1乳腺癌外科热点问题探讨分子分型与前哨淋巴结活检时代2 2乳腺癌外科热点问题探讨n乳腺癌局部区域控制新理念n乳腺癌局部处理热点l乳腺癌保乳治疗疗效再探讨lSSO&ASTRO早期乳腺癌保乳治疗切缘指南l临床实践中如何获得保乳手术阴性切缘n乳腺癌的区域处理热点lASCO早期乳腺癌SLNB指南更新l腋窝低肿瘤负荷ALNDvs.RTl新辅助化疗后腋窝处理l内乳区处理3 3乳腺癌外科热点问题探讨n乳腺癌局部区域控制新理念n乳腺癌局部处理热点l乳腺癌保乳治疗疗效再探讨lSSO&ASTRO早期乳腺癌保乳治疗切缘指南l临床实践中如何获得保乳手术阴性切缘n乳腺癌的区域处理热点lASCO早期乳腺癌SLNB指南更新l腋窝低肿瘤负荷ALNDvs.RTl新辅助化疗后腋窝处理l内乳区处理4 4ALN总体阳性率显著降低；超声引导穿刺初步明确ALN状况；新辅助治疗进一步降低肿瘤负荷不同分子分型具有不同的局部区域复发风险和特征;ACOSOGZ0011OS相关因素ER-,50岁,无全身治疗手术与放疗仍发挥关键作用Goodsurgerywillnotovercomebadbiology!MonicaMorrow分子分型时代乳腺癌区域控制相关因素5 5优效全身治疗进一步降低局部区域复发全身治疗他莫昔芬5年vs安慰剂阿那曲唑vs他莫昔芬来曲唑vs他莫昔芬他莫昔芬2年阿那曲唑vs他莫昔芬5年他莫昔芬5年来曲唑5年vs他莫昔芬5年RRofLRR0.470.830.700.500.63全身治疗在改善DFS和OS的同时，可显著降低局部区域复发风险Mannino M, Radiother Oncol 2009; 90: 14.6 6局部区域复发比率逐渐降低荟萃分析53项III期RCT,86598例患者n1991-2011年间，局部区域复发占所有复发的比率由30%降至15%(p0.001)Bouganim N, Breast Ca Res Treat 2013; 139: 203.n局部区域复发比率降低l与手术类型、是否放疗、月经状况无关l只与时间具有相关性，即与全身治疗的不断优化相关7 7切线野照射+全身治疗对腋窝复发影响8 8乳腺癌局部区域控制理念转变分子分型时代优效的全身治疗对乳腺癌局部区域控制贡献率在不断增加,需要建立基于循证证据的、新的局部区域治疗理念SurvivalLR Control9 9乳腺癌局部区域控制新理念分子分型时代乳腺癌局部区域控制应该综合考虑l远处转移风险l全身治疗的疗效与不良反应l局部区域治疗(手术/放疗)的疗效与不良反应PhilipPoortmans.Lancet.PublishedonlineMarch19,2014http:/dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(14)60192-61010乳腺癌外科热点问题探讨n乳腺癌局部区域控制新理念n乳腺癌局部处理热点l乳腺癌保乳治疗疗效再探讨lSSO&ASTRO早期乳腺癌保乳治疗切缘指南l临床实践中如何获得保乳手术阴性切缘n乳腺癌的区域处理热点lASCO早期乳腺癌SLNB指南更新l腋窝低肿瘤负荷ALNDvs.RTl新辅助化疗后腋窝处理l内乳区处理1111保乳治疗临床试验临床试验临床试验入组年限入组年限例数例数肿块直径肿块直径随访随访总生存率总生存率%（cm）（年）（年）全乳切除全乳切除保乳术保乳术NSABP B-061976-198418514204746*/47Milan Cancer Institute1973-198070122058.858.3NCI1979-1987237518.45854EORTC1980-1986868513.46665DBCCG1983-1989905568279Lisa A. Newman. J Clin Oncol, 2005*单纯肿块切除，不加辅助放疗单纯肿块切除，不加辅助放疗1212乳腺癌保乳治疗疗效再探讨n上个世纪完成的多项随机临床试验的长期随访结果证实临床早期乳腺癌保乳治疗与乳房切除术具有相同的生存率，美国国立卫生研究院（NIH）据此推荐乳腺癌保乳治疗为临床I、II期乳腺癌的首选治疗n四十年后的今天，伴随着我们对乳腺癌分子生物学更为深入的理解、更加高效全身治疗手段的不断出现以及乳腺癌放疗技术的显著改进，乳腺癌的保乳治疗仍然与乳房切除术等效吗？王永胜个人观点王永胜个人观点1313乳腺癌保乳治疗疗效再探讨n临床早期乳腺癌BCTvs.M回顾性队列研究l选取美国SEER数据库19982008年间132,149例乳腺原发肿瘤4cm、淋巴结阴性或13阳性的患者l多因素分析:接受保乳治疗较单纯乳房切除术的生存率提高31%(P0.001)、较乳房切除术+放疗的生存率提高47%(P0.001)Agarwal S, et al. JAMA Surg. Published online January 15, 2014手术类型保乳术全乳切除全乳切除+放疗比例70%27%3%5年乳腺癌相关生存率97%94%90%P0.00110年乳腺癌相关生存率94%90%83%P5mm的转移病灶n内乳区放疗(IMLN-RT)内乳淋巴结高危转移患者内乳淋巴结高危转移患者l高危高危转移转移, , 低危低危阴性阴性l过度治疗过度治疗 及及 治疗不足治疗不足n内乳区前哨淋巴结活检术(IM-SLNB)l内乳区微创分期技术lIM-SLNB指导下的个体化IMLN-RTRadiotherapy to Internal Mammary and Medial Supraclavicular (IM-MS) Lymph Nodes Improves Breast Cancer SurvivalEuropean Cancer Conference 2013 (ECCO-ESMO-ESTRO). Abstract BA 2. Presented Sept. 28, 2013lEBCTCG 2014荟萃分析4444第一作者年代病例数IMLN显像率(No.)IM-SLNB成功率(No.)IM-SLN阳性率(No.)IMLN+veALN-veDupont2001 1470 2% (36) 100% (36) 14% (5) 60% (3)Van der Ent2001 256 25% (65) 63% (41) 27% (11) 27% (3)Paganelli2002 400 16% (63) 94% (59) 8% (5) 40% (2)Estourgie2003 691 22% (150) 87% (130) 17% (22) 41% (9)Lawson2004 175 6% (10) 60% (6) 0% (0) 0% (0)Farrus2004 225 9% (20) 70% (14) 14% (2) 0% (0)Goyal2005 1139 11% (120) 50% (60) 13% (8) 63% (5)Paredes2005 391 14% (55) 58% (32) 16% (5) 20% (1)Hong2005 979 14% (138) 100% (138) 18% (25) 24% (6)Carcoforo2006 741 14% (107) 61% (65) 15% (10) 90% (9)Leidenius2006 984 14% (138) 88% (121) 15% (18) 44% (8)Madsen2007 506 22% (109) 78% (85) 24% (20) 20% (4)Heuts2009 1008 19% (196) 71% (139) 22% (31) 29% (9)Bourre2009 622 28% (174) 93% (161) 11% (18) 39% (7)Domnech-Vilardell2009 914 9% (83) 53% (44) 14% (6) 50% (3)Postma201249324% (119) 80% (86) 16% (14) 50% (7)IM-SLNB现状l回顾性研究lIM-SLNB成功率71%(50%-100%)lIM-SLNs阳性率15%(0%-30%)l仅IM-SLNs阳性38%(0%-90%)l术前淋巴显像IM-SLN显像率13%(2%-28%)4545IM-SLNB新技术n两象限腺体内注射Two-quadrantinjectionn大体积示踪剂Highervolumeradiotracern超声引导Ultrasoundguidance Breast Cancer Res Treat. 2012, 136(1): 319-321.4646IMLN转移相关因素n腋淋巴结状况、患者年龄、乳腺原发肿瘤部位Huang O, Wang L, Shen K, et al. Breast cancer subpopulation with high risk of internal mammary lymph nodes metastasis: analysis of 2269 Chinese breast cancer patients treated with extended radical mastectomy. Breast cancer Res Treat 2008; 107(3): 379-87.4747腋淋巴结阳性患者IM-SLNB研究484949乳腺癌IM-SLNB系列研究nModified technique of radiotracer injection for the high visualization of IM-SLNBnIM-SLNB study in pts with clinically positive ALNnValidation studies of the modified IM-SLNB techniqueInternal Mammary Sentinel Lymph Node Biopsy in Early Breast Cancer Patients With Clinically Axillary NodeNegativeClinicaltrials.gov ID: NCT01642511 PI: Wang YSInternal Mammary Sentinel Lymph Node Biopsy in Early Breast Cancer Patients With Clinically Axillary NodePositiveClinicaltrials.gov ID: NCT01668914 PI: Wang YS5050乳腺癌外科热点问题探讨n乳腺癌局部区域控制新理念n乳腺癌局部处理热点l乳腺癌保乳治疗疗效再探讨lSSO&ASTRO早期乳腺癌保乳治疗切缘指南l临床实践中如何获得保乳手术阴性切缘n乳腺癌的区域处理热点lASCO早期乳腺癌SLNB指南更新l腋窝低肿瘤负荷ALNDvs.RTl新辅助化疗后腋窝处理l内乳区处理5151分子分型时代乳腺癌局部区域处理n不同分子分型的乳腺癌具有不同的局部区域复发风险和特征n大多数患者接受多种手段的治疗，一种治疗手段疗效的提高可明显降低其他手段的绝对获益n分子分型指导优效全身治疗对局部区域控制贡献率显著增加n乳腺癌的局部区域控制应该综合考虑远处转移风险、全身及局部区域治疗(手术/放疗)的疗效与不良反应p上世纪七十年代建立的局部区域治疗理念曾经发挥了重要作用，但已不适用于分子分型时代的临床实践n需要建立基于循证证据、新的局部区域治疗理念和治疗指南lSSO-ASTRO乳腺癌保乳治疗切缘评价指南lASCO早期乳腺癌SLNB临床指南更新l定期更新NCCN指南、St.Gallen专家共识、CBCS乳腺癌诊治指南5252ShandongCancerHospitalThank YouShandong Breast Center谢 谢