膀胱癌的治疗和护理学习目标v了解膀胱癌的病因病理相关知识v熟悉膀胱癌的临床表现和治疗原则v掌握膀胱癌的围手术期护理和健康宣教一、概况v定义：来源于膀胱上皮组织和非上皮组织的恶性肿瘤v在我国发病率居泌尿系肿瘤首位v男多于女，约为4 1 v发病年龄多在40岁以上v复发率高，一旦复发，恶性度增高v好发部位：大多发生在膀胱侧壁和后壁，特别是膀胱三角区和输尿管开口处二、病因 v外源性致癌物质：-奈胺和联苯胺类化合物吸烟 v内源性致癌物质：色胺酸代谢异常v其它致癌因素：埃及血吸虫病、腺性膀胱炎、膀胱粘膜白斑病、炎症、结石、病毒 v膀胱癌绝大多数来自上皮组织，其中90%以上为移行上皮肿瘤，鳞癌和腺癌少见 v按其生长方式分为原位癌、乳头状癌和浸润性癌。三、病理 分化程度v一级 分化良好、低度恶化分化良好、低度恶化v二级 低分化、中度恶性低分化、中度恶性v三级 分化不良、高度恶性分化不良、高度恶性 转移途径v膀胱癌膀胱癌 直接浸润、淋巴转移常见，血行转移多在晚期。直接浸润、淋巴转移常见，血行转移多在晚期。 浸润深度原位癌原位癌TisTis粘膜粘膜TaTa乳头状、无浸润乳头状、无浸润T T1 1固有层固有层T T2 2浅肌层浅肌层T T3 3深肌层或穿透膀胱壁深肌层或穿透膀胱壁T T4 4前列腺或膀胱邻近组织前列腺或膀胱邻近组织l原位癌(Tis)：局部粘膜呈红色点状改变，与充血的粘膜相似。l l表浅的乳头状癌表浅的乳头状癌表浅的乳头状癌表浅的乳头状癌(Ta(Ta、T T1 1) )：浅红色，蒂细长，：浅红色，蒂细长，：浅红色，蒂细长，：浅红色，蒂细长，有绒毛状分支，似水草有绒毛状分支，似水草有绒毛状分支，似水草有绒毛状分支，似水草在水中漂浮。在水中漂浮。在水中漂浮。在水中漂浮。l浸润性乳头状癌(T2、T3)：深红色或褐色，草莓状或团块状，基地部较宽，附近粘膜充血、水肿、增厚，活动性小。l l浸润性癌浸润性癌浸润性癌浸润性癌(T3(T3、T4)T4)：局部隆起呈褐色结节团局部隆起呈褐色结节团局部隆起呈褐色结节团局部隆起呈褐色结节团块状，表面坏死形成溃块状，表面坏死形成溃块状，表面坏死形成溃块状，表面坏死形成溃疡，附有絮状物和钙盐疡，附有絮状物和钙盐疡，附有絮状物和钙盐疡，附有絮状物和钙盐沉着，界限不清。沉着，界限不清。沉着，界限不清。沉着，界限不清。v（1）血尿：是膀胱癌最常是膀胱癌最常见和最早出现的症状。常表见和最早出现的症状。常表现为现为间歇性无痛性全程肉眼间歇性无痛性全程肉眼血尿血尿，可自行减轻或停止，可自行减轻或停止，易给患者造成易给患者造成“好转好转”或或“治愈治愈”的错觉而贻误治疗。的错觉而贻误治疗。出血量多少与肿瘤大小、数出血量多少与肿瘤大小、数目及恶性程度不成比例。非目及恶性程度不成比例。非上皮性肿瘤血尿一般较轻。上皮性肿瘤血尿一般较轻。四、临床表现 n（二）排尿异常（二）排尿异常 膀胱刺激征膀胱刺激征 排尿困难排尿困难 尿潴留尿潴留 晚期：膀胱内晚期：膀胱内的肿瘤组织坏的肿瘤组织坏死、溃疡和合死、溃疡和合并感染所致。并感染所致。肿块增大肿块增大堵塞膀胱口堵塞膀胱口四、临床表现 n（三）（三）肿块及疼痛肿块及疼痛 浸润癌晚期，在下腹部耻骨上区可触及肿浸润癌晚期，在下腹部耻骨上区可触及肿块，坚硬，排尿后不消退。块，坚硬，排尿后不消退。 广泛浸润盆腔广泛浸润盆腔或转移时，出现腰骶部疼痛。或转移时，出现腰骶部疼痛。四、临床表现 n（四）（四）全身表现全身表现 阻塞输尿管可致肾积水、肾功能不全；阻塞输尿管可致肾积水、肾功能不全； 下肢浮肿、贫血、体重下降、衰弱等症状；下肢浮肿、贫血、体重下降、衰弱等症状； 晚期病人，可出现恶病质及肿瘤转移表现。晚期病人，可出现恶病质及肿瘤转移表现。四、临床表现 五、诊断 v尿液脱落细胞检查：在病人新鲜尿液中，易发现脱在病人新鲜尿液中，易发现脱落的肿瘤细胞，简便易行，故尿细胞学检查可作为落的肿瘤细胞，简便易行，故尿细胞学检查可作为血尿的初步筛选。反复多次查以提高检出率。血尿的初步筛选。反复多次查以提高检出率。v膀胱镜检查：有决定性意义v膀胱造影vB超vCTv静脉肾盂造影 n膀胱镜检查膀胱镜检查 为膀胱癌为膀胱癌最重要最重要的检的检查方法，能直接看到肿瘤的查方法，能直接看到肿瘤的部位、数目、大小、形态等，部位、数目、大小、形态等，并可取活组织检查。并可取活组织检查。膀胱镜报告上显示的膀胱镜报告上显示的“珊瑚样肿物珊瑚样肿物”（癌变组织）（癌变组织） n影像学检查影像学检查 IVU可了解可了解肾盂、输尿管有无肿瘤以肾盂、输尿管有无肿瘤以及膀胱肿瘤对上尿路影响，及膀胱肿瘤对上尿路影响，如有患侧肾积水或肾显影如有患侧肾积水或肾显影不良，常提示肿瘤已侵及不良，常提示肿瘤已侵及输尿管口。膀胱造影可见输尿管口。膀胱造影可见充盈缺损。充盈缺损。n经腹壁经腹壁B超简便易行，能发现直径超简便易行，能发现直径0.5cm以上的肿以上的肿瘤，可作为病人的瘤，可作为病人的最初筛选最初筛选。能了解肿瘤部位、大。能了解肿瘤部位、大小、数目及浸润深度，初步确定临床分期。小、数目及浸润深度，初步确定临床分期。六 、治疗原则 v1.手术治疗 原则上浅表肿瘤，可采用保留膀胱的手术；较大、多发、多次复发以及浸润肿瘤，应行膀胱全切除术。v（1）经尿道膀胱肿瘤切除术（transurethral resection of bladder tumor,TURBt）：是治疗膀胱肿瘤的首选方法，对单发、分化好、非浸润性癌，单纯使用此法即可。v（2）膀胱部分切除术：适用于肿瘤比较局限、浸润性生长、位于膀胱侧后壁或顶部者。v（3）根治性膀胱全切除术：在男性包括膀胱、膀胱周围的脂肪、韧带、前列腺、精囊等，在女性包括全子宫、阴道前穹、尿道、卵巢等。膀胱全切术后需行尿流改道，常用方法有回肠膀胱术（图）、可控膀胱术（图）、输尿管皮肤造口术（图）。回肠代膀胱术看图说话：看图说话：可能发生什么可能发生什么并发症？并发症？护理重点在哪护理重点在哪里？里？可控性回肠代膀胱术 看图说话：看图说话： 有什么优点有什么优点？ 护理重点在护理重点在哪里？哪里？输尿管皮肤造口术看图说话：看图说话：评价一下这种评价一下这种治疗方法治疗方法护理重点在哪护理重点在哪里？里？治疗原则v2.灌注化疗 凡接受保留膀胱手术者，术后2年内复发率在50%以上。v术后应常规进行膀胱灌注化疗，常用吡柔比星、丝裂霉素、阿霉素、塞替派、羟喜树碱等抗癌药及卡介苗等免疫抑制剂，以预防或推迟肿瘤复发。护理评估v1.健康史 了解病人年龄、性别，有无长期吸烟或从事橡胶行业工作史，有无膀胱慢性感染与异物史，有无其他伴随疾病史。家族中有无肿瘤病史。v2.身体状况 了解有无血尿，血尿是否具有间歇性无痛性的特点，有无膀胱刺激症状，及严重程度怎样。检查有无耻骨上区肿块及淋巴结肿大、咯血、骨痛、病理性骨折等转移症状。 v3.辅助检查 了解实验室、影像学、膀胱镜及尿脱落细胞学等检查的结果。v4.心理、社会状况 了解病人及家属对病情、治疗方法、术后并发症及术后康复的认知程度，家庭经济状况及社会支持程度等。 护理诊断与合作性问题v1.恐惧、焦虑 与对癌症的恐惧、害怕手术、尿流改道等有关。v2.营养失调：低于机体需要量 与长期血尿、癌肿消耗、手术创伤等有关。 v3排尿异常：排尿困难或尿潴留、膀胱刺激症状等 与肿瘤浸润及出血等有关。v4.自我形象紊乱 与膀胱全切尿流改道有关。 v5.潜在并发症：手术后出血、感染、尿外渗、尿瘘、体液失衡护理措施肿瘤病人肿瘤病人的护理常规的护理常规围手术期围手术期护理常规护理常规除此之外，膀除此之外，膀胱肿瘤病人还胱肿瘤病人还应做好以下护应做好以下护理。理。手术前护理措施术前护理术前护理心理护理饮食护理肠道准备皮肤护理卧位护卧位护理理预防感预防感染染 引流管的引流管的护理护理 心理护理饮食护理饮食护理术后护理 生命体征的观察手术后护理措施v（1）卧位与休息：麻醉作用消失、血压平稳后，可取半卧位。膀胱全切除术后，卧床810日，避免引流管脱落出现漏尿。 v（2）观察病情：监测生命体征、意识、面色、尿量和尿色、引流液的颜色和量等，尤应注意有无术后出血迹象。膀胱全切除回肠膀胱术后，应分别观察和记录两侧肾的排尿量，以对肾功能进行较为准确的评估。v（3）饮食和营养：经尿道膀胱肿瘤电切者，术后6小时即可正常进食。膀胱部分切除和膀胱全切双输尿管皮肤造口术者，待肛门排气后，开始摄入营养丰富的饮食。回肠膀胱术、可控膀胱术者，应按肠吻合术后，指导病人进食。禁饮食期间，给予静脉输液和营养支持。开始饮食后，还应告知病人多饮水，以增加尿量，冲刷尿路。手术后护理措施v（4）预防感染：遵医嘱使用抗菌药物，并观察药物的副作用。 v（5）引流管的护理：按常规做好引流管护理，但应注意：v1）带多种引流管时，应贴好标签，分别记录引流情况。v2）回肠膀胱或可控膀胱术后，因肠黏膜分泌黏液易堵塞引流管，应注意定时挤压，促进黏液排出，有贮尿囊者可每4小时用生理盐水冲洗一次。v3）输尿管皮肤造口术后，若皮肤乳头成活良好，术后2周可拔除输尿管引流管。回肠膀胱术后，术后1012日拔除输尿管引流管和回肠膀胱引流管，改为佩带皮肤接尿器。可控膀胱术后，810日拔除肾盂输尿管引流管，1214日拔除贮尿囊引流管，23周拔除输出道引流管，训练自行导尿。手术后护理措施v（6）膀胱灌注化疗：让病人排空膀胱后，安置仰卧位；用50 ml注射器，将化疗药物稀释至4050 ml备用；按无菌操作插入一次性导尿管，将化疗药物注入膀胱；指导病人每15分钟更换一次体位（俯卧、仰卧、左侧卧、右侧卧），使药物与膀胱壁充分接触，以发挥更好的疗效；药物在膀胱内保留2小时后，嘱病人自行排出。若病人有尿频、尿急、尿痛症状，应暂停灌注化疗，以防尿管刺激尿道和膀胱加重上述症状。手术后护理措施健康教育v1.康复指导保证充分的休息，适度身体锻炼及娱乐活动，自我调节情绪，逐渐接受和适应新的排尿方式；加强营养，增加体质。避免高脂肪饮食，特别是进食动物脂肪，多吃水果蔬菜，尤其摄入十字花科蔬菜如卷心莱、菜花、萝卜、白菜、油莱、荠菜以及猕猴桃、无花果、香蕉、大枣等鲜果。定期进行肝、肾、肺等脏器检查，以及早发现转移病灶；腹部佩带接尿器者，应保持局部皮肤清洁，防止接尿器的边缘压迫造瘘口，并定时更换集尿袋；可控膀胱术后，开始每23小时导尿一次，逐渐延长至每34小时一次，导尿时要保持清洁，定期用生理盐水冲洗贮尿囊，清除粘液及沉淀物，以防发生上行感染。健康教育v2.后续治疗 经尿道电切或膀胱部分切除术后，应遵医嘱接受膀胱灌注化疗，以预防复发，一般术后半月开始灌注，开始每周灌注1次，共8次，以后每月1次，持续两年；期间还应定期进行膀胱镜检查，一旦发现复发，应及时采取进一步治疗。化疗期间，应定期检查血常规，以及早发现和处理骨髓抑制。v3. 从事染料、橡胶皮革、塑料制品、油漆及有机化学加工等职业的人员应做好劳动保护，避免直接接触有害物质。v4. 戒烟，减少咖啡饮用量，避免食用糖精、慎重应用镇痛药非那西丁和环磷酰胺等药物。v5. 及时治疗膀胱慢性炎症、尿路结石等疾病。健康教育 谢谢 大家！