，及时复查CT、MRI、MRA，以便明确诊断，护理上有针对性采取溶栓和(或)降纤酶治疗的护理管理，严密观察病情，加强病人的基础护理，及时干预致病的危险因素，大大地提高病人生存率及远期生活质量。谢谢！