诊断学绪论.诊诊断断学学的的概概念念及及临临床床意意义义什么是什么是诊断诊断（diagnosisdiagnosis） ？识别（识别（识别（识别（identification)identification)和判断和判断和判断和判断(discernment)(discernment)，表，表，表，表示通过病情学示通过病情学示通过病情学示通过病情学(nosography)(nosography)和其他医学检查手段和其他医学检查手段和其他医学检查手段和其他医学检查手段来揭示疾病的本质和确定疾病的名称来揭示疾病的本质和确定疾病的名称来揭示疾病的本质和确定疾病的名称来揭示疾病的本质和确定疾病的名称的临床过程的临床过程，即通过疾病的表现来识别疾病内在属性的程序。即通过疾病的表现来识别疾病内在属性的程序。即通过疾病的表现来识别疾病内在属性的程序。即通过疾病的表现来识别疾病内在属性的程序。医生是医生是“医学侦探医学侦探（medical detectivemedical detective）” ，在，在作出疾病诊断前必须广泛、充分和客观地收集患者作出疾病诊断前必须广泛、充分和客观地收集患者临床资料，并借助一定的检查、检验手段去获得客临床资料，并借助一定的检查、检验手段去获得客观的证据。观的证据。.诊断学（诊断学（diagnostics)diagnostics)定义定义l它是研究诊断疾病基本理论、基本技能和它是研究诊断疾病基本理论、基本技能和 临床思维方法的科学。临床思维方法的科学。 l 它是临床基础课、必修科、桥梁课、工具它是临床基础课、必修科、桥梁课、工具 课及实践课。课及实践课。.临床诊断临床诊断（clinical diagnosis）的重要性的重要性 临床诊断是疾病治疗、预防及指导患者康临床诊断是疾病治疗、预防及指导患者康 复的重要依据和基础。复的重要依据和基础。 临床诊断的确定，无论对病人还是医生都临床诊断的确定，无论对病人还是医生都 是十分重要的和严肃的。是十分重要的和严肃的。 从一个医学生到一个能在临诊时提出初步从一个医学生到一个能在临诊时提出初步 诊断的临床医师，必须经过反复的临床实践。诊断的临床医师，必须经过反复的临床实践。.l病史采集病史采集（obtain medical history） l症状和体征症状和体征（symptoms and signs） l体格检查体格检查（physical examination） l实验室检查实验室检查（laboratory examination）l辅助检查辅助检查（assistant examination） l病历书写病历书写 l诊断思维诊断思维诊断学的主要内容诊断学的主要内容.症状诊断症状诊断(symptomatic diagnosis)症状症状(symptom)：指患者患病后对机体生：指患者患病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉（如发热、理功能异常的自身体验和感觉（如发热、咳嗽等。咳嗽等。问诊问诊(inquiry)：医师通过对患者或相关人：医师通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料，经过分析员的系统询问获取病史资料，经过分析综合而做出临床判断的一种诊法。综合而做出临床判断的一种诊法。.通过通过问诊问诊，即通过医生与患者之间的问与答，了，即通过医生与患者之间的问与答，了解疾病发生、发展、变化的过程。问诊十分重要，解疾病发生、发展、变化的过程。问诊十分重要，许多疾病许多疾病(感冒感冒,支气管炎支气管炎,疟疾疟疾,胆道蛔虫等胆道蛔虫等)详细的详细的病史采集病史采集,即问诊就可作出比较准确的初步诊断即问诊就可作出比较准确的初步诊断（primary diagnosis）。病史采集病史采集.体征体征是患者的体表或内部结构发生可察觉的改变，是患者的体表或内部结构发生可察觉的改变，是客观存在的。它在临床诊断的建立中，发挥是客观存在的。它在临床诊断的建立中，发挥主主导作用导作用。 症状和体征可单独出现或同时存在。症状和体征可单独出现或同时存在。 阴性症状阴性症状与与阴性体征阴性体征在疾病诊断中亦发挥重要的在疾病诊断中亦发挥重要的作用。作用。症状和体征症状和体征. 体格检查：体格检查：是医生用自己的是医生用自己的是医生用自己的是医生用自己的感官感官感官感官( ( ( (眼、耳、鼻、眼、耳、鼻、眼、耳、鼻、眼、耳、鼻、舌舌舌舌) ) ) )和传统的和传统的和传统的和传统的辅助器具辅助器具辅助器具辅助器具（听诊器、血压计、体温（听诊器、血压计、体温（听诊器、血压计、体温（听诊器、血压计、体温计计计计 ）对患者进行）对患者进行）对患者进行）对患者进行系统的观察和检查系统的观察和检查系统的观察和检查系统的观察和检查，揭示机体，揭示机体，揭示机体，揭示机体正常和异常征象的临床诊断方法。正常和异常征象的临床诊断方法。正常和异常征象的临床诊断方法。正常和异常征象的临床诊断方法。体征（体征（体征（体征（sign)sign)：对患者进行体格检查，发现疾病所引起的机体：对患者进行体格检查，发现疾病所引起的机体：对患者进行体格检查，发现疾病所引起的机体：对患者进行体格检查，发现疾病所引起的机体解剖结构或生理功能上的客观（解剖结构或生理功能上的客观（解剖结构或生理功能上的客观（解剖结构或生理功能上的客观（objective)objective)变化称体征。变化称体征。变化称体征。变化称体征。检体诊断检体诊断(physical diagnosis). 基本方法基本方法基本方法基本方法: :视诊视诊视诊视诊 （inspectioninspection） 触诊触诊触诊触诊 （palpationpalpation） 扣诊扣诊扣诊扣诊 （percussionpercussion） 听诊听诊听诊听诊 （auscultationauscultation） 嗅诊嗅诊嗅诊嗅诊 （smellingsmelling） . 基本要求基本要求基本要求基本要求: :（1 1）高尚医德、仪表端庄、举止大方、态度和）高尚医德、仪表端庄、举止大方、态度和）高尚医德、仪表端庄、举止大方、态度和）高尚医德、仪表端庄、举止大方、态度和 蔼、耐心细致蔼、耐心细致蔼、耐心细致蔼、耐心细致 （2 2）系统化、规范化、突出重点）系统化、规范化、突出重点）系统化、规范化、突出重点）系统化、规范化、突出重点 （3 3）环境合适）环境合适）环境合适）环境合适 （4 4）循序进行：可按头、颈、胸、腹、脊柱）循序进行：可按头、颈、胸、腹、脊柱）循序进行：可按头、颈、胸、腹、脊柱）循序进行：可按头、颈、胸、腹、脊柱 、四、四、四、四 肢、神经反射、生殖器、肛门进行肢、神经反射、生殖器、肛门进行肢、神经反射、生殖器、肛门进行肢、神经反射、生殖器、肛门进行.诊诊断断学学学学习习的的基基本本内内容容实验室检查实验室检查是通过物理、化学和生物学等实验方法对是通过物理、化学和生物学等实验方法对是通过物理、化学和生物学等实验方法对是通过物理、化学和生物学等实验方法对患者的血液、体液、分泌物、排泄物、细患者的血液、体液、分泌物、排泄物、细患者的血液、体液、分泌物、排泄物、细患者的血液、体液、分泌物、排泄物、细胞和组织标本等进行检查，从而获得病原胞和组织标本等进行检查，从而获得病原胞和组织标本等进行检查，从而获得病原胞和组织标本等进行检查，从而获得病原学、病理形态学或器官功能状态等资料。学、病理形态学或器官功能状态等资料。学、病理形态学或器官功能状态等资料。学、病理形态学或器官功能状态等资料。.辅助检查辅助检查如如如如CT,ECG,TCD,CT,ECG,TCD,肺功能、内镜检查等。肺功能、内镜检查等。肺功能、内镜检查等。肺功能、内镜检查等。实验室检查（实验室检查（实验室检查（实验室检查（laboratory examination) laboratory examination) 通过物理、化学和生通过物理、化学和生通过物理、化学和生通过物理、化学和生物学等实验室方法对患者的血液、体液、分泌物、排泄物、物学等实验室方法对患者的血液、体液、分泌物、排泄物、物学等实验室方法对患者的血液、体液、分泌物、排泄物、物学等实验室方法对患者的血液、体液、分泌物、排泄物、细胞取样和组织标本等进行检查。随着医学科学的不断发展，细胞取样和组织标本等进行检查。随着医学科学的不断发展，细胞取样和组织标本等进行检查。随着医学科学的不断发展，细胞取样和组织标本等进行检查。随着医学科学的不断发展，临床上临床上临床上临床上各种高新技术的检查方法日新月异，层出不穷各种高新技术的检查方法日新月异，层出不穷各种高新技术的检查方法日新月异，层出不穷各种高新技术的检查方法日新月异，层出不穷。.病历记录将问诊、查体及收集的资料经过医学的将问诊、查体及收集的资料经过医学的思维加工，形成的书面记录（思维加工，形成的书面记录（medical record),它既是诊疗过程中形成的文本资它既是诊疗过程中形成的文本资料，也是患者病情的法律文件料，也是患者病情的法律文件。.诊断学的学习方法 .诊断学的三心 .正确的诊断思维.在临床诊断疾病的过程中将疾病的一般规律在临床诊断疾病的过程中将疾病的一般规律在临床诊断疾病的过程中将疾病的一般规律在临床诊断疾病的过程中将疾病的一般规律应用到判断特定个体所患疾病的思维过程。应用到判断特定个体所患疾病的思维过程。应用到判断特定个体所患疾病的思维过程。应用到判断特定个体所患疾病的思维过程。 临床思维包括临床思维包括临床思维包括临床思维包括两个要素两个要素两个要素两个要素: : : : 1 1 1 1 临床实践临床实践临床实践临床实践: : : :发现问题发现问题发现问题发现问题, , , ,分析问题分析问题分析问题分析问题, , , ,解决问题解决问题解决问题解决问题 2 2 2 2 科学思维科学思维科学思维科学思维: : : :对具体临床问题比较对具体临床问题比较对具体临床问题比较对具体临床问题比较, , , ,推理推理推理推理, , , ,判断判断判断判断 的过程的过程的过程的过程. . . . 临床思维的定义.vv正确的诊断源于正确的诊断思维正确的诊断源于正确的诊断思维正确的诊断源于正确的诊断思维正确的诊断源于正确的诊断思维 vv只有正确的诊断思维才能从众多的资料中有只有正确的诊断思维才能从众多的资料中有只有正确的诊断思维才能从众多的资料中有只有正确的诊断思维才能从众多的资料中有效地挑选出符合客观实际的证据效地挑选出符合客观实际的证据效地挑选出符合客观实际的证据效地挑选出符合客观实际的证据 vv只有正确的诊断思维才能在面临大量的临床只有正确的诊断思维才能在面临大量的临床只有正确的诊断思维才能在面临大量的临床只有正确的诊断思维才能在面临大量的临床资料和实验室资料时作到去粗取精、去伪存资料和实验室资料时作到去粗取精、去伪存资料和实验室资料时作到去粗取精、去伪存资料和实验室资料时作到去粗取精、去伪存真、由此及彼、由表及里的分析、综合、推真、由此及彼、由表及里的分析、综合、推真、由此及彼、由表及里的分析、综合、推真、由此及彼、由表及里的分析、综合、推理与判断理与判断理与判断理与判断正确的临床思维的重要性.整体化原则整体化原则整体化原则整体化原则 ( ( ( (一元论一元论一元论一元论) ) ) ) 联系性原则（继起性、从属性）联系性原则（继起性、从属性）联系性原则（继起性、从属性）联系性原则（继起性、从属性） 动态性原则动态性原则动态性原则动态性原则 具体性原则（个体化）具体性原则（个体化）具体性原则（个体化）具体性原则（个体化） 社会性原则（人与自然、人与社会）社会性原则（人与自然、人与社会）社会性原则（人与自然、人与社会）社会性原则（人与自然、人与社会）临床诊断思维的原则.疾病诊断步骤问诊、体格检查常规化验临床经验综合、分析、推理医学知识可能的初步诊断治疗、观察最后诊断生化学影像学病理学生物学特殊检查 .1 1 1 1 根据不同的诊断依据分为：根据不同的诊断依据分为：根据不同的诊断依据分为：根据不同的诊断依据分为： uu病因诊断病因诊断病因诊断病因诊断 uu病理解剖诊断病理解剖诊断病理解剖诊断病理解剖诊断 uu病理生理诊断病理生理诊断病理生理诊断病理生理诊断 2 2 2 2 根据诊断方式和步骤分为：根据诊断方式和步骤分为：根据诊断方式和步骤分为：根据诊断方式和步骤分为： 直接、间接及确定诊断直接、间接及确定诊断直接、间接及确定诊断直接、间接及确定诊断临床诊断的种类.病因病因病因病因 风湿性心脏病风湿性心脏病风湿性心脏病风湿性心脏病病理解剖病理解剖病理解剖病理解剖 二尖瓣狭窄伴关闭不全二尖瓣狭窄伴关闭不全二尖瓣狭窄伴关闭不全二尖瓣狭窄伴关闭不全 病理生理病理生理病理生理病理生理 左心功能不全左心功能不全左心功能不全左心功能不全 阶段阶段阶段阶段 心功能心功能心功能心功能IVIVIVIV级级级级并发症并发症并发症并发症 心房纤颤心房纤颤心房纤颤心房纤颤 并发病并发病并发病并发病 双下肺间质性肺炎双下肺间质性肺炎双下肺间质性肺炎双下肺间质性肺炎完整诊断举例.学习重点1 1 1 1 掌握掌握掌握掌握问诊问诊问诊问诊的方法与技巧的方法与技巧的方法与技巧的方法与技巧2 2 2 2 物理物理物理物理检查检查检查检查的方法与技巧的方法与技巧的方法与技巧的方法与技巧 3 3 3 3 常用常用常用常用室验室室验室室验室室验室检查的适应症（选择），及其检查的适应症（选择），及其检查的适应症（选择），及其检查的适应症（选择），及其 结果的临床意义（解释与鉴别）结果的临床意义（解释与鉴别）结果的临床意义（解释与鉴别）结果的临床意义（解释与鉴别） 4 4 4 4 临床临床临床临床诊断诊断诊断诊断思维能力的培养思维能力的培养思维能力的培养思维能力的培养这些都是临床医生的基本功这些都是临床医生的基本功这些都是临床医生的基本功这些都是临床医生的基本功, , , ,是任何高、精、尖是任何高、精、尖是任何高、精、尖是任何高、精、尖的医疗技术所不能取代的。的医疗技术所不能取代的。的医疗技术所不能取代的。的医疗技术所不能取代的。.1 1 1 1 树立优良的医德、救死扶伤的人道主义树立优良的医德、救死扶伤的人道主义树立优良的医德、救死扶伤的人道主义树立优良的医德、救死扶伤的人道主义 2 2 2 2 能独立进行系统而有针对性的问诊，深刻理能独立进行系统而有针对性的问诊，深刻理能独立进行系统而有针对性的问诊，深刻理能独立进行系统而有针对性的问诊，深刻理解病人的主诉、症状、体征的内在联系和临解病人的主诉、症状、体征的内在联系和临解病人的主诉、症状、体征的内在联系和临解病人的主诉、症状、体征的内在联系和临床意义床意义床意义床意义3 3 3 3 能使用规范化的手法进行系统、全面、重点，能使用规范化的手法进行系统、全面、重点，能使用规范化的手法进行系统、全面、重点，能使用规范化的手法进行系统、全面、重点，有序的体格检查有序的体格检查有序的体格检查有序的体格检查 4 4 4 4 熟悉常用实验检查选择原则及其结果的临床熟悉常用实验检查选择原则及其结果的临床熟悉常用实验检查选择原则及其结果的临床熟悉常用实验检查选择原则及其结果的临床意义意义意义意义学习要求.5 5 5 5 掌握正常和异常心电图的图形分析及常见心掌握正常和异常心电图的图形分析及常见心掌握正常和异常心电图的图形分析及常见心掌握正常和异常心电图的图形分析及常见心脏疾病的心电图诊断脏疾病的心电图诊断脏疾病的心电图诊断脏疾病的心电图诊断6 6 6 6 熟悉临床超声检查结果的临床意义熟悉临床超声检查结果的临床意义熟悉临床超声检查结果的临床意义熟悉临床超声检查结果的临床意义 7 7 7 7 能够书写合格的、规范化的病历能够书写合格的、规范化的病历能够书写合格的、规范化的病历能够书写合格的、规范化的病历8 8 8 8 能根据病史、体征和必要的实验检查资料提能根据病史、体征和必要的实验检查资料提能根据病史、体征和必要的实验检查资料提能根据病史、体征和必要的实验检查资料提出初步诊断出初步诊断出初步诊断出初步诊断（primary diagnosisprimary diagnosis）.问诊(inquiry)医师通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料，经过分析综合而做出临床判断的一种诊法。重要性：是每个临床医生必须掌握的基本功。.问诊的医德要求严肃认真，一丝不苟。尊重隐私、保守秘密。对任何患者应一视同仁。对同道不任意评价、诋毁。健康教育.问诊内容问什么？住院病历中所要求的内容.文化，经济，性格，依从，法律，暴力倾向，兴趣，交际 等。.问诊内容n（一）一般项目（general data） n（二）主诉（chief complaints） n（三）现病史（history of present illness）n（四）既往史（past history） n（五）个人史（personal history） n（六）婚姻史（marrital history）n（七）月经史（menstrual history）和生育史（childbearing history） n（八）家族史（family history）.一般项目一般项目（general data)姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、通讯地址、电话号码、民族、婚姻、通讯地址、电话号码、工作单位、职业、入院日期、记录工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度日期、病史陈述者及可靠程度。.主诉（chief complaint)患者感受患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征（和）体征，也就是本次就诊最主要的，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。原因及其持续时间。n n轻重与缓急，诊断线索。轻重与缓急，诊断线索。n n尽可能用病人自己描述的症状尽可能用病人自己描述的症状n n对当前无症状，可适当用诊断数语。对当前无症状，可适当用诊断数语。.现病史现病史（history of present illness)1记述患者病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经记述患者病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。可按以下内容和程序询问：过。可按以下内容和程序询问：起病情况与患病的时间。患病时间：从起病到就诊起病情况与患病的时间。患病时间：从起病到就诊的时间。（年、小时）的时间。（年、小时）主要症状的特点：主要症状出现的部位、性质、持主要症状的特点：主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素。续时间和程度，缓解或加剧的因素。病因与诱因：病因病因与诱因：病因如外伤、中毒、感染等。诱因如外伤、中毒、感染等。诱因如气候变化、环境变化、情绪等。如气候变化、环境变化、情绪等。.现病史现病史（history of present illness)2病情的发展与演变：包括患病过程中主要症状的变病情的发展与演变：包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。化或新症状的出现。伴随病状：主要症状的基础上又同时出现一系列其伴随病状：主要症状的基础上又同时出现一系列其他症状。阴性症状他症状。阴性症状按一般规律在某一疾病应该出按一般规律在某一疾病应该出现的伴随症状而实际上没出现。现的伴随症状而实际上没出现。诊治经过。诊治经过。病程中的一般情况：如病后的精神、体力状态，食病程中的一般情况：如病后的精神、体力状态，食欲、睡眠、大小便。欲、睡眠、大小便。.既往史既往史（past history)患者既往的健康状况和过去曾患疾病。外科手术，输血史。预防注射。过敏史。.系统回顾系统回顾（review of systems)目的：系统搜集病史资料，避免问诊过程中患者目的：系统搜集病史资料，避免问诊过程中患者或医生所忽略或遗漏的内容。或医生所忽略或遗漏的内容。内容：内容：呼吸系统：咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛。呼吸系统：咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛。循环系统：心悸、心前区疼痛、呼吸困难、水肿、循环系统：心悸、心前区疼痛、呼吸困难、水肿、头晕。头晕。.消化系统：腹痛、腹泻、食欲改变、嗳气、反酸、腹胀、消化系统：腹痛、腹泻、食欲改变、嗳气、反酸、腹胀、呕吐、呕血、腹痛。呕吐、呕血、腹痛。泌尿系统：尿频、尿急、尿痛、排尿困难、尿量改变、泌尿系统：尿频、尿急、尿痛、排尿困难、尿量改变、尿的颜色改变、尿失禁、水肿、腹痛。尿的颜色改变、尿失禁、水肿、腹痛。造血系统：皮肤粘膜苍白、黄染、出血点、瘀斑、乏力、造血系统：皮肤粘膜苍白、黄染、出血点、瘀斑、乏力、头晕、眼花等。头晕、眼花等。内分泌系统及代谢：怕热、多汗、乏力等。内分泌系统及代谢：怕热、多汗、乏力等。神经精神系统：头痛、失眠、意识障碍、情绪状态、智神经精神系统：头痛、失眠、意识障碍、情绪状态、智能改变等。能改变等。肌肉骨骼系统：肢体肌肉麻木、疼痛、痉挛萎缩，关节肌肉骨骼系统：肢体肌肉麻木、疼痛、痉挛萎缩，关节肿痛等。肿痛等。.个人史个人史（personal history)社会经历：出生地、居住地、受教育程度等社会经历：出生地、居住地、受教育程度等职业及工作条件：工种、劳动环境、对工业毒职业及工作条件：工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况等。物的接触情况等。习惯与嗜好：吸烟、吸毒、饮酒等。习惯与嗜好：吸烟、吸毒、饮酒等。冶游史：不洁性交。冶游史：不洁性交。.婚姻史婚姻史（family history)未婚或已婚，配偶健康状况，性生活等。.月经史（menstrualhistory) 行经期（天）行经期（天）行经期（天）行经期（天）初潮年龄初潮年龄初潮年龄初潮年龄 末次月经时间或绝经年龄末次月经时间或绝经年龄末次月经时间或绝经年龄末次月经时间或绝经年龄 月经周期（天）月经周期（天）月经周期（天）月经周期（天）还包括经血的量和色，有无痛经与白带。还包括经血的量和色，有无痛经与白带。还包括经血的量和色，有无痛经与白带。还包括经血的量和色，有无痛经与白带。生育史生育史(childbearinghistory)(childbearinghistory)妊娠与生育次数，流产，计划生育，避孕措施等。妊娠与生育次数，流产，计划生育，避孕措施等。妊娠与生育次数，流产，计划生育，避孕措施等。妊娠与生育次数，流产，计划生育，避孕措施等。月经史和生育史月经史和生育史.家族史家族史（family history)双亲与兄弟姐妹子女的健康与疾病。有无同样的疾病有无遗传病思维的年龄和病因.问诊的方法与技巧问诊的方法与技巧怎么问？怎么问？根据具体情况采用不同类型的提问。可从一般性提问根据具体情况采用不同类型的提问。可从一般性提问开始，如开始，如“您您今天来，有哪里不舒服？今天来，有哪里不舒服？”。获得一些。获得一些信息后，再着重追问一些重要问题。避免诱导性提问信息后，再着重追问一些重要问题。避免诱导性提问或暗示性提问。或暗示性提问。患病的时间：追朔首发症状开始的确切时间，如有几患病的时间：追朔首发症状开始的确切时间，如有几个症状同时出现，必须确定其先后顺序。个症状同时出现，必须确定其先后顺序。.问诊的方法与技巧问诊的方法与技巧尽可能让患者充分地陈述和强调他认为重要的情况和感受。尽可能让患者充分地陈述和强调他认为重要的情况和感受。尽可能让患者充分地陈述和强调他认为重要的情况和感受。尽可能让患者充分地陈述和强调他认为重要的情况和感受。提问时要注意系统性和目的性。提问时要注意系统性和目的性。提问时要注意系统性和目的性。提问时要注意系统性和目的性。避免医学术语。避免医学术语。避免医学术语。避免医学术语。有时医师要引证核实病人提供的信息。如病人用了诊断术语，有时医师要引证核实病人提供的信息。如病人用了诊断术语，有时医师要引证核实病人提供的信息。如病人用了诊断术语，有时医师要引证核实病人提供的信息。如病人用了诊断术语，医生应通过询问当时的症状和检查等以核实资料是否可靠。医生应通过询问当时的症状和检查等以核实资料是否可靠。医生应通过询问当时的症状和检查等以核实资料是否可靠。医生应通过询问当时的症状和检查等以核实资料是否可靠。.问诊的方法与技巧问诊的方法与技巧仪表、礼节和友善，恰当的评价赞扬和鼓励。仪表、礼节和友善，恰当的评价赞扬和鼓励。仪表、礼节和友善，恰当的评价赞扬和鼓励。仪表、礼节和友善，恰当的评价赞扬和鼓励。医生应明白病人的期望，了解病人就诊的确切目的和要求。医生应明白病人的期望，了解病人就诊的确切目的和要求。医生应明白病人的期望，了解病人就诊的确切目的和要求。医生应明白病人的期望，了解病人就诊的确切目的和要求。如病人问到一些问题，医生不清楚或不懂时，不能随便应如病人问到一些问题，医生不清楚或不懂时，不能随便应如病人问到一些问题，医生不清楚或不懂时，不能随便应如病人问到一些问题，医生不清楚或不懂时，不能随便应付、不懂装懂，甚至乱解释，也不要简单回答三个字付、不懂装懂，甚至乱解释，也不要简单回答三个字付、不懂装懂，甚至乱解释，也不要简单回答三个字付、不懂装懂，甚至乱解释，也不要简单回答三个字“ “不不不不知道知道知道知道” ”。问诊结束。问诊结束。问诊结束。问诊结束。.特殊情况问诊缄默忧伤焦虑抑郁精神疾患多话唠叨愤怒敌意说谎，缺乏信任文化低下，语言障碍重危残疾肿瘤老年儿童.常见症状水 肿 (edema).What do you find?Edema!.Filariasisorelephantiasis.水肿的定义 人体组织间歇有过多的液体积聚使组织肿胀。一般不包括内脏器官的水肿，如脑水肿、肺水肿等。.75%oftotalbodyweightiswater-50%-Intracellularvolume细胞内液-20%-Interstitialvolume组织间液-5%-Intravascularvolume细胞内液体.分 类l l按分布范围分类：全身性水肿：液体在体内组织间隙呈弥漫性分布。全身性水肿：液体在体内组织间隙呈弥漫性分布。局部水肿：液体积聚在局部组织间隙。局部水肿：液体积聚在局部组织间隙。体腔积液：液体积聚在体腔。如胸腔积液、腹腔体腔积液：液体积聚在体腔。如胸腔积液、腹腔积液、心包积液。积液、心包积液。.l l根据压之有无明显凹陷分类根据压之有无明显凹陷分类：凹陷性水肿：凹陷性水肿：常为全身性的水肿。常为全身性的水肿。非凹陷性水肿：由于组织液蛋白质量较高（皮肤硬，非凹陷性水肿：由于组织液蛋白质量较高（皮肤硬，按不下去）所按不下去）所 致，多为局部性水肿。致，多为局部性水肿。.l 按病因分类uu心源性水肿（心源性水肿（心源性水肿（心源性水肿（cardiac edema)cardiac edema)uu肾源性水肿肾源性水肿肾源性水肿肾源性水肿(renal edema)(renal edema)uu肝源性水肿肝源性水肿肝源性水肿肝源性水肿(hepatic edema)(hepatic edema)uu营养不良性水肿营养不良性水肿营养不良性水肿营养不良性水肿(nutritional edema)(nutritional edema)uu粘液性水肿（粘液性水肿（粘液性水肿（粘液性水肿（myxedema)myxedema)uu经前期紧张综合征经前期紧张综合征经前期紧张综合征经前期紧张综合征uu药物性水肿药物性水肿药物性水肿药物性水肿(pharmaco edema)(pharmaco edema)uu特发性水肿特发性水肿特发性水肿特发性水肿(idiopathic edema)(idiopathic edema)uu其他：妊娠中毒症、硬皮病、血清病、间脑综合征、其他：妊娠中毒症、硬皮病、血清病、间脑综合征、其他：妊娠中毒症、硬皮病、血清病、间脑综合征、其他：妊娠中毒症、硬皮病、血清病、间脑综合征、血管神经性水肿、老年性水肿。血管神经性水肿、老年性水肿。血管神经性水肿、老年性水肿。血管神经性水肿、老年性水肿。.水肿发生机制正常人体中，血管内体液不断从毛细血管小动正常人体中，血管内体液不断从毛细血管小动脉端滤出至组织间隙成为组织液，另一方面组脉端滤出至组织间隙成为组织液，另一方面组织液又不断从毛细血管小静脉端回吸收入血管织液又不断从毛细血管小静脉端回吸收入血管中，两者经常保持动态平衡，因而组织间隙无中，两者经常保持动态平衡，因而组织间隙无过多体液积聚。过多体液积聚。.movement of fluid 去胸导管，锁骨下动脉.降低降低.水肿的特点漏出液(transudate)：液体相对密度低于1.015；蛋白含量低于25g/l；细胞数少于100l 渗出液(exudate)：液体相对密度高于1.018；蛋白含量高于30g/l；细胞数大于500l 隐性水肿(recessive edema)：出现显性水肿之前体内已有组织液增多,体重增加可达10% 病生书P25 显性水肿(frank edema)：皮肤肿胀、弹性差、皱纹变浅、用手指按压有凹陷. 水肿的病因与临床表现 病因：主要是右心衰。病因：主要是右心衰。机制：机制：有效循环血量减少，继发性醛固酮增多引起钠有效循环血量减少，继发性醛固酮增多引起钠水潴留（水潴留（决定水肿程度决定水肿程度）, ,静脉淤血，组织液回吸收减静脉淤血，组织液回吸收减少少( (决定水肿部位决定水肿部位) ) 水肿特点：水肿特点：活动后明显，休息后减轻或消失活动后明显，休息后减轻或消失（上行性上行性水肿水肿ascending edema） 首先出现于身体下垂部位首先出现于身体下垂部位（下垂部流体静水压较高）。（下垂部流体静水压较高）。颜面部一般不肿。颜面部一般不肿。水肿为对称性水肿为对称性(symmetrical)、凹陷性、凹陷性(pitting) 。通常有颈静脉怒张、肝肿大、胸水、静脉压升高。通常有颈静脉怒张、肝肿大、胸水、静脉压升高。心源性水肿（cardiac edema).水肿的病因与临床表现水肿的病因与临床表现水肿的病因与临床表现水肿的病因与临床表现病因：各型肾炎和肾病。病因：各型肾炎和肾病。发生机制：肾排泄水、钠减少发生机制：肾排泄水、钠减少细胞外液增多、细胞外液增多、毛细血管静水压升高。毛细血管静水压升高。水肿特点：水肿特点：晨间起床时眼睑与颜面水肿，以后发展晨间起床时眼睑与颜面水肿，以后发展为全身水肿为全身水肿（下行性水肿（下行性水肿decending edema） 。常常伴有尿常规改变、高血压、肾功能损害。伴有尿常规改变、高血压、肾功能损害。 肾源性水肿（renal edema).肾源性水肿与心源性水肿的鉴别鉴别点鉴别点肾源性水肿肾源性水肿心源性水肿心源性水肿开始部位开始部位从眼睑、颜面开始从眼睑、颜面开始而延及全身而延及全身从足部开始，向上从足部开始，向上延及全身延及全身发展快慢发展快慢发展常迅速发展常迅速发展较缓慢发展较缓慢水肿性质水肿性质软而移动性大软而移动性大比较坚实、移动性比较坚实、移动性较小较小伴随病征伴随病征伴有其他肾脏病征，伴有其他肾脏病征，如高血压、蛋白尿、如高血压、蛋白尿、血尿，管型尿、眼血尿，管型尿、眼底改变等。底改变等。伴有心功能不全病伴有心功能不全病征，如心脏增大、征，如心脏增大、心脏杂音、肝脾大、心脏杂音、肝脾大、静脉压升高等。静脉压升高等。.病因：失代偿期肝硬化。病因：失代偿期肝硬化。机制：门脉高压症、低蛋白血症、肝淋巴结回机制：门脉高压症、低蛋白血症、肝淋巴结回流障碍、继发醛固酮增多等。流障碍、继发醛固酮增多等。水肿特点：水肿特点：主要表现为腹水。主要表现为腹水。也可首先出也可首先出现踝部水肿，逐渐向上蔓延。现踝部水肿，逐渐向上蔓延。头、面部及上头、面部及上肢常无水肿。肢常无水肿。肝源性水肿（hepatic edema).n n病因：病因：慢性消耗性疾病长期营养缺乏。慢性消耗性疾病长期营养缺乏。蛋蛋白丢失性胃肠病、重毒烧伤等低蛋白血症或维白丢失性胃肠病、重毒烧伤等低蛋白血症或维生素生素B1B1缺乏。缺乏。n n发生机制：血浆胶体渗压降低。发生机制：血浆胶体渗压降低。n n水肿特点：水肿特点：水肿从足部开始逐渐蔓延至全身。水肿从足部开始逐渐蔓延至全身。水肿发生前常有消瘦、体重减轻。水肿发生前常有消瘦、体重减轻。营养不良性水肿（营养不良性水肿（nutritional edemanutritional edema).病因：甲亢等。机制：组织液含蛋白量高。特点：为非凹陷性全身水肿，颜面及下肢较明显。粘液性水肿（myxedema).特发性水肿 (idiopathic edema)病因病因 原因不明，仅发生于女性原因不明，仅发生于女性 机制机制 与体内雌激素与体内雌激素(estrogen)(estrogen)、孕激、孕激 素素(progestogen)(progestogen)水平变化水平变化 和对直立位体位有关和对直立位体位有关 特点特点 仅发生于女性仅发生于女性, ,单纯性下肢、颜面水肿，单纯性下肢、颜面水肿，活动后活动后 明显，休息可消失。立卧位水实验有助于明显，休息可消失。立卧位水实验有助于诊断诊断.立卧位水实验清晨空腹排小便后，饮水1000ml;立位活动状态下每小时排尿一次,连续4次,计算总尿量第二天同样饮水1000ml;卧位休息状态下每小时排尿一次,连续4次,立位尿量低于卧位尿量50%为阳性.引起水肿的常见药物：糖皮质激素、雄激引起水肿的常见药物：糖皮质激素、雄激素、雌激素、胰岛素、甘草制剂等。素、雌激素、胰岛素、甘草制剂等。药物性水肿药物性水肿（pharmaco edema).局部性水肿发生机制：由于局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通透性增加所致。常见病因：肢体血栓形成致血栓性静脉炎；丝虫病；局部炎症；局部创伤；过敏。.临床检查分度(clinical examination) 轻度仅见于眼睑、眶下、胫骨前、踝部皮下组织，指压后组织轻度下陷，平复较快中度全身组织均见明显水肿，指压后凹陷明显，平复缓慢重度全身组织严重水肿，皮肤紧张发亮，或有液体渗出，浆膜腔可见积液，外阴亦可严重水肿. Assessment of Pitting Edema凹陷2mm深，几乎不能发觉，马上回复.总 结 u掌握水肿的定义，保持平衡和发生水肿的因素，了解水肿的发生机制，病因，分类，临床表现。u掌握各种常见全身性水肿机制，特点。尤其心源性和肾原形鉴别表。.THANKYOU!.