结合细菌耐药性监测谈抗菌药物的临床应用结合细菌耐药性监测谈抗菌药物的临床应用内容细菌耐药性监测抗菌药物的临床应用2 随着抗菌药物在临床上的广泛使用，细菌耐随着抗菌药物在临床上的广泛使用，细菌耐药率呈上升趋势，为了了解我省细菌耐药情况，药率呈上升趋势，为了了解我省细菌耐药情况，为临床合理用药提供参考，在为临床合理用药提供参考，在2004年至年至2009年期年期间随机抽取了我省不同地区医院临床分离的细菌间随机抽取了我省不同地区医院临床分离的细菌7341株进行耐药监测，具体报道如下株进行耐药监测，具体报道如下:34387株革兰阳性球菌的分布（2009年）MR比例（CHINET数据）562009年肠杆菌科细菌分布72009年葡萄糖非发酵细菌分布我省处于前六位的革兰阴性菌与革兰阳性菌我省处于前六位的革兰阴性菌与革兰阳性菌n n大肠埃希菌大肠埃希菌大肠埃希菌大肠埃希菌n n克雷伯菌属克雷伯菌属克雷伯菌属克雷伯菌属n n铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌n n不动杆菌不动杆菌不动杆菌不动杆菌n n阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌n n嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌n n金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌n n表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌n n溶血性葡萄球菌溶血性葡萄球菌溶血性葡萄球菌溶血性葡萄球菌n n粪肠球菌粪肠球菌粪肠球菌粪肠球菌n n屎肠球菌屎肠球菌屎肠球菌屎肠球菌n n链球菌属链球菌属链球菌属链球菌属8 Species Distribution of GNB Causing IAIs Species Distribution of GNB Causing IAIs 2,292 Isolates, ChinaChina, SMART, 2002-200, SMART, 2002-2007 7910金黄色葡萄球菌对抗菌药物的敏感率11表皮葡萄球菌对抗菌药物的敏感率12溶血性葡萄球菌对抗菌药物的敏感率 肠球菌对抗菌药物的敏感率 13多重耐药菌株可考虑用利奈唑胺多重耐药菌株可考虑用利奈唑胺14大肠埃希菌对抗菌药物的敏感率 15克雷伯菌属对抗菌药物的敏感率 16肠杆菌属对抗菌药物的敏感率 17变形杆菌属对抗菌药物的敏感率 18铜绿假单胞菌对抗菌药物的敏感率 多多重重耐耐药药菌菌株株可可考考虑虑用用多多粘粘菌菌素素E19不动杆菌对抗菌药物的敏感率 多重耐药菌株可考虑用多粘菌素多重耐药菌株可考虑用多粘菌素E、替加环素、替加环素20嗜麦芽窄食单胞菌对抗菌药物的敏感率 内容细菌耐药性监测抗菌药物的临床应用2122一、对抗菌药物充分了解了解抗菌谱及抗菌特点了解组织分布了解不良反应23抗真菌药物活性比较两性两性霉素霉素伊曲伊曲康唑康唑酮康酮康唑唑氟康唑氟康唑卡泊卡泊芬净芬净伏立康伏立康唑唑念株菌属念株菌属白色白色 光滑光滑 挪威挪威 克柔克柔 葡萄牙葡萄牙近平滑近平滑 热带热带曲霉曲霉毛霉毛霉 Brain9 XEye5 XKidney6 XLung4-12 XCSF1.7 XHeart4 XSpleen6 XVoriconazole PharmacokineticsTissue Levels As Multiple of Plasma LevelLiver11 X2425青霉素青霉素？ 红霉素红霉素？ 亚胺培南亚胺培南 ？ 氟喹诺酮类氟喹诺酮类？26二、经验性用药如何选?是否感染？Yes感染部位？那种病原体可能性大？ 病毒？细菌？非典型病原体？结核？真菌？那类细菌?革兰阳性菌可能性大？阴性菌？ 阴性菌可能性大：肠杆菌科？非发酵菌？耐药性？ 产ESBLs?产AmpC酶?两种酶均产? 革兰阳性菌：金葡菌：MRSA？肠球菌？ 肺炎链球菌：青霉素是否高耐？ 病情的评估？ 确定给药方案确定给药方案如何区分细菌还是病毒感染?血常规及中性分类CRP病毒感染是否并发细菌感染?(甲流) 确定给药方案确定给药方案2728感染部位明确后我们做什么？有没有出现其它部位的感染？ 胆道感染、泌尿道感染有没有 继发败血症？ 尽力查明病原体 培养等炎症指标随访 经验治疗到位 目标治疗 缩短疗程 29三、尽可能明确病原体是正确治疗的关键是合理用药的基础30 病原体明确的病人抗菌药物如何选择?可以获得药敏结果根据细菌耐药机制(有一定规律)病情评估新的药物使用 例如利奈唑胺 抗菌活性(与成熟的比较) 组织浓度 安全性 现有使用经验31四、正确对待培养结果区分作为病原菌的可能性? 例如凝固酶阴性葡萄球菌疗效不佳时?更加注意诊断的问题!32五、及时给予有效治疗Delay in treatment (hours) from hypotension onset to effective antimicrobial therapySurvivial (%)Each hour of delay carries 7.6% reduction in survivalKumar et al. Crit Care Med 2006; 34:1589-1596.2154 patients with septic shock78.9% got effective antimicrobial therapy迅速的合理的治疗重要吗？迅速的合理的治疗重要吗？产ESBLs的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇异变形杆菌引起的菌血症21天病死率Tumbarello et al, Antimicrob Agents Chemother 51: 1987 94, 2007定义：首次血培养阳性，定义：首次血培养阳性， 72小时后应用体外敏感的抗菌药物进行初次治疗。小时后应用体外敏感的抗菌药物进行初次治疗。3334六、出现多重耐药菌株感染时要充分发挥智慧 根据最新研究进展 根据临床经验35FASS RJ, et al. Antimicrobial agents and chemotherapy 1990; 34(11): 2256-2259.舒巴坦对不动杆菌有内源性抗菌活性被抑制不动杆菌累计%舒巴坦的浓度g/ml36High-dose ampicillin-sulbactam for MDRAB VAPScand J Infect Dis 2007: 39: 38-43.0.7850.3030.5800.5680.936p value37碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌感染治疗舒普深3g，q6h（6g舒巴坦）亚胺培南或美洛培能0.5 q6h舒巴坦制剂相当于舒巴坦1g，q6h38七、重视PK/PD参数的优化保证感染部位浓度保证临床疗效39抗菌药物的PK/PD分类40MRSAVRE产产ESBLs 菌株菌株MDR铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌MDR不动杆菌不动杆菌难辨梭状芽孢杆菌难辨梭状芽孢杆菌四代头孢菌素四代头孢菌素( (头孢吡肟头孢吡肟) )碳青霉烯类碳青霉烯类( (亚胺培南亚胺培南/ /美罗培南美罗培南) )三三代代头头孢孢菌菌素素氟氟喹喹诺诺酮酮八、重视抗菌药物的附加损害