如何降低用药风险如何降低用药风险2012年8月28日1一、药品风险管理一、药品风险管理l“是药三分毒”药物具有双重作用 - 治病和伤害并存。l药品风险管理终极目标社会效益最大化、 风险最小化2一、药品风险管理1、用药风险是世界关注的热点lWHO资料：全世界死亡总人数中有1/7死于不合理用药。病人死亡人数中有1/3死于不合理用药。2、美国每年用于处理药物造成伤害事件的费用在增加：l 1994年 700亿美元 1995年 760亿美元 2000年1700亿美元l美国每年因用药失误造成的死亡达7000人。l用药风险是全世界关注的热点。3、我国用药安全形势严峻l每年有20万人死于药品不良反应、 每年有3万名儿童因药物致聋。3二、用药风险的原因二、用药风险的原因1、假劣药品危害严重。WHO称全世界10%以上的药品是假药。2、药品不良反应（ADR）：指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的意外的有害反应。包括副作用、毒性作用、后遗效应、变态反应、继发反应、特异质反应、药物依赖性、停药综合症、致癌致畸等。4二、用药风险的原因二、用药风险的原因3、常用药物的不良反应分为、常用药物的不良反应分为A型、型、B型、型、C型。型。（1）A型（量变型异常）：型（量变型异常）：是由药物的药理作用增强所致。其特点是可以预测、与剂量有关，停药或减量后症状很快减轻或消失，发生率高，死亡率低。通常包括副作用、毒性作用、后遗效应、继发反应等。 特点：常见、剂量有关、时间关系较明显、可重复性、在上市前可发现。 举例：举例：应用琥乙红霉素所致的胃肠道反应，剂量越大，不良反应越重。5二、用药风险的原因二、用药风险的原因（2）B型（质变型异常）型（质变型异常）：是与正常药理作用完全无关的一种异常反应。一般很难预测。常规毒理学筛选不能发现，发生率低，但死亡率高。包括特异性遗传素质反应，药物过敏反应等。特点：罕见、非预期性、较严重、时间关系明确。l举例：举例：应用青霉素治疗量或少量，甚至皮试均可能发生严重的过敏反应。6二、用药风险的原因二、用药风险的原因（3）C型型：一般长期用药后出现，潜伏期较长，没有明确的时间关系，难以预测。其发病机理：有些与致癌、致畸以及长期用药后心血管疾患，纤溶系统变化等有关，有些机理不清，尚在探讨中。l特点特点：背景发生率高、非特异性、没有明确的时间关系、潜伏期较长、不可重现、机制不清。l举例：举例：妊娠期服用乙烯雌酚，子代女婴青春期后患阴 道腺癌。氟喹诺酮（氟罗沙星）类可出现腱疼痛、肿胀、炎症和腱断裂，尤其是60岁以上者应停药并避免运动。7三、用药风险的表现形式三、用药风险的表现形式l药物选择不合理： 用药指征、用药选择、特殊人群l药物用法不合理：用法用量、用药时间疗程、重复用药、输液速度浓度、联合用药l药物配伍不合理：药物与食物、药物相互作用、溶媒配伍8临床不合理用药情况临床不合理用药情况l过多（用药品种过多）l过宽（用药指征过宽）l用药指征不明确l违反禁忌症l合并用药过多l病原体产生耐药后继续应用l过早停药或感染控制已多日没有及时停药l注射液配伍禁忌发生率高、用药途径过多使用静脉注射现象9临床不合理用药情况临床不合理用药情况l举例一举例一：患者颈椎骨折伴截瘫，予中立位颅骨牵引治疗3周后行颈椎内固定手术，术后第三天右下肢深静脉血栓形成，以链激酶溶栓治疗。2周后因呼吸功能衰竭死亡。l 分析：分析：术后3日内禁用该药。链激酶导致颈部伤口出血、压迫和刺激延髓呼吸中枢引发呼吸衰竭。- 超适应症用药10临床不合理用药情况临床不合理用药情况l举例二举例二：患者发热、鼻塞、流涕、头痛、四肢酸痛、上呼吸道感染，予口服阿昔洛韦0.2g qid，感冒退热颗粒一包。l分析分析：阿昔洛韦适用于单纯疱疹病毒感染、带状疱疹、免疫缺陷者水痘的治疗。- 超适应症用药。11临床不合理用药情况临床不合理用药情况l举例三：举例三：77岁男性患者，有糖尿病病史，因前列腺炎就诊，给予静脉加替沙星0.2+N.S100ml Bid，克林霉素0.6+5%G.S250ml Bid。加替沙星影响血糖，会引起不可逆性低血糖性休克，克林霉素在前列腺组织中浓度低，对前列腺炎致病菌无效。且克林霉素可致神经肌肉阻滞，导致老年患者尿潴留。12临床不合理用药情况临床不合理用药情况l分析：分析：急性前列腺炎是指前列腺细菌感染所致的急性炎症，致病菌以大肠杆菌为主，约占80%，急性前列腺炎的治疗宜选用在前列腺组织和前列腺液中可达到有效浓度的抗菌药物。如氟喹诺酮类、磺胺类、大环内脂类等。在急性感染期氨基糖甙类、头孢菌素类抗菌药物也能渗入炎性前列腺组织，达到有效血药浓度，治疗前列腺类不宜选用克林霉素。因为克林霉素为抑菌剂，仅对革兰氏阳性菌、厌氧菌有效，对前列腺炎的主要致病菌革兰氏阴性菌无效。 治疗急性前列腺炎首选氟喹诺酮类（氟罗沙星）药，对不宜选用氟喹诺酮类药物的患者，可选用在前列腺包膜腺泡中浓度较高的头孢噻肟、头孢哌酮等第三代头孢菌素。13临床不合理用药情况临床不合理用药情况l举例四：举例四：17岁患者发热咽痛，咳嗽咳痰伴胸痛，胸片显示左下肺片状渗出阴影。诊断：链球菌性肺炎。给予左氧氟沙星注射液0.4g qd ivgtt ，氨溴索30mg tid。l分析：分析：18岁以下未成年患者避免使用喹诺酮类药物。（特殊人群）14临床不合理用药情况临床不合理用药情况l举例五举例五：患者全身浮肿伴高血压、腰痛1月入院。体检：肾病面容，肌酐、尿素氮均高，胸部X片提示双肺炎性变。诊断：肾病综合征、尿毒症、肾性高血压病、肺炎。予以卡托普利、呋塞米、头孢哌酮舒巴坦和泼尼松等14种药，均按常规剂量使用，其中注射用头孢哌酮舒巴坦3g qd ivgtt，泼尼松50mg po qd，7天后柏油样便，隐血阳性，无尿，考虑并发上消化道出血。l分析：分析：肾衰者应减少药量，用药品种 ，糖皮质激素和头孢哌酮易致消化道出血。（特殊人群）15临床不合理用药情况临床不合理用药情况l举例六：举例六：患者 男 63岁 因发热、咳嗽2天就诊，诊断：急性支气管炎，给予注射用头孢哌酮钠静脉滴注，患者于第二天晚餐饮啤酒300ml，10分钟后即感头晕、剧烈头痛、恶心、胸闷、心悸、呼吸困难、来院急诊。体检：神志清、烦躁不安、结膜充血、颜面、颈部、躯干皮肤潮红、少量出汗、血压90/60mmHg, 心率120/min，心电图：窦性心动过速。诊断：双硫仑样反应。嘱患者立即平卧，给予吸氧，迅速开通两条静脉通道，地塞米松10mg+10%GS 500ml ivgtt，10分后患者自觉胸闷缓解，心率降至88/min， 30min后症状明显改善，心率75/min, 血压110/75mmHg, 4小时后症状消失，继续观察24小时后痊愈出院。16临床不合理用药情况临床不合理用药情况l分析：酒的主要成分是乙醇，乙醇进入体内后，首选在肝细胞线粒体内经乙醇脱氢酶的作用氧化为乙醛，乙醛再经乙醛脱氢酶的作用氧化为乙酸和乙酰辅酶A，乙酸进入三羧酸循环生成二氧化碳和水。 双硫仑又称戒酒硫，是一种戒酒药物。双硫仑可抑制肝细胞线粒体内乙醛脱氢酶的活性，导致乙醇的中间代谢物乙醛的代谢受阻，不能继续氧化为乙酸，使血中乙醛浓度升高，服用双硫仑后一定时间内，即饮少量的酒，也会出现面部潮红、恶心、呕吐、头痛、发热等不舒服的症状，使嗜酒者对酒产生厌恶而达到戒酒的目的，一些药物如头孢哌酮钠等，也可抑制乙醛脱氢酶，导致双硫 仑相似的反应，统称为双硫仑样反应。 头孢哌酮钠的化学结构中，母核中的一个侧链，可与辅酶A竞争乙醛脱氢酶的活性中心，使乙醛脱氢酶被抑制，乙醛不能正常代谢而在体内蓄积。乙醛是一种毒性物质，可与体内一些蛋白质、核酸、磷脂等是共价键结合，使这些物质失活，从而引起机体的多种不适。乙醛脱氢酶被抑制后需4-7天才能恢复，如果在用药期间及停药后7天内饮酒，或者使用含乙醇的药物或食物，可能会出现双硫仑样反应。17临床不合理用药情况临床不合理用药情况l分析分析：双硫仑样反应的症状多出现于饮酒后5-30分钟或静脉输入含乙醇的注射液时，表现为面部潮红，眼结膜充血，头颈部血管剧烈搏动性头痛、头晕、恶心、呕吐、出汗、口干、胸痛、心率加快、血压下降、视物模糊、烦躁不安、精神错乱、呼吸困难等，严重者可导致呼吸抑制，心律失常、心绞痛、心肌梗塞、急性心力衰竭、惊厥、休克，甚至引起死亡。 双硫仑样反应的严重程度与用药剂量与饮酒量呈正相关，既然酒量越大，用药剂量越大，用药时间越长则症状越严重，年老体弱者、儿童、肝功能异常（包括脂肪肝）、心脑血管病及乙醇敏感者反应更为严重。18临床不合理用药情况临床不合理用药情况l头孢哌酮在体内消除需要一定的时间，其对乙醛脱氢酶的抑制是不可逆的。被抑制的乙醛脱氢酶活性恢复也需要一定时间。因此，对于注射头孢哌酮钠的患者，应告知在用药期间及停药后5天内，均应避免饮酒（包括含乙醇的饮料）口服或静脉输入含乙醇的药物如藿香正气水、骨刺消痛液、氢化可的松注射液等，尤其是对于老年体弱者、儿童、肝功能异常、心脏病或脑血管病患者更应警惕，认真观察生命体征，以保证患者用药安全。19临床不合理用药情况临床不合理用药情况l双硫仑样反应属于药源性急症，易误诊为乙醇中毒，感染性疾病或急性冠脉综合症。根据患者的用药史，引用少量酒而出现严重的醉酒反应，注意与乙醇中毒的区别，根据患者心电图仅有心动过速的表现，而没有ST波和T波的动态改变，注意与急性心肌梗塞的区别。20临床不合理用药情况临床不合理用药情况l已证实可以引起双硫仑样反应的药物有：已证实可以引起双硫仑样反应的药物有：l头孢菌素类：头孢菌素类：头孢克洛、头孢拉定、头孢唑林、 头孢噻肟、头孢曲松、头孢他定、头孢哌酮、头孢哌酮舒巴坦、头孢克肟、头孢美唑、头孢西丁、头孢米诺、头孢匹胺、头孢尼西、头孢替安、头孢唑肟、头孢孟多、拉氧头孢。l硝基咪唑类：硝基咪唑类：甲硝唑、替硝唑、奥硝唑 l硝基呋喃类：硝基呋喃类：呋喃妥因、呋喃唑酮l口服降糖药：口服降糖药：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、格列本脲、格列吡嗪、格列齐特、苯乙双胍 l抗组织胺药抗组织胺药：苯海拉明、茶苯海明、赛庚啶l其它其它：氯霉素、琥乙红霉素、酮康唑、灰黄霉素、异烟肼。21临床不合理用药情况临床不合理用药情况l举例七举例七：男性 驾驶员 发热干咳、鼻塞流涕，诊断：普通感冒。予口服速效感冒胶囊、复方磷酸可待因糖浆。（特殊人群）l分析分析：速效感冒胶囊内含氯苯那敏、复方磷酸可待因糖浆内也含有氯苯那敏，应该用日夜百服宁和复方甘草溶液。22临床不合理用药情况临床不合理用药情况l举例八：举例八：女性患者子宫肌瘤伴慢性宫颈炎，拟行子宫全切除术，术前肝肾功能正常，术前1天，用克林霉素2.4g静滴，以后qd，术后第一天尿量减少，第二天肌酐升高363.1umol/L。（药物用量错误）l分析：克林霉素最大日剂量2.4g，要分2-4次给药，本例超剂量，致肾损害。23临床不合理用药情况临床不合理用药情况l举例九：举例九：10岁女患者，体重25kg，咽痛、咳嗽，诊断：上呼吸道感染。予双黄连注射液50ml+5%GS250ml ivgtt，20分钟后出现呼吸困难，面部发热，立即停药，后好转。（药物用量错误）l分析分析：正常剂量为1ml/kg，本例儿童超剂量使用。24临床不合理用药情况临床不合理用药情况l举例十举例十：患者因带状疱疹予阿昔洛韦0.75g+NS500ml ivgtt，次日再用药， 10分钟出现腰痛，全身不适而停药，稍息后继续后用药，症状加重，尿蛋白、肌酐升高，诊断为急性肾衰。（药物浓度过度）l分析分析：阿昔洛韦注射液浓度不应超过0.7g/L，浓度过高引起药物结晶致肾衰竭。25临床不合理用药情况临床不合理用药情况l举例十一举例十一：患者因急性扁桃体炎就诊，给予头孢拉定1.5g+5%GS250ml中，60滴/分钟静滴，约10分钟后出现剧烈腹痛，30分钟出现血尿，停药后对症治疗，6小时后血尿逐渐消失。（药物滴速过快）l分析分析：静脉滴注速度过快，浓度过高、剂量过大、不溶性微粒积聚肾脏，损伤肾毛细血管壁导致血尿。急性扁桃体炎的致病菌为化脓性链球菌，治疗应首选青霉素，次选红霉素或头孢类。第三代头孢类不如第一代、第二代和青霉素。应用抗生素的原则：安全、有效、尽量用窄谱廉价抗生素。26临床不合理用药情况临床不合理用药情况l举例十二举例十二：患者冠心病，血清总胆固醇6.4mmol/L，甘油三酯2.4mmol/L 。诊断：冠心病、高脂血症。予口服辛伐他汀片 10mg qd，烟酸片100mg tidl分析分析：他汀类药物晚上用药可获得最好的降脂效果，宜晚饭时服用，生物利用度高。（用药时间错误）（用药时间错误）。27临床不合理用药情况临床不合理用药情况l举例十三举例十三：患者干咳2月，夜间为甚，接触粉尘诱发，有过敏性鼻炎史，肺功能正常，支气管激发试验阳性。诊断：咳嗽变异性哮喘。予丙酸倍氯米松粉雾剂0.2mg tid 吸入，特布他林片2.5mg tid P.O 。症状缓解后停药。l分析分析：疗程不适。糖皮质激素规范治疗时间应不少于6-8周。28临床不合理用药情况临床不合理用药情况l举例十四：举例十四：患者上呼吸道感染及扁桃体炎就诊，予复方氨基比林2ml im，利巴韦林1.0g +阿米卡星 0.4g + 5%GS250ml，甲硝唑100ml，头孢哌酮舒巴坦3g +地塞米松5mg+ NS250ml ivgtt，约5分钟时，患者出现过敏性休克，立即停药吸氧，抗过敏治疗，抢救无效死亡。l分析分析：联合用药不当。复方氨基比林、氨基糖苷类并用易致过敏性休克。29降低用药风险应从以下几方面着手降低用药风险应从以下几方面着手：l严格执行皮试试验；l规避药品的不良反应；l减少用药配伍不当（配伍存在潜在的危险）；l避免不合理的联合用药；l规避药品禁忌症；l严格控制输液滴速；l选择好给药途径（原则上能口服不肌注，能肌注的不静滴）30l概念：概念：1、禁忌：是指绝对禁止使用的药物。2、慎用：是指谨慎使用，并要注意观察患者的用药情况。3、忌用：所有的患者只要对某种药物过敏就应该禁用。3132