2024/7/191糖尿病诊治新进展糖尿病诊治新进展2024/7/192大纲糖尿病诊断与分型糖尿病治疗2024/7/193糖尿病的诊断与分型糖尿病的诊断与分型 2024/7/194 近年来，由于对糖尿病病因、分子生物学和免疫学研究获得大量突破性进展，于1997年经美国糖 尿病学会(ADA)委员会报告公布，提出了更新糖尿病分型和诊断标准的建议，并于1998和1999年经世界卫生组织（WHO）咨询委员会认可。2024/7/195 糖尿病的定义糖尿病的定义糖尿病是一组由于胰岛素分泌不足和/或作用不足（胰岛素抵抗）引起的以高血糖为特征的慢性、全身性代谢疾 病群；慢性高血糖可致各种器官尤其眼、肾、神 经及心血管损害，引起功能不全或衰竭；遗传及环境因素共同参与了发病过程。2024/7/196 糖尿病的描述糖尿病的描述典型的高血糖症状包括：多尿、多饮、体重下降，有时也可完全无症状；糖尿病的急性并发症包括：酮症酸中毒，高渗性非酮症昏迷以及感染；糖尿病的慢性合并症包括：视网膜病变、肾脏病变、心脏及血管病变、以及神经病变等2024/7/197糖尿病分型标准糖尿病分型标准修改糖尿病分型的基础：为了满足流行病学及临床医学研究需要，并对糖尿 病进行有效的临床控制，构建一个具有实际意义的 统 一的术语体系、及一个能 鉴别糖尿病各种亚型的 分型体系非常必要；80年代延用至今的WHO糖尿病分型体系强调了糖尿病的异质性，但是当时对一些糖尿病亚型，如青少年起病的成人型糖尿病(MODY)等的病因尚无所知，对1型糖尿病的免疫学研究亦方始起步；10多年来对这些情况的认识已有长足进步，因此有 必要根据现今的糖尿病认识水平对旧的分型标准进 行修订，使其更为接近于病因学分型。2024/7/198新糖尿病分型标准新糖尿病分型标准(1)糖尿病分型标准(1997年ADA标准)1型糖尿病型糖尿病(胰岛素细胞破坏导致 胰岛素绝对缺乏) A. 免疫介导性 B. 特发性2型糖尿病型糖尿病(胰岛素抵抗为主，伴有 胰岛素相对缺乏，或胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗)2024/7/199新糖尿病分型标准新糖尿病分型标准(2)糖尿病分型标准糖尿病分型标准(1997年年ADA标准标准):其他特殊类型糖尿病其他特殊类型糖尿病:A. A. 胰岛胰岛 细胞功能基因异常细胞功能基因异常: : 染色体染色体1212 肝细胞核因子肝细胞核因子1(HNF1(HNF1)1)基因，基因， 即即MODY3MODY3基因基因 染色体染色体7 7 葡萄糖激酶葡萄糖激酶(GCK)(GCK)基因，即基因，即MODY2MODY2基因基因 染色体染色体2020 肝细胞核因子肝细胞核因子4(HNF4(HNF4)4)基因，基因， 即即MODY1MODY1基因基因线粒体线粒体DNA DNA 常见为常见为tRNAtRNALeu(UUR)Leu(UUR)基因基因nt 3243 AGnt 3243 AG突变突变2024/7/1910 新糖尿病分型标准新糖尿病分型标准(3)B. 胰岛素作用基因异常: A型胰岛素抵抗、小精灵样综合症、Rabson- Mendenhall综合症、脂肪萎缩性糖尿病及其他C. 胰腺外分泌病变；胰腺炎、创伤 / 胰腺切除手 术后、胰腺肿瘤、胰腺囊性纤维化、血色病、 纤维钙化性胰腺病及其他2024/7/1911 新糖尿病分型标准新糖尿病分型标准(4)D.内分泌腺病：肢端肥大症、Cushing综合症、胰高血糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺机能亢进症、生长抑素 瘤、醛固酮瘤及其他 ；E. 药物及化学诱导：Vacor(杀鼠剂)、戊脘脒、烟酸、 糖皮质激素、甲状腺激素、二氮嗪、-肾上腺素能 激动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠和a -干扰素及其 他F. 感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他；G. 免疫介导的罕见病类：僵直综合症，抗胰岛素受体 抗体及其他;2024/7/1912 新糖尿病分型标准新糖尿病分型标准(5) H. 伴糖尿病的其它遗传综合症：Down综合症、 Turner综合症、Klinefelter综合症、Wolfram 综合症、Friedrich共济失调、Wuntington舞蹈病、 Laurence-Moon-Beidel综合症、强直性肌营养 不良、卟啉病、Prader-Will综合症及其它妊娠糖尿病（）妊娠糖尿病（）2024/7/1913 新糖尿病分型的特点新糖尿病分型的特点(1)胰岛素依赖型糖尿病(IDDM)、非胰岛素依赖型糖尿病(NIDDM)及糖耐量减退(IGT)三个名称不再用于分型。这些是糖尿病的发展过程的名称; “1型”和“2型”糖尿病的命名被保留，以阿拉伯数字而非罗马数字表示;有关“营养不良相关性糖尿病”：营养不良可能影响糖尿病的表现，但无有力证据证实蛋白质不足可以直接诱发糖尿病。因此，“营养不良相关性糖尿病”这一分类被摒弃，而将“纤维钙化性胰腺病” 划入胰腺外分泌病变引起的糖尿病 ( 属于其它特殊类型糖尿病 ) 2024/7/1914新糖尿病分型的特点新糖尿病分型的特点(2)“糖耐量减退”只能被看作机体的糖稳定性减退状态，空腹血糖水平的一个相应阶段被命名为“空腹血糖异 常”(impaired fasting glucose, IFG);“妊娠糖尿病”被保留。且提议在妊娠妇女中进行有 选择的而非普遍的葡萄糖耐量筛查;取消了“2型糖尿病”中肥胖与非肥胖亚型上的应用;分型更多地依赖于病因学诊断手段(如ICA，IAA，G-AD65Ab, IA-2Ab等胰岛自身免疫抗体测定以及基因诊断).2024/7/1915 修改糖尿病诊断标准的理论基础修改糖尿病诊断标准的理论基础血浆葡萄糖水平是一个连续分布的定量指标，可能存在一个大致的分割点，即阀值，高于此阀值则血糖增高引起的不良后果的风险大为增加，反之亦然。然而目前国际通用的 WHO 糖尿病诊断标准中空腹血浆葡 萄糖(FPG) 水平分割点(7.8mmol/L)与口服葡萄糖耐量 试验(OGTT)中2h血浆葡萄糖(2hrPG)水平分割点 (11.1mmol/L) 并不相应。虽然FPG7.8mmol/L者， OGTT中2hrPG多11.1mmol/L; 但反之却不然， OGTT2hrPG11.1mmol/L者仅25FPG 7.8mmol/L。 FPG7.0mmol/L以上者，糖尿病视网膜 病变就有逐渐 增高趋势。2024/7/1916 糖尿病诊断标准糖尿病诊断标准(ADA)(一一)糖尿病症状随机血浆葡萄糖水平11.1mmol/L(200mg/dl)或FPG水平7.0mmol/L(126mg/dl)或OGTT试验中，2hPG水平11.1mmol/L(200mg/dl)注： a. “任意”：一天中任意时间内，无论上次进餐的 时间； b. “空腹”：至少8小时内无任何热量的摄入； c. “OGTT”：以75g脱水葡萄糖为负荷，溶于水后口服； d. 在无急性代谢紊乱情况下有异常者应择日按三个标准之一重复 检测； e. 常规临床以OGTT为首选，流行病学调查以 FPG为首选。2024/7/1917糖尿病诊断标准糖尿病诊断标准(ADA)(二二) 糖尿病诊断的分割点2024/7/1918根据静脉血浆的初步诊断糖尿病及其他类型高血糖诊断的标准糖尿病及其他类型高血糖诊断的标准糖尿病及其他类型高血糖诊断的标准糖尿病及其他类型高血糖诊断的标准 mmol/L(mg/dl)mmol/L(mg/dl) 糖尿病: 空腹或 7.0 (126) 葡萄糖负荷后2h/或随机* 11.1 (200 ) 糖耐量低减(IGT): 空腹(如果测定)和 7.0 (126) 葡萄糖负荷后2h 7.8(140)且11.1(200) 空腹血糖受损(IFG): 空腹 6.1(110)且7.0(126) 2h(如果测定) 7.8(140)2024/7/1919WHO血糖指标图示IGTIFGNGT糖尿病糖尿病75gOGTT 2 2小小时血糖值时血糖值(mg/dl)(mg/dl)126110空腹血糖空腹血糖 140 199IGT2024/7/1920新糖尿病诊断标准的特点新糖尿病诊断标准的特点确定FPG6.1mmol/L为正常空腹血糖，OGTT 2hrPG7.8mmol/L为正常糖耐量；增加与糖耐量减退相应的空腹血糖异常(IFG)阶段， 即FPG6.1mmol/L但7.0mmol/L；将原来WHO糖尿病诊断标准中，FPG分割点由 7.8mmol/L降至7.0mol/L,而OGTT2hrPG和随机血浆 葡萄糖水平仍为11.1mmol/L；提倡首选FPG作为糖尿病筛选诊断方法，OGTT 不作临床常规使用；“妊娠糖尿病”的诊断仍延用以往通用标准2024/7/1921 妊娠糖尿病妊娠糖尿病(GDM)筛查及诊断标准筛查及诊断标准(一一)2024/7/1922妊娠糖尿病妊娠糖尿病(GDM)筛查及诊断标准筛查及诊断标准(二二)24周-28周孕妇需空腹进行50g葡萄糖筛查试验1小时， 大于7.2mmol/L者应进行100g葡萄糖诊断试验 。在100g葡萄糖试验中，四次血糖测定值只要有任意2个水平达到或超过上述值即可诊断为妊娠糖尿病；对于年龄25岁，体重正常，无糖尿病家族史或糖尿病高危群体中的孕妇，无需常规GDM筛查。相反，对于年龄25岁或年龄25岁但肥胖、一级亲内有糖尿病者或为高危种群的孕妇必需在妊娠2428周 中进行糖尿病筛查。2024/7/1923 在群体中进行糖尿病筛查在群体中进行糖尿病筛查年龄45的无症状个体均需进行糖尿病筛查，若FPG 5.6mmol/l或随机血糖 6.5mmol/l,需进一步作OGTT. 若正常，则每2-3年重复检查若个体存在下列高危因素，则筛查年龄降低且筛查频率增加：1. 肥胖(BMI27kg/m2或超过正常体重的120)、 2.一级亲属有糖尿病史 3.妊娠糖尿病或曾分娩巨大儿（4.0kg）4. 血压18.7/12kPa(即140/90mmHg) 5.HDLC0.91mmol/L(即35mg/dl) 和/或 TG2.75mmol/L(即250mg/dl) 6.以往筛查有IFG或IGT2024/7/1924筛查方法筛查方法尽管OGTT2hrPG和FPG均是较为合适的 筛查试验，但提倡采用FPG标准，因为 这一方法较简单，易被患者接受，其重复性好，费用亦低廉。但检出FPG异常者，应采用三种诊断标准中之一复核确 认。2024/7/1925有助于糖尿病分型的临床情况有助于糖尿病分型的临床情况(1)有无任何胰腺疾病；有无其他内分泌腺疾病；用药史；患者起病25岁但起病2年内不需用胰岛素 治疗；家族内同代或连续数代有多个糖尿病患者 2024/7/1926有助于糖尿病分型的临床情况有助于糖尿病分型的临床情况(2)有无其他遗传综合症；有无酮症倾向，必需用胰岛素；是否妊娠。 有上述情况应作相应检查如胰岛自身免 疫抗体GAD65Ab、IAA、IA-2、1A-2 检测及基因诊断。2024/7/1927 糖尿病的诊断与分型糖尿病的诊断与分型(1)糖尿病的诊断与分型应致力于建立一个能够确切反映疾病病因学和 / 或发病机制的分型体系, 为疾病的病因学诊断提供指南，并有利于早期 诊断发现患者，从而在根本上降低糖尿病及相 关疾病的患病率及病死率，提高国民的总体健 康水平；1997年ADA的糖尿病诊断及分型标准即以此次为目标、结合现今对糖尿病的认知及实验技术而建立起来的标准。它从一个侧面强调了高血糖的危害性，且增加了早期诊断的机率。2024/7/1928糖尿病的诊断与分型糖尿病的诊断与分型(2) 然而这一诊断及分型标准并非十分完美， 随着人们对糖尿病病因学的深入研究， 及对糖尿病慢性并发症危害性的进一步 了解，将会进一步修订糖尿病诊断与分 型标准。2024/7/1929糖尿病并发症急性并发症：低血糖症、酮症酸中毒、乳酸性酸中毒、糖尿病高血糖状态血管并发症：微血管（眼、肾）、大血管（心、脑、肾、外周血管）；神经病变感染：肺结核、尿路感染、呼吸道感染、皮肤感染糖尿病足2024/7/1930糖尿病治疗糖尿病治疗2024/7/1931控制危险因素控制血糖改变生活方式进行饮食治疗 增加体力运动 避免饮酒吸烟 控制血压 控制血脂 抗凝治疗 糖尿病教育饮食控制体育锻炼药物治疗自我监测312024/7/1932微血管病变眼睛肾脏神经大血管病变缺血性心脏病中风周围血管病变足高血压高血糖血脂异常凝血功能障碍吸烟322024/7/1933第1步一经诊断生活方式干预 + 二甲双胍第 2步 生活方式干预+二甲双胍+基础胰岛素生活方式干预+二甲双胍+磺脲类a第3步 生活方式干预+二甲双胍+强化胰岛素首选: 充分验证的核心治疗 次选：尚未充分验证的治疗 生活方式干预+二甲双胍 + 吡格列酮 -无低血糖 -水肿/CHF-骨丢失生活方式干预+二甲双胍+匹格列酮+磺脲类a生活方式干预+二甲双胍 + GLP-1激动剂b-无低血糖 -体重减轻 -恶心/呕吐生活方式干预+二甲双胍+基础胰岛素注释：2型糖尿病患者的代谢管理方案；每次就诊时强调生活方式干预和每3个月检测A1C水平，直到A1c10 mmol/l (180 mg/dl)，增量可以更大，增量可以更大 (如每如每3天天4 单位单位)632024/7/1964如果空腹血糖水平在目标范围内，但如果空腹血糖水平在目标范围内，但HbA1c6.5%，测量午餐前、晚餐前和睡前血糖，增加注射次数测量午餐前、晚餐前和睡前血糖，增加注射次数l如果如果午餐前午餐前血糖超出范围，则在早餐前增加速效胰岛素血糖超出范围，则在早餐前增加速效胰岛素l如果如果晚餐前晚餐前血糖超出范围，则在早餐前增加血糖超出范围，则在早餐前增加NPH，或在，或在午餐前增加速效胰岛素午餐前增加速效胰岛素l如果如果睡前睡前血糖超出范围，则在晚餐前增加速效胰岛素血糖超出范围，则在晚餐前增加速效胰岛素642024/7/1965胰岛素泵储药器在胰岛素泵背面通过一条细管连接针头埋在皮下652024/7/1966女性女性 5757岁岁2 2型糖尿病病史型糖尿病病史8 8年，平时诊治不规律年，平时诊治不规律近半年服用二甲双胍近半年服用二甲双胍0.5g tid 0.5g tid 诺和龙诺和龙 1mg tid 1mg tid 门诊查空腹血糖门诊查空腹血糖9.9mmol/L 9.9mmol/L 餐后血糖餐后血糖13.9mmol/L13.9mmol/L入院情况：入院情况：查体：查体：H 158 cm W 55kgH 158 cm W 55kg检查：检查：HBA1C 9.3%HBA1C 9.3% 662024/7/1967口服药物口服药物N9am1pm7pm0am3am6am二甲双胍0.5g tid诺和龙2mg tid1013.911.913.19.88.59.81012.49.79.27.17.38.9109.27.812.310.49.39.1128.913.911.36.97.08.9128.38.88.46.08.0128.76.48.67.7148.410.96.78.0147.85.46.75.97.3146.38.27.56.9148.18.67.65.26.4672024/7/1968女性女性 5252岁岁2 2型糖尿病病史型糖尿病病史3 3年，平时诊治不规律年，平时诊治不规律不规律服用二甲双胍不规律服用二甲双胍0.5g tid0.5g tid足部皮肤破溃伴感染就诊外科查空腹血糖足部皮肤破溃伴感染就诊外科查空腹血糖17.9mmol/L 17.9mmol/L 餐后血糖测不出餐后血糖测不出尿酮体（尿酮体（+ +）H 163CM W 70 KGH 163CM W 70 KG682024/7/1969抗感染治疗抗感染治疗纠正酮症治疗纠正酮症治疗使用胰岛素作为日常治疗措施治疗使用胰岛素作为日常治疗措施治疗692024/7/1970诺和灵30R血糖5.96.78.16.47.518.28.09.513.617.87.611.68.913.96.0hi1812201422161824182414201016680天3天3天3天7天7天7天.双胍1500mg早餐空腹早晚702024/7/19711. 低血糖2. 体重增加3. 局部过敏反应4. 全身过敏反应5. 脂肪萎缩与肥厚6. 视力模糊7. 胰岛素抵抗712024/7/1972告知患者如何识别低血糖告知患者如何识别低血糖告知患者如何监测血糖告知患者如何监测血糖告知患者如何自救告知患者如何自救722024/7/1973 一般治疗低脂饮食药物治疗以血甘油三酯升高为主者，宜选用贝特类降脂药。此外，还可选用烟酸及其衍生物。以胆固醇升高为主者，宜选用他汀类降脂药732024/7/1974一般原则1. 低脂饮食2. 戒烟 3. 限制饮酒4. 增加运动5. 减轻体重742024/7/1975以血甘油三酯升高为主者，宜选用纤维酸衍生物，如非诺贝特（fenofibrate，利平脂）、吉非贝齐（gemfibrate，诺衡）等。此外，还可选用烟酸及其衍生物，如烟酸、烟酸肌醇酯等。752024/7/1976一般治疗一般治疗1.戒烟2.减重3.节制饮酒4.限制钠盐5.优化饮食结构6.加强体力活动7.缓解心理压力药物治疗药物治疗噻嗪类利尿剂CCBACEIARB阻滞剂单用或联合使用762024/7/1977噻嗪类利尿剂血管紧张素受体拮抗剂钙拮抗剂ACEI-阻滞剂-阻滞剂772024/7/1978控制目标 一般控制目标为血压 130/80mmHg； 在老年人应 1g，血压应 130/80mmHg开始干预； 开始治疗后应密切监测血压控制情况，以确保控制达标。782024/7/1979 阿司匹林被推荐作为2型糖尿病患者心血管疾病1级和2级预防的药物阿司匹林阿司匹林75-165mg/天天 被推荐作为：被推荐作为：具有心血管疾病具有心血管疾病2型糖尿病患者的型糖尿病患者的2级预防级预防 的药物的药物 年龄超过年龄超过40岁或者合并以下危险因素的患者作为一级岁或者合并以下危险因素的患者作为一级预防药物预防药物 高血压 吸烟 血脂异常 蛋白尿 心血管疾病家族史792024/7/1980社保特殊病种条件确诊糖尿病史三个月以上，具有以下条件一种之一或以上糖尿病酮症酸中毒糖尿病肾病糖尿病视网膜病变糖尿病足（超过一个月）2024/7/1981小结糖尿病诊断与分型的重要性：FPG7.0mmol/L,PPG11.1mmol/L治疗新进展2024/7/1982谢谢！82