头晕的诊断及鉴别诊断头晕的诊断及鉴别诊断神经内科医生神经内科医生头晕头晕眩晕眩晕Diagnose?颈椎病或颈性头颈椎病或颈性头(眩眩)晕晕后循环缺血后循环缺血/PCI耳科医生耳科医生骨科医生骨科医生梅尼埃病梅尼埃病内内 容容 头晕头晕/眩晕概念眩晕概念1 头晕头晕/眩晕的病因分类眩晕的病因分类2 头晕头晕/眩晕常见疾病临床表现眩晕常见疾病临床表现3 头晕头晕/眩晕的诊断流程眩晕的诊断流程4头晕的广义概念头晕的广义概念眩晕眩晕 特异性症状，感觉环境在旋转，各方向特异性症状，感觉环境在旋转，各方向皆有，头活动后加重皆有，头活动后加重失衡失衡不稳或不安全感，无旋转，站立和行走困不稳或不安全感，无旋转，站立和行走困难难头重脚轻头重脚轻头或身体有头或身体有“游泳游泳”、漂浮、晕或摇摆感、漂浮、晕或摇摆感晕厥前晕厥前 一过性、马上要失去知觉、晕倒的感觉一过性、马上要失去知觉、晕倒的感觉 头晕的狭义概念头晕的狭义概念 阵发或持续性头昏、头胀、眼前发阵发或持续性头昏、头胀、眼前发黑、头重脚轻黑、头重脚轻 可伴随恶心，少伴呕吐可伴随恶心，少伴呕吐 不伴视物旋转不伴视物旋转( (运动错觉运动错觉) )眩晕的表现及概念眩晕的表现及概念 空间运动的幻觉（自身转动空间运动的幻觉（自身转动/环境转动）环境转动） 旋转旋转(最常见最常见)：翻江倒海，倒转乾坤：翻江倒海，倒转乾坤 水平：摇摆不稳，推拉的感觉水平：摇摆不稳，推拉的感觉 垂直：波浪起伏，下落感垂直：波浪起伏，下落感 多伴恶心、呕吐、多汗、血压波动等自主神经症候多伴恶心、呕吐、多汗、血压波动等自主神经症候 严重时不敢睁眼严重时不敢睁眼 可有或无眼震、共济失调，少数可伴神经系统定位体可有或无眼震、共济失调，少数可伴神经系统定位体征征 无意识障碍无意识障碍头晕的诊断头晕的诊断v病史最重要病史最重要n结构性问询结构性问询n适当引导适当引导n区分区分90%的眩晕与非眩晕的头晕，的眩晕与非眩晕的头晕，70-80%的头晕的头晕病因病因n几乎所有眩晕都不是很紧急的情况，应花时间充分问几乎所有眩晕都不是很紧急的情况，应花时间充分问询询v眩晕病史要点眩晕病史要点n症状特点症状特点n耳科症状耳科症状n神经系统症状神经系统症状v非眩晕的头晕病史要点非眩晕的头晕病史要点n个人史、系统疾病、精神状况个人史、系统疾病、精神状况正确引导和问询症状正确引导和问询症状n“你觉得好像就要晕倒吗你觉得好像就要晕倒吗?”n晕厥前晕厥前n“你觉得行走或坐时有不稳吗你觉得行走或坐时有不稳吗?”n失衡失衡n“你觉得紧张或有不好的事情要发生吗你觉得紧张或有不好的事情要发生吗?”n精神性精神性n“你觉得周围在转吗你觉得周围在转吗?”n眩晕眩晕诊断：病史要点诊断：病史要点患者头晕患者头晕/眩晕到底是什么感觉或异常，真是眩晕到底是什么感觉或异常，真是眩晕吗眩晕吗?发病形式发病形式病程病程伴随症状与体征（耳鸣、听力下降、头痛、伴随症状与体征（耳鸣、听力下降、头痛、复视、麻木、吞咽困难等）复视、麻木、吞咽困难等）促发、加重、缓解因素促发、加重、缓解因素如果为发作性：事件顺序、发病时活动情况、如果为发作性：事件顺序、发病时活动情况、先兆、严重程度等先兆、严重程度等个人史（疾病、药物、外伤）个人史（疾病、药物、外伤）头晕头晕/眩晕诊断：体检和辅助检查眩晕诊断：体检和辅助检查v检查要点检查要点n注意生命体征、脑神经、听力、共济运动注意生命体征、脑神经、听力、共济运动n眩晕者常规查眩晕者常规查Dix-Hallpiken前庭功能前庭功能n神经影像必须有针对性。无选择性的诊断阳性神经影像必须有针对性。无选择性的诊断阳性率低（率低（1%），不推荐作为常规。），不推荐作为常规。头晕的常见误诊原因头晕的常见误诊原因v病史了解不够病史了解不够v基本检查（如基本检查（如Dix-Hallpike检查）未做检查）未做v诊断思路问题诊断思路问题n对常见头晕、眩晕的病因构成比缺乏认识对常见头晕、眩晕的病因构成比缺乏认识n对常见头晕疾病的诊断标准不熟悉对常见头晕疾病的诊断标准不熟悉n对常见的需要鉴别诊断的疾病认识不够对常见的需要鉴别诊断的疾病认识不够v过度依赖有关检查（如神经影像和听力检查）过度依赖有关检查（如神经影像和听力检查）n不了解这些检查的局限性（不了解这些检查的局限性（CT对后颅窝）和非对后颅窝）和非特异性（腔隙梗死、椎基底动脉供血不足、颈特异性（腔隙梗死、椎基底动脉供血不足、颈椎骨质增生）椎骨质增生）诊断与鉴别诊断要点诊断与鉴别诊断要点v全面地分析临床表现、再结合患者的各种特点进行综合评全面地分析临床表现、再结合患者的各种特点进行综合评估，绝不能仅仅依赖于临床主诉或症状估，绝不能仅仅依赖于临床主诉或症状v完全依赖对症状的区分可能并不能引导正确的诊断完全依赖对症状的区分可能并不能引导正确的诊断v重视对症状持续时间、诱发因素及伴随其他症状的分析重视对症状持续时间、诱发因素及伴随其他症状的分析v应本着科学严谨的态度，对诊断不明者予以症状性而非病应本着科学严谨的态度，对诊断不明者予以症状性而非病因性诊断，尤其应注意将患者及时转诊到神经科、耳科等因性诊断，尤其应注意将患者及时转诊到神经科、耳科等有关专科予以明确诊断和随访，有关专科予以明确诊断和随访，不能随意地予以病因性诊不能随意地予以病因性诊断断，导致患者躯体和心理疾病负担增加和医疗资源浪费，导致患者躯体和心理疾病负担增加和医疗资源浪费眩晕的病因分类眩晕的病因分类前庭系统性眩晕前庭系统性眩晕周围性（真性）周围性（真性）中枢性中枢性非前庭系统非前庭系统(非特异非特异)性眩晕性眩晕 前庭系统以外的全身系统性疾病引起，如前庭系统以外的全身系统性疾病引起，如眼部疾病、贫血或血液病、心功能不全、眼部疾病、贫血或血液病、心功能不全、感染、中毒及神经功能失调等感染、中毒及神经功能失调等眩晕的病因分类眩晕的病因分类前庭周围性眩晕前庭周围性眩晕前庭中枢性眩晕前庭中枢性眩晕前庭与耳蜗功能均有障碍前庭与耳蜗功能均有障碍 迷路内：梅尼埃病、病毒感染等 迷路外：脑桥小脑肿瘤或蛛网膜炎仅有前庭功能障碍仅有前庭功能障碍 迷路内：BBPV 迷路外：前庭神经元炎血管性眩晕：血管性眩晕：PCI、延髓背外侧综合 征、锁骨下动脉盗血综合征等颈性眩晕颈性眩晕肿瘤性眩晕：肿瘤性眩晕：脑干、小脑、第脑室、 颞或枕叶肿瘤颅内感染性眩晕：颅内感染性眩晕：脑干脑炎等头颈外伤性眩晕头颈外伤性眩晕脱髓鞘病性眩晕：脱髓鞘病性眩晕：MS变性病性眩晕：变性病性眩晕：遗传性共济失调颅内高压性眩晕颅内高压性眩晕癫痫性眩晕癫痫性眩晕眩晕的主要病因 眩晕约占所有头晕的半数，其中前庭周围眩晕约占所有头晕的半数，其中前庭周围性者明显多于前庭中枢性者，性者明显多于前庭中枢性者，是后者的是后者的45倍。在前庭周围性病因中，倍。在前庭周围性病因中，BPPV（约占（约占1/2）、前庭神经元炎（占约）、前庭神经元炎（占约1/4）和梅）和梅尼埃病（尼埃病（10-15%）是最主要病因，）是最主要病因，可能可能占了前庭周围性眩晕的绝大部分。占了前庭周围性眩晕的绝大部分。眩晕的主要病因u前庭中枢性眩晕的病因则多样但均少见，前庭中枢性眩晕的病因则多样但均少见，包括血管性、外伤、肿瘤、脱髓鞘、神经包括血管性、外伤、肿瘤、脱髓鞘、神经退行性疾病等。退行性疾病等。u除偏头痛外，除偏头痛外，前庭中枢性眩晕前庭中枢性眩晕几乎都伴随几乎都伴随有其他神经系统症状和体征，有其他神经系统症状和体征，很少仅以眩很少仅以眩晕或头晕为唯一表现晕或头晕为唯一表现非眩晕性头晕的病因非眩晕性头晕的病因v慢性、持续性：慢性、持续性：n精神障碍（抑郁、焦虑、惊恐、强精神障碍（抑郁、焦虑、惊恐、强迫、躯体化障碍）迫、躯体化障碍）v发作性、短暂的头晕：发作性、短暂的头晕：n系统疾病（体位性低血压、晕厥前、系统疾病（体位性低血压、晕厥前、贫血、感染、发热、糖尿病、药物贫血、感染、发热、糖尿病、药物副作用）副作用）加拿大多伦多大学加拿大多伦多大学神经神经- -耳科联合头晕门诊经验耳科联合头晕门诊经验n812812例中例中, ,女性女性63.2%,63.2%,平均年龄平均年龄49.649.6岁岁; ;男性男性36.8%,36.8%,平均年龄平均年龄51.951.9岁岁n病因病因: :-周围性周围性64.7%,64.7%,-中枢性中枢性8.2%,8.2%,-精神精神9.0%,9.0%,-不明原因不明原因13.3%,13.3%,-混合性混合性4.9%4.9%53535353例神经科头晕门诊患者的病因分析例神经科头晕门诊患者的病因分析 Brandt 2005Brandt 2005仁济医院神经科头晕门诊：仁济医院神经科头晕门诊：14771477例连续患者的病因分析例连续患者的病因分析%BPPV精神精神系统疾病系统疾病VBIMD不明原因不明原因VN上海交通大学仁济医院神经科头晕上海交通大学仁济医院神经科头晕专门门诊专门门诊3270例患者病因分析例患者病因分析前庭周围性前庭周围性前庭中枢性前庭中枢性精神精神系统系统其他其他BPPVVNMD其他其他总计总计PCI其他其他总计总计所占所占%83.874.755.565.8234.181.8518.4810.135.814.25.7女男女男比比2.051.42.262.252.031.101.541.172.251.291.61年龄年龄岁岁56.45149.752.955.667.053.164.554.460.051.7.前庭周围性病因和精神障碍性病前庭周围性病因和精神障碍性病 因是最主要的头晕病因。因是最主要的头晕病因。.前庭周围性疾病（特别是前庭周围性疾病（特别是BPPV）是最重要的眩晕病因，精神障碍性是最重要的眩晕病因，精神障碍性疾病和系统疾病是非特异性头晕的疾病和系统疾病是非特异性头晕的最重要病因。最重要病因。头晕与眩晕的主要病因头晕病因概念与诊断的演变头晕病因概念与诊断的演变增加增加BPPV：第一位：第一位偏头痛偏头痛:儿童，老人等位症，常见儿童，老人等位症，常见减少减少VBI：PCI，无法诊断非正常非缺血，无法诊断非正常非缺血状态，极少单独表现状态，极少单独表现颈性眩晕：外伤，疼痛，深感觉异颈性眩晕：外伤，疼痛，深感觉异常，缺乏共识常，缺乏共识偏头痛与眩晕偏头痛与眩晕虽然以往已发现儿童期阵发性眩晕与偏头痛虽然以往已发现儿童期阵发性眩晕与偏头痛有关，也发现偏头痛患者到老年可以表现为有关，也发现偏头痛患者到老年可以表现为眩晕而非头痛，并称之为偏头痛等位症眩晕而非头痛，并称之为偏头痛等位症,但对但对眩晕与偏头痛的关系认识不足。眩晕与偏头痛的关系认识不足。近年来的研究发现头晕患者中约近年来的研究发现头晕患者中约30%有偏头有偏头痛史，偏头痛患者中也有约痛史，偏头痛患者中也有约30%有头晕或眩有头晕或眩晕，两者的相关性远超过与其他疾病或症候晕，两者的相关性远超过与其他疾病或症候的相关性。的相关性。颈性眩晕或头晕有证据吗颈性眩晕或头晕有证据吗?X片片/CT/MRI缺乏证据的理论假设缺乏证据的理论假设骨质增生=颈椎病？从椎动脉的解剖看，只有横突的病变才能压迫椎动脉，引起眩晕，一般的骨质增生是不会引起眩晕的颈椎病不是颈椎病不是VBIVBI的主要病因的主要病因颈椎检查对诊断椎基底动脉供血不足有价值吗颈椎检查对诊断椎基底动脉供血不足有价值吗?比较比较32例临床诊断的继发于颈椎骨质增生的例临床诊断的继发于颈椎骨质增生的VBI与与32例同年龄同性别对照的颈椎放射学表现例同年龄同性别对照的颈椎放射学表现.平均年平均年龄龄77.6岁岁.未见两组有未见两组有放射学表现的差异放射学表现的差异,包括椎间包括椎间盘间隙狭窄和骨刺的程度盘间隙狭窄和骨刺的程度.因此因此,没有理由将颈椎检查没有理由将颈椎检查作为诊断作为诊断VBI的常规的常规. 颈椎病不是颈椎病不是VBIVBI的主要病因的主要病因对对1108例有各种心脑血管危险因素的患者进行转颈后多例有各种心脑血管危险因素的患者进行转颈后多普勒超声检查普勒超声检查,发现发现: 只有只有5%有有ECVA受压；受压； 其中其中136例有不明原因的后循环症状，也只有例有不明原因的后循环症状，也只有12例例 (9.6%)有有ECVA受压；受压； 28例出现转头时症状例出现转头时症状(眩晕眩晕9,头晕头晕11,晕厥样晕厥样4,视物不视物不 清清 4), ECVA受压表现有受压表现有5例例(无无1例为头晕例为头晕/眩晕眩晕)； 在近在近972例没有症状与例没有症状与108例没有转头时出现症状的后例没有转头时出现症状的后 循环症状者间循环症状者间,ECVA受压比率无差异受压比率无差异(4.3%对对7.4%)颈椎病不是颈椎病不是VBIVBI的主要病因的主要病因总结：颈椎骨质增生与头晕总结：颈椎骨质增生与头晕/眩晕之间的关系：眩晕之间的关系： 1.颈椎颈椎X片显示的骨质增生在是否有症状的老年人片显示的骨质增生在是否有症状的老年人之间没有差别；之间没有差别； 2.CTA显示颈椎压迫椎动脉少见；显示颈椎压迫椎动脉少见； 3.头晕头晕/眩晕与转颈后椎动脉受压无关。眩晕与转颈后椎动脉受压无关。 上述现象说明颈椎骨质增生导致椎动脉供血不足上述现象说明颈椎骨质增生导致椎动脉供血不足从而导致病人头晕从而导致病人头晕/眩晕并没有充足的证据。眩晕并没有充足的证据。颈椎病变是否通过其他途径或机制造成头晕颈椎病变是否通过其他途径或机制造成头晕/眩晕？眩晕？颈椎病不是颈椎病不是VBIVBI的主要病因的主要病因v目前所有的关于颈性眩晕的临床研究存在以下三目前所有的关于颈性眩晕的临床研究存在以下三个缺陷：个缺陷：v（1）无法证实诊断）无法证实诊断v（2）缺乏特异性实验检查方法）缺乏特异性实验检查方法v（3）无法解释有些患者有明显颈痛却无眩晕，而）无法解释有些患者有明显颈痛却无眩晕，而 有些主诉严重眩晕却仅有中度疼痛。有些主诉严重眩晕却仅有中度疼痛。v目前对之研究有一定理论意义却无实际临床相关目前对之研究有一定理论意义却无实际临床相关性。性。头晕头晕/眩晕的常见疾病的临床表现眩晕的常见疾病的临床表现良性发作性位置性眩晕良性发作性位置性眩晕-耳石症耳石症v概念：前庭囊（椭圆囊和球囊概念：前庭囊（椭圆囊和球囊 ）斑内耳石的变性与脱落，）斑内耳石的变性与脱落，又黏附在囊斑变为漂浮在内淋巴液中，随着头部的运动，又黏附在囊斑变为漂浮在内淋巴液中，随着头部的运动，这些变性的颗粒就会撞击半规管的感受器，形成眩晕的这些变性的颗粒就会撞击半规管的感受器，形成眩晕的临床症状。临床症状。良性发作性位置性眩晕-耳石症v BPPV的临床表现有5个特征：v（1）潜伏期：头位变化后14秒钟后才出现眩晕；v（2）旋转性：眩晕具明显的旋转感，患者视物旋转或闭 目有自身旋转感；v（3）短暂性：眩晕在不到1分钟内自行停止；v（4）转换性：头回到原来位置可再次诱发眩晕；v（5）疲劳性：多次头位变化后,眩晕症状逐渐减轻。良性发作性位置性眩晕-耳石症v诊断诊断v典型的临床表现：某一头位诱发的短暂（持续数秒至数分典型的临床表现：某一头位诱发的短暂（持续数秒至数分钟）突发性眩晕和眼震，病程为数小时或数天。从头位到钟）突发性眩晕和眼震，病程为数小时或数天。从头位到位置眩晕发作和眼震出现有数秒钟的潜伏期。可伴有恶心、位置眩晕发作和眼震出现有数秒钟的潜伏期。可伴有恶心、呕吐，但一般无听力障碍和耳鸣。无中枢神经系统症状和呕吐，但一般无听力障碍和耳鸣。无中枢神经系统症状和体征。缓解期可无任何不适。体征。缓解期可无任何不适。vDixHallpike测试：测试：患者坐于检查台上，检查者双手患者坐于检查台上，检查者双手扶其头部向患侧转扶其头部向患侧转45，并协助其迅速取仰卧悬头位，并协助其迅速取仰卧悬头位，PC-BPPV者，头转向患侧时经数秒潜伏期后出现短暂眩者，头转向患侧时经数秒潜伏期后出现短暂眩晕和垂直旋转性眼震，反复试验有疲劳性。晕和垂直旋转性眼震，反复试验有疲劳性。 Dix-Hallpike试验试验Epley手法手法头晕头晕/眩晕的常见疾病的临床表现眩晕的常见疾病的临床表现偏头痛性眩晕偏头痛性眩晕 偏头痛等位症偏头痛等位症女女:男男=4-5:1,任何年龄任何年龄, 老年易误诊为老年易误诊为VBI.临床特点临床特点：反复发作自发性眩晕伴恶心，有时呕吐。反复发作自发性眩晕伴恶心，有时呕吐。畏声，畏光，喜静，烦躁。畏声，畏光，喜静，烦躁。少数有短暂意识模糊。少数有短暂意识模糊。可有视物模糊。可有视物模糊。发作时间：持续发作时间：持续1小时内小时内(数十秒至数小时数十秒至数小时)，一般经过休息，一般经过休息后或睡眠后或睡眠(次日次日)好转。好转。无或有明显头痛，头位变化时晕加重，无方向性。无或有明显头痛，头位变化时晕加重，无方向性。或有偏头痛史；随年龄出现偏头痛形式的转变：或有偏头痛史；随年龄出现偏头痛形式的转变： 头晕头晕/眩晕眩晕-偏头痛偏头痛-头晕头晕/眩晕眩晕辅诊辅诊前庭功能：正常或单侧半规管轻瘫。前庭功能：正常或单侧半规管轻瘫。后循环缺血（PCI)vPCI就是指后循环的TIA和脑梗死。v椎基底动脉供血不足椎基底动脉供血不足(VBI):国外已不用国外已不用v常见的PCI类型:TIATIA、小脑梗死、延脑外侧综合征、基底动脉小脑梗死、延脑外侧综合征、基底动脉尖综合征、尖综合征、WeberWeber综合征、闭锁综合征、大脑后动脉梗死、腔综合征、闭锁综合征、大脑后动脉梗死、腔隙性梗死（纯运动性卒中、共济失调轻偏瘫、构隙性梗死（纯运动性卒中、共济失调轻偏瘫、构音障碍-拙手综合征、纯感觉性卒中等）。v后循环缺血的主要临床表现: 脑干是重要的神经活动部位，脑神经、网状上行激活系统和重要的上下行传导束在其间通过。当血供障碍而出现神经功能损害时，会出现各种不同但又相互重叠的临床表现。因此PCI的临床表现多样，缺乏刻板或固定的形式，临床识别较难。PCIPCI常见临床症状：常见临床症状：v症状症状：头晕、眩晕、肢体或头面部的麻木、肢体头晕、眩晕、肢体或头面部的麻木、肢体无力、头痛、呕吐、复视、视力丧失、行走不稳无力、头痛、呕吐、复视、视力丧失、行走不稳或跌倒。或跌倒。v体征体征：眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步态或肢体共济失调、构音或吞咽障碍、跌倒发作、态或肢体共济失调、构音或吞咽障碍、跌倒发作、偏盲、声嘶、偏盲、声嘶、HornerHorner综合征等。综合征等。v特征特征：一侧脑神经损害伴另一侧运动感觉损害的一侧脑神经损害伴另一侧运动感觉损害的交叉表现。交叉表现。后循环缺血（PCI)新英格兰医学中心的后循环缺血登记研究（新英格兰医学中心的后循环缺血登记研究（NEMC-PCP）和）和研究技术的发展，对研究技术的发展，对PCI的临床和病因有了几项的临床和病因有了几项重要认识：重要认识：v（1）PCI的主要病因类同于前循环缺血，主要是动脉粥样的主要病因类同于前循环缺血，主要是动脉粥样硬化，颈椎骨质增生仅是极罕见的情况。硬化，颈椎骨质增生仅是极罕见的情况。v（2）后循环缺血的最主要机制是栓塞，动脉粥样硬化是最）后循环缺血的最主要机制是栓塞，动脉粥样硬化是最常见的血管病理表现常见的血管病理表现 。v（3）无论是临床表现或现有的影像学检查都无法可靠地界）无论是临床表现或现有的影像学检查都无法可靠地界定定“相对缺血状态相对缺血状态”。v（4）虽然头晕和眩晕是）虽然头晕和眩晕是PCI的常见症状，但头晕和眩晕的的常见症状，但头晕和眩晕的常见病因却并不是常见病因却并不是PCI。转颈或体位变化后头晕。转颈或体位变化后头晕/眩晕的主眩晕的主要病因不是要病因不是PCI。头晕头晕/眩晕的常见疾病的临床表现眩晕的常见疾病的临床表现精神性眩晕或头晕精神性眩晕或头晕“眩晕眩晕”时间长时间长, ,呈持续性无变化呈持续性无变化伴随症候多伴随症候多 躯体化症状躯体化症状 受外界及情绪变化影响大受外界及情绪变化影响大患者愿意找到客观病因患者愿意找到客观病因: :颈椎病或供血不足颈椎病或供血不足愿意穷尽检查和药物治疗愿意穷尽检查和药物治疗应行精神状态评估应行精神状态评估头晕头晕/眩晕的其他疾病的临床表现眩晕的其他疾病的临床表现前庭神经前庭神经( (元元) )炎炎前驱症候前驱症候-发作前多有上呼吸道感染史发作前多有上呼吸道感染史突然发作眩晕，伴恶心呕吐，突然发作眩晕，伴恶心呕吐，眩晕多在眩晕多在1212周减弱，周减弱，3434周缓解。周缓解。可有自发眼震，多向健侧可有自发眼震，多向健侧不伴耳聋及耳鸣；无中枢症候不伴耳聋及耳鸣；无中枢症候温度试验一侧轻瘫或全瘫温度试验一侧轻瘫或全瘫头晕头晕/眩晕的其他疾病的临床表现眩晕的其他疾病的临床表现梅尼埃病梅尼埃病：膜迷路积水、分隔内外淋巴膜周期性破裂膜迷路积水、分隔内外淋巴膜周期性破裂 内外淋巴混合，前庭感觉纤维钾离子麻痹内外淋巴混合，前庭感觉纤维钾离子麻痹临床表现临床表现“四主征四主征”反复发作眩晕，每次数小时；反复发作眩晕，每次数小时；听力减退听力减退( (随发作次数而明显随发作次数而明显) )耳鸣耳鸣耳内闷胀感耳内闷胀感温度试验：半规管功能低下温度试验：半规管功能低下眩晕时程眩晕时程时间周围性中枢性秒BPPVVB-TIA, 癫痫先兆分迷路瘘VB-TIA, 偏头痛先兆（半）小时Menire 病偏头痛天前庭神经元炎迷路炎卒中周，月听神经瘤，药物MS,小脑 变性区别中枢性或周围性：区别中枢性或周围性：SPINNEDSPINNED Sudden ( Sudden (起病起病) )是是慢，逐渐慢，逐渐PositionalPositional是是无无IntensityIntensity严重严重不定不定Nausea/DiaphoresisNausea/Diaphoresis恶心恶心/ /出汗出汗频繁频繁少见少见NystagmusNystagmus眼震眼震旋转旋转/ /水平水平垂直垂直Ear (hearing loss)Ear (hearing loss)可有可有无无DurationDuration发作性发作性持续性持续性CNS signsCNS signs无无多有多有周围性周围性中枢性中枢性症状与疾病并非一一对称v偏头痛相关性眩晕（偏头痛相关性眩晕（MRV）患者可以同时有眩晕、）患者可以同时有眩晕、不稳和非旋转性的头晕；不稳和非旋转性的头晕；v良性发作性位置性眩晕（良性发作性位置性眩晕（BPPV）可以只是眩晕，或）可以只是眩晕，或是同时有眩晕、不稳和非旋转性的头晕，更有些患者是同时有眩晕、不稳和非旋转性的头晕，更有些患者只诉说头晕或头昏，而无眩晕；不少患者位置性眩晕只诉说头晕或头昏，而无眩晕；不少患者位置性眩晕缓解后可遗留长期头晕感缓解后可遗留长期头晕感v椎基底动脉系统椎基底动脉系统TIA或梗死患者可以有眩晕，也可以或梗死患者可以有眩晕，也可以仅是无旋转感的头晕。仅是无旋转感的头晕。v同一症状可以有不同的病因，虽然眩晕多半是累及前同一症状可以有不同的病因，虽然眩晕多半是累及前庭系统，但精神障碍患者也可以有典型的眩晕表现。庭系统，但精神障碍患者也可以有典型的眩晕表现。因此，绝不能简单地认为不同症状就是不同系统的疾因此，绝不能简单地认为不同症状就是不同系统的疾病。病。重要经验重要经验v症状重于体征，多为周围性症状重于体征，多为周围性v体征重于症状，多为中枢性体征重于症状，多为中枢性v前前5分钟做不出诊断，可能就很难做出诊断分钟做不出诊断，可能就很难做出诊断v奇怪的症状需要有客观体征，否则多数由奇怪的症状需要有客观体征，否则多数由非器质性因素所导致非器质性因素所导致v总体上，头晕的主要病因是前庭周围性、总体上，头晕的主要病因是前庭周围性、精神性和系统疾病精神性和系统疾病20092009头晕诊断流程头晕诊断流程不是分类不是分类可有不同的方法：可有不同的方法：按照时间：秒，分，小时，天，周按照时间：秒，分，小时，天，周/月月按照发作频度：单次，反复按照发作频度：单次，反复按照伴随症状：耳蜗，神经系统按照伴随症状：耳蜗，神经系统按照诱因：自发，体位诱发按照诱因：自发，体位诱发推荐诊断流程推荐诊断流程按照主诉和主要症状按照主诉和主要症状可行性强可行性强听觉症状听觉症状鼓膜异常鼓膜异常胆脂瘤胆脂瘤中耳炎等中耳炎等无Dix-Hallpike检查检查有阴性：前阴性：前庭神经元庭神经元炎、其他炎、其他阳性：阳性：BBPV梅尼埃病、迷梅尼埃病、迷路炎、突发性路炎、突发性聋性眩晕、迷聋性眩晕、迷路瘘管、其他路瘘管、其他病史及体格检查（必须）病史及体格检查（必须）眩晕眩晕伴随神经系统症状或体征伴随神经系统症状或体征其他眩晕：偏头痛性、其他其他眩晕：偏头痛性、其他非眩晕性头晕非眩晕性头晕无有耳科检查耳科检查头部外伤头部外伤无发热发热有中枢神中枢神经系统经系统感染，感染，其他其他有无CT/MRI正常：基正常：基底型偏头底型偏头痛，痛，TIA、其他、其他异常：脑肿异常：脑肿瘤、脱髓鞘瘤、脱髓鞘性疾病，脑性疾病，脑梗死，其他梗死，其他CT扫描扫描颞部骨折、颞部骨折、颅内出血，颅内出血，颅内压增高，颅内压增高，其他其他20092009头晕诊断流程建议头晕诊断流程建议20092009头晕诊断流程建议头晕诊断流程建议有有脱水、血容量低，心律失常，感脱水、血容量低，心律失常，感染染/败血症，不稳定高血压等败血症，不稳定高血压等是是心电图（必须）心电图（必须）是是非眩晕性头晕非眩晕性头晕异常生命体征异常生命体征无无胸痛或心悸，装有人工胸痛或心悸，装有人工起搏器，心脏病史起搏器，心脏病史无无站立时头晕站立时头晕无无新增用药或用药改变？新增用药或用药改变？抗惊厥药物抗惊厥药物无无神经功能缺陷神经功能缺陷无无精神障碍，甲状腺疾病，其他精神障碍，甲状腺疾病，其他体位性低血压，氧饱和度，血体位性低血压，氧饱和度，血红蛋白红蛋白是是药源性因素，测定血药源性因素，测定血药浓度药浓度是是CT和（或）和（或）MRI检查检查 神经系统疾病神经系统疾病1.一般性治疗一般性治疗n静卧休息静卧休息n避免声光刺激避免声光刺激n精神紧张精神紧张: : 心理调整及心心理调整及心理暗示理暗示n环境环境n停药观察停药观察( (怀疑药物所致怀疑药物所致) )头晕/眩晕的治疗扩张血管药：敏使朗、血栓通等。 钙离子通道阻滞剂：尼莫通、西比灵、脑益嗪。 改善微循环药：如低分子右旋糖酐、银杏叶制剂。抗组织胺药：如异丙嗪、苯海拉明。 改善脑代谢药：如脑复康、脑复新、ATP、胞二磷 胆碱抗胆碱能药：如阿托品、654-2等。 镇静安定药：如安定、舒乐安定等。 维生素类：尤其是维生素B。 眩晕常用药物眩晕停（地芬尼多）：各种中枢性、末梢性的眩晕，有镇吐及抑制眼球震颤和抗晕动症的作用。倍他司汀：类组胺药。扩张毛细血管、增加脑血流量和改善微循环的作用；抗过敏作用。可有效治疗外周前庭性眩晕。氟桂利嗪：钙通道阻滞剂。缓解血管痉挛、前庭抑制、抗癫痫作用。65岁以上老年人易引起锥体外系症状，慎用。眩晕常用药物病例1v患者男性，患者男性，69岁。岁。v主因主因“突发眩晕伴恶心突发眩晕伴恶心4小时小时”来诊。来诊。v早上晨起时，在床上向左翻身出现头晕及视物旋早上晨起时，在床上向左翻身出现头晕及视物旋转、恶心，随又躺下，再起时，又出现症状。故转、恶心，随又躺下，再起时，又出现症状。故不敢起床。目前头部不动时眩晕不显，转头时容不敢起床。目前头部不动时眩晕不显，转头时容易出现眩晕。易出现眩晕。v一年前有过类似情况，被诊断为颈性眩晕和椎动一年前有过类似情况，被诊断为颈性眩晕和椎动脉供血不足，服药后渐渐好转。脉供血不足，服药后渐渐好转。v查体：神经系统未见异常。查体：神经系统未见异常。v查头颅查头颅CT、心电图未见异常。、心电图未见异常。BPPVBPPV病例1v患者男性，患者男性，69岁。岁。v主因主因“突发眩晕伴恶心突发眩晕伴恶心4小时小时”来诊。来诊。v早上晨起时，在床上向早上晨起时，在床上向左翻身出现头晕及视物旋左翻身出现头晕及视物旋转转、恶心，随又躺下，再起时，又出现症状。故、恶心，随又躺下，再起时，又出现症状。故不敢起床。目前头部不动时眩晕不显，转头时容不敢起床。目前头部不动时眩晕不显，转头时容易出现眩晕。易出现眩晕。v一年前有过类似情况，被诊断为颈性眩晕和椎动一年前有过类似情况，被诊断为颈性眩晕和椎动脉供血不足，服药后渐渐好转。脉供血不足，服药后渐渐好转。v查体：神经系统未见异常。查体：神经系统未见异常。v查头颅查头颅CT、心电图未见异常。、心电图未见异常。BPPVBPPV病例2v女性女性 80岁，主因岁，主因“发作性眩晕、恶心伴呕吐发作性眩晕、恶心伴呕吐60年，近年，近2 天再次发作天再次发作”而就诊。而就诊。v60年前无原因出现发作性眩晕、恶心，有时年前无原因出现发作性眩晕、恶心，有时伴呕吐，有时伴眼前视物模糊，有时伴短暂意伴呕吐，有时伴眼前视物模糊，有时伴短暂意识模糊。发作时畏光、畏声，喜静。发作不伴识模糊。发作时畏光、畏声，喜静。发作不伴有头痛，眩晕时头位变化可加重，每次发作有头痛，眩晕时头位变化可加重，每次发作2-3小时，休息后可缓解。小时，休息后可缓解。v头颅头颅MRI: 脑腔隙梗死脑腔隙梗死v长期诊断为椎基底动脉供血不足长期诊断为椎基底动脉供血不足偏头痛性眩晕偏头痛性眩晕偏头痛性眩晕偏头痛性眩晕病例2v女性女性 80岁，主因岁，主因“发作性眩晕、恶心伴呕吐发作性眩晕、恶心伴呕吐60年，近年，近2 天再次发作天再次发作”而就诊。而就诊。v60年前无原因出现年前无原因出现发作性眩晕发作性眩晕、恶心，有时、恶心，有时伴呕吐，有时伴伴呕吐，有时伴眼前视物模糊眼前视物模糊，有时伴，有时伴短暂意短暂意识模糊识模糊。发作时。发作时畏光、畏声，喜静畏光、畏声，喜静。发作不伴。发作不伴有头痛，眩晕时头位变化可加重，有头痛，眩晕时头位变化可加重，每次发作每次发作2-3小时小时，休息后可缓解。，休息后可缓解。v头颅头颅MRI: 脑腔隙存在脑腔隙存在v长期诊断为椎基底动脉供血不足长期诊断为椎基底动脉供血不足偏头痛性眩晕偏头痛性眩晕偏头痛性眩晕偏头痛性眩晕例例3.女性，女性，24岁。岁。主因眩晕，呕主因眩晕，呕吐二天来诊。吐二天来诊。查体查体:直立时向直立时向左倾倒，指鼻左倾倒，指鼻时左侧偏指。时左侧偏指。Romberg征睁征睁闭眼均向左倒。闭眼均向左倒。余正常。余正常。有上感史有上感史前庭神经元“炎”病例v女性，女性，45岁。岁。v发作性头晕发作性头晕/眩晕，伴脸红，言语困难眩晕，伴脸红，言语困难2月月v每次发作数分钟，每次发作数分钟，无意识障碍无意识障碍，但，但轻度模糊轻度模糊v言语困难主要是表达上，找词困难言语困难主要是表达上，找词困难v无脑血管病危险因素无脑血管病危险因素v初步诊断为初步诊断为TIA或或PCI。vMRI及及MRA均正常，如何诊断均正常，如何诊断?v应该进行什么检查应该进行什么检查?视频脑电图视频脑电图复杂部分性发作病例v女性，女性，78岁。发作性头晕，晕倒近岁。发作性头晕，晕倒近1年。发年。发作时有时言语迟滞。既往诊断帕金森病作时有时言语迟滞。既往诊断帕金森病2年，年，头颅头颅CT及及MRI除脑室略扩大及数个小腔隙除脑室略扩大及数个小腔隙外，未见明显脑梗塞，轻度脑萎缩，以颞叶外，未见明显脑梗塞，轻度脑萎缩，以颞叶及外侧裂外显著。初步诊断及外侧裂外显著。初步诊断:PCI。v病史及查体病史及查体:患者有痴呆患者有痴呆(波动的特点波动的特点)，有，有视幻觉视幻觉(给已故的不在身边的亲人倒水给已故的不在身边的亲人倒水)，面，面部表情少，不愿动，肌张力高。部表情少，不愿动，肌张力高。DLB：路易体痴呆病例v患者男性患者男性68岁，因为发作性头晕伴活动中岁，因为发作性头晕伴活动中倾倒倾倒3月入院。月入院。v患者常在活动中出现头晕，持续短暂。患者常在活动中出现头晕，持续短暂。v行走时会无原因的跌倒。行走时会无原因的跌倒。v初步诊断初步诊断PCI。v入院查体：眼球仅可水平运动，且有不自入院查体：眼球仅可水平运动，且有不自主水平移动。上下视均不能。下肢腱反射主水平移动。上下视均不能。下肢腱反射亢进，左侧亢进，左侧Babinski征阳性。后向倾倒试征阳性。后向倾倒试验阳性验阳性PSP： 进行性核上性麻痹病例v患者女性，患者女性，60岁，反复头晕一年半。岁，反复头晕一年半。v头晕开始一周数次，以后逐渐加重，每头晕开始一周数次，以后逐渐加重，每日都晕，患者述头晕与位置也有关，有日都晕，患者述头晕与位置也有关，有时觉眩晕，有时觉头晕，有时也伴有心时觉眩晕，有时觉头晕，有时也伴有心慌发作。自述无明显抑郁及焦虑。慌发作。自述无明显抑郁及焦虑。v无无“三高三高”，颈部血管内膜略粗糙，颈部血管内膜略粗糙v外院诊断外院诊断:颈椎病伴颈性头晕，颈椎病伴颈性头晕， 椎基底动脉供血不足椎基底动脉供血不足v精神状态评价精神状态评价:无抑郁，中度焦虑无抑郁，中度焦虑v最后诊断最后诊断:歇斯底里状态歇斯底里状态病例