锁骨下静脉穿刺置管术1 1 中心静脉置管术 中心静脉置管中心静脉置管术术是是监测监测中心静脉中心静脉压压（CVP)CVP)及及 建立有效建立有效输输液液给药给药途径的方法，已广泛途径的方法，已广泛应应用在用在 ICUICU监测监测中，并成中，并成为为急急诊诊科医生的基本技之一科医生的基本技之一。2 2 （一）（一）适应症n n给药给药和和输输液液n n严严重重创伤创伤、休克、急性循、休克、急性循环环衰竭等危重病人，需要快速衰竭等危重病人，需要快速补补充液体充液体n n需需长长期静脉期静脉营营养或养或经经静脉静脉输输入高渗溶液或入高渗溶液或强强酸酸强强碱碱类药类药物物者者n n无法建立外周静脉通道无法建立外周静脉通道n n血流血流动动力学力学监测监测（中心静脉（中心静脉压压、肺、肺动动脉脉压压、肺、肺动动脉楔嵌脉楔嵌压压、热热稀稀释释心心输输出量出量测测定等）定等）n n血液血液净净化化3 3 （一）适应症n n估估计计手手术术中可能出中可能出现现血流血流动动力学力学变变化的大手化的大手术术。n n介入放射、介入放射、治治疗疗、化化疗疗及栓塞、球囊止血、主及栓塞、球囊止血、主动动脉球囊反搏、冠脉成形、脉球囊反搏、冠脉成形、紧紧急心内膜起搏、射急心内膜起搏、射频频消融消融4 4 紧急抢救时紧急抢救时5 5 Swan-GanzSwan-Ganz导管监测导管监测6 6 血液净化治疗、血液净化治疗、血浆置换术血浆置换术7 7 ( (二二) )相对禁忌相对禁忌n n有出血有出血有出血有出血倾倾向者向者向者向者n n局部皮肤有感染者局部皮肤有感染者局部皮肤有感染者局部皮肤有感染者n n有躁有躁有躁有躁动动不能配合者不能配合者不能配合者不能配合者n n重症肺气重症肺气重症肺气重症肺气肿肿及呼吸急促者及呼吸急促者及呼吸急促者及呼吸急促者8 8 （三）置管物品准备n n穿刺包穿刺包穿刺包穿刺包n n穿剌穿剌穿剌穿剌针针、扩张扩张器、金属器、金属器、金属器、金属导丝导丝、 CVPCVPCVPCVP导导管管管管（单单腔、腔、腔、腔、双腔、多腔双腔、多腔双腔、多腔双腔、多腔）n n其他其他其他其他: : : :局部麻醉局部麻醉局部麻醉局部麻醉药药、消毒用品、消毒用品、消毒用品、消毒用品、稀稀稀稀释释甘素甘素甘素甘素盐盐水水水水9 9 穿刺的器材穿刺的器材1010 穿刺针和导丝穿刺针和导丝1111 单腔中心静脉导管单腔中心静脉导管1212 血液透析管道血液透析管道1313 1414 其他多腔中心静脉管道其他多腔中心静脉管道1515 （四）置管方法n n外套管外套管针针直接穿刺法：直接穿刺法：n n根据病人的年根据病人的年龄选龄选用适当型号的外套管用适当型号的外套管针针（成人用（成人用14161416号、儿童用号、儿童用18201820号）直号）直接穿刺。将注射器接在外套管上，当穿中静接穿刺。将注射器接在外套管上，当穿中静脉后向前推脉后向前推进进35mm35mm，回抽静脉血，回抽静脉血时缓时缓慢慢地旋地旋转转套管向前送入套管向前送入, ,再撤出再撤出针针芯芯1616 外套管针直接穿刺法1717 1818 （四）置管方法n nSeldingerSeldinger技技技技术术 经导丝导经导丝导管的插入管的插入管的插入管的插入, ,临临床上最床上最床上最床上最常用的穿刺方法常用的穿刺方法常用的穿刺方法常用的穿刺方法1919 Seldinger技术技术n n置管一般原置管一般原则则: :n n体位体位n n接接510510毫升空毫升空针针，针针体入皮下体入皮下组织组织后，推注后，推注针针内内组织组织栓栓子子n n负压进针负压进针，吸回血，吸回血顺顺利且血色暗利且血色暗红红；n n置入置入导丝导丝n n退出穿刺退出穿刺针针n n导丝导丝留置血管内留置血管内n n沿沿导丝导丝置入置入导导管管n n退出退出导丝导丝n n注入稀注入稀释释肝素肝素盐盐水并固定水并固定导导管管2020 （五）常用穿刺置管途径n n锁锁骨下静脉骨下静脉n n锁锁骨上路骨上路n n锁锁骨下路骨下路n n颈颈内静脉内静脉n n前路前路n n中路中路n n后路后路n n股静脉股静脉2727 1 1）锁骨下静脉）锁骨下静脉n n锁锁骨下静脉是腋静脉的延骨下静脉是腋静脉的延续续，起于第，起于第1 1肋的外肋的外侧缘侧缘 n n呈呈轻轻度向上的弓形，度向上的弓形，长长34cm34cm，直径，直径12cm 12cm n n由第由第1 1肋外肋外缘缘行至胸行至胸锁锁关关节节的后方，在此与的后方，在此与颈颈内静脉相内静脉相汇汇合形成合形成头头臂静脉臂静脉 n n锁锁骨下静脉的前上方有骨下静脉的前上方有锁锁骨与骨与锁锁骨下肌骨下肌 n n后方后方则为锁则为锁骨下骨下动动脉脉 n n前斜角肌将前斜角肌将锁锁骨下静脉和骨下静脉和锁锁骨下骨下动动脉隔开脉隔开 n n下方下方为为第第1 1肋肋, ,内后方内后方为为胸膜胸膜顶顶 n n锁锁骨下静脉下后壁与胸膜骨下静脉下后壁与胸膜仅仅相距相距5mm5mm 穿刺穿刺进进路有路有锁锁骨下路骨下路和和锁锁骨上路骨上路两种。两种。2828 锁骨下路n n优优点：点：临临床床应应用用较较广泛的一种方式广泛的一种方式n n穿刺部位穿刺部位为锁为锁骨下方胸壁，骨下方胸壁，该处较为该处较为平坦，可以平坦，可以进进行行满满意的消意的消毒准毒准备备；n n穿刺穿刺导导管易于固定，敷料不跨越关管易于固定，敷料不跨越关节节，易于清，易于清洁洁和更和更换换；n n不影响患者不影响患者颈颈部和上肢的活部和上肢的活动动，敷料，敷料对对患者是舒适的；患者是舒适的；n n利于置管后利于置管后护护理；理；n n只要操作者受只要操作者受过过一定一定训练训练，本治，本治疗疗方法是相方法是相对对安全的安全的3232 锁骨下路n n缺点缺点n n穿刺穿刺过过深深时时有有误伤锁误伤锁骨下骨下动动脉的危脉的危险险，且，且误误伤伤后不易后不易压压迫止血，容易形成皮下迫止血，容易形成皮下组织组织内血内血肿肿，甚至假性，甚至假性动动脉瘤。脉瘤。n n如果如果针针干与胸壁皮肤角度干与胸壁皮肤角度过过大有穿破胸膜和大有穿破胸膜和肺肺组织组织的可能。的可能。3333 锁骨下路n n体位体位n n平卧，最好取平卧，最好取头头低足高位低足高位, ,床脚抬高床脚抬高约约15251525度度，以，以提高静脉提高静脉压压使静脉充盈。使静脉充盈。这这一措施同一措施同时时保保证证静脉内静脉内的的压压力高于大气力高于大气压压，从而使插管，从而使插管时时不易不易发发生空气栓生空气栓塞的危塞的危险险，但，但对对重症患者不宜勉重症患者不宜勉强强。n n在两肩胛骨之在两肩胛骨之间间直放一小枕，使双肩下垂直放一小枕，使双肩下垂，锁锁骨中骨中段抬高，借此使段抬高，借此使锁锁骨下静脉与肺尖分开。骨下静脉与肺尖分开。n n患者面部患者面部转转向穿刺者向穿刺者对侧对侧，但，但头头部略偏向部略偏向术术者者，借，借以减小以减小锁锁骨下静脉与骨下静脉与颈颈内静脉的内静脉的夹夹角，使角，使导导管易于管易于向中心方向送入，而不致向中心方向送入，而不致误误入入颈颈内静脉内静脉3434 锁骨下路n n穿刺点穿刺点: :锁锁骨中内骨中内1/31/3交界点下交界点下1cm1cm处处n n进针进针: :针针尖指向胸骨上尖指向胸骨上窝窝，针针体与胸壁皮肤的体与胸壁皮肤的夹夹角角小于小于1010 , ,深度深度4 -5 cm4 -5 cmn n基本操作基本操作: : SeldingerSeldinger技技术术n n插管深度插管深度：左左侧侧不宜超不宜超过过15cm15cm，右，右侧侧不宜超不宜超过过12cm12cm，以能以能进进入上腔静脉入上腔静脉为为宜宜。3535 4040 置管注意事项n n严严格无菌操作，格无菌操作，严严防感染。防感染。n n应应掌握多种掌握多种进针进针穿刺技穿刺技术术，不可在同一部位反复多次穿刺，以免造成，不可在同一部位反复多次穿刺，以免造成局部局部组织组织的的严严重重创伤创伤和血和血肿肿。n n对对于低血容量的病人，有于低血容量的病人，有时时穿透静脉也未抽到回血，穿透静脉也未抽到回血，这时这时可可缓缓慢退慢退针针，并并边边退退边边回抽，往往在退回抽，往往在退针过针过程中抽得回血。程中抽得回血。n n穿刺穿刺过过程中，若需改程中，若需改变变穿刺方向，必穿刺方向，必须须将将针针尖退至皮下，以免增加血尖退至皮下，以免增加血管的管的损伤损伤。 n n锁锁骨下静脉穿刺如操作不当，可骨下静脉穿刺如操作不当，可发发生气胸、血胸、气栓、血生气胸、血胸、气栓、血肿肿等并等并发发症，故操作者症，故操作者应应熟悉熟悉该该静脉周静脉周围围解剖关系。一般来解剖关系。一般来说说，右，右侧侧穿刺穿刺较较左左侧侧易成功。易成功。4141 （六）置管注意事项n n若注射器塞子快速回若注射器塞子快速回动动色色鲜鲜，可能，可能为动为动脉，立即脉，立即退退针针，压压迫迫5 105 10分分钟钟n n导丝导丝插入不插入不顺顺利，利，针针体和体和导丝导丝同同时时拔出防拔出防锐锐性切性切断，并重复前面步断，并重复前面步骤骤n n导丝导丝的尾端必的尾端必须须超出超出导导管的尾部，并保留于患者管的尾部，并保留于患者体外体外4242 （六）置管注意事项n n中心静脉在吸气中心静脉在吸气时时可能形成可能形成负压负压，穿刺，穿刺过过程中，程中，更更换输换输液器及液器及导导管和接管和接头头脱开脱开时时，尤其是，尤其是头头高半高半卧位的病人，容易卧位的病人，容易发发生空气栓塞。病人生空气栓塞。病人应应取取头头低低位穿刺，插管位穿刺，插管时时嘱病人不要大幅度呼吸，可避免嘱病人不要大幅度呼吸，可避免空气栓塞的可能。空气栓塞的可能。n n用外套管用外套管针针穿刺穿刺时时，皮肤戳口要稍大，包括皮肤，皮肤戳口要稍大，包括皮肤全全层层和皮下和皮下组织组织，使套管，使套管针针通通过过皮肤及皮下皮肤及皮下组织组织无明无明显显阻力，否阻力，否则则会引起套管口的裂开而造成穿会引起套管口的裂开而造成穿刺失刺失败败。 4444 （六）置管注意事项n n导导管管质质地不可太硬，插入深度以地不可太硬，插入深度以导导管管顶顶端插至上端插至上腔静脉与右心房交界腔静脉与右心房交界处处即可，不宜即可，不宜过过深，以免深，以免发发生大血管及心生大血管及心脏损伤脏损伤。n n穿刺成功后穿刺成功后应应立即立即缓缓慢推注生理慢推注生理盐盐水，以免血液水，以免血液在在导导管内凝固，阻塞管腔。管内凝固，阻塞管腔。 n n导导管固定要牢固，以防脱出。管固定要牢固，以防脱出。n n术术后常后常规规行低心回血行低心回血实验实验4545 （七）中心静脉穿刺置管后的并发症与处理（七）中心静脉穿刺置管后的并发症与处理n n一一类类与操作与操作时误伤时误伤其其邻邻近的重要器官、近的重要器官、组织组织有关，有关，其其发发生率与操作者的生率与操作者的经验经验成反比例关系，充分的成反比例关系，充分的了解了解该该区域的局部解剖关系，区域的局部解剖关系，严严格按照操作要求格按照操作要求进进行，以减少行，以减少这这一一类类并并发发症的症的发发生。生。n n另一另一类则类则与与导导管感染有关，所以插管前、中、后管感染有关，所以插管前、中、后均均应严应严格遵守无菌操作原格遵守无菌操作原则则，这这是减少感染并是减少感染并发发症的重要措施。症的重要措施。 4646 1）插管时并发症n n气胸气胸 n n气胸是常气胸是常见见的插管并的插管并发发症之一，偶可症之一，偶可发发生生张张力性气力性气胸。胸。n n无无论论是是锁锁骨上或骨上或锁锁骨下径路，均有并骨下径路，均有并发发气胸的可能。气胸的可能。一般均因穿刺一般均因穿刺针针撕裂了撕裂了顶顶部胸膜所致。部胸膜所致。n n在在锁锁骨下静脉置管后骨下静脉置管后应应多次听多次听诊诊呼吸音或作胸部呼吸音或作胸部X X片片检查检查，以排除，以排除临临床不能床不能发现发现的小量气胸。的小量气胸。n n 4747 1）插管时并发症n n气胸气胸: :n n治治疗疗：肺复肺复张张。小量气胸，可予以。小量气胸，可予以观观察察n n有明有明显显肺萎陷或肺萎陷或张张力性气胸，力性气胸，则则必必须须作胸腔作胸腔闭闭式引流。式引流。n n气胸气胸经经一般一般处处理得到控制，且理得到控制，且导导管位置正常，管位置正常，则则无无须须拔除拔除导导管管。4848 1）插管时并发症n n血胸血胸: : n n在行在行锁锁骨下骨下进进路穿刺路穿刺时时，如果，如果进针过进针过深易深易误误伤锁伤锁骨下骨下动动脉，脉，这时应这时应立即撤立即撤针针并从并从锁锁骨上骨上压压迫止血，若同迫止血，若同时时穿破胸膜穿破胸膜势势必会引起血胸必会引起血胸n n少量可予少量可予观观察察, ,大量大量须须行胸腔行胸腔闭试闭试引流引流引流引流4949 1）插管时并发症n n液胸液胸: : n n无论是颈内静脉还是锁骨下静脉穿刺时，在送管时无论是颈内静脉还是锁骨下静脉穿刺时，在送管时将穿透静脉而送入胸腔内，此时液体都输入胸腔内。将穿透静脉而送入胸腔内，此时液体都输入胸腔内。n n从此路给药均无效从此路给药均无效n n测量中心静脉压时出现负压测量中心静脉压时出现负压n n此路输液通畅但抽不出回血此路输液通畅但抽不出回血n n拔管拔管, ,引流引流5050 1）插管时并发症n n动动脉及静脉脉及静脉损伤损伤 n n在在锁锁骨下骨下, ,颈颈内内, ,股静脉穿刺股静脉穿刺时时均可能引起均可能引起动动静脉静脉损损伤伤，可致穿刺局部出血，形成血，可致穿刺局部出血，形成血肿肿, ,应应立即拔除立即拔除导针导针或或导导管，局部加管，局部加压压。如果血。如果血肿较肿较大，必要大，必要时时要行血要行血肿肿清除清除术术。n n锁锁骨下静脉撕裂就更骨下静脉撕裂就更为为凶凶险险。如延伸到。如延伸到纵纵隔或隔或颈颈部，部，可出可出现现胸痛、胸痛、颈颈静脉静脉扩张扩张等表等表现现。严严重的可因血重的可因血肿肿突然侵入突然侵入纵纵隔造成心隔造成心脏骤脏骤停。停。5151 1）插管时并发症n n胸胸导导管管损伤损伤 n n左左侧侧锁锁骨骨下下静静脉脉插插管管可可损损伤伤胸胸导导管管，穿穿刺刺点点可可有有清清亮亮淋淋巴巴液液渗渗出出。此此时时应应拔拔除除导导管管，如如出出现现胸腔内有乳糜胸腔内有乳糜则应则应放置胸腔引流管放置胸腔引流管。 5252 1）插管时并发症n n空气栓塞空气栓塞 n n静脉静脉导导管有小的破口。管有小的破口。n n经经穿刺穿刺针针在插入在插入导导管的瞬管的瞬间间n n在拔出在拔出导导管后沿插管的管后沿插管的窦窦道道5353 空气栓塞空气栓塞n n早期早期诊诊断很重要断很重要 突然出突然出现现明明显显的右心功能障碍、中心静脉的右心功能障碍、中心静脉压压明明显显升高、紫升高、紫绀绀、血、血压压下降、脉搏下降、脉搏细细速、呼吸困速、呼吸困难难甚甚至至脑脑缺血的征象缺血的征象 听听诊时诊时肺内有弥漫性哮肺内有弥漫性哮鸣鸣音，心前区可音，心前区可闻闻及及搅搅拌液拌液体的声音体的声音5454 空气栓塞空气栓塞n n治治疗疗n n取取头头低足高、左低足高、左侧侧卧位，使空气停留于右心而逐卧位，使空气停留于右心而逐渐渐排出，也可排出，也可经经中心静脉中心静脉导导管吸引管吸引n n严严重者重者应应立即剖胸用立即剖胸用针针直接穿刺右心房抽出空气直接穿刺右心房抽出空气n n预预防：在插管防：在插管时时用用头头低足高位，使插管部位低足高位，使插管部位处处于于最低位最低位5555 1）插管时并发症n n导导管位置异常管位置异常 n n最常最常见见的的导导管异位是指管异位是指导导管管进进入同入同侧颈侧颈内静内静脉或脉或对侧对侧无名静脉。置管后无名静脉。置管后应应常常规规行行X X线导线导管定位管定位检查检查。发现导发现导管异位后，即管异位后，即应应在透在透视视下重新下重新调调整整导导管位置，如不能得到管位置，如不能得到纠纠正，正，则则应应将将导导管拔除，再在管拔除，再在对侧对侧重新穿刺置管。重新穿刺置管。5656 5757 5858 1）插管时并发症n n心肌穿孔心肌穿孔: :n n由于由于导导管太硬且送管太深直至右房，由于心管太硬且送管太深直至右房，由于心脏脏的收的收缩缩而穿破心房壁而穿破心房壁 。n n根据心根据心脏压脏压塞的征象如低血塞的征象如低血压压，颈颈静脉静脉扩张扩张，心音低弱等，可确定心音低弱等，可确定诊诊断断. .n n治治疗疗：经导经导管吸出液体，心包穿刺管吸出液体，心包穿刺5959 2）导管留置期并发症n n折管折管: :n n由于导管质量差，术后病人躁动或作颈内静由于导管质量差，术后病人躁动或作颈内静脉置管时术后颈部活动频繁而造成，并多由脉置管时术后颈部活动频繁而造成，并多由导管根部折断导管根部折断。6060 2）导管留置期并发症n n导导管阻塞管阻塞n n防止防止导导管扭曲、受管扭曲、受压压；输输血前后用生理血前后用生理盐盐水水充分冲洗；用稀充分冲洗；用稀释释肝素液封管，可防止肝素液封管，可防止导导管管阻塞情况阻塞情况发发生。生。疑有管腔堵塞疑有管腔堵塞时时不能不能强强行冲行冲注，只能拔除，以防血注，只能拔除，以防血块块栓塞。栓塞。6161 2）导管留置期并发症n n空气栓塞空气栓塞 n n除除插插管管时时可可发发生生空空气气栓栓塞塞外外，在在输输液液过过程程中中，由由于于液液体体滴滴空空，输输液液管管接接头头脱脱落落未未及及时时发发现现，也也可可造造成成空空气气栓栓塞塞。因因此此一一定定要要每每日日检检查查所所有有输输液液管管道道的的连连接是否牢固，并避免液体滴空。接是否牢固，并避免液体滴空。n n在在导导管管拔拔除除同同时时，空空气气偶偶可可经经皮皮肤肤静静脉脉隧隧道道进进入入静静脉脉，故故拔拔管管后后，应应按按压压加加揉揉擦擦进进皮皮点点至至少少20min20min，然后然后严严密包扎密包扎24h24h。6262 3）导管感染后败血症n n导导管管败败血症血症: :是指接受胃是指接受胃肠肠外外营营养或液体治养或液体治疗疗的患的患者出者出现临现临床床败败血症，而全身各血症，而全身各组织组织器官又未能器官又未能发发现现明确的感染源，且明确的感染源，且败败血症的症状和体征，在拔血症的症状和体征，在拔除中心静脉除中心静脉导导管后得以控制或管后得以控制或缓缓解。解。n n导导管管头头端培养及血培养阳性可作端培养及血培养阳性可作为诊为诊断的依据。断的依据。n n导导管管败败血症的血症的发发生率据文献生率据文献报报道道为为1%30%1%30%不不等等6363 3）导管感染后败血症n n患者因素患者因素: :n n导导管因素管因素: :导导管本身作管本身作为为一种异物一种异物长长期保留在静脉期保留在静脉内，可因内，可因组织组织反反应应而使而使导导管周管周围围形成形成纤维纤维素袖套，素袖套，病原菌可迅速在病原菌可迅速在导导管管头头端的端的纤维纤维素套内繁殖，当素套内繁殖，当大量大量细细菌入血后即可引起菌入血后即可引起严严重的重的导导管管败败血症。血症。6464 3）导管感染后败血症n n病原菌病原菌进进入血液在入血液在导导管管头头端繁殖的途径端繁殖的途径: :n n穿刺点局部穿刺点局部细细菌繁殖并随菌繁殖并随导导管反复移管反复移动动被被带带入体入体内或内或导导管管头头端端n n营营养液在配制养液在配制过过程中被病原菌程中被病原菌污污染或染或输输液管道的液管道的连连接接处处密封不密封不严严使病原菌使病原菌进进入入n n全身其他部位的感染灶将病原菌全身其他部位的感染灶将病原菌释释放入血，病原放入血，病原菌菌则则可附着于可附着于导导管管头头端并在此繁殖端并在此繁殖6565 3）导管感染后败血症n n临临床表床表现现: :发热发热、寒、寒战战、低血、低血压压、精神淡漠等、精神淡漠等n n患者出患者出现现不明原因的不明原因的发热时发热时，首先，首先应应考考虑导虑导管管败败血症的可能血症的可能n n处处理理: :拔出拔出导导管管，剪下，剪下头头端端1cm1cm做做细细菌培养菌培养6666 其它并发症其它并发症输输液外渗、液外渗、液外渗、液外渗、动动静脉瘘、静脉血栓静脉瘘、静脉血栓静脉瘘、静脉血栓静脉瘘、静脉血栓, , , ,神神神神经损伤经损伤, , , ,穿孔穿孔穿孔穿孔（气管、食管）（气管、食管）（气管、食管）（气管、食管）, ,甲状腺甲状腺甲状腺甲状腺损伤损伤以及心律紊乱等。以及心律紊乱等。以及心律紊乱等。以及心律紊乱等。6767 谢谢6868