泌尿系统 放射性核素示踪技术测定肾脏功能始于二十世纪五十年代初。随着SPECT的普及，以及99mTc标记各种肾脏示踪剂的研制成功与广泛临床应用，在理论和技术方法上形成了核肾脏病学，并已成为临床核医学的经典内容。其中，放射性核素肾显像与肾功能测定已常规用于评价肾脏与上泌尿道疾病时的病理生理变化，膀胱显像特别有助于判断儿童输尿管反流。 解剖生理简介解剖生理简介泌尿系统肾肾脏脏肾小体肾小管肾小球肾小囊输尿管、膀胱、尿道输尿管、膀胱、尿道肾肾单单位位肾集合管、肾盏、肾盂肾集合管、肾盏、肾盂过滤过滤作用作用重吸收与分泌作用重吸收与分泌作用尿液生成、排泄示意图尿液生成、排泄示意图腹主动脉腹主动脉肾动脉肾动脉入球小动脉入球小动脉肾小球肾小球出球小动脉出球小动脉肾小囊肾小囊肾静脉肾静脉下下腔腔静静脉脉肾小管肾小管(腔腔)肾盏、肾盂肾盏、肾盂输尿管输尿管膀膀 胱胱尿尿 道道小分子小分子物质物质肾小管周围毛细血管网肾小管周围毛细血管网重吸收重吸收分泌分泌内容与要求 掌握肾动态显像与肾图的原理。掌握肾动态显像与肾图的原理。掌握肾动态显像与肾图的原理。掌握肾动态显像与肾图的原理。 熟悉肾动态显像与肾图的正常与异常表现。熟悉肾动态显像与肾图的正常与异常表现。熟悉肾动态显像与肾图的正常与异常表现。熟悉肾动态显像与肾图的正常与异常表现。 初步掌握肾动态显像的主要临床应用价值。初步掌握肾动态显像的主要临床应用价值。初步掌握肾动态显像的主要临床应用价值。初步掌握肾动态显像的主要临床应用价值。 熟悉尿利介入试验与熟悉尿利介入试验与熟悉尿利介入试验与熟悉尿利介入试验与captoprilcaptopril介入试验的原理及临床价值。介入试验的原理及临床价值。介入试验的原理及临床价值。介入试验的原理及临床价值。 了解肾静态显像与膀胱显像的原理与主要临床应用价值。了解肾静态显像与膀胱显像的原理与主要临床应用价值。了解肾静态显像与膀胱显像的原理与主要临床应用价值。了解肾静态显像与膀胱显像的原理与主要临床应用价值。第一节肾动态显像第一节肾动态显像一、显像原理与显像剂一、显像原理与显像剂静脉注射经肾小球滤过（99mTc-DTPA）或肾小管上皮细胞摄取、分泌（99mTc-MAG3、99mTc-EC等）而不被再吸收的显像剂，立即启动ECT进行连续采集，获得显像剂经腹主动脉、肾动脉灌注，迅速浓聚于肾实质，并随尿液流经肾盏、肾盂、输尿管及进入膀胱的全过程影像。应用ROI技术得到显像剂通过肾脏的时间-放射活性曲线（TAC）。通过对系列影像及TAC的分析，可为临床提供有关双肾血供、实质功能和尿路通畅性等方面的信息。 常用肾显像剂的浓聚机制 正常影像 血流灌注相血流灌注相血流灌注相血流灌注相腹主动脉显影后腹主动脉显影后2 2秒双肾显影，秒双肾显影，4 46 6秒肾影轮秒肾影轮廓清楚，左右肾影出现时间差廓清楚，左右肾影出现时间差1 12 2秒。秒。双肾影大小一致，形态完整、放射性分布均双肾影大小一致，形态完整、放射性分布均匀且对称。匀且对称。TACTAC双肾峰时差双肾峰时差1 12 2秒，峰值差秒，峰值差20%20%。二、图像分析二、图像分析99mTc-DTPA肾血流灌注正常影像 功能动态相1 min1 min双肾实质显影，双肾实质显影，2 24 min4 min肾实质影最清肾实质影最清楚，形态完整，核素分布均匀且对称。楚，形态完整，核素分布均匀且对称。随着放射性尿液离开肾实质，肾盏、肾盂处放随着放射性尿液离开肾实质，肾盏、肾盂处放射性逐渐增强，肾皮质影减弱，膀胱逐渐显影、射性逐渐增强，肾皮质影减弱，膀胱逐渐显影、并增浓、增大。并增浓、增大。202025 min25 min双肾影基本消退，大部分放射性浓双肾影基本消退，大部分放射性浓聚于膀胱，输尿管一般不显影。聚于膀胱，输尿管一般不显影。99mTc-DTPA肾功能动态正常影像 异常影像 血流灌注异常血流灌注异常血流灌注异常血流灌注异常肾区无灌注影；肾区无灌注影；肾灌注显影时间延迟，影像缩小，放射活性减低；肾灌注显影时间延迟，影像缩小，放射活性减低；肾内局限性灌注缺损、减低或增强。肾内局限性灌注缺损、减低或增强。99mTc-DTPA肾血流灌注左肾不显影左肾血流灌注影延迟、减低及缩小 功能动态影像异常肾实质不显影；肾实质不显影；肾皮质影减低，实质高峰摄取与清除时间延迟肾皮质影减低，实质高峰摄取与清除时间延迟; ;肾实质持续显影，膀胱无放射性浓聚；肾实质持续显影，膀胱无放射性浓聚；皮质功能相肾盂放射性减低区扩大，皮质影变薄，实皮质功能相肾盂放射性减低区扩大，皮质影变薄，实质清除相肾盂影持续增强，或延迟显像肾盂明显放射质清除相肾盂影持续增强，或延迟显像肾盂明显放射性滞留，可伴输尿管清晰显影和增粗。性滞留，可伴输尿管清晰显影和增粗。99mTc-DTPA功能动态显像，右肾实质影缺损99mTc-DTPA功能动态显像双肾实质持续显影，膀胱无放射性浓聚99mTc-DTPA功能动态显像左肾盂扩张，放射性滞留，左输尿管影增粗。99mTc-DTPA显像双肾及膀胱不显影临床应用评价临床应用评价（一）判断肾实质功能男性，53岁，左腰部间隙性疼痛痛1年余。A，IVP左肾不显影；B，99mTc-DTPA 显像左肾皮质具有部分摄取与清除功能。肾动态显像具有灵敏度高、简便安全和无创等特肾动态显像具有灵敏度高、简便安全和无创等特点，明显优于点，明显优于X X线静脉肾盂造影线静脉肾盂造影。男，56岁，反复腰痛、血尿2年。IVP右肾不显影；99mTc-DTPA显像右肾影小、血供差、功能受损(A)。经内科治疗2月后，肾显像随访右肾血供与功能明显改善(B)。3min3min15min15min肾功能受损程度不同，在血流灌注和功能动态影肾功能受损程度不同，在血流灌注和功能动态影像上有不同的表现。像上有不同的表现。99mTc-DTPA肾动态显像(A, B)及TACs (C)正常。总GFR为 58.5 ml/min，低于该年龄组参考正常值(78.0 ml/min)。 男，52岁，亲属活体肾移植供体。99mTc-DTPA肾血流灌注(A，C)与功能动态(B，D)显像。肾功能测定示左肾GFR(29 ml/min)，明显低于右肾(59 ml/min)。提示左肾功能受损，放弃肾移植。 女性，48岁，左肾结核99mTc-DTPA显像。 （二）诊断与鉴别诊断上尿路梗阻根根据据梗梗阻阻部部位位、程程度度、时时间间及及患患侧侧肾肾功功能能状状态态的不同，肾动态显像有不同的表现。的不同，肾动态显像有不同的表现。肾肾外外上上尿尿路路梗梗阻阻的的典典型型影影像像：皮皮质质功功能能相相患患侧侧肾肾实实质质清清晰晰显显影影，并并随随时时间间逐逐渐渐消消退退；肾肾盏盏和和（或或）肾肾盂盂及及梗梗阻阻部部位位上上段段输输尿尿管管影影像像明明显显扩扩张张，放放射射性性滞滞留留且且消消退退延延缓缓；TACTAC呈呈持持续续性性上上升型。升型。右输尿管下端结石伴右肾积水99mTc-DTPA肾显像 肾外上尿路机械性梗阻与非梗阻性尿路扩张引起的肾盂或肾盂输尿管积液在常规核素肾动态显像、IVP或超声检查的表现均有重叠，通常较难加以鉴别。通过利尿介入试验能有效鉴别机械性梗阻与非梗阻性尿路扩张，尿流量足够大时诊断准确率可达90%。 非梗阻性因素引起上尿路扩张时，因其局部容积增加，尿液流速减慢，且潴留于扩张尿路的时间延长，肾动态显像表现为尿路放射性持续滞留的假性梗阻征象。应用利尿剂（如呋塞米）后，短时间内由于尿量明显增多，尿流速率加快，通过加速排出淤积在扩张尿路中的示踪剂。 机械性梗阻所致的尿路扩张，应用利尿剂后虽然尿流率增加，但由于梗阻未解除，显像剂不能有效排出。1. 利尿介入试验原理利尿介入试验示意图 A. 梗阻性肾盂积水 B. 非梗阻性肾盂扩张 结果判断结果判断l l非非梗梗阻阻性性尿尿路路扩扩张张：典典型型影影像像表表现现为为注注射射利利尿尿剂剂后后2 23 3 minmin，淤淤积积在在肾肾区区的的放放射射性性浓浓聚聚影影快快速速减减弱，弱，T-AT-A曲线相应表现为排泄段明显下降。曲线相应表现为排泄段明显下降。l l高高度度机机械械性性梗梗阻阻：注注射射利利尿尿剂剂后后，肾肾动动态态影影像像与与T-AT-A曲曲线线无无明明显显变变化化，甚甚至至肾肾盂盂影影有有增增强强，T-AT-A曲曲线进一步上升。线进一步上升。非梗阻性肾盂扩张（右肾）99mTc-DTPA肾显像（A, B）及利尿介入试验（C）右输尿管上段机械性梗阻（结石）99mTc-DTPA显像及利尿介入试验（15 min注射速尿）（三）诊断肾血管性高血压肾肾血血管管性性高高血血压压（renovascularrenovascular hypertensionhypertension，RVHRVH）是是指指继继发发于于肾肾动动脉脉主主干干或或其其主主要要分分支支狭狭窄窄，肾肾动动脉脉低低灌灌注注而而引引起起的的高高血血压压。临临床床上上，部部分分高高血血压压病病人人合合并并有有与与其其高高血血压无关的肾动脉狭窄（压无关的肾动脉狭窄（renal artery renal artery stenosisstenosis，RASRAS）。）。因因此此，对对于于具具有有高高血血压压又又有有RASRAS的的病病人人，正正确确区区别别是是RVHRVH还还是是高高血血压压合合并并RASRAS至至关关重重要要，因因为为两两者者的的治治疗疗原原则则不不同同，RVHRVH经经血血管管成成形形术术能能有有效效地地缓缓解解高高血血压压，而而后后者者即即使使血血管管成形术后也需终身服药控制高血压。成形术后也需终身服药控制高血压。 临临床床实实践践中中，X X线线肾肾动动脉脉造造影影，超超声声检检查查及及常常规规肾肾动动态态显显像像均均可可诊诊断断RASRAS。然然而而，对对于于合合并并有有RASRAS的的高高血血压压病病人人，上述三种检查均不能提供上述三种检查均不能提供RASRAS与高血压之间关系的证据。与高血压之间关系的证据。血血管管紧紧张张素素转转化化酶酶抑抑制制剂剂（ACEIACEI）介介入入试试验验能能有有效效地地诊诊断断和和鉴鉴别别诊诊断断RVHRVH，其其中中巯巯甲甲丙丙脯脯酸酸（captoprilcaptopril）是是最最常常用的用的ACEIACEI。 当当RVHRVH患患者者的的肾肾动动脉脉轻轻度度狭狭窄窄时时，肾肾血血流流灌灌注注减减低低，刺刺激激患患侧侧肾肾脏脏的的近近球球小小体体释释放放肾肾素素增增加加，促促进进血血管管紧紧张张素素原原转转化化为为血血管管紧紧张张素素（ATAT），ATAT在在血血管管紧紧张张素素转转化化酶酶的的作作用用下下生生成成血血管管紧紧张张素素（ATAT）。ATAT通通过过收收缩缩出出球球小小动动脉脉，维维持持肾肾小小球球毛毛细细血血管管滤滤过过压压，以以保保持持GFRGFR正正常常。因因此此，常规肾动态显像与肾图可表现为正常或轻微异常。常规肾动态显像与肾图可表现为正常或轻微异常。1. ACEI介入试验原理CaptoprilCaptopril通通过过ACEIACEI使使ATAT生生成成减减少少，阻阻断断正正常常代代偿偿机机制制，解解除除出出球球小小动动脉脉的的收收缩缩，使使肾肾小小球球毛毛细细血管滤过压降低血管滤过压降低和和GFRGFR下降下降。 正正常常肾肾血血管管对对巯巯甲甲丙丙脯脯酸酸则则无无反反应应。因因此此，应应用用CaptoprilCaptopril后后，患患侧侧肾肾动动态态影影像像出出现现异异常常或或原原有有异异常加剧，从而提高对常加剧，从而提高对VRHVRH诊断的敏感性和准确性。诊断的敏感性和准确性。 ACET介入试验原理示意图 结果判断l l正正常常肾肾脏脏和和与与肾肾动动脉脉狭狭窄窄无无关关的的高高血血压压者者，CaptoprilCaptopril介入肾显像与基础肾显像相比无变化。介入肾显像与基础肾显像相比无变化。l l单侧肾血管性高血压的典型表现单侧肾血管性高血压的典型表现介介入入试试验验患患侧侧肾肾脏脏显显影影延延迟迟，影影像像减减弱弱，肾肾实实质质影影消消退退明明显显延延缓缓；患患侧侧肾肾TACTAC峰峰值值降降低低，峰峰时时后后延延和和排排泄段下降缓慢。泄段下降缓慢。基基础础肾肾显显像像左左、右右肾肾显显示示正正常常的的摄摄取取与与清清除除影影像像，两侧肾图曲线基本一致。两侧肾图曲线基本一致。 肾血管性高血压基础肾显像（A）与ACET介入试验（B）l l准准确确反反映映肾肾脏脏低低灌灌注注对对肾肾素素- -血血管管紧紧张张素素- -醛醛固固酮酮系系统统的的激激活活，诊诊断断RVHRVH的的敏敏感感性性为为80%80%94%94%，特特异异性性为为93%93%100%100%，假假阳阳性性结结果果极极少少，能能客客观观地地预预测测RVHRVH的的手手术术疗疗效效和和评评价价其其治疗效果。治疗效果。l l有有效效区区别别单单纯纯性性肾肾动动脉脉狭狭窄窄，避避免免不不必必要要的的侵侵入入性性检检查查或或手术。手术。l l在在指指导导ACEIACEI的的应应用用方方面面具具有有同同样样重重要要的的作作用用，介介入入试试验验阳阳性者严禁使用性者严禁使用ACEIACEI，而阴性者使用，而阴性者使用ACEIACEI则不会影响肾功能。则不会影响肾功能。 3. ACEI介入试验的临床价值肾肾移移植植术术后后常常见见并并发发症症有有急急性性肾肾小小管管坏坏死死（ATNATN），急急性性排排异异（ARAR）、慢慢性性排排异异（CRCR）、尿尿漏漏、尿尿路路梗梗阻阻及及环环孢孢霉霉素素A A肾肾中中毒毒等等。对对这这些些并并发发症症早早期期、准准确确的的诊诊断断与与及及时时治疗有助于防止移植肾不可逆损伤。治疗有助于防止移植肾不可逆损伤。肾肾动动态态显显像像已已广广泛泛用用于于监监测测移移植植肾肾并并发发症症。正正常常移移植植肾肾血血流流灌灌注注影影清清楚楚，早早期期肾肾实实质质轮轮廓廓清清晰晰、形形态态完完整整、放放射射性性分分布布均均匀匀，清清除除相相皮皮质质影影明明显显消消退退，膀膀胱胱放放射射性性浓浓聚聚逐逐渐渐增增强强，输输尿尿管管通通常常不不显显影影。20 20 minmin时时膀膀胱胱与与肾肾脏脏放射性计数比值（放射性计数比值（B/KB/K）1 1。 （四）移植肾的监测正常移植肾99mTc-DTPA动态显像 1. 1. 急急急急性性性性肾肾肾肾小小小小管管管管坏坏坏坏死死死死ATNATN通通常常发发生生于于术术后后24 24 h h内内，主主要要病病理理改改变变为为肾肾小小管管上上皮皮胞胞质质空空泡泡变变性性，而而移移植植肾肾血血流流动动力力学学相相对对保保持持正正常常。肾肾动动态态显显像像典典型型表表现现：移移植植肾肾灌灌注注影影像像清清楚楚，肾肾实实质质摄摄取取影影明明显显减减弱弱，软软组组织织本本底底影影增增高高，膀膀胱持续不显影胱持续不显影。急性肾小管坏死99mTc-DTPA显像 2. 2. 急急性性排排异异ARAR多多出出现现于于5 57 7天天内内，病病理理改改变变主主要要累累及及肾肾血血管管，血血流流动动力力学学显显著著降降低低。肾肾动动态态影影像像主主要要表表现现为为灌灌注注不不清清或或不不显显影影，肾肾实实质质明明显显减减弱弱，轮轮廓廓模模糊糊，清清除除延延缓，缓，20 min20 min时的时的B/KB/K比值比值1 1。急性排异反应99mTc-DTPA肾动态显像 3. 3. 尿尿 漏漏最最常常见见为为输输尿尿管管膀膀胱胱吻吻合合口口漏漏。超超声声能能敏敏感感探探测测到到积积液液，但但不不能能明明确确来来源源。肾肾显显像像动动态态显显像像的的敏敏感感性性高高、准准确确性性好好，表表现现为为泌泌尿尿系系统统外外出出现现形形状状不不规规则则、边边界不清的持续放射性浓聚。界不清的持续放射性浓聚。移植肾术后尿外渗99mTc-MAG3肾显像 4. 4. 上上上上尿尿尿尿路路路路梗梗梗梗阻阻阻阻超超声声检检查查能能准准确确诊诊断断肾肾积积水水，但但不不能能评评价价积积水水对对肾肾功功能能损损伤伤的的意意义义。肾肾显显像像结结合合利利尿尿试试验验能能准准确确鉴鉴别别上上尿尿路路机机械械性性梗梗阻阻与与单单纯纯性性肾肾盂扩张，判断梗阻对移植肾功能损伤的程度。盂扩张，判断梗阻对移植肾功能损伤的程度。肾移植术后膀胱-输尿管狭窄99mTc-DTPA显像 肾肾动动脉脉狭狭窄窄典典型型影影像像表表现现为为：患患侧侧肾肾血血流流灌灌注注显显影影时时间间延延迟迟，显显像像剂剂分分布布减减少少，轮轮廓廓欠欠清清楚楚；功功能能相患肾影小，相患肾影小，T-AT-A曲线明显低于健侧肾。曲线明显低于健侧肾。 （五）其他应用左肾动脉狭窄99mTc-DTPA动态显像 第二节肾功能测定第二节肾功能测定Renal Functional Examination静静脉脉注注射射由由肾肾小小管管上上皮皮细细胞胞分分泌泌而而不不被被重重吸吸收收的的放放射射性性示示踪踪剂剂（131131I-OIHI-OIH），立立即即启启动动肾肾功功能能测测定定仪仪连连续续记记录录示示踪踪剂剂经经肾肾动动脉脉达达双双肾肾，被被肾肾脏脏浓浓聚聚和和排排出出的的全全过过程程，并并以以TACTAC表表示示，称称为为放放射射性性肾肾图图，简简称称肾肾图图，用用以以评评价价分分肾肾的的血血供供、实实质功能和上尿路通畅性。质功能和上尿路通畅性。 一、肾 图（renogram）（一）原理与示踪剂（二）结果分析1. 正常肾图与肾图定量分析正常肾图与肾图定量分析vv尿尿路路通通畅畅时时，肾肾脏脏指指数数(RI)(RI)是是评评价价肾肾功功能能的的可可靠靠指指标标，正正常常人人RIRI45%45%。vvRIRI为为30%30%45%45%时时提提示示肾肾功功能能轻轻度度损损害害，20%20%30%30%者者为为中中度度损损害害，20%20%者为重度损害。者为重度损害。vv分分浓浓缩缩率率则则是是上上尿尿路路引引流流不不畅畅时时评价肾功能的参考指标。评价肾功能的参考指标。 2. 异常肾图类型及临床意义异常肾图类型及临床意义A:A:A:A: 尿尿急急剧剧上上升升型型单单侧侧多多见见于于急急性性上上尿尿路路梗梗阻阻，双双侧侧多多见见于于急急性性肾肾性性肾肾功能衰竭和继发于下尿路梗阻所致的上尿路引流障碍。功能衰竭和继发于下尿路梗阻所致的上尿路引流障碍。B:B:B:B: 高水平延长线型高水平延长线型多见于上尿路不全梗阻和肾盂积水伴肾功能损害。多见于上尿路不全梗阻和肾盂积水伴肾功能损害。C:C:C:C: 抛抛物物线线型型主主要要见见于于脱脱水水、肾肾缺缺血血、肾肾功功能能损损害害和和上上尿尿路路引引流流不不畅畅伴伴轻、中度肾盂积水。轻、中度肾盂积水。 A B CD:D:D:D: 低低水水平平延延长长线线型型常常见见于于肾肾功功能能严严重重损损害害，慢慢性性上上尿尿路路严严重重梗梗阻阻，以及急性肾前性肾功能衰竭，偶见于急性上尿路梗阻以及急性肾前性肾功能衰竭，偶见于急性上尿路梗阻 。E:E:E:E: 低低水水平平递递降降型型可可见见于于肾肾脏脏无无功功能能、肾肾功功能能极极差差、先先天天性性肾肾缺缺如如、肾摘除或对位落空等。肾摘除或对位落空等。: : : : 阶阶梯梯状状下下降降型型多多见见于于尿尿返返流流和和因因疼疼痛痛、精精神神紧紧张张、尿尿路路感感染染、少尿或卧位等所引起的上尿路不稳定性痉挛，此型重复性差。少尿或卧位等所引起的上尿路不稳定性痉挛，此型重复性差。G:G:G:G: 单单侧侧小小肾肾图图多多见见于于单单侧侧肾肾动动脉脉狭狭窄窄，也也可可见见于于游游走走肾肾坐坐位位采采集集者者和先天性小肾脏和先天性小肾脏 。 D EF Gvv利利尿尿介介入入肾肾图图可可有有效效鉴鉴别别机机械械性性上上尿尿路路梗梗阻阻与与非非梗梗阻阻性性肾盂扩张。肾盂扩张。vvcaptoprilcaptopril介入肾图可准确鉴别肾血管性高血压。介入肾图可准确鉴别肾血管性高血压。 上尿路完全机械性梗阻(右输尿管结石) 肾血管性高血压（左肾A狭窄） A. 基础肾图基础肾图 B. Captopril介入肾图介入肾图 C. 血管成形术后血管成形术后Captopril肾图肾图 二、肾小球滤过率测定（一）原理与示踪剂肾肾 小小 球球 滤滤 过过 率率 （ glomerularglomerular filtration filtration raterate，GFRGFR） 是是 指指 单单 位位 时时 间间 内内 经经 肾肾 小小 球球 滤滤 过过 的的 血血 浆浆 容容 量量（ml/minml/min）。静静脉脉注注射射仅仅从从肾肾小小球球自自由由滤滤过过，而而不不被被肾肾小小管管重重吸吸收收的的放放射射性性示示踪踪剂剂（如如99m99mTc-DTPATc-DTPA），肾肾脏脏早早期期摄摄取取示示踪踪剂剂的的速速率率与与肾肾小小球球滤滤过过率率成成正正比比。应应用用照照相相机机或或SPECTSPECT提提供供的的GFRGFR采采集集、处处理理程程序序进进行行操操作作，可可自自动动计算出左、右肾脏的计算出左、右肾脏的GFRGFR与总与总GFRGFR。 vv健健康康人人体体的的GFRGFR随随着着年年龄龄的的增增加加有有所所下下降降，4040岁以后大约平均每年下降岁以后大约平均每年下降1%1%。 年年年年 龄龄龄龄 组组组组分分分分 肾肾肾肾 GFRGFR总总总总 GFRGFR2020岁岁57.99.057.99.0115.916.5115.916.53030岁岁57.310.357.310.3113.117.7113.117.74040岁岁55.38.555.38.5110.511.1110.511.15050岁岁44.17.044.17.088.114.488.114.4混合混合混合混合组组52.910.652.910.6105.618.7105.618.7GFR的参考正常值（的参考正常值（xs，ml/min） （二）临床应用vv临临床床上上，肾肾功功能能受受损损者者总总GFRGFR下下降降404050 50 ml/minml/min时才会出现血浆肌酐、尿素氮水平的升高。时才会出现血浆肌酐、尿素氮水平的升高。vv核核素素测测定定GFRGFR具具有有操操作作简简便便、敏敏感感性性高高、重重复复性性好好（r r0.990.99）及及准准确确性性好好（与与内内源源性性肌肌酐酐清清除除法测定法测定GFRGFR的相关系数为的相关系数为0.990.99）等特点。）等特点。vv因因此此，GFRGFR是是反反映映肾肾功功能能的的重重要要指指标标之之一一，也也是是评评价价总总肾肾和和分分肾肾功功能能比比较较敏敏感感的的指指标标，能能早早期期发发现肾小球功能损害。现肾小球功能损害。三 、肾有效血浆流量测定（一）原理与示踪剂vv肾肾脏脏在在单单位位时时间间内内完完全全清清除除某某种种物物质质的的血血浆浆毫毫升升数数称称为为该物质的肾清除率（该物质的肾清除率（ml/minml/min）。）。vv肾肾动动脉脉血血流流中中仅仅92%92%96%96%流流经经肾肾单单位位，所所以以测测得得的的肾肾最最大大清清除除率率低低于于实实际际每每分分钟钟肾肾脏脏的的血血浆浆流流量量，故故称称为为肾肾有有效效血血浆浆流流量量（effective effective renal renal plasma plasma flowflow，ERPFERPF）。因此，因此，ERPFERPF定义为单位时间内流经肾单位的血浆容量。定义为单位时间内流经肾单位的血浆容量。vv测测定定ERPFERPF的的示示踪踪剂剂为为131131I-OIHI-OIH、99m99mTc-MAGTc-MAG3 3，方方法法与与G GFRFR测测定相似，可自动计算出分肾脏定相似，可自动计算出分肾脏ERPFERPF与总与总ERPFERPF。vvERPFERPF是是判判断断肾肾功功能能的的重重要要指指标标之之一一。参参考考正正常常值值：左左肾肾（281.51281.5154.8254.82）ml/minml/min，右右肾肾（254.51254.5165.4865.48）ml/minml/min。健健康康人人体体ERPFERPF随随年年龄龄增增加加有有所下降。所下降。vvERPFERPF与与GFRGFR分分别别反反映映肾肾小小管管与与肾肾小小球球的的功功能能，临临床床上上常常同同时测定可用于：时测定可用于：FF 早期发现肾功能异常；观察受损肾功能的治疗效果。早期发现肾功能异常；观察受损肾功能的治疗效果。早期发现肾功能异常；观察受损肾功能的治疗效果。早期发现肾功能异常；观察受损肾功能的治疗效果。FF 评价肾外疾病（糖尿病、高血压等）对肾功能的影响。评价肾外疾病（糖尿病、高血压等）对肾功能的影响。评价肾外疾病（糖尿病、高血压等）对肾功能的影响。评价肾外疾病（糖尿病、高血压等）对肾功能的影响。FF 监测移植肾的功能与排异反应。监测移植肾的功能与排异反应。监测移植肾的功能与排异反应。监测移植肾的功能与排异反应。FF 评价新药对肾功能的损害。评价新药对肾功能的损害。评价新药对肾功能的损害。评价新药对肾功能的损害。FF 判断肾实质受损部位：判断肾实质受损部位：判断肾实质受损部位：判断肾实质受损部位：GFR/ERPFGFR/ERPF比值降低提示以肾小球功能比值降低提示以肾小球功能比值降低提示以肾小球功能比值降低提示以肾小球功能 受损为主，增高则表明以肾小管受损为主。受损为主，增高则表明以肾小管受损为主。受损为主，增高则表明以肾小管受损为主。受损为主，增高则表明以肾小管受损为主。 （二）临床应用第三节肾静态显像第三节肾静态显像Static Renography 一、显像原理与显像剂静静脉脉注注射射缓缓慢慢通通过过肾肾脏脏的的显显像像剂剂，随随血血液液流流经经肾肾脏脏后后分分别别由由肾肾小小管管分分泌泌（99m99mTc-DMSATc-DMSA）或或肾肾小小球球滤滤过过（99m99mTc-GHTc-GH），其其中中部部分分被被近近曲曲小小管管上上皮皮细细胞胞重重吸吸收收并并与与胞胞浆浆内内巯巯基基结结合合，从从而而较较长长时时间间滞滞留留于于皮皮质质内内，通通过过平平面面显显像像或或断断层层显显像像能能够够清清晰晰显显示示肾肾皮皮质质影影像像，以以了了解解肾肾脏脏的的位位置置、大大小小、形形态态与与实实质质功功能能，并可显示占位病变。并可显示占位病变。 二、临床应用正常99mTc-GH静态肾显像 A PP ARPOLPOv肾静态显像明显优于超声和CT等影像检查。常见肾先天异常包括： 肾脏数目异常肾脏数目异常肾脏数目异常肾脏数目异常( ( ( (先天性独肾先天性独肾先天性独肾先天性独肾) ) ) ) 肾脏位置异常肾脏位置异常肾脏位置异常肾脏位置异常( ( ( (肾下垂、异位肾、游走肾肾下垂、异位肾、游走肾肾下垂、异位肾、游走肾肾下垂、异位肾、游走肾) ) ) ) 肾脏形态异常肾脏形态异常肾脏形态异常肾脏形态异常( ( ( (马蹄肾、肾囊肿马蹄肾、肾囊肿马蹄肾、肾囊肿马蹄肾、肾囊肿) ) ) )v肾静态显像还能有效鉴别腹部及盆腔肿物与肾脏的关系。1. 肾脏先天性异常的诊断肾脏先天性异常的诊断右肾缺失左肾下垂右肾异位多囊肾马蹄肾左左右右左左右右左左右右右右左左vv影影像像表表现现：肾肾内内局局限限性性放放射射性性减减低低或或缺缺损损区区，单单发发或多发，可发生于一侧或双侧肾脏。或多发，可发生于一侧或双侧肾脏。vv优优于于IVPIVP与与超超声声检检查查，显显示示病病灶灶数数约约为为超超声声的的两两倍倍、IVPIVP的的4 4倍。倍。vv肾肾静静态态显显像像既既能能诊诊断断急急性性肾肾盂盂肾肾炎炎，又又能能了了解解病病变变范围和严重程度，还可用于评价疗效及判断预后。范围和严重程度，还可用于评价疗效及判断预后。vv慢慢性性肾肾盂盂肾肾炎炎表表现现：肾肾影影缩缩小小，瘢瘢痕痕形形成成处处显显像像剂剂摄取降低，整个肾脏放射性分布不均匀。摄取降低，整个肾脏放射性分布不均匀。2. 急性肾盂肾炎的诊断急性肾盂肾炎的诊断急性肾盂肾炎99mTc-DMSA SPECT显像冠状断层(A)与横断层(B)示左肾皮质楔形缺损 右右右右左左左左vv影影像像表表现现：肾肾影影增增大大，形形态态不不规规则则，放放射射性性分分布布呈呈局局限限性性稀稀疏疏或或缺缺损损。特特异异性性较较超超声声、CTCT和和MRIMRI低低，结结合肾血流灌注显像对鉴别良、恶性病变有一定帮助。合肾血流灌注显像对鉴别良、恶性病变有一定帮助。 3. 肾占位病变肾占位病变 99mTc-DMSA肾静态显像右右右右左左左左左肾癌左肾癌 右肾囊肿右肾囊肿第四节膀胱显像第四节膀胱显像Radionuclide Cystography 膀膀 胱胱 输输 尿尿 管管 反反 流流 （ vesicoureteralvesicoureteral refluxreflux，VURVUR）是是指指排排尿尿的的同同时时尿尿液液反反流流至至输输尿尿管管肾肾区区，多多见见于于儿儿童童，尿尿反反流流除除了了影影响响儿儿童童本本身身生生长长发发育育外外，细细菌菌性性尿尿液液反反流流则则是是引引起起上上尿尿路路反反复复感感染染的的原原因因，严严重重者者可可造造成成肾肾损损害害、肾肾脏脏瘢瘢痕痕、高高血血压压甚甚至至肾肾功功能能衰衰竭竭。膀膀胱胱显显像像是是目目前前常常用用诊诊断断VURVUR的的方方法法，敏敏感性高于感性高于X X线膀胱造影，对病人的辐射剂量低。线膀胱造影，对病人的辐射剂量低。 原原理理: : 将将放放射射性性示示踪踪剂剂引引入入膀膀胱胱后后，通通过过显显像像观观察察肾肾脏脏、输输尿尿管管和和膀膀胱胱放放射射性性分分布布变变化化，判判断断有有无无膀膀胱胱- -输输尿尿管管反反流流及及反反流流程程度度，定定量量评评价价膀膀胱胱动动力力学学功功能能。用用于于尿尿路路感感染染病病人人的随访，并为某些泌尿系疾病提供辅助信息。的随访，并为某些泌尿系疾病提供辅助信息。 方方法法：(1)(1)直直接接法法 不不受受肾肾功功能能的的影影响响，但但需需留留置置尿尿管管； (1)(1)间接法间接法 无需留置尿管，易受肾功能与肾积水的影响。无需留置尿管，易受肾功能与肾积水的影响。 vv当当输输尿尿管管与与肾肾脏脏区区出出现现放放射射性性( (直直接接法法) )，或或输输尿尿管管与与肾肾区区影影像像增增强强及及TACTAC呈呈上上升升型型表表现现( (间间接接法法) )，即可诊断，即可诊断VURVUR，能探测，能探测1 ml1 ml的反流量。的反流量。vv反反流流程程度度：轻轻度度，反反流流仅仅限限于于输输尿尿管管；中中度度，反反流流达达肾肾盂盂肾肾盏盏；重重度度，反反流流至至扩扩张张的的肾肾集集合合系系统统，并可见增粗、迂曲的输尿管影。并可见增粗、迂曲的输尿管影。vv膀膀胱胱显显像像能能准准确确测测定定膀膀胱胱残残余余尿尿量量，可可作作为为评评价价膀膀胱胱动动力力学学的的客客观观指指标标。膀膀胱胱显显像像对对性性腺腺的的辐辐射射吸收剂量低，仅为膀胱造影的吸收剂量低，仅为膀胱造影的1/501/501/2001/200。 临床应用直接法膀胱显像(后位)膀胱(右侧)输尿管反流膀膀胱胱输输尿尿管管反反流流，间间直直接接法法膀膀胱胱显显像像( (后后位位) )。A A，肾肾动动态态显显像像右右肾肾不不显显影影；B B，加加压压排排尿尿显显像像显显示示左左肾肾( (细细箭箭头头) )与与右右输输尿尿管管及及右右肾肾盂盂反反流流影影( (粗粗箭箭头头) )。右右肾肾不不显显影影可可能能系系严严重膀胱重膀胱- -输尿管反流导致肾实质功能损害所致。输尿管反流导致肾实质功能损害所致。