造血干细胞移植病人造血干细胞移植病人 病人的护理病人的护理2024/7/191 2024/7/192 2024/7/193 2024/7/194 2024/7/195 2024/7/196 骨骨 髓髓 移移 植植(Bonemarrowtransplantation)7 概概 念念骨髓移植（骨髓移植（BMT）是指将异体或自体的骨是指将异体或自体的骨髓植入到受者体内，使其造血及免疫功能得以髓植入到受者体内，使其造血及免疫功能得以恢复。恢复。8 BMTBMT可分为三类可分为三类: : 1 1 同基因骨髓移植（同基因骨髓移植（syn-BMT)syn-BMT) 2 2 异基因骨髓移植异基因骨髓移植（Allo-BMTAllo-BMT） 3 3 自体骨髓移植（自体骨髓移植（ABMTABMT）下面重点介绍异基因骨髓移植下面重点介绍异基因骨髓移植 9 适应证适应证1急性非淋巴细胞白血病急性非淋巴细胞白血病（ANLL）2急性淋巴细胞白血病（急性淋巴细胞白血病（ALL）3慢性粒细胞白血病（慢性粒细胞白血病（CML）4骨髓增生异常综合征（骨髓增生异常综合征（MDS）5多发性骨髓瘤（多发性骨髓瘤（MM）10 6毛细胞白血病（毛细胞白血病（HCL）7少见类型白血病少见类型白血病8恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤9再生障碍性贫血再生障碍性贫血10其其它它：如如重重症症联联合合免免疫疫缺缺陷陷病病（SCTD、地地中中海海贫贫血血、严严重重的的难难治治性性自自身身免免疫疫性性疾疾病病等。等。适应证适应证11 移植方法移植方法12 供体的选择供体的选择13 供体的准备供体的准备HLA配型配型混合淋巴细胞培养（混合淋巴细胞培养（MLC）血常规、血小板、血常规、血小板、ABO血型血型红细胞其它血型与同功酶红细胞其它血型与同功酶心、肺、肝、肾等重要脏器功能检查心、肺、肝、肾等重要脏器功能检查短期住院或留观，身体准备短期住院或留观，身体准备心理准备：心理反应、心理疏导心理准备：心理反应、心理疏导14 血生化检查血生化检查肝炎相关抗原与抗体检查肝炎相关抗原与抗体检查巨巨细细胞胞病病毒毒（CMV）、单单纯纯疱疱疹疹病病毒毒（HSV）、水水痘痘带状疱疹病毒（带状疱疹病毒（HZV）、）、EB病毒抗体检查病毒抗体检查供体的准备供体的准备15 受体的准备受体的准备1移移植植前前，要要对对骨骨髓髓移移植植受受者者进进行行全全面面检检查查和和准备，包括：准备，包括：原发病的情况原发病的情况重要脏器功能（如心、肺、肝、肾）检查重要脏器功能（如心、肺、肝、肾）检查清清除除口口腔腔、耳耳、鼻鼻、咽咽喉喉、眼眼、皮皮肤肤等等处处的的慢慢性性感感染染灶。灶。供受者之间进行供受者之间进行HLA配型和混合淋巴细胞培养配型和混合淋巴细胞培养16 受者的血型（受者的血型（ABO血型及其它血型）血型及其它血型）肝炎相关抗原与抗体检查肝炎相关抗原与抗体检查巨巨细细胞胞病病毒毒（CMV）、单单纯纯疱疱疹疹病病毒毒（HSV）、水水痘痘带带状疱疹病毒（状疱疹病毒（HZV）、）、EB病毒抗体检查病毒抗体检查受体的准备受体的准备17 全环境保护全环境保护（TotalEnviromentProtection，TEP）18 为为了了尽尽量量减减少少病病人人致致病病菌菌的的负负荷荷，使使骨骨髓髓移移植植过过程程中中感感染染的的发发生生率率降降低低到到最最低低程程度度，必须对病人施行全环境保护。必须对病人施行全环境保护。19 全环境保护全环境保护2024/7/1920 入层流室前入层流室前3日口服肠道抗生素日口服肠道抗生素（新霉素）（新霉素）皮皮肤肤清清洁洁消消毒毒和和眼眼、耳耳、口口腔腔、鼻鼻、脐脐、外外阴等部位的消毒阴等部位的消毒住空气层流病房（住空气层流病房（LAFR）进入进入LAFR前给患者服用缓泻剂及肥皂水清前给患者服用缓泻剂及肥皂水清洁灌肠等洁灌肠等无菌饮食无菌饮食21 4预处理（预处理（ConditionalRegimen）预预处处理理是是指指受受者者需需常常规规接接受受骨骨1个个疗疗程程超超剂剂量的化疗及放疗。量的化疗及放疗。22 其主要作用和意义有：其主要作用和意义有：杀灭白血病及肿瘤细胞（对白血病及恶性肿瘤患者）杀灭白血病及肿瘤细胞（对白血病及恶性肿瘤患者）抑抑制制机机体体的的免免疫疫功功能能，减减少少或或消消灭灭受受者者对对植植入入骨骨髓髓的的排斥反应，利于骨髓细胞的顺利植入排斥反应，利于骨髓细胞的顺利植入使受者骨髓细胞龛腾空，以利造血细胞植入。使受者骨髓细胞龛腾空，以利造血细胞植入。23 骨髓移植常用的预处理方法有：骨髓移植常用的预处理方法有：全身照射（全身照射（Totalbodyirradiation，TBI）抗抗肿肿瘤瘤化化学学药药物物治治疗疗，常常用用药药物物有有环环磷磷酰酰胺胺、马马法法兰、卡氮芥、马利兰、米托蒽醌等多种药物。兰、卡氮芥、马利兰、米托蒽醌等多种药物。局部放射治疗局部放射治疗鼓励病人补液4000Ml/d以上，以稀释尿中药物和尿酸浓度，防止出血性膀胱炎和尿酸性肾病。24 5骨髓的采集骨髓的采集采髓前的准备采髓前的准备于于采采髓髓前前2-3周周对对供供者者进进行行循循环环采采血血采采血血，以以保保证证骨骨髓髓移移植植时时有有足足够够的的新新鲜鲜血血液液提提供供给给供供者者，以以免免发发生生失失血血性性休休克，另外可刺激骨髓造血干细胞的生长。克，另外可刺激骨髓造血干细胞的生长。25 部位：部位：一一般般为为双双侧侧骼骼后后上上棘棘，有有时时须须在在髂髂前前上上棘棘等等部部位位采采集集，通通常常采采用用多多点点、多多部部位位穿穿刺刺，从从不不同同方方向向、不不同同角角度度抽抽吸吸，多多采采用用硬硬膜膜外外麻麻醉醉，也也可可采采用用全全麻麻。根根据据病病人人需需要要可可采采取取500-800ml骨骨髓髓血血。分分离离、过过滤滤后后装装入入血血袋袋，并并加加肝肝素素抗抗凝。凝。26 6回输骨髓回输骨髓输输注注在在无无菌菌层层流流室室进进行行。移移植植前前受受者者准准备备就就绪绪，异异基基因因造造血血干干细细胞胞在在采采集集后后当当日日经经中中心心静静脉脉插插管管快快速速静静脉脉滴滴注注，若若ABO血血型型不不合合，应应分分离离去去除除RBC。时时间间不不超超过过3h,输输注注前前给给予予地地塞塞米米松松iv。要要避避免免输输入入骨骨髓髓液液中中最最后后剩剩余余的的脂脂肪肪，以以防防止止发发生生脂脂肪肪栓栓塞塞。回回输输骨骨髓髓的的同同时时，可可给给予予鱼鱼精精蛋蛋白白，以中和输入的肝素。以中和输入的肝素。27 7促进造血功能恢复促进造血功能恢复骨髓回输后骨髓回输后35天，开始应用造血细胞刺激因子促进造天，开始应用造血细胞刺激因子促进造血恢复，使病人尽快度过骨髓空虚期，减少感染、出血等血恢复，使病人尽快度过骨髓空虚期，减少感染、出血等并发症的发生并发症的发生。28 三三各种并发症的预防和处理各种并发症的预防和处理29 （一）感染（一）感染 移植成败的关键由由于于移移植植前前接接受受超超剂剂量量化化疗疗和和放放疗疗，造造血血组组织织受受到到严严重重破破坏坏，外外周周血血白白细细胞胞下下降降到到极极低低水水平平，免免疫疫功功能能受受到到严严重重移移植植，且且预预处处理理后后易易并并发发口口腔腔粘粘膜膜溃溃疡疡及及其其它它部部位位粘粘膜膜损损伤伤，锁锁骨骨下下静静脉脉导导管管的的放放置置等等，病病人人出出现现发发热热和和感感染染的的机机会会可可高高达达50-60%。细细菌菌和和真真菌菌感感染染是是最最常常见见的的并并发发症症，败败血症多发生在移植后血症多发生在移植后3周内。周内。30 常常见见的的致致病病菌菌依依次次为为大大肠肠杆杆菌菌、绿绿脓脓杆杆菌菌、肠肠杆杆菌菌、流流感感杆杆菌菌、肺肺炎炎球球菌菌、棒棒状状杆杆菌菌、厌厌氧氧菌菌等等。病病毒毒感感染染常常见见的的病病原原体体有有巨巨细细胞胞病病毒毒（CMV）和和带带状状疱疱疹疹病病毒毒。真真菌菌感感染的病原体常有念珠菌、曲菌等。染的病原体常有念珠菌、曲菌等。31 1感染的预防感染的预防保保护护性性隔隔离离：将将病病人人在在移移植植前前一一周周内内置置入入无无菌菌层层流流室室，能明显减少移植后感染的发生率。能明显减少移植后感染的发生率。预防性应用抗微生物药物。预防性应用抗微生物药物。促促进进病病人人免免疫疫功功能能恢恢复复，如如应应用用GM-CSF、G-CSF及及大剂量免疫球蛋白等。大剂量免疫球蛋白等。32 （二（二) )肝静脉闭塞病（肝静脉闭塞病（HVODHVOD）HVOD的主要临床表现有：的主要临床表现有：体重增加；肝区疼痛；肝脏肿大；黄疸；腹水。体重增加；肝区疼痛；肝脏肿大；黄疸；腹水。实验室检查：实验室检查：肝功能异常，肝功能异常，GPT升高，胆红素升高升高，胆红素升高。其发生与预处理损伤肝细胞和血管内皮细胞，导致免疫、炎症和凝血机制等多因素异常有关。33 对对于于HVOD的的预预防防及及治治疗疗，目目前前尚尚无无特特效效的的方方法法。临临床床观观察察发发现现，持持续续小小剂剂量量肝肝素素静静脉脉滴滴注注，或或前前列列腺腺素素(PGE1）静静脉脉滴滴注注，有有预预防防HVOD的的作作用用。治治疗疗措措施施包包括括限限制制钠钠盐盐摄摄入入；改改善善微微循循环环；应应用用抗抗凝凝剂剂；利利尿尿；避免使用前列腺素抑制剂等。避免使用前列腺素抑制剂等。（二（二) )肝静脉闭塞病（肝静脉闭塞病（HVODHVOD）34 ( (三三) ) 出血性膀胱炎（出血性膀胱炎（HCHC）HC是骨髓移植中最常见的并发症之一，主要表现为尿是骨髓移植中最常见的并发症之一，主要表现为尿急、尿频、尿痛、血尿等。急、尿频、尿痛、血尿等。35 HC的预防和治疗主要有以下措施：的预防和治疗主要有以下措施：1水水化化：充充分分的的补补液液可可预预防防出出血血性性膀膀胱胱炎炎。一一般般在在用用药药前前一一天天开开始始至至用用药药后后2天天，每每日日输输液液量量在在4000-5000ml左左右右，以以保保证证充充足足的的肾肾脏脏排排尿尿，鼓鼓励励病病人人每每小小时时排排尿尿一一次次，使尿量使尿量在在150200ml/小时小时左右。左右。2利尿：可给予速尿利尿：可给予速尿20-40mg，肌注或静脉给药。肌注或静脉给药。( (三三) ) 出血性膀胱炎（出血性膀胱炎（HCHC）36 3碱化尿液碱化尿液4如如经经以以上上治治疗疗血血块块形形成成仍仍较较多多，可可间间断断插插尿尿管管，盐盐水冲洗膀胱。但应严格无菌操作，避免外源性感染。水冲洗膀胱。但应严格无菌操作，避免外源性感染。( (三三) ) 出血性膀胱炎（出血性膀胱炎（HCHC）37 （四）间质性肺炎（四）间质性肺炎( (IP)IP) IP大大多多发发生生在在移移植植后后5-15周周，起起病病急急、进进展展快快，表表现现为为咳咳嗽嗽、呼呼吸吸急急促促或或进进行行性性呼呼吸吸困困难难，心心动动过过速速，本本病病尚尚缺缺乏乏有有效效的的治治疗疗措措施施，因因此此，预预防防更更为为重重要要。一一旦旦发发生生，死死亡率亡率80%，呼吸衰竭是主要的直接死亡原因。，呼吸衰竭是主要的直接死亡原因。38 1预防病毒（巨细胞病毒）和卡氏肺囊虫感染预防病毒（巨细胞病毒）和卡氏肺囊虫感染2制制定定合合理理预预处处理理方方案案：可可减减少少放放射射和和药药物物引引起起间间质质性性肺肺炎炎的的发发生生率率。近近年年临临床床研研究究表表明明，采采用用低低照照射射剂剂量量率率照照射射或或肺肺部部屏屏蔽蔽的的TBI、TLI、FTBI等等照照射射，可可以以降降低低IP的的发发生率。生率。（四）间质性肺炎（四）间质性肺炎( (IP)IP) 39 （五）（五） 移植物抗宿主病（移植物抗宿主病（GVHDGVHD） GVHD是是异异基基因因骨骨髓髓移移植植的的主主要要并并发发症症和和造造成成死死亡亡的的一一个个重重 要要 原原 因因 。 移移 植植 后后 3个个 月月 以以 内内 发发 生生 的的 为为 急急 性性GVHD(aGVHD） 3个个 月月 以以 后后 发发 生生 的的 为为 慢慢 性性 GVHD(cGVHD）。10天天以以内内发发生生的的GVHD称称为为超超急急性性GVHD，病病情情凶凶险险。主主要要受受累累器器官官有有皮皮肤肤、肠肠道道和和肝肝脏脏。表表现现为为皮皮肤肤斑斑丘丘疹疹、腹腹泻泻、肝肝功功异异常常，GPT、胆胆红红素素、AKP等等增增高高。系供者免疫活性T细胞与病人的白细胞货组织细胞发生免疫反应，引起组织损伤、破化。40 1GVHD的预防：的预防：细胞毒药物细胞毒药物MTX：1天天（15mgm2）、3天天、6天天、11天天（10mgm2），），以后以后每周一次每周一次10mgm2，直至十直至十102天。天。肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素（五）（五） 移植物抗宿主病（移植物抗宿主病（GVHDGVHD） 41 环抱菌素环抱菌素A（CSA)和其它免疫抑制剂：和其它免疫抑制剂：CSA是是一一种种特特殊殊的的免免疫疫抑抑制制剂剂，可可选选择择性性地地抑抑制制细细胞胞毒毒性性T淋淋巴巴细细胞胞的的活活化化而而发发挥挥作作用用。CSA一一般般从从-1天天开开始始，用用法法为为：35mg/kgd静静滴滴，每每天天滴滴注注时时间间不不少少于于4-6小小时时，直直至至病病人人能能口口服服。按按125mg/kg.d口口服服，+50天天开开始始按每周按每周5%的量递减，至少用的量递减，至少用3个月。个月。（五）（五） 移植物抗宿主病（移植物抗宿主病（GVHDGVHD） 42 体内应用单克隆抗体体内应用单克隆抗体拮拮抗抗IL受受体体的的CD25单单抗抗能能够够减减低低aGVHD的的发发生生率率和和严严重程度。重程度。T细胞清除（细胞清除（TCD）TCD是是目目前前预预防防GVHD最最有有效效的的方方法法。但但易易引引起起移移植植失失败和白血病复发。败和白血病复发。（五）（五） 移植物抗宿主病（移植物抗宿主病（GVHDGVHD） 43 2024/7/1944