【医学课件】弥散性血管内凝血(47p)弥散性血管内凝血（弥散性血管内凝血（DIC）是一种发生在许）是一种发生在许多疾病基础上多疾病基础上，由致病因素激活凝血及纤溶，由致病因素激活凝血及纤溶系统系统，导致全身微血栓形成，凝血因子被大，导致全身微血栓形成，凝血因子被大量消耗量消耗，并继发纤溶亢进，引起全身出血及，并继发纤溶亢进，引起全身出血及微循环衰竭的临床综合征。微循环衰竭的临床综合征。定定 义义病因和发病机制病因和发病机制一、一、易致易致DICDIC的基础疾病的基础疾病主要有：主要有：1 1、严重感染：发生率、严重感染：发生率31-43%31-43%。常见的有：。常见的有：重症病毒性肝炎、流行性出血热、感染性休重症病毒性肝炎、流行性出血热、感染性休克、败血症等。克、败血症等。2 2、恶性肿瘤：发生率为、恶性肿瘤：发生率为24-34%24-34%。常见者为。常见者为急性白血病（特别是急性白血病（特别是M3M3型）、淋巴瘤、胰腺型）、淋巴瘤、胰腺癌、前列腺癌、绒癌等。癌、前列腺癌、绒癌等。3、病理产科、病理产科:发生率发生率4-12%。常见于羊水。常见于羊水栓塞、感染性流产、死胎滞留、胎盘早期栓塞、感染性流产、死胎滞留、胎盘早期剥离。剥离。4、手术创伤：发生率、手术创伤：发生率1-5%。多见于大面。多见于大面积烧伤、肢体挤压综合症、胆道手术、器积烧伤、肢体挤压综合症、胆道手术、器官移植、颅脑手术、麻醉意外等。官移植、颅脑手术、麻醉意外等。 5 、医源性疾病：发生率、医源性疾病：发生率4-8%。与如药物。与如药物（抗肿瘤药、激素、某些生物酶制剂）、（抗肿瘤药、激素、某些生物酶制剂）、手术、放化疗等有关。手术、放化疗等有关。6、全身各系统疾病：心血管疾病（巨大血、全身各系统疾病：心血管疾病（巨大血管瘤，血管内皮瘤等），结缔组织病、肺管瘤，血管内皮瘤等），结缔组织病、肺心病等也是易致心病等也是易致DIC的常见基础病的常见基础病。 许多因素有诱发或加重许多因素有诱发或加重DICDIC的作用的作用如单核如单核巨噬细胞功能低下、纤溶系统巨噬细胞功能低下、纤溶系统活性降低、高凝状态、缺氧、酸中毒、活性降低、高凝状态、缺氧、酸中毒、休克等。休克等。二、二、DICDIC的诱发或加重因素的诱发或加重因素 各种致病因素可通过如下某个或几个环节导致各种致病因素可通过如下某个或几个环节导致各种致病因素可通过如下某个或几个环节导致各种致病因素可通过如下某个或几个环节导致DICDICDICDIC。1 1 1 1、组织损伤，组织因子（、组织损伤，组织因子（、组织损伤，组织因子（、组织损伤，组织因子（TFTFTFTF）释放入血）释放入血）释放入血）释放入血 ， 激活外源性凝血途径。激活外源性凝血途径。激活外源性凝血途径。激活外源性凝血途径。2 2 2 2、血管内皮损伤，、血管内皮损伤，、血管内皮损伤，、血管内皮损伤，FFFF激活及释放激活及释放激活及释放激活及释放TFTFTFTF，启动，启动，启动，启动 外源或内源性凝血途径。外源或内源性凝血途径。外源或内源性凝血途径。外源或内源性凝血途径。3 3 3 3、血小板活化，多部位促进凝血反应。、血小板活化，多部位促进凝血反应。、血小板活化，多部位促进凝血反应。、血小板活化，多部位促进凝血反应。4 4 4 4、纤溶酶激活，致凝血、纤溶酶激活，致凝血、纤溶酶激活，致凝血、纤溶酶激活，致凝血- - - -纤溶进一步失调。纤溶进一步失调。纤溶进一步失调。纤溶进一步失调。三、三、DICDIC的发病机制的发病机制 1 1、2 2、3 3启动并增强凝血功能，使体内启动并增强凝血功能，使体内形成广泛性血栓，消耗大量的凝血因子，使形成广泛性血栓，消耗大量的凝血因子，使血液从高凝状态进入消耗性低凝状态。继发血液从高凝状态进入消耗性低凝状态。继发性纤溶本质上是机体的一种代偿机制，但纤性纤溶本质上是机体的一种代偿机制，但纤溶功能亢进在溶解已形成血栓的同时，纤溶溶功能亢进在溶解已形成血栓的同时，纤溶酶还降解多种凝血因子，使凝血因子进一步酶还降解多种凝血因子，使凝血因子进一步降低，诱发或加重出血。降低，诱发或加重出血。一、微血栓形成一、微血栓形成二、凝血功能异常二、凝血功能异常三、微循环障碍三、微循环障碍病理及病理生理病理及病理生理初发性高凝期初发性高凝期消耗性低凝期消耗性低凝期继发性纤溶亢进期继发性纤溶亢进期临床表现临床表现l lDICDIC分型分型1 1 急性型：起病急，在数小时或急性型：起病急，在数小时或1-21-2天内发天内发病，以休克和出血为主，实验室检查结果病，以休克和出血为主，实验室检查结果明显异常，病情迅速恶化，死亡率高。明显异常，病情迅速恶化，死亡率高。2 2 慢性型：病程长，持续数周，临床表现轻慢性型：病程长，持续数周，临床表现轻微，以微血栓形成而至脏器功能不全为主，微，以微血栓形成而至脏器功能不全为主，实验室检查轻微异常，易漏诊，在一定条实验室检查轻微异常，易漏诊，在一定条件下转化为急性型。件下转化为急性型。 临床表现因原发病，临床表现因原发病，DICDIC类型，分期不同而类型，分期不同而有较大差异。有较大差异。（一）多发性出血倾向（一）多发性出血倾向 发生率发生率84-95%84-95%。（二）休克或微循环衰竭（二）休克或微循环衰竭 发生率发生率30%-80%30%-80%。（三）微血管栓塞，微血管栓塞分布广泛，发（三）微血管栓塞，微血管栓塞分布广泛，发 发生率发生率40%-70%40%-70%。 （四）微血管病性溶血（四）微血管病性溶血 发生率发生率25%25%。（五）基础疾病的症状和体征。（五）基础疾病的症状和体征。实验室检查实验室检查1、反映血小板消耗、反映血小板消耗血小板计数血小板计数2、反映凝血因子减少、反映凝血因子减少PTPT、APTTAPTT（急性期延长，高凝期缩短）。（急性期延长，高凝期缩短）。（急性期延长，高凝期缩短）。（急性期延长，高凝期缩短）。FgFg（高凝期增高、低凝期和纤溶期减少）。（高凝期增高、低凝期和纤溶期减少）。（高凝期增高、低凝期和纤溶期减少）。（高凝期增高、低凝期和纤溶期减少）。FF、F F降低降低降低降低 （肝病并（肝病并（肝病并（肝病并DICDIC）。）。）。）。3 3、主要反映凝血酶激活的指标、主要反映凝血酶激活的指标a a、凝血酶原片段、凝血酶原片段1+21+2（F F1+21+2）b b、凝血酶、凝血酶抗凝血酶复合物（抗凝血酶复合物（TATTAT）c c、纤维蛋白肽、纤维蛋白肽A A（FPAFPA）d d、鱼精蛋白副凝固试验（、鱼精蛋白副凝固试验（3P3P试验）试验）e e、抗凝血酶、抗凝血酶（AT-AT-）4 4、主要反映纤溶酶激活的指标、主要反映纤溶酶激活的指标FDPFDP和和D D二聚体二聚体原发性纤溶原发性纤溶 继发性纤溶继发性纤溶纤溶酶纤溶酶 纤溶酶纤溶酶 凝血酶凝血酶凝血酶凝血酶 FMFFFFa a a a交链交链I D=D=聚体聚体FDPFDPFDPFDP5 5、血管内皮系统、血管内皮系统 血栓调节蛋白（血栓调节蛋白（TMTM）为独立的）为独立的血管内皮损伤的标记物，血管内皮损伤的标记物，DICDIC时时TMTM明明显增高。显增高。一、诊断标准一、诊断标准（一）（一）临床表现临床表现1 1 、存在易引起、存在易引起DICDIC的基础疾病。的基础疾病。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断2 2、有下列二项以上临床表现、有下列二项以上临床表现 多发性出血倾向；多发性出血倾向；不易用原发病解释的微循环衰竭或不易用原发病解释的微循环衰竭或 休克；休克；多发性微血管栓塞的症状、体征，如多发性微血管栓塞的症状、体征，如 皮肤、皮下、粘膜栓塞性坏死及早期皮肤、皮下、粘膜栓塞性坏死及早期 出现的肺、肾、脑等脏器功能衰竭；出现的肺、肾、脑等脏器功能衰竭；抗凝治疗有效。抗凝治疗有效。( (二二) )实验室检查指标实验室检查指标 同时有下列三项以上异常：同时有下列三项以上异常：1 1、血小板、血小板10010100109 9/L/L或进行性下降或进行性下降( (但肝病、白血病则要求血小板但肝病、白血病则要求血小板501050109 9/L)/L)。 2 2、血浆纤维蛋白原含量、血浆纤维蛋白原含量1.5g/L1.5g/L或进或进行性下降（但白血病及其他恶性肿瘤行性下降（但白血病及其他恶性肿瘤1.8g/L1.8g/L，肝病，肝病1.0g/L4g/L4g/L。3 3、3P3P试验阳性或血浆试验阳性或血浆FDP20mg/L(FDP20mg/L(肝病肝病时时FDP60mg/L)FDP60mg/L)，或，或D D二聚体水平升高或二聚体水平升高或阳性。阳性。4 4、PTPT缩短或延长缩短或延长3 3秒以上或呈动态性变秒以上或呈动态性变化（肝病时延长化（肝病时延长5 5秒以上）。或秒以上）。或APTTAPTT缩短或延长缩短或延长1010秒以上。秒以上。疑难病例应有下列一项以上异常：疑难病例应有下列一项以上异常：纤溶酶原含量及活性降低；纤溶酶原含量及活性降低； AT AT含量、活性及含量、活性及VWFVWF水平降低（不适用水平降低（不适用于肝病）；于肝病）；血浆血浆FF：C C活性活性50%50%（肝病必备）；（肝病必备）；血浆血浆TATTAT浓度升高或浓度升高或F F1+21+2水平升高；水平升高；血浆纤溶酶与纤溶酶抑制物复合物血浆纤溶酶与纤溶酶抑制物复合物(PIC)(PIC)浓度升高；浓度升高；血（尿）血（尿）FPAFPA水平增高。水平增高。二、鉴别诊断二、鉴别诊断二、鉴别诊断二、鉴别诊断1 1 1 1、重症肝炎、重症肝炎、重症肝炎、重症肝炎项目项目 DIC DIC 重症肝炎重症肝炎 微循环衰竭微循环衰竭 早、多见早、多见 晚、少见晚、少见黄疸黄疸 轻、少见轻、少见 重、极常见重、极常见肾功能损伤肾功能损伤 早、多见早、多见 晚、少见晚、少见红细胞破坏红细胞破坏 多见（多见（50%-90% 50%-90% 罕见罕见FF：C C 降低降低 正常正常血小板活化及代谢产物血小板活化及代谢产物 增加增加 多数正常多数正常FPA FPA 明显增加明显增加 正常或轻度增加正常或轻度增加D-dimer D-dimer 增加增加 正常或轻度增加正常或轻度增加DICDIC与重症肝炎的主要鉴别与重症肝炎的主要鉴别项目项目 DIC DIC 血栓性血栓性 血小板减少性紫癜（血小板减少性紫癜（TTPTTP） 起病及病程起病及病程 多数急骤、病程短多数急骤、病程短 可急可缓、病程长可急可缓、病程长微循环衰竭微循环衰竭 多见多见 少见少见黄疸黄疸 轻、少见轻、少见 极常见、较重极常见、较重F:C F:C 减少减少 正常正常蛋白蛋白C C含量及活性含量及活性 减低减低 正常正常FPA FPA 增加增加 正常正常F F1+21+2 增加增加 正常正常D-dimer D-dimer 增加增加 正常正常血栓性质血栓性质 纤维蛋白血栓为主纤维蛋白血栓为主 血小板血栓为主血小板血栓为主2 2 2 2 、血栓性血小板减少性紫癜（、血栓性血小板减少性紫癜（、血栓性血小板减少性紫癜（、血栓性血小板减少性紫癜（TTPTTPTTPTTP）鉴别要点）鉴别要点）鉴别要点）鉴别要点DICDIC与与TTPTTP鉴别要点鉴别要点一、病因治疗，消除诱因一、病因治疗，消除诱因 1. 1. 原发病的治疗；原发病的治疗；2. 2. 改善微循环，补充血容量，解除毛细血改善微循环，补充血容量，解除毛细血管痉挛，纠正水电解质，酸碱平衡紊乱；管痉挛，纠正水电解质，酸碱平衡紊乱；3. 3. 改善缺氧。改善缺氧。治治 疗疗二、抗凝治疗二、抗凝治疗 一切不能迅速去除病因的一切不能迅速去除病因的DICDIC都可尽早都可尽早 应用，与凝血因子的补充同步进行。应用，与凝血因子的补充同步进行。普通肝素普通肝素 小剂量：预防小剂量：预防1000u/1000u/日，日， 治疗：治疗：6000-12000u/6000-12000u/日；日；低分子量肝素低分子量肝素 抑制抑制FFa a的作用较强。较少依赖的作用较强。较少依赖ATAT，较少引起血小板减少，出血并发症少，较少引起血小板减少，出血并发症少，半衰期长。半衰期长。监测监测APTTAPTT使其延长到正常的使其延长到正常的1.5-2.51.5-2.5倍。倍。适应证：适应证：1 1）DICDIC早期，血液处于高凝状态；早期，血液处于高凝状态；2 2）血小板和血浆凝血因子急剧或进行性下降，）血小板和血浆凝血因子急剧或进行性下降，迅速出现淤癍及出血。迅速出现淤癍及出血。3 3）明显多发性栓塞现象。）明显多发性栓塞现象。4 4）顽固性休克伴其他循环衰竭，常规抗休克）顽固性休克伴其他循环衰竭，常规抗休克治疗无效。治疗无效。l l禁忌：禁忌：活动性出血，蛇咬伤所致的活动性出血，蛇咬伤所致的DICDIC，DICDIC晚期，有多种凝血因子缺乏及晚期，有多种凝血因子缺乏及明显纤溶亢进。明显纤溶亢进。 其他抗凝及抗血小板药物其他抗凝及抗血小板药物 AT AT 当其活性当其活性70%66、D-D-二聚二聚体试验体试验( (乳胶法乳胶法) )阳性阳性(+)(+)。 心电图检查：窦性心动过速。心电图检查：窦性心动过速。 床边床边B B超检查：宫内未见明显残留物。超检查：宫内未见明显残留物。 在产后观察见在产后观察见补液处有血肿，补液处有血肿，肌内注射部位有瘀斑肌内注射部位有瘀斑。1 1周后当时抽周后当时抽血作血作病理病理活体检查报告：活体检查报告：血中有羊血中有羊水成分及胎盘组织细胞。水成分及胎盘组织细胞。l思考题思考题 ll.l.本例分娩过程突然发生气促属本例分娩过程突然发生气促属何原因，诊断是什么病，有哪些何原因，诊断是什么病，有哪些诊断依据诊断依据? ? l2.2.本例产后出现产道大出血，应本例产后出现产道大出血，应考虑哪些疾病考虑哪些疾病? ?本例治疗经过及此产妇的诊断为：本例治疗经过及此产妇的诊断为：1 1羊水栓塞症羊水栓塞症 2 2妊娠高血压综合征妊娠高血压综合征 3 3急性弥散性血管内凝血急性弥散性血管内凝血(DIC)(DIC)依据：依据：存存在易致在易致DIGDIG的基础疾病：妊娠高血压综的基础疾病：妊娠高血压综合征及羊水栓塞症，特别为后者。合征及羊水栓塞症，特别为后者。 临床表现：多发性出血倾向如皮肤补液处临床表现：多发性出血倾向如皮肤补液处血肿、肌注处瘀斑及产道大出血，出血量达血肿、肌注处瘀斑及产道大出血，出血量达1200ml1200ml以上，且出血不凝固；有微循环障碍以上，且出血不凝固；有微循环障碍或休克或休克( (低血压低血压) )，产妇血压从，产妇血压从212113kPa13kPa突突然降至然降至llll8kPa8kPa；有肺、肾功能衰竭：气促，；有肺、肾功能衰竭：气促，呼吸达呼吸达2828次分，有蛋白尿、管型尿，血尿次分，有蛋白尿、管型尿，血尿素氮及肌酐轻度升高。素氮及肌酐轻度升高。 实验室检查异常：实验室检查异常： 血小板减少血小板减少(45109(45109L)L)；纤维蛋白原减少；纤维蛋白原减少(O(O98g98gL)L)；3P3P试验阳性、试验阳性、D D二聚体试验二聚体试验( (乳胶法乳胶法) )阳性阳性+，凝血酶原时间，凝血酶原时间(PT)(PT)延长达延长达2525秒秒( (正常对照正常对照1414秒秒).).处理：处理：1 1原发病治疗原发病治疗 2 2抗凝治疗抗凝治疗 立即静脉注射肝素立即静脉注射肝素50mg(6000U)50mg(6000U)，同时，同时，再用再用50mg50mg肝素加进肝素加进5 5葡萄糖氯化钠葡萄糖氯化钠500ml500ml液液中缓慢静脉滴注，每分钟输入中缓慢静脉滴注，每分钟输入lml(lml(肝素肝素0.1mg)0.1mg)维持。并适量输注低分子右旋糖酐液维持。并适量输注低分子右旋糖酐液500ml(500ml(内加潘生丁内加潘生丁400mg)400mg)。 3. 3.积极补充凝血因子积极补充凝血因子 新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆600ml600ml，冷沉淀，冷沉淀16U16U，纤维蛋，纤维蛋白原白原2g2g，浓缩血小板，浓缩血小板15U15U，浓缩红细胞，浓缩红细胞800ml800ml。 4. 4.经过经过 经治疗，呼吸经治疗，呼吸2323次分，心率次分，心率105105次分，次分，血压血压13139kPa9kPa，产道出血明显减少，且有血凝，产道出血明显减少，且有血凝块，复查凝血象凝血酶原时间偏长，再给输注块，复查凝血象凝血酶原时间偏长，再给输注凝血酶原复合物凝血酶原复合物1500U1500U，肝素每次静脉注射，肝素每次静脉注射4mg4mg，每，每8 8小时小时1 1次，补充凝血因子次，补充凝血因子( (如新鲜冰冻血如新鲜冰冻血浆、冷沉淀、浓缩血小板浆、冷沉淀、浓缩血小板) )及输注浓缩红细。及输注浓缩红细。1010天后正常出院。天后正常出院。小小 结结本章要掌握本章要掌握DIC的临床表现，诊断的临床表现，诊断及治疗。及治疗。