糖尿病足糖尿病足 与周围动脉闭塞性病变与周围动脉闭塞性病变.糖尿病足的定义nWHO的定义与局部神经异常和下肢远端外周血管病变相关的足部感染、溃疡和/或深层组织破坏.流行病学资料 n西方国家 5% 10% 糖尿病患者有不同程度足溃疡 1% 的糖尿病患者截肢 糖尿病是许多国家截肢首位原因 美国每年实施 60 000 例非创伤性手术中 50% 为糖尿病患者.足溃疡组（）无足溃疡组糖尿病眼底病6941周围神经病6442微量白蛋白尿6240周围大血管病5823骨量减少3822骨质疏松2412血糖控制差4719.糖尿病足病变的分类和分级n病因分类： 神经性、缺血性和混合性n病情的严重程度分级： Wagner 分级法 TEXAS 大学糖尿病足分类方法. 糖尿病足的 Wagner 分级法l l 临床表现临床表现临床表现临床表现 0 0 级级级级 发生足溃疡危险因素的足，目前无溃疡发生足溃疡危险因素的足，目前无溃疡发生足溃疡危险因素的足，目前无溃疡发生足溃疡危险因素的足，目前无溃疡 1 1 级级级级 表面溃疡，临床上无感染表面溃疡，临床上无感染表面溃疡，临床上无感染表面溃疡，临床上无感染 2 2 级级级级 较深的溃疡，常合并蜂窝组织炎，无脓肿或骨的感染较深的溃疡，常合并蜂窝组织炎，无脓肿或骨的感染较深的溃疡，常合并蜂窝组织炎，无脓肿或骨的感染较深的溃疡，常合并蜂窝组织炎，无脓肿或骨的感染 3 3 级级级级 深度感染，伴有骨组织病变或脓肿深度感染，伴有骨组织病变或脓肿深度感染，伴有骨组织病变或脓肿深度感染，伴有骨组织病变或脓肿 4 4 级级级级 局限性坏疽（趾、足跟或前足背）局限性坏疽（趾、足跟或前足背）局限性坏疽（趾、足跟或前足背）局限性坏疽（趾、足跟或前足背） 5 5 级级级级 全足坏疽全足坏疽全足坏疽全足坏疽.n分 类 1. 溃疡史 2. 表浅溃疡 3. 深及肌腱 4. 骨与关节n分 级 A. 无感染、缺血 B. 感染 C. 缺血 D. 感染并缺血TEXAS 大学糖尿病足分类方法.足背动脉足背动脉足背动脉足背动脉胫后动脉胫后动脉胫后动脉胫后动脉腘动脉腘动脉腘动脉腘动脉. ABI ABI踝血压踝血压踝血压踝血压上臂血压上臂血压上臂血压上臂血压ABIABI 的说明的说明的说明的说明动脉没有弹性动脉没有弹性动脉没有弹性动脉没有弹性正常正常正常正常轻到中度外周动脉疾病轻到中度外周动脉疾病轻到中度外周动脉疾病轻到中度外周动脉疾病严重的外周动脉疾病严重的外周动脉疾病严重的外周动脉疾病严重的外周动脉疾病 1.30 1.300.911.300.911.300.410.900.410.900.000.400.000.40左臂左臂左臂左臂收缩压收缩压收缩压收缩压右臂右臂右臂右臂收缩压收缩压收缩压收缩压DPDPPTPT右右右右 踝踝踝踝收收收收 缩缩缩缩 压压压压DPDPPTPT左左左左 踝踝踝踝收收收收 缩缩缩缩 压压压压Hiatt,W.R. N Engl J Med, 2001Hiatt,W.R. N Engl J Med, 2001, , 344(21), 1608 344(21), 1608.临床表现踝肱指数正常 0.96跛行0.50 0.95静息痛0.21 0.49截肢 0.20Am J CardiolAm J Cardiol, , 2001 2001, , 87(suppl):87(suppl): 3D3D - - 13D13D.足趾血压测定.多普勒血压、ABI 检查上臂肱动脉血压、血流分析上臂肱动脉血压、血流分析足背动脉血压足背动脉血压 / 血流分析血流分析.足背 / 胫后动脉搏动触诊动脉搏动减弱或消失，常提示需要做下肢动脉搏动减弱或消失，常提示需要做下肢动脉搏动减弱或消失，常提示需要做下肢动脉搏动减弱或消失，常提示需要做下肢 / / 足趾血压和足趾血压和足趾血压和足趾血压和ABI ABI 检测，是诊断糖尿病检测，是诊断糖尿病检测，是诊断糖尿病检测，是诊断糖尿病 PAD PAD 的基本方法的基本方法的基本方法的基本方法.糖尿病足的经皮氧分压（tcpotcpo2 2）监测l l 全球通用的评价肢体缺血的标准全球通用的评价肢体缺血的标准全球通用的评价肢体缺血的标准全球通用的评价肢体缺血的标准l l 直接反映组织血氧供应情况直接反映组织血氧供应情况直接反映组织血氧供应情况直接反映组织血氧供应情况l l 无创无创无创无创l l 低成本低成本低成本低成本l l 可重复使用可重复使用可重复使用可重复使用.tcpo2 2 的临床应用l l检测肢体缺血检测肢体缺血检测肢体缺血检测肢体缺血l l伤口的诊断，预测伤伤口的诊断，预测伤伤口的诊断，预测伤伤口的诊断，预测伤口的愈合情况口的愈合情况口的愈合情况口的愈合情况 l l选择血运重建的病人选择血运重建的病人选择血运重建的病人选择血运重建的病人l l决定是否截肢和截肢决定是否截肢和截肢决定是否截肢和截肢决定是否截肢和截肢平面平面平面平面l l静脉溃疡的诊治静脉溃疡的诊治静脉溃疡的诊治静脉溃疡的诊治l l慢性脚伤的研究慢性脚伤的研究慢性脚伤的研究慢性脚伤的研究l l治疗定量评价治疗定量评价治疗定量评价治疗定量评价.伤口愈伤口愈伤口愈伤口愈合几率合几率合几率合几率踝血压踝血压踝血压踝血压趾血压趾血压趾血压趾血压经皮氧分压经皮氧分压经皮氧分压经皮氧分压IDF 糖尿病足国际临床指南Tcpo2.鳥畠康充：整形災害外科鳥畠康充：整形災害外科鳥畠康充：整形災害外科鳥畠康充：整形災害外科 IN PRESSIN PRESSMR 和热象图脊髓腔造影脊髓腔造影脊髓腔造影脊髓腔造影MR MR 血管造影血管造影血管造影血管造影ThermographyThermographyABIABI：右右右右0.990.99，左左左左0.530.53.治疗.n内科治疗654-2 肝素 前列腺素E1 前列地尔 西洛他唑 Aspirin严重的缺血，或者非创伤性检查发现异常，应该行血管造影明确病变程度血管造影明确病变程度n根据动脉阻塞的严重度和范围，采用血管成形术或远端、近端血管搭桥术.糖尿病与非糖尿病性外周动脉病变血管造影对比研究 分别将两组病例由腹主动脉至小腿动脉分为 10 段： 腹主动脉、髂总动脉、髂内动脉、髂外动脉、 股深动脉、股浅动脉、腘动脉、 胫前动脉、 胫后动脉、腓动脉n用分段积分法进行分析比较 .糖尿病与非糖尿病各动脉段病变血管比较髂总髂总髂总髂总髂内髂内髂内髂内股浅股浅股浅股浅胫前胫前胫前胫前胫后胫后胫后胫后0 00.20.20.40.40.60.60.80.81 11.21.21.41.41.61.61.81.82 2腹主腹主腹主腹主髂外髂外髂外髂外股深股深股深股深腘腘腘腘腓动脉腓动脉腓动脉腓动脉DMDMNDMNDM.NDMNDMDMDM正正正正 常常常常糖尿病与非糖尿病性外周动脉病变 血管造影对比研究 .股股股股深深深深动动动动脉脉脉脉及及及及分分分分枝枝枝枝DMDMNDMNDM正正正正 常常常常股浅股浅股浅股浅动脉动脉动脉动脉股股股股浅浅浅浅动动动动脉脉脉脉闭闭闭闭塞塞塞塞糖尿病与非糖尿病性外周动脉病变 血管造影对比研究 .正常正常正常正常NDMNDMDMDM腘动脉腘动脉腘动脉腘动脉胫胫胫胫前前前前动动动动脉脉脉脉胫胫胫胫后后后后动动动动脉脉脉脉腓腓腓腓动动动动脉脉脉脉糖尿病与非糖尿病性外周动脉病变 血管造影对比研究 .胫前动脉胫前动脉胫前动脉胫前动脉足背动脉足背动脉足背动脉足背动脉胫后动脉胫后动脉胫后动脉胫后动脉足底外侧动脉足底外侧动脉足底外侧动脉足底外侧动脉足底内侧动脉足底内侧动脉足底内侧动脉足底内侧动脉足底弓足底弓足底弓足底弓正常正常正常正常DMDMDMDM糖尿病与非糖尿病性外周动脉病变 血管造影对比研究 .糖尿病下肢 PAD 的特点n病变广泛n多部位、多节段n小血管病变n并有微血管病变n手术效果相对差n内科及介入治疗为主.结 论n非糖尿病患者的 PAD 常累及腹主动脉及腹部内脏动脉，且病变程度明显重于糖尿病患者n糖尿病组较非糖尿病组更常累及股深动脉、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉和腓动脉，病变程度高于非糖尿病组.n糖尿病足在合理保守治疗 6 周后仍不见好转，则应考虑手术治疗 n及时进行血管再建，可改善下肢血运并促进溃疡愈合，手术治疗缺血、改善血供是治疗糖尿病足最关键的举措 糖尿病足应早期治疗.n恢复动脉通畅，以救肢及延长生命为目的 取栓、 内膜剥脱术 改道 、架桥术 微创介入手术 去除非生命组织手术.nStaffa等采用经皮血管成形术( percutaneoustranslum inal ang ioplasty, PTA )治疗糖尿病患者，避免了手术治疗甚至于截肢, 同时也减少了溃疡的发生。nPTA 及支架植入术是血管疾病治疗上的重大进展, 已成为成熟的技术, 二者的结合应用也是目前最常用的介入治疗手段.微创介入治疗n小直径( 2 3 mm )、长球囊( 40 120 mm )、长支架( 40 120mm)是最新研究的对血管内皮损伤较小的球囊和支架, 长球囊PTA 及长支架植入术避免了血管内膜的大范围撕脱, 缩短了手术时间, 临床应用证明长球囊PTA 及长支架植入术的疗效可能优于一般球囊PTA和一般支架植入术。.August 27,August 27,19971997May 20,May 20,19981998 .血管内超声消融治疗糖尿病足n刘丽等对 26 例糖尿病足患者进行下肢动脉造影，确定闭塞部位，采用经皮股动脉穿刺法或显露切开法插入超声消融导管，在血管造影监视下进行血管内超声消融，经过 2 周治疗 22 例闭塞的动脉再通，4 例无效，有效率达 86.4% 术后皮温平均增加 4 度 9 例足趾坏死的病例中 6 例好转 15 例静息痛中 10 例缓解 长期随访，8 例股浅动脉再闭塞，远期有效率 64%.结 语n 糖尿病足的早发现和早治疗非常重要n 糖尿病足治疗中的多学科协作和综合治疗尤为重要.