糖皮质激素在呼吸系统糖皮质激素在呼吸系统疾病中的合理应用疾病中的合理应用. 糖皮质激素概念v糖皮质激素（糖皮质激素（glucocorticoid）是由肾上腺皮质中束状带分泌的一类甾体激素，主要为皮质醇（cortisol），具有调节糖、脂肪、和蛋白质的生物合成和代谢的作用，还具有抑制免疫应答、抗炎、抗毒、抗休克作用。称其为“糖皮质激素”是因为其调节糖类代谢的活性最早为人们所认识。 .糖皮质激素药理作用糖皮质激素药理作用1.1.抗炎抗炎2.2.抗过敏抗过敏3.3.抗纤维化抗纤维化4.4.免疫抑制免疫抑制5.5.抗毒素及抗休克抗毒素及抗休克.糖皮质激素的分类 v短效：氢化可的松、可的松。v中效：强的松、强的松龙、甲基强的松龙。v长效：地塞米松、倍他米松等药。 .糖皮质激素剂量换算 可的松25=氢化可的松20=强的松5=强的松龙5=甲强龙4=倍他米松0.8=地塞米松0.75=氯地米松0.5 .呼吸疾病激素的用药方法呼吸疾病激素的用药方法1.1.吸入法：吸入法：局部浓度高，起效快，全身副作局部浓度高，起效快，全身副作用少。用少。2.2.口服法：口服法：应选用短效、对水盐代谢影响小应选用短效、对水盐代谢影响小的药物，便于调节炎症与免疫过程。的药物，便于调节炎症与免疫过程。3.3.静脉滴注法：静脉滴注法：能获得快速、确切的疗效，能获得快速、确切的疗效，多用于重症病人的短期治疗。多用于重症病人的短期治疗。.吸入激素（吸入激素（ICSICS）的剂型）的剂型l气雾剂气雾剂( (pMDIpMDI):): 丙酸倍氯米松气雾剂；丙酸倍氯米松气雾剂；布地奈德布地奈德气雾剂；气雾剂；丙酸氟替卡松气雾剂。丙酸氟替卡松气雾剂。l干粉吸入剂（干粉吸入剂（DPIDPI）: : 布地奈德都保；布地奈德都保； 布地奈德福莫特罗粉吸入剂；布地奈德福莫特罗粉吸入剂； 沙美特罗替卡松粉吸入剂；沙美特罗替卡松粉吸入剂； 环索奈德（环索奈德（CiclesonideCiclesonide）吸入剂）吸入剂(New)(New)l溶液溶液: :布地奈德雾化混悬液。布地奈德雾化混悬液。.l药物被直接送到呼吸道，局部药物浓度高，起效快。药物被直接送到呼吸道，局部药物浓度高，起效快。l可同时吸入多种药物，常用激素与可同时吸入多种药物，常用激素与2 2激激动剂合用。合用。l无需患者主动吸气配合，特别适用于婴幼儿、年老体弱或急性加重无需患者主动吸气配合，特别适用于婴幼儿、年老体弱或急性加重的患者。的患者。呼吸疾病雾化吸入激素方法呼吸疾病雾化吸入激素方法普米克普米克 令舒令舒 布地奈德雾化混悬液布地奈德雾化混悬液PulmicortPulmicort RespulesRespules 成人：成人：1mg/1mg/次次, 2, 2次次/ /日日儿童：儿童：0.5mg/0.5mg/次次,2,2次次/ /日日.不良反应：不良反应：可导致咳嗽、声嘶及咽部刺激感；可导致咳嗽、声嘶及咽部刺激感； 可能口腔咽喉部霉菌感染；可能口腔咽喉部霉菌感染； 有报道长期高剂量吸入有可能抑制有报道长期高剂量吸入有可能抑制4-104-10岁岁 患儿生长发育。患儿生长发育。 注意事项：注意事项：要求每次用药后净水漱洗口腔及咽部；要求每次用药后净水漱洗口腔及咽部； 选用干粉剂口咽部残留药物比气雾剂要少；选用干粉剂口咽部残留药物比气雾剂要少； 使用气雾剂时配合使用储雾罐也能减少口使用气雾剂时配合使用储雾罐也能减少口 咽部残留的药量；咽部残留的药量； 教育患者如何正确使用吸入装置。教育患者如何正确使用吸入装置。呼吸疾病吸入激素注意事项呼吸疾病吸入激素注意事项.呼吸疾病激素治疗的临床应用呼吸疾病激素治疗的临床应用1.1.支气管哮喘支气管哮喘2.2.特发性间质性肺炎（特发性间质性肺炎（IIPIIP）3.3.肉芽肿性疾病（结节病等）肉芽肿性疾病（结节病等）4.4.理化因素所致肺疾病（外源性过敏性肺泡炎及放射性理化因素所致肺疾病（外源性过敏性肺泡炎及放射性肺炎）肺炎）5.5.慢性阻塞性肺疾病（慢性阻塞性肺疾病（COPDCOPD）6.6.肺嗜酸细胞增多症（肺嗜酸细胞增多症（ABPAABPA等）等）7.7.肺血管炎（肺血管炎（WegenerWegener肉芽肿等）肉芽肿等）8.8.粟粒型肺结核及多发性结核性浆膜炎粟粒型肺结核及多发性结核性浆膜炎9.9.肺孢子菌肺炎（肺孢子菌肺炎（PCPPCP）10.10.急性呼吸窘迫综合征（急性呼吸窘迫综合征（ARDSARDS）.糖皮质激素治疗哮喘的作用机制糖皮质激素治疗哮喘的作用机制支气管哮喘是一种气道慢性炎症性疾病。支气管哮喘是一种气道慢性炎症性疾病。 l干扰花生四烯酸代谢；干扰花生四烯酸代谢；l减少白三烯和前列腺素的合成；减少白三烯和前列腺素的合成；l抑制嗜酸性粒细胞的趋化与活化；抑制嗜酸性粒细胞的趋化与活化；l抑制细胞因子的合成；抑制细胞因子的合成；l减少微血管渗漏；减少微血管渗漏；l增加细胞膜上增加细胞膜上2 2受体的合成。受体的合成。正常人正常人哮喘哮喘.哮喘的激素治疗哮喘的激素治疗- -吸入给药吸入给药l适应症：适应症：吸入激素（吸入激素（ICSICS）是预防）是预防哮喘发作哮喘发作的首选推荐用的首选推荐用药。药。 l常用剂型：常用剂型： 布地奈德都保；布地奈德都保； 布地奈德福莫特罗粉吸入剂；布地奈德福莫特罗粉吸入剂； 沙美特罗替卡松粉吸入剂。沙美特罗替卡松粉吸入剂。l常用剂量：常用剂量：根据哮喘病情控制分级调整剂量。一般布地奈根据哮喘病情控制分级调整剂量。一般布地奈德德505010001000gg/d/d，丙酸氟替卡松，丙酸氟替卡松250-500250-500gg/d/d能较好的能较好的控制哮喘控制哮喘. .l妊娠期哮喘：妊娠期哮喘：首选吸入首选吸入布地奈德（布地奈德（FDA:FDA:级级 ）.哮喘的激素治疗哮喘的激素治疗- -口服给药口服给药l适应症：适应症：中、重度哮喘急性发作；中、重度哮喘急性发作；重度持续哮喘吸入重度持续哮喘吸入大剂量大剂量ICSICS治疗无效。治疗无效。l常用激素：常用激素：泼尼松、泼尼松龙、甲强龙。泼尼松、泼尼松龙、甲强龙。l推荐剂量：推荐剂量：泼尼松泼尼松0.5-1mg/kg/d0.5-1mg/kg/d或泼尼松龙或泼尼松龙404050mg/50mg/天，天，用药用药5-105-10天，症状缓解或肺功能改善后可考虑停药或减量，天，症状缓解或肺功能改善后可考虑停药或减量，改吸入激素。改吸入激素。l起效时间：起效时间：至少至少4 4小时起效。口服激素与静脉给药疗效相当，小时起效。口服激素与静脉给药疗效相当，安全性更高，价格便宜，有学者推荐口服激素代替静脉给安全性更高，价格便宜，有学者推荐口服激素代替静脉给药药。l维持剂量：维持剂量：泼尼松泼尼松10mg/d10mg/d。.哮喘的激素治疗哮喘的激素治疗- -静脉给药静脉给药l适应症：适应症：严重急性哮喘发作；严重急性哮喘发作；危重哮喘。危重哮喘。l治疗原则：治疗原则：尽早静脉给予激素，并给予氧疗、速效尽早静脉给予激素，并给予氧疗、速效2 2受体激受体激动剂、氨茶碱、必要时机械通气等。动剂、氨茶碱、必要时机械通气等。 l常用激素剂量及方法：常用激素剂量及方法： 甲强龙：甲强龙：40mg/40mg/次，静滴，开始次，静滴，开始4848小时内每小时内每8 8小时小时1 1次，（次，（8080160mg/d160mg/d）2 2天。有效后激素减量天。有效后激素减量50%50%3 3天，改口服甲强天，改口服甲强龙龙8mg bid8mg bid5 5天。总疗程约天。总疗程约7-147-14天。过渡到吸入激素剂型。天。过渡到吸入激素剂型。 氢化可的松琥珀酸钠：氢化可的松琥珀酸钠：100-200mg/100-200mg/次，静滴，开始次，静滴，开始2424小时小时内每内每8 8小时小时1 1次（次（400400600mg/d600mg/d），有效后减量。总疗程），有效后减量。总疗程7-147-14天。逐渐改口服泼尼松或吸入激素剂型。天。逐渐改口服泼尼松或吸入激素剂型。 地塞米松磷酸钠注射液：抑制地塞米松磷酸钠注射液：抑制HAPHAP轴，尽量避免使用或短期轴，尽量避免使用或短期使用。使用。.病例分享病例分享l患者患者, ,男男,38,38岁。因反复咳嗽、喘息、气短岁。因反复咳嗽、喘息、气短3 3年，加重年，加重2 2小时小时收入院。于收入院。于20052005年在本院诊断为年在本院诊断为“支气管哮喘支气管哮喘” 。对尘。对尘螨及花粉等过敏。入院前一天接触鲜花后突然喘息发作伴螨及花粉等过敏。入院前一天接触鲜花后突然喘息发作伴呼吸困难。自行吸入硫酸沙丁胺醇气雾剂后症状无好转，呼吸困难。自行吸入硫酸沙丁胺醇气雾剂后症状无好转，逐逐急诊科就诊，给予吸氧及急诊科就诊，给予吸氧及雾化吸入沙丁胺醇后症状仍不雾化吸入沙丁胺醇后症状仍不能缓解，由急诊科转入我科。能缓解，由急诊科转入我科。l入院查体：精神烦燥，多汗，呼吸频率入院查体：精神烦燥，多汗，呼吸频率2828次次/ /分，分，脉搏脉搏120120次次/ /分，三分，三凹征（凹征（+ +），两肺），两肺弥漫哮鸣音。弥漫哮鸣音。l肺功能检查：肺功能检查：FEVFEV1 1%56%56%，PEF52%PEF52%。l血气分析：血气分析：pH7.43pH7.43，PaOPaO2 260mmHg60mmHg，PaCOPaCO2 244mmHg44mmHg，SaOSaO2 291%91%。l胸片及心电图正常。胸片及心电图正常。.问题问题 该患者诊断为支气管哮喘急性发作。根据目前情况该患者诊断为支气管哮喘急性发作。根据目前情况, ,应应首选以下哪种药物？首选以下哪种药物？ 1.1.氢化可的松注射液静脉注射氢化可的松注射液静脉注射 2.2.中剂量中剂量ICSICS长效长效2 2受体激动剂受体激动剂+ +孟鲁斯特钠孟鲁斯特钠 3.3.甲强龙甲强龙/ /氢化可的松琥珀酸钠静脉滴注氢化可的松琥珀酸钠静脉滴注 4.4.醋酸醋酸地塞米松注射液静脉注射地塞米松注射液静脉注射.问题问题 该患者诊断为支气管哮喘急性发作。根据目前情况该患者诊断为支气管哮喘急性发作。根据目前情况, ,应首选以下哪种药物？应首选以下哪种药物？ 1.1.氢化可的松注射液静脉注射（氢化可的松注射液静脉注射（含含50%50%乙醇易发生溶乙醇易发生溶血、酒精过敏及中毒，用前需稀释血、酒精过敏及中毒，用前需稀释） 2.2.中剂量吸入激素长效中剂量吸入激素长效2 2受体激动剂受体激动剂+ +孟鲁斯特钠孟鲁斯特钠( (慢性持续期哮喘慢性持续期哮喘) ) 3.3.甲强龙甲强龙/ /氢化可的松琥珀酸钠静脉滴注氢化可的松琥珀酸钠静脉滴注 4.4.醋酸醋酸地塞米松注射液静脉注射（地塞米松注射液静脉注射（抑制抑制HAPHAP轴，尽量轴，尽量避免使用或短期使用）避免使用或短期使用）.特发性间质性肺炎激素治疗特发性间质性肺炎激素治疗l适应症：适应症：NSIPNSIP、DIPDIP及及COPCOP； IPFIPF急性加重期；急性加重期； UIPUIPIPFIPF激素疗效较差激素疗效较差。lNSIPNSIP、DIPDIP、COPCOP、UIP/IPFUIP/IPF：泼尼松泼尼松0.5mg/kg/d0.5mg/kg/d（或（或等效剂量等效剂量泼尼松泼尼松龙龙/ /甲强龙）甲强龙）, ,口服口服4 4周；周；泼尼松泼尼松0.25mg/kg/d,80.25mg/kg/d,8周；减量至周；减量至泼尼松泼尼松0.125mg/kg/d0.125mg/kg/d。疗。疗程程6-126-12月。维持剂量：月。维持剂量：泼尼松泼尼松10-15mg/d10-15mg/d。 UIP/IPFUIP/IPF疗效不佳时激素减量及联合免疫抑制剂。疗效不佳时激素减量及联合免疫抑制剂。lIPFIPF急性加重期：急性加重期：可试用甲强龙可试用甲强龙5005001000mg/d1000mg/d冲击治冲击治疗，疗，3 3天后逐渐减量，天后逐渐减量，4 48 8周减至维持量。亦可加用周减至维持量。亦可加用环磷酰胺等免疫抑制剂。环磷酰胺等免疫抑制剂。l治疗时机：治疗时机：在炎性渗出早期疗效佳，已达纤维化晚期在炎性渗出早期疗效佳，已达纤维化晚期则激素治疗效果差。则激素治疗效果差。.肉芽肿疾病肉芽肿疾病- -结节病激素治疗结节病激素治疗l适应症：适应症：危危及视力的眼部病变、心脏受累或中枢及视力的眼部病变、心脏受累或中枢神经系统受累、神经系统受累、进行性器官功能障碍进行性器官功能障碍（肺功能等）、（肺功能等）、恶性高钙血症；恶性高钙血症；症状症状明显或进展的明显或进展的2 2期结节病以期结节病以及及3 3期结节病期结节病。l方法：方法：初始泼尼松初始泼尼松30-40mg30-40mgd d（或等效剂量（或等效剂量泼尼松泼尼松龙龙/ /甲强龙），重者：泼尼松甲强龙），重者：泼尼松40-60mg/d40-60mg/d或或lmg/kg/dlmg/kg/d, ,治疗治疗1 13 3个月后评估，如有效则缓慢减个月后评估，如有效则缓慢减量至泼尼松量至泼尼松5-10mg5-10mgd d。l疗程：疗程：一般应维持至少一般应维持至少1 1年。年。.放射性肺炎激素治疗放射性肺炎激素治疗l治疗首选激素：治疗首选激素： 急性期：急性期：泼尼松泼尼松40-60mg/d40-60mg/d口服或口服或1mg/kg/d1mg/kg/d，症状改善后逐渐减量泼尼松症状改善后逐渐减量泼尼松l0l015mg15mgd d，总疗，总疗程程3 36 6周；周； 重症：重症：甲强龙甲强龙40-80mg/d40-80mg/d静滴症状缓解后逐渐静滴症状缓解后逐渐减量改为口服甲强龙或泼尼松。减量改为口服甲强龙或泼尼松。l激素对放射性肺纤维化（慢性放射性肺损伤）激素对放射性肺纤维化（慢性放射性肺损伤）效果差。效果差。.外源性过敏性肺泡炎激素治疗外源性过敏性肺泡炎激素治疗l适应症：适应症：对有持续症状和肺功能减退的过敏性肺炎对有持续症状和肺功能减退的过敏性肺炎患者。患者。l治疗首先脱离或避免抗原接触。治疗首先脱离或避免抗原接触。l急性型：急性型：泼尼松泼尼松303060mg60mgd d或甲强龙或甲强龙24-48mg/d24-48mg/d，1-21-2周后或病情改善后逐渐减量，总疗程周后或病情改善后逐渐减量，总疗程4-64-6周。周。l亚急性型：亚急性型：泼尼松泼尼松303060mg60mgd d。2 2周后逐步减量，周后逐步减量，3 3个月后泼尼松减为个月后泼尼松减为151530mg30mgd d，缓慢减量至最低，缓慢减量至最低剂量，隔日剂量，隔日1 1次。疗程次。疗程6 6个月。个月。l慢性型：慢性型：治疗同亚急性型，但疗效较差。治疗同亚急性型，但疗效较差。.慢性阻塞性肺疾病（慢性阻塞性肺疾病（COPDCOPD）激素治疗）激素治疗l适应症：适应症：1 1、FEVFEV1 15050并有临床症状及反复加重的重度、极重度并有临床症状及反复加重的重度、极重度COPDCOPD；2 2、COPDCOPD急性加重期（急性加重期（AECOPDAECOPD）病情严重需住院者。）病情严重需住院者。l激素治疗方法：激素治疗方法： 1 1、FEVFEV1 1501414天应用激素会增加病死率。早期使用激素无明显疗天应用激素会增加病死率。早期使用激素无明显疗效。效。l大剂量激素可能增加大剂量激素可能增加ARDSARDS感染机率。感染机率。.呼吸疾病激呼吸疾病激素使用原则素使用原则l紧急治疗：紧急治疗： 3Ls3Ls原则原则：不要太晚（不要太晚（LateLate）；）；不要太低不要太低(Low)(Low)；不要太长不要太长(Long)(Long)。多静脉用药。多静脉用药。l短期治疗：短期治疗：选择起效快，抗炎性强，排泄较快的激素（如选择起效快，抗炎性强，排泄较快的激素（如氢氢化可的松琥珀酸钠化可的松琥珀酸钠/ /甲强龙）；甲强龙）；治疗时间一般治疗时间一般1010天；天；无激无激素依赖者可很快停药素依赖者可很快停药。l长期治疗：长期治疗：选用抗炎性强及选用抗炎性强及HAPHAP轴抑制较弱的激素（泼尼松、轴抑制较弱的激素（泼尼松、泼尼松龙、泼尼松龙、甲强龙等甲强龙等）；）；采用采用1 1次次/ /早或隔天疗法早或隔天疗法；最佳、最佳、最小维持剂量。最小维持剂量。l药物选择：药物选择：选择选择肺泡上皮衬液中的分布容积大、浓度高及滞肺泡上皮衬液中的分布容积大、浓度高及滞留时间长留时间长（如甲强龙），肺沉积率高的激素（如布地奈德吸入（如甲强龙），肺沉积率高的激素（如布地奈德吸入剂）；剂）；选择抗炎性强、水钠潴留小的激素；选择抗炎性强、水钠潴留小的激素；注意药物配伍注意药物配伍禁忌。禁忌。l如并发感染：如并发感染：同时抗生素同时抗生素/ /抗结核治疗。抗结核治疗。.总结总结- -呼吸疾病激素的治疗呼吸疾病激素的治疗激素作为首选治疗：激素作为首选治疗：支气管哮喘；支气管哮喘；特发性间质性肺炎（特发性间质性肺炎（NSIPNSIP、DIPDIP及及COPCOP）；）；结节病结节病（累及眼部等脏器及症状明显（累及眼部等脏器及症状明显2 2期及期及3 3期期）；）；外源性过敏性肺泡炎及放射性肺炎。外源性过敏性肺泡炎及放射性肺炎。激素作为辅助治疗：激素作为辅助治疗：重度以上慢性阻塞性肺疾病（重度以上慢性阻塞性肺疾病（COPDCOPD）及）及AECOPDAECOPD ；变应反应性支气管肺曲菌病（变应反应性支气管肺曲菌病（ABPAABPA）；）；ANCAANCA相关性肺血管炎（相关性肺血管炎（WegenerWegener肉芽肿）；肉芽肿）；粟粒型肺结核及多发性结核性浆膜炎；粟粒型肺结核及多发性结核性浆膜炎；肺孢子菌肺炎（肺孢子菌肺炎（PCPPCP）；）；急性呼吸窘迫综合征（急性呼吸窘迫综合征（ARDSARDS）合并感染性休克。）合并感染性休克。. 谢谢！谢谢！.