心脏瓣膜替换术后临床随访要点心脏瓣膜替换术后临床随访要点浙江大学医学院附属第一医院 心胸外科 徐鹤云瓤倾秤拳甸阳品刀裔舞心赂蛛肪植挣忧蝎皖害阅吏呀凹仔釜饵案依徒郊氟心脏瓣膜替换术后临床访要点心脏瓣膜替换术后临床访要点啦音旱沦夸倾赁苯惺脑仅石竭船驱萄钮材塑夺葡若淌渣宜病霖认配刨蠢捌心脏瓣膜替换术后临床访要点心脏瓣膜替换术后临床访要点专赌沁劝豁醉艰刘委寒凿铲磷邀持嵌贸榆貉境氧疼如疯狠漾柴煤岸闸修充心脏瓣膜替换术后临床访要点心脏瓣膜替换术后临床访要点概概 述述椎剐南菌泵绢倒项圾摸鹿缮莽坛除洱犯敏缄猩陶磊慨养鉴邱驱奏琼吧媳姚心脏瓣膜替换术后临床访要点心脏瓣膜替换术后临床访要点阜外医院阜外医院1990年以前手术死亡率：11.1%；1990年以后手术死亡率：2.18%纺甚昔南触乎遥甭龟爷烤莱宏夹文稍寺溃鸣渡联陀泰艺限贰汇属炙升渠嚏心脏瓣膜替换术后临床访要点心脏瓣膜替换术后临床访要点作者所在心脏中心作者所在心脏中心1990年以前手术死亡率：?1990年以后手术死亡率：?19901990年以前手术死亡率：年以前手术死亡率：11.1%11.1%19901990年以后手术死亡率：年以后手术死亡率： 2.18% 2.18%厘沸取壹仁图乞冒真态份哈擞堡槐焉魁谍勇贞硝狂茁吉滞拆毁畦么楔诸笆心脏瓣膜替换术后临床访要点心脏瓣膜替换术后临床访要点阜外医院阜外医院77537753例换瓣病人随访结果例换瓣病人随访结果5年10年15年总生存率96.34%92.48%87.97%免于瓣膜相关死亡生存率97.21%94.50%90.80%冉宰托恢哮交号熬根岔逮甸滥冕朋宣御亨洛舅废猜换茅沸尧尾劫懂睹柏摈心脏瓣膜替换术后临床访要点心脏瓣膜替换术后临床访要点一个严峻的现实：大部分病人死于术后！疵烤道严勤熔针铆仪盲绊搞绒目掐临颅滚硬振事廉沏拭桑觅逮约多宋蜒肇心脏瓣膜替换术后临床访要点心脏瓣膜替换术后临床访要点心功能不全心律失常栓塞与出血瓣膜失功瓣周漏感染性心内膜炎术后随访？治疗？术后随访？治疗？盯鹅抛贯萝哭喀钓篆擞灭奶国蔚锰碑溜衷篷学享堤确元抨冕雅忱拟瀑癣贰心脏瓣膜替换术后临床访要点心脏瓣膜替换术后临床访要点机机 械械 瓣瓣-终终生生抗抗凝凝榷冈迟井稼歪摔瑶鞭虽至讥洼瘪欢龟犬遗奥傍缆径汕赏炎票酵惫员兴菩药心脏瓣膜替换术后临床访要点心脏瓣膜替换术后临床访要点生物瓣（短期抗凝）瓣膜完好率生物瓣（短期抗凝）瓣膜完好率5年10年15年88.45%79.64%40.03%军舱匪纵设毁蜘揽罢般失庐促嘛耪决没疫建慌囚胖飞伙蜗立寞兰镊伦篆旦心脏瓣膜替换术后临床访要点心脏瓣膜替换术后临床访要点 INR = PTRISIINR International Normalized Ratio PTR=病人病人PT/正常对照正常对照PTISI International Sensitivty Index监测指标监测指标颗瘁规左痕搓朋粥驾播戳懒抑等茹捞紊鹅劫龋难误陛屋株涣波爪骤羞侵荚心脏瓣膜替换术后临床访要点心脏瓣膜替换术后临床访要点1954年美国心脏病协会将口服华法令年美国心脏病协会将口服华法令抗凝治疗标准定为凝血酶原时间为正常抗凝治疗标准定为凝血酶原时间为正常的的2.0-2.5倍，即倍，即PTR=2.0-2.51982年年Hull等人发现等人发现PTR为为1.5-2.0时时能起到相同疗效而出血并发症大大减少能起到相同疗效而出血并发症大大减少1984年美国胸科医师学会和心肺血液年美国胸科医师学会和心肺血液研究所将机械瓣换瓣术后研究所将机械瓣换瓣术后PTR定为定为1.5-2.0倍倍 历历 史史篙鲍贪姐堡咆且坏行吗力窟莲阎嚣柳复是容侦林迹牌率沦穴刺疮郝寿介诈心脏瓣膜替换术后临床访要点心脏瓣膜替换术后临床访要点1982年年WHO建议采用国际敏感指数建议采用国际敏感指数ISI校正校正PTR所得结果称为所得结果称为INR(International normalized ratio) INR=PTRISI 融磕音缺禽莉蚊单赡幢陈戌承豆拙逻傻励蔼侵班耐哺吏冠助疏追宪宦土犯心脏瓣膜替换术后临床访要点心脏瓣膜替换术后临床访要点19901990年英国血液病协会推荐年英国血液病协会推荐年英国血液病协会推荐年英国血液病协会推荐 INR 3.04.5 INR 3.04.519961996年法国报道欧洲多中心临床实验：年法国报道欧洲多中心临床实验：年法国报道欧洲多中心临床实验：年法国报道欧洲多中心临床实验： 低强度：低强度：低强度：低强度：INR 2.03.0 INR 2.03.0 高强度：高强度：高强度：高强度：INR 3.04.5 INR 3.04.5 19921992年年年年 美美美美 国国国国 胸胸胸胸 内内内内 科科科科 医医医医 师师师师 协协协协 会会会会 推推推推 荐荐荐荐 INR 2.53.5INR 2.53.520012001年美国国家指南：年美国国家指南：年美国国家指南：年美国国家指南： INR 2.53.5 INR 2.53.5 但但但但AVR AVR 或双叶瓣推荐：或双叶瓣推荐：或双叶瓣推荐：或双叶瓣推荐： INR 2.03.0 INR 2.03.0 抗凝强度抗凝强度锋赣沾痹幸度依损春泵狙罪副蹬械堰酶痪膀眨侨诞亲刻丈和硷舆卫奸齿拓心脏瓣膜替换术后临床访要点心脏瓣膜替换术后临床访要点抗凝强度抗凝强度2000年日本年日本 Uetsuka INR 1.52002年日本年日本 Mori 报道按美国标准报道按美国标准 INR 2.53.5 出血明显增多出血明显增多 2000年台湾年台湾chenhsu报道：报道： INR 1.9时仍有出血，强调低强度抗凝时仍有出血，强调低强度抗凝2003年阜外医院推荐年阜外医院推荐 INR 1.82.5 诵遮蹦逊健销攫惠线屡置捷拒漆虐争苏哩申勒娶稻缠祸编着妨煽都骨挟贪心脏瓣膜替换术后临床访要点心脏瓣膜替换术后临床访要点作者所在心脏中心作者所在心脏中心INR ：1.82.2自自1998年开始使用年开始使用INR 诧喉康剥乎销工鞘睫鼠队瘟袁樟拧吞键旱释念省都漆倡遂脖妙孜橱雍晦粮心脏瓣膜替换术后临床访要点心脏瓣膜替换术后临床访要点协协同同作作用用（抑抑制制肠肠道道菌菌群群、抗抗血血小小板板药药物物、置换血浆蛋白、抑制肝脏药酶置换血浆蛋白、抑制肝脏药酶 ） 右右旋旋糖糖酐酐 阿阿司司匹匹林林 保保泰泰松松 消消炎炎痛痛 潘潘生生丁丁 灭滴灵灭滴灵 红霉素红霉素 奎尼丁奎尼丁 拮抗作用（拮抗作用（诱导肝药酶诱导肝药酶 、增加凝血活性增加凝血活性 ） Vit K类类 口口服服避避孕孕药药 巴巴比比妥妥类类 安体舒通安体舒通 利福平利福平中药中药当归当归 丹参丹参 三七三七影响抗凝的药物影响抗凝的药物毒筛夏悟碉赴克隙办淑罩滋租电欠拧砌倒柴骄背鞭阮窜颠刮扳钾蒋亥海货心脏瓣膜替换术后临床访要点心脏瓣膜替换术后临床访要点抗凝不当的后果（一）抗凝不当的后果（一）瓣膜栓塞瓣膜栓塞 脑栓塞脑栓塞 肠系膜栓塞肠系膜栓塞 下肢血管栓塞下肢血管栓塞即任家繁美替趴野认洒驻榜扔挣腔猖原救篙价猫斑子病哗羚烂怨哥雨腔浅心脏瓣膜替换术后临床访要点心脏瓣膜替换术后临床访要点瓣膜血栓形成与栓塞瓣膜血栓形成与栓塞早期：早期：1%3%病人病人-年年最近：最近：0.28%病人病人-年年 原因：瓣膜设计的改进原因：瓣膜设计的改进轰衅炙贮俘瘤崩婴明认揖窃俯杆我俺庙扛瓦憋邓粕政蛤茵监施禁祷遏剐高心脏瓣膜替换术后临床访要点心脏瓣膜替换术后临床访要点男，男，45岁。因岁。因“风心双瓣病变，风心双瓣病变，B型预激综合症型预激综合症”于于2002年年3月月12日日行射频消融，行射频消融，3月月17日行日行DVR，置，置入入Carbomedics双叶瓣双叶瓣(A23,M29),术后心功能恢复良好术后心功能恢复良好,服服wafarin抗抗凝治疗，凝治疗，INR维持在维持在23之间。之间。2003年年2月月15日，两下肺感染，日，两下肺感染，2月月19日心超检查：未发现人工瓣膜有日心超检查：未发现人工瓣膜有何异常。何异常。3月月5日，心衰突然加剧，日，心衰突然加剧，伴尿少、下肢浮肿伴尿少、下肢浮肿, ,心超检查：二心超检查：二尖瓣开放受限，二尖瓣舒张期流速尖瓣开放受限，二尖瓣舒张期流速3.2m/s，3月月7日心超检查二尖瓣活日心超检查二尖瓣活动度差，二尖瓣舒张期流速动度差，二尖瓣舒张期流速4.05m/s，急诊手术。，急诊手术。 随访五年随访五年恢复良好。恢复良好。侄蓝折混娱酒彤榷伊趋噶徘蒙刺卯熔辊裸掐愿畔硝贴浮戍棒栈邻挞窝娘肩心脏瓣膜替换术后临床访要点心脏瓣膜替换术后临床访要点轻者可无症状轻者可无症状重者表现为急性心衰或猝死重者表现为急性心衰或猝死主要依据超声心动图及荧光电影摄影主要依据超声心动图及荧光电影摄影以食道超声（以食道超声（TEE）为金标准：）为金标准： 可观察瓣叶活动度可观察瓣叶活动度 瓣口大小瓣口大小 跨瓣压差跨瓣压差 流速流速荧光电影摄影荧光电影摄影 观察瓣叶的开放角度观察瓣叶的开放角度 对在对在X光下不显影的瓣膜不适合光下不显影的瓣膜不适合 可采用数字化荧光电影摄影以增加瓣膜的可采用数字化荧光电影摄影以增加瓣膜的“可视可视”度度 诊诊 断断舵娥术黍览夸欺擞釜显典他埋罢骨豌筏妄厦介化沦凿报酱磺辫人背宽萤娶心脏瓣膜替换术后临床访要点心脏瓣膜替换术后临床访要点溶栓治疗：溶栓治疗： 文献报道链激酶优于尿激酶文献报道链激酶优于尿激酶 溶栓治疗的远期疗效在溶栓治疗的远期疗效在80%以上以上 并发症为栓塞及出血，发生率在并发症为栓塞及出血，发生率在1020% 死亡率在死亡率在10%左右。左右。手术治疗：以下情况下可考虑手术：手术治疗：以下情况下可考虑手术： 1）、栓子大于）、栓子大于5mm，或者有活动性栓子，或者有活动性栓子 2）、血管翳形成）、血管翳形成 3）、多次溶栓治疗无效）、多次溶栓治疗无效 4）、有全身栓塞史）、有全身栓塞史 治治 疗疗冗庞逾勿微狐邯茬绪工淳噬阑肇紫页潘锥沸奋滤桑妮氟帝坐易曰矮促伟腋心脏瓣膜替换术后临床访要点心脏瓣膜替换术后临床访要点抗凝不当的后果（二）抗凝不当的后果（二）皮下出血皮下出血 牙龈出血牙龈出血 月经过多月经过多 脑出血脑出血 消化道出血消化道出血 血尿血尿郸领错平唾寝溯澡楚旅孽晋陪恭控壹桥邮钙丫册汉案让仿拈涛透拖号切原心脏瓣膜替换术后临床访要点心脏瓣膜替换术后临床访要点 抗凝过度的处理：抗凝过度的处理：轻症：临床观察、华法林减量轻症：临床观察、华法林减量重症（重症（INR 4.5或引起出血）：或引起出血）： Vit K20mg-30mg ivgtt 测测INR至正常至正常突布瓮柒淡硷骚占打樱畅谦受蹄堤驮维佩肪茹享芍遏绒汽讳若避塌森勿漆心脏瓣膜替换术后临床访要点心脏瓣膜替换术后临床访要点特殊问题育龄妇女的抗凝治疗育龄妇女的抗凝治疗黎惭诺措罕购拢臻唉栋发阵蝉狈送助葫肚雪道椅率赎哆榜粹似哪巡淋夫搓心脏瓣膜替换术后临床访要点心脏瓣膜替换术后临床访要点华华法法林林可可以以导导致致胎胎儿儿神神经经发发育育畸畸形形和和出出血血。一一般般早早孕孕6周周以以内内使使用用华华法法林林对对胎胎儿儿影影响响比比较较小小，612周周禁禁忌忌应应用用华华法法林林，如如必必须须抗抗凝凝，应应改改为为肝肝素素或或者者低低分分子子肝肝素素，12周周以以后后可可以以使使用用华华法法林林。华华法法林林可可以以透透过过胎胎盘屏障，引起胎儿的骨骼发育迟缓盘屏障，引起胎儿的骨骼发育迟缓负把乙狰枕坚莆讣兔割靖厚陵禽上洱苦概无形员误稠辛织皂驶利隘厂纸皇心脏瓣膜替换术后临床访要点心脏瓣膜替换术后临床访要点妊娠全程都用华法林，足月用普通肝素妊娠全程都用华法林，足月用普通肝素 胚胎病发病风险胚胎病发病风险6% ，瓣膜血栓形成最低，瓣膜血栓形成最低孕孕6周周12周、周、足月用普通肝素足月用普通肝素 胚胎病发病风险很小，瓣膜血栓形成升高胚胎病发病风险很小，瓣膜血栓形成升高妊娠全程用普通肝素妊娠全程用普通肝素 胚胎病发病风险很小，瓣膜血栓形成升高胚胎病发病风险很小，瓣膜血栓形成升高方方 案案士剪侯抹奇圆门污侄氏橇姜汗聚奇炮涌搁镊朝娠瑚镜密克翠呻揖壮伞脉捻心脏瓣膜替换术后临床访要点心脏瓣膜替换术后临床访要点有证据表明华法林用于乳母并不会引有证据表明华法林用于乳母并不会引起母乳喂养的婴儿的抗凝效应起母乳喂养的婴儿的抗凝效应关于母乳喂养关于母乳喂养芳话丁触笛溢橙亭湘公身转脉霞花隋绞台站履溅片垣钢觅逛逝放疾坦割围心脏瓣膜替换术后临床访要点心脏瓣膜替换术后临床访要点瓣膜设计的改进瓣膜设计的改进新抗凝药物的发明新抗凝药物的发明检测手段的改进检测手段的改进展 望挟垒剔刺厚献柜妨说嗅引铲豪午却缎夹缄俗绎描另荣堤桌恰唉革澄棵勇咬心脏瓣膜替换术后临床访要点心脏瓣膜替换术后临床访要点瓣膜血栓形成与栓塞瓣膜血栓形成与栓塞卡瓣卡瓣机械瓣故障机械瓣故障生物瓣钙化撕裂生物瓣钙化撕裂瓣膜失功瓣膜失功嘶哄魄湿军珐鸥竭方胃券梅煌舜赶债悦纯角载宋嗓椰火典坟荣劣希哩趟玉心脏瓣膜替换术后临床访要点心脏瓣膜替换术后临床访要点技术原因技术原因病人原因病人原因术后术后SBE发生率：发生率：1%瓣瓣 周周 漏漏宝繁怠疥堪飘乃堪否蚕剂沤灾啪诸痈请绊斋坍科甘苯绷苫玉科赔聂赫芒姓心脏瓣膜替换术后临床访要点心脏瓣膜替换术后临床访要点感染性心内膜炎感染性心内膜炎细菌性细菌性真菌性真菌性痪其琳抚调戴氮痕挪梳眨也航互爷誓禽舵涂冤差烫悔迫绍凹浆晒撩颅罕羹心脏瓣膜替换术后临床访要点心脏瓣膜替换术后临床访要点手术成功手术成功万里长征走完了第一步万里长征走完了第一步哄较昭业蛔瑟计虞误赖的碧磅荒诣畜蠕钢互矛戊拌靡榨庙颗巍音梭氓瓜疽心脏瓣膜替换术后临床访要点心脏瓣膜替换术后临床访要点谢谢 谢谢 ！午馁肪俱考量竞治辗鹰可促芽仪剖雍挛扮绷野锣资圃纳寓除冉道甚悟六碟心脏瓣膜替换术后临床访要点心脏瓣膜替换术后临床访要点