挤压综合征 Crush syndrome山东省立医院急救中心山东省立医院保健办 苏崇一苏崇一 陈坚：中国力量的微小缩影临床表现临床表现诊诊 断断急救治疗急救治疗概念概念病因病因病理生理病理生理挤压综合征内容挤压伤挤压伤(Crush Injury) 人体任何一个部位受到挤压，使组织结构的连人体任何一个部位受到挤压，使组织结构的连续性受到破坏均为挤压伤，如胸部受到挤压，产续性受到破坏均为挤压伤，如胸部受到挤压，产生肋骨骨折和肺挫伤，在产科，当婴儿出生时头生肋骨骨折和肺挫伤，在产科，当婴儿出生时头颅被产钳夹伤等。颅被产钳夹伤等。挤压伤 骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征(osteofascial compartment syndrome)： 即由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋即由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内的肌肉和神经膜室内的肌肉和神经因因急性缺血急性缺血急性缺血急性缺血而产生的一系列而产生的一系列早期症状和体征。常见原因早期症状和体征。常见原因为为骨筋膜室内容物体骨筋膜室内容物体骨筋膜室内容物体骨筋膜室内容物体积骤增积骤增积骤增积骤增和和骨筋膜室容积骤减骨筋膜室容积骤减骨筋膜室容积骤减骨筋膜室容积骤减，最常发生于小腿和，最常发生于小腿和前臂。进一步发展可以导致肌肉和神经的坏死前臂。进一步发展可以导致肌肉和神经的坏死, ,发发生生VolkmannVolkmann挛缩挛缩( (Volkmann contractureVolkmann contracture) ) 。挤压综合征挤压综合征(Crush Syndrome) 挤挤压压综综合合症症通通常常系系指指四四肢肢或或躯躯干干肌肌肉肉丰丰富富的的部部位位, ,受受外外部部重重物物、重重力力的的长长时时间间压压榨榨，或或长长期期固固定定体体位位的的自自压压，在在解解除除压压迫迫后后, ,出出现现以以肢肢体体肿肿胀胀、肌肌红红蛋蛋白白尿尿及及高高血血钾钾为为特特点点的的急急性性肾肾功功能能衰衰竭竭(acute renal failure, ARF)为为主主要要特特征征的的临临临临床床床床征征征征候群候群候群候群。挤压综合症概念 挤挤压压伤伤和和挤挤压压综综合合征征是是一一个个过过程程的的不不同同阶阶段段， 既有内在联系，又有本质的区别。既有内在联系，又有本质的区别。 挤压伤挤压伤 局部损伤，预后较佳；局部损伤，预后较佳； 挤压综合症合并全身症状，死亡率较高。挤压综合症合并全身症状，死亡率较高。与挤压伤的关系与骨筋膜室综合症的关系 实质上，挤压综合征与筋膜室综合征两者具有相同的病理基础和临床表现。前者系指人体、特别是肌肉丰富的肢体受到长时间的挤压致肌肉缺血坏死，而当解压后出现：肌红蛋白血症、肌红蛋白尿、高血钾和急性肾功能衰竭等全身表现：而后者系指某些部位，即处于坚韧的骨筋膜室内的肌肉和神经受到挤压，出现因缺血而引起的肢体局部症状和体征，常见部位为小腿和前臂；如未及时减压，亦可发生与前者相同的全身表现，实际上是挤压综合征的一种类型或过程。挤压综合症病因挤压综合症病因 肢体受重压肢体受重压( (主要因素）主要因素） 肢体创伤肢体创伤 肢体血管损伤后缺血肢体血管损伤后缺血 身体自压身体自压 医源性损伤医源性损伤四肢或躯干的肌肉受长时间挤压，在压迫解除后，伤肢的动脉主干一般都完好，被挤压的肌肉依然可以得到血液灌注。但肌肉的毛细血管及微循环遭到损伤使大量血浆样液体渗到血管外，甚至有些血管破裂，血液从血管内流出，导致肌肉突然肿胀肿胀，体积增加体积增加，但肢体的骨筋膜室容积不变骨筋膜室容积不变， 骨筋膜室压力急剧上升骨筋膜室压力急剧上升 “骨筋膜室骨筋膜室综合征综合征”。病理生理如未能及时对此进行正确处理，则骨筋膜室内的压力继续升高，形如未能及时对此进行正确处理，则骨筋膜室内的压力继续升高，形成肌肉组织的成肌肉组织的 循环障碍循环障碍 毛细血管压增加毛细血管压增加 小静脉回流受阻小静脉回流受阻 小动脉灌注压力降低小动脉灌注压力降低 进一步发展进一步发展 小动脉闭塞小动脉闭塞 组织液大量渗出组织液大量渗出 进一步造成进一步造成 骨筋膜室内的压力更加升高骨筋膜室内的压力更加升高 恶性循环恶性循环。进而发生进而发生进而发生进而发生肌肉缺血坏死肌肉缺血坏死，释放出大量，释放出大量，释放出大量，释放出大量肌红蛋白肌红蛋白肌红蛋白肌红蛋白钾离子钾离子钾离子钾离子酸性产物酸性产物酸性产物酸性产物有毒物质有毒物质有毒物质有毒物质 这些物质使这些物质使这些物质使这些物质使 血液中的血液中的血液中的血液中的PHPHPHPH降低降低降低降低 尿液发生酸性化尿液发生酸性化尿液发生酸性化尿液发生酸性化使使使使肌红蛋白沉淀在肾小管而发生阻塞肌红蛋白沉淀在肾小管而发生阻塞肌红蛋白沉淀在肾小管而发生阻塞肌红蛋白沉淀在肾小管而发生阻塞 易导致易导致易导致易导致 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭。 肌肉坏死后，对脑垂体、交感神经的肌肉坏死后，对脑垂体、交感神经的反射反射 肾上腺素、乳酸等血管活性物质肾上腺素、乳酸等血管活性物质释放，使肾脏释放，使肾脏微血管产生强烈、持续的反射微血管产生强烈、持续的反射微血管产生强烈、持续的反射微血管产生强烈、持续的反射性痉挛收缩性痉挛收缩性痉挛收缩性痉挛收缩，导致，导致 肾缺血肾缺血 肾间质水肿肾间质水肿 肾小球滤过率降低肾小球滤过率降低 肾小管中毒性阻塞肾小管中毒性阻塞 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭另外，挤压伤造成的另外，挤压伤造成的 血浆丢失血浆丢失 血钾增高血钾增高 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 其它因素其它因素 导致导致休克发生休克发生 也是构成也是构成肾缺血 的因素之一。的因素之一。 肌肉缺血坏死和肾缺血是挤压综合征发生缺一不可的病理过程，只要伤势达到足以使此两个过程达到一定水平上向前发展，最终导致以肌红蛋白尿为特征的肾衰竭。而只有肌肉缺血坏死形成肌红蛋白血症，无肾缺血，肾功能正常尚有能及时排出肌红蛋白，也只能称为“挤压伤”或骨筋膜室综合征。临床表现局部表现全身表现局部表现局部表现: 主要为创伤后四肢肿胀。一般主要为创伤后四肢肿胀。一般在外部压力解除后，即出现受压部在外部压力解除后，即出现受压部位肿胀，并逐渐加重。此外可见高位肿胀，并逐渐加重。此外可见高位皮肤有压痕，皮肤变硬，张力增位皮肤有压痕，皮肤变硬，张力增强，皮下瘀血，并可于受压皮肤周强，皮下瘀血，并可于受压皮肤周围有水泡形成。围有水泡形成。 局部表现局部表现: 有的伤肢外观可无明显改变，甚至还能自如活动，有的伤肢外观可无明显改变，甚至还能自如活动，常被忽视而漏诊，并因未限制活动而使伤情发展。常被忽视而漏诊，并因未限制活动而使伤情发展。因此，在临床检查时，要因此，在临床检查时，要严密观察严密观察伤肢的变化，注伤肢的变化，注意意肿胀情况肿胀情况，皮肤张力大小皮肤张力大小，水泡数目水泡数目；要仔细检；要仔细检查伤肢查伤肢血液循环状态血液循环状态。值得注意的是，如果肢体远。值得注意的是，如果肢体远端脉搏不弱甚至增强，但由于伤肢肿胀造成小血管端脉搏不弱甚至增强，但由于伤肢肿胀造成小血管阻塞，则肌肉组织仍有发生缺血坏死的危险。要注阻塞，则肌肉组织仍有发生缺血坏死的危险。要注意检查意检查肢体的肌肉和神经功能肢体的肌肉和神经功能，以判断骨筋膜室内，以判断骨筋膜室内受累情况。受累情况。早期表现：疼痛（性质：持续性疼痛、进行性加剧）被动牵拉痛阳性感觉异常肢体进行性肿胀，局部皮肤张力显著增加肌红蛋白尿肢体远端循环障碍筋膜室内压30mmHg或者比舒张压低2045mmHg由疼痛转为无痛(Painless)苍白(Pallor)肌肉瘫痪(Paralysis)无脉(Pulselessness)感觉异常(Paresthesia)周身反应:1、休克与血压：、休克与血压： 部分患者早期可不出现休克，或休克部分患者早期可不出现休克，或休克期短暂而未发现。部分患者则因大量血期短暂而未发现。部分患者则因大量血液成分进入组织间隙，或有开放伤口失液成分进入组织间隙，或有开放伤口失血较多，在解除外部压力后数小时内，血较多，在解除外部压力后数小时内，即出现低血压甚至休克。若随着病情的即出现低血压甚至休克。若随着病情的进展，出现明显高血压，预示肾脏病变进展，出现明显高血压，预示肾脏病变严重。严重。2 、肌红蛋白尿、肌红蛋白尿 发现发现肌红蛋白尿肌红蛋白尿是诊断挤压综合征的一个重是诊断挤压综合征的一个重要依据要依据,也是与单纯创伤后也是与单纯创伤后ARF的重要区别点。的重要区别点。患者在伤肢解除压力后患者在伤肢解除压力后24小时内，出现棕红色小时内，出现棕红色或褐色尿，或自述或褐色尿，或自述“血尿血尿”，就应考虑为肌红，就应考虑为肌红蛋白尿。蛋白尿。3、 尿尿 量量 早期尿量明显减少（每日少于早期尿量明显减少（每日少于400ml为少为少尿），尿比重升高，尿液呈酸性。如没有并发尿），尿比重升高，尿液呈酸性。如没有并发高钾血症、氮质血症或其他严重并发症，约一高钾血症、氮质血症或其他严重并发症，约一周左右进入多尿期，尿比重下降，最后固定在周左右进入多尿期，尿比重下降，最后固定在1.010左右。挤压部位发生感染、坏疽，或全左右。挤压部位发生感染、坏疽，或全身感染时，已进入多尿期的病人可复转到少尿身感染时，已进入多尿期的病人可复转到少尿期，或不出现多尿期。期，或不出现多尿期。4 高钾血症及心脏问题：高钾血症及心脏问题： 挤压综合征因有大量挤压综合征因有大量肌肉坏死而血中释肌肉坏死而血中释出大量的钾，加上肾功能衰竭排钾困难，出大量的钾，加上肾功能衰竭排钾困难，在少尿期，血钾可以每日在少尿期，血钾可以每日2mmol/L的速的速度上升，甚至度上升，甚至24小时升到致命水平。患小时升到致命水平。患者常可因高血钾所致严重心律紊乱和心者常可因高血钾所致严重心律紊乱和心肌中毒死亡。高血钾同时伴有高血磷，肌中毒死亡。高血钾同时伴有高血磷，高血镁及低血钙症，可以加重对心肌抑高血镁及低血钙症，可以加重对心肌抑制和毒性作用。因此，有时测定血钾浓制和毒性作用。因此，有时测定血钾浓度并不甚高度并不甚高(5mmol/L)，也会造成严重的，也会造成严重的心脏功能紊乱心脏功能紊乱 5、酸中毒及氮质血症、酸中毒及氮质血症 肌肉缺血坏死以后，有大量磷酸根，硫肌肉缺血坏死以后，有大量磷酸根，硫酸根等酸性物质释出，使体液酸根等酸性物质释出，使体液PH降低，降低，致呈代谢性酸中毒。严重创伤后组织代致呈代谢性酸中毒。严重创伤后组织代谢分解旺盛，大量中间代谢产物积聚体谢分解旺盛，大量中间代谢产物积聚体内，非蛋白氮、尿素氮迅速增高，出现内，非蛋白氮、尿素氮迅速增高，出现急性肾功能不全。因此，临床上可有神急性肾功能不全。因此，临床上可有神志不清，呼吸深大，烦躁烦渴，恶心等志不清，呼吸深大，烦躁烦渴，恶心等酸中毒、尿毒症的一系列表现，此时应酸中毒、尿毒症的一系列表现，此时应了解血中二氧化碳结合力，非蛋白氮与了解血中二氧化碳结合力，非蛋白氮与尿素氮的变化情况，详细记录每日入量尿素氮的变化情况，详细记录每日入量和尿量，经常测尿比重，若尿比重低于和尿量，经常测尿比重，若尿比重低于1.015以下时，是诊断的重要指标。以下时，是诊断的重要指标。6、高血磷、低血钙、高血磷、低血钙 肾功能障碍时磷不能经肾脏排除，肾功能障碍时磷不能经肾脏排除，6080%的磷转经肠道排除。肠道内磷和钙结的磷转经肠道排除。肠道内磷和钙结合成难溶性磷酸钙，影响钙的吸收，出现低钙合成难溶性磷酸钙，影响钙的吸收，出现低钙血症。临床表现为肌肉抽搐。低钙血症还可加血症。临床表现为肌肉抽搐。低钙血症还可加重高血钾对心肌的毒性作用。重高血钾对心肌的毒性作用。 实验室检查生化：测定谷草转氨酶、肌酸磷酸激酶等肌肉缺血坏死所释出的酶，以了解肌肉坏死程度及其消长规律；血常规：检查血红蛋白、红细胞计数、红细胞比容，以估计失血、血浆成分的丢失，贫血和少尿期尿潴留的程度，白细胞计数以提示有无感染存在;凝血：测定血小板，出凝血时间，可提示机体凝血、纤溶机制的异常；血气分析等，均有助于进一步的临床研究。分级级：肌红蛋白尿试验阳性，肌酸磷酸级：肌红蛋白尿试验阳性，肌酸磷酸激酶（激酶（CPK）增高，而无肾衰等周身反）增高，而无肾衰等周身反应者。若伤时早期不做筋膜切开减张，应者。若伤时早期不做筋膜切开减张，则可能发生周身反应。则可能发生周身反应。级：肌红蛋白试验阳性，级：肌红蛋白试验阳性，CPK明显升明显升高，血肌酐和尿素氮增高；少尿，有明高，血肌酐和尿素氮增高；少尿，有明显血浆渗入组织间，有效血容量丢失，显血浆渗入组织间，有效血容量丢失，出现低血压者。出现低血压者。 级：肌红蛋白尿试验阳性，级：肌红蛋白尿试验阳性，CPK明显明显增高，少尿或尿闭，休克，代谢性酸中增高，少尿或尿闭，休克，代谢性酸中毒以及高血钾者。毒以及高血钾者。级到级到级的共同点，即均有肌红蛋白尿，级的共同点，即均有肌红蛋白尿，这对早期发现和诊断挤压综合征十分重这对早期发现和诊断挤压综合征十分重要。要。级没有肾衰，严格说，不能称为挤级没有肾衰，严格说，不能称为挤压综合征。因此，有人把压综合征。因此，有人把级叫做级叫做骨筋膜骨筋膜室综合征室综合征，并将其挤压综合征视为一个，并将其挤压综合征视为一个系列的疾病。系列的疾病。现场判断现场判断：如在地震、战争以及塌方事故现场，如在地震、战争以及塌方事故现场，因有大批患者，不允许详细查体的条件下，医因有大批患者，不允许详细查体的条件下，医疗救护人员对有肢体受压史的患者，应考虑到疗救护人员对有肢体受压史的患者，应考虑到有挤压综合征的可能性，对现场不能处理或伤有挤压综合征的可能性，对现场不能处理或伤情较重者，做好标记，转送后方。情较重者，做好标记，转送后方。做好检伤分类做好检伤分类：在中转医疗点，后方医院以及在中转医疗点，后方医院以及中心医院急诊室，一定要做好检伤分类。对有中心医院急诊室，一定要做好检伤分类。对有肢体受压史者，应进行初步检查，可疑患者做肢体受压史者，应进行初步检查，可疑患者做出标记，按重伤患者对待，收住院详细检查。出标记，按重伤患者对待，收住院详细检查。注意事项：详细采集病史详细采集病史：记载致伤原因和方式，：记载致伤原因和方式，肢体受压和肿胀时间、伤后有无肢体受压和肿胀时间、伤后有无“红棕红棕色色”、“深褐色深褐色”或或“茶色茶色”尿的历史，尿的历史，伤后尿量情况，相应的全身症状等。伤后尿量情况，相应的全身症状等。体检和伤肢检查体检和伤肢检查：测定血压、脉搏，对：测定血压、脉搏，对判断有无失血、体液丢失以及休克至为判断有无失血、体液丢失以及休克至为重要，应对伤肢做好仔细检查。重要，应对伤肢做好仔细检查。尿液检查尿液检查：包括常规、比重及尿潜血的：包括常规、比重及尿潜血的检验。检验。 急救与治疗急救与治疗现场急救与早期处理（1）在地震或战时出现大批患者的情况下，抢救人员应迅速进入现场，抓紧一切）在地震或战时出现大批患者的情况下，抢救人员应迅速进入现场，抓紧一切时间、积极抢救患者，力争早期解除重物的外部压力，减少本综合征发生的机会。时间、积极抢救患者，力争早期解除重物的外部压力，减少本综合征发生的机会。（2）伤肢应制动：尤其对尚能行动的患者，要说明活动的危险性，尽量减少伤肢）伤肢应制动：尤其对尚能行动的患者，要说明活动的危险性，尽量减少伤肢活动。活动。（3）伤肢应暴露在凉爽的空气中。）伤肢应暴露在凉爽的空气中。（4）伤肢不应抬高，按摩或热敷。）伤肢不应抬高，按摩或热敷。（5）如挤压的伤肢有开放伤及活动出血者，应止血，但避免应用）如挤压的伤肢有开放伤及活动出血者，应止血，但避免应用“加压绷带加压绷带”，更不应该用止血带（有大血管断裂时例外）。更不应该用止血带（有大血管断裂时例外）。（6）纠正血容量丢失，防止休克）纠正血容量丢失，防止休克（7）伤肢早期切开减张伤肢早期切开减张：改善肢体循环，改善肢体循环，减轻肿胀。防止或减少有害物质吸收入减轻肿胀。防止或减少有害物质吸收入血。解除筋膜腔内神经、肌肉、肌腱、血。解除筋膜腔内神经、肌肉、肌腱、血管压迫，避免变性坏死，利于后期的血管压迫，避免变性坏死，利于后期的功能恢复。功能恢复。（8）截肢不应该作为早期处理的措施。）截肢不应该作为早期处理的措施。截肢的指征：肢体受严重的长时间的挤压伤后，患肢体受严重的长时间的挤压伤后，患肢无血运或有严重血运障碍，估计即使肢无血运或有严重血运障碍，估计即使能保留肢体也确无功能者；能保留肢体也确无功能者；由于患肢的毒素吸收所致的全身中毒由于患肢的毒素吸收所致的全身中毒症状，经过减张等处置并不能缓解，且症状，经过减张等处置并不能缓解，且有逐渐加重的趋势，将截肢作为一个挽有逐渐加重的趋势，将截肢作为一个挽救生命的措施；救生命的措施；伤肢合并有特异性感染（如气性坏疽）。伤肢合并有特异性感染（如气性坏疽）。筋膜室切开减压的原则：筋膜室切开减压的原则：症状明显，诊断确立，即应尽早切开。症状明显，诊断确立，即应尽早切开。切口位于肌肉丰富的部位，沿肢体纵轴切切口位于肌肉丰富的部位，沿肢体纵轴切开，避开主要神经血管。开，避开主要神经血管。受累筋膜室都要切开，清除坏死肌肉，充受累筋膜室都要切开，清除坏死肌肉，充分引流。不暴露肌腱。分引流。不暴露肌腱。切口灭菌换药，随时清除坏死组织。切口灭菌换药，随时清除坏死组织。筋膜室早期切开减压的指征：筋膜室早期切开减压的指征：疼痛疼痛被动牵拉痛阳性被动牵拉痛阳性感觉异常感觉异常肢体进行性肿胀，局部皮肤张力显著增加。肢体进行性肿胀，局部皮肤张力显著增加。肌红蛋白尿肌红蛋白尿肢体远端循环障碍肢体远端循环障碍筋膜室内压筋膜室内压30mmHg或者比舒张压低或者比舒张压低2045mmHg小腿筋膜切开术小腿筋膜切开术小腿筋膜切开术前臂筋膜切开术前臂筋膜切开术前臂筋膜切开术急救与治疗保护肾脏功能：保护肾脏功能：碱化尿液碱化尿液补充血容量补充血容量应用利尿剂应用利尿剂解除肾血管痉挛解除肾血管痉挛 急救与治疗急性肾功能衰竭的治疗：水和电解质紊乱的处理：水和电解质紊乱的处理：水中毒的防治，水中毒的防治，高血钾症的防治。高血钾症的防治。酸中毒的处理酸中毒的处理低钠血症低钠血症营养和饮食管理：营养和饮食管理：症状轻者适当补蛋白质，症状轻者适当补蛋白质，预防感染：预防感染：抗生素选择既有效，对肾脏毒抗生素选择既有效，对肾脏毒性又小的品种。性又小的品种。透析疗法：透析疗法：预防性透析：对创伤后处于高预防性透析：对创伤后处于高分解状态的病人，只要肾功衰竭的诊断分解状态的病人，只要肾功衰竭的诊断成立，尿量短期内又不能迅速增加，无成立，尿量短期内又不能迅速增加，无明显禁忌征，即可进行透析。明显禁忌征，即可进行透析。预后挤压伤和挤压综合征的预后取决于早期挤压伤和挤压综合征的预后取决于早期治疗的效果，早期及时减压，控制感染，治疗的效果，早期及时减压，控制感染，创面延期、二期闭合，或者植皮覆盖，创面延期、二期闭合，或者植皮覆盖，可完全恢复肢体功能。可完全恢复肢体功能。肢体缺血肢体缺血6h以上，肌肉变性坏死，由纤以上，肌肉变性坏死，由纤维组织修复，出现挛缩，影响肢体恢复。维组织修复，出现挛缩，影响肢体恢复。恢复期应积极进行功能锻炼，辅以理疗、恢复期应积极进行功能锻炼，辅以理疗、按摩针灸等促进功能恢复。伤后半年至按摩针灸等促进功能恢复。伤后半年至一年功能不能恢复时，可考虑手术治疗。一年功能不能恢复时，可考虑手术治疗。谢谢！