糖皮质激素临床使用和管理办法云南省第一人民医院药学部v简介v化学结构v药理作用v临床使用v管理办法v简介糖皮质激素（Glucocorticoid），又名“肾上腺皮质激素”，是由肾上腺皮质分泌的一类甾体激素，也可由化学方法人工合成。由于可用于一般的抗生素或消炎药所不及的病症，如SARS、败血症等，具有调节糖、脂肪、和蛋白质的生物合成和代谢的作用，还具有抗炎作用，称其为“糖皮质激素”是因为其调节糖类代谢的活性最早为人们所认识。目前糖皮质激素这个概念不仅包括具有上述特征和活性的内源性物质，还包括很多经过结构优化的具有类似结构和活性的人工合成药物，目前糖皮质激素类药物是临床应用较多的一类药物。v化学结构糖皮质激素的基本结构特征包括肾上腺皮质激素所具有的C3的羰基、4和17酮醇侧链以及糖皮质激素独有的17-OH和11-OH。v药理作用1、抗炎作用2、免疫抑制作用3、抗休克作用4、抗毒作用5、其他作用大剂量或高浓度时产生如下药理作用作用。1、抗炎作用：GCS有快速、强大而非特异性的抗炎作用。对各种炎症均有效。在炎症初期，GCS抑制毛细血管扩张，减轻渗出和水肿，又抑制白血细胞的浸润和吞噬，而减轻炎症症状。在炎症后期，抑制毛细血管和纤维母细胞的增生，延缓肉芽组织的生成。而减轻疤痕和粘连等炎症后遗症。2、免疫抑制作用GCS抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理；促进淋巴细胞的破坏和解体，促其移出血管而减少循环中淋巴细胞数量；小剂量时主要抑制细胞免疫；大剂量时抑制浆细胞和抗体生成而抑制体液免疫功能。但须注意，糖皮质激素在抑制炎症、减轻症状的同时，也降低了机体的防御功能，必须同时应用足量有效的抗菌药物，以防炎症扩散和原有病情恶化。3、抗休克作用：1)抑制某些炎症因子的产生，减轻全身炎症反应及组织损伤。2)稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子（MDF）的生成，加强心肌收缩力。3)抗毒作用，GCS本身为应激激素，可大大提高机体对细菌内毒素的耐受能力，而保护机体渡过危险期而赢得抢救时间。但对细菌外毒素无效。4）解热作用：GCS可直接抑制体温调节中枢，降低其对致热原的敏感性，又能稳定溶酶体膜而减少内热原的释放，而对严重感染，如败血症、脑膜炎等具有良好退热和改善症状作用。5）降低血管对某些缩血管活性物质的敏感性，使微循环血流动力学恢复正常，改善休克。4、抗毒作用糖皮质激素能提高机体对细菌内毒素的耐受性，即有良好的退热作用，又有明显的缓解毒血症的作用。但不能中和内毒素，也不能破坏内毒素，对外毒素亦无作用。5、其它作用1)与造血系统：GCS刺激骨髓造血功能。使红细胞、Hb、血小板增多，能使中性白细胞数量增多，但却抑制其功能。使单核，嗜酸性和嗜碱性细胞减少。对肾上腺皮质功能亢进者。可使淋巴组织萎缩。减少淋巴细胞数。但对肾上腺皮质功能减退者。则促进淋巴组织增生而增加淋巴细胞数。2)CNS:GCS兴奋CNS。出现兴奋、激动、失眠、欣快等，可诱发精神病和癫痫。3）消化系统：GCS促进胃酸和胃蛋白酶的分泌，抑制黏液的分泌，可诱发或加重溃疡病。4）骨骼：长期大量应用糖皮质激素类药物可引起骨质疏松。5）影响激素水平，特别是生长激素水平v临床应用1、替代疗法、替代疗法用于急慢性肾上腺皮质功能不全，垂体前叶功能减退和肾上腺次全切除术后的补充替代疗法。2、严重急性感染或炎症、严重急性感染或炎症1）严重急性感染，对细菌性严重急性感染在应用足量有效抗菌药物的同时。配伍GCS，利用其抗炎、抗毒作用，可缓解症状，帮助病人度过危险期。对病毒性感染，一般不用GCS，水痘和带状疱疹患者用后可加剧。但对重度肝炎、腮腺炎、麻疹和乙脑患者用后可缓解症状。2)防止炎症后遗症、对脑膜炎、心包炎、关节炎及烧伤等。用GCS后可减轻疤痕与粘连、减轻炎症后遗症。对虹膜炎、角膜炎、视网膜炎、除上述作用外，尚可产生消炎止痛作用。3、呼吸疾病、呼吸疾病支气管哮喘是由单纯气道平滑肌功能性过度痉挛深化为种气道慢性炎症性疾病的理论。此种炎症是由多种炎性细胞如肥细胞、嗜酸粒细胞、T淋巴细胞参与的。4、自身免疫性和过敏性疾病、自身免疫性和过敏性疾病1）自身免疫性疾病：GCS对风湿热，类风湿性关节炎，系统性红斑狼疮等多种自身免疫病均可缓解症状。对器官移植术后应用，可抑制排斥反应。2)过敏性疾病：GCS对荨麻疹、枯草热、过敏性鼻炎等过敏性疾病均可缓解症状。但不能根治。5、治疗休克：、治疗休克：对感染中毒性休克效果最好。其次为过敏性休克，对心原性休克和低血容量性休克也有效。6、血液系统疾病：、血液系统疾病：对急性淋巴细胞性白血病疗效较好。对再障、粒细胞减少、血小板减少症、过敏性紫癜等也能明显缓解，但需长期大剂量用药。7、皮肤病：皮肤病：对牛皮癣、湿疹、接触性皮炎，可局部外用，但对天疱疮和剥脱性皮炎等严重皮肤病则需全身给药。8、恶性肿瘤：恶性肿瘤：恶性淋巴瘤、晚期乳腺癌、前列癌等均有效。v氢化可的松1、药理学：、药理学：生理剂量可影响机体各种物质代谢过程，参与调解糖、蛋白质、脂肪、核酸等代谢，并有一定的盐皮质激素样作用，能够保钠排钾。药理剂量还具有抗炎、免疫抑制、抗毒素和抗休克作用。氢化可的松可自消化道迅速吸收，也可经皮肤吸收，尤其在皮肤破损处吸收更快。口服吸收后血中99%与血浆蛋白结合，作用可持续1.25-1.5日，生物半衰期约为100分钟。2、适应症：、适应症：主要用于肾上腺皮质功能减退症及垂体功能减退症的替代治疗，也可用于炎症性和过敏性疾病、自身免疫性疾病、器官移植排斥反应、抗休克及危重病例的抢救等。3、不良反应：不良反应：不良反应与疗程、剂量、用药种类、用法及给药途径等密切相关。在生理剂量替代治疗时无明显不良反应，大剂量或长期应用，可以起医源性库欣综合征。其它常见不良反应有：代谢紊乱、下肢水肿、创口愈合不良、月经紊乱、骨质疏松、股骨头缺血性坏死、肌无力、肌萎缩、消化性溃疡或肠穿孔、胰腺炎等，使用本品还可并发或加重感染。4、注意事项：注意事项：1）儿童用药：给药剂量应按年龄和体重、疾病的严重程度、患儿对治疗的反应而定，对于有肾上腺皮质功能减退的患儿，用量应根据体表面积而定，若按体重而定则易发生过量。本药可抑制患儿的生长和发育，长期使用本品及其他糖皮质激素应十分慎重。2）老年患者：使用糖皮质激素易发生高血压和骨质疏松，更年期后的女性发生骨质疏松的可能性更大。3）孕妇：糖皮质激素可透过胎盘，药理剂量的糖皮质激素可增加胎盘功能不全、新生儿体重减轻或死胎的发生率。妊娠安全性分级为D级。4）哺乳期妇女：糖皮质激素可由乳汁分泌，对婴儿造成影响，若接受大剂量糖皮质激素治疗则不应哺乳。5、药物相互作用：药物相互作用：本品与氨茶碱、强心苷、抗胆碱药、异丙肾上腺素合用可增强后者作用；与抗凝药、神经肌肉组织药、异烟肼、美西律合用可降低后者作用。维生素E、维生素K、非甾体类抗炎药可增加本品抗炎作用。甲状腺激素、麻黄碱、利福平、苯妥英钠、苯巴比妥可加快本品体内代谢，降低药效。v泼尼松1、药理学、药理学泼尼松为中效糖皮质激素，抗炎作用及对糖代谢的影响较强，对水盐代谢影响较小，需在肝内转化为泼尼松龙后才有药理活性。2、适应症适应症主要用于过敏性与自身免疫性炎症性疾病。3、不良反应、不良反应本药对下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制作用较强，水钠潴留作用较可的松相对较弱，一般不引起电解质紊乱或水肿等不良反应，其余不良反应同其他糖皮质激素。4、注意事项、注意事项妊娠安全性分级B级，其余同其他糖皮质激素。v地塞米松属长效糖皮质激素，对下丘脑-垂体-肾上腺轴功能的抑制较强，一般不用于儿童或需长期使用激素者；其抗炎、抗过敏作用比泼尼松更为显著，其水钠潴留作用及促进排钾作用很轻微。因其潴钠作用较弱，故一般不用作肾上腺皮质功能减退的替代治疗。类别药物糖代谢（比值）水盐代谢（比值）抗炎作用（比值）等效剂量（mg）半衰期（分）作用持续时间（小时）一次口服常用量（mg）短效氢化可的松11120908-1210-20可的松0.80.80.825908-1212.5-25中效泼尼松3.50.63.5520012-362.5-10泼尼松龙4.00.64.0520012-362.5-10甲泼尼龙5.00.55.0420012-362.0-8曲安奈德5.005.0420012-362.0-8长效地塞米松300300.7530036-540.75-1.5倍他米松30-50025.350.6030036-540.6-1.2外用氟氢可的松1275124200氟轻松17强404200常用糖皮质激素类药物比较常用糖皮质激素类药物比较v管理办法为规范糖皮质激素的临床应用，避免或减少不良反应，保障患者的用药安全，提高疗效及降低医药费用，根据卫生部办公厅关于糖皮质激素类药物临床应用指导原则的有关规定，制定本办法。v一、组织领导一、组织领导（一）药事管理与药物治疗学委员会负责开展合理用药培训与教育，督导临床科室合理使用糖皮质激素类药物。（二）医务科定期组织对糖皮质激素的临床使用情况进行监督检查，内容包括：糖皮质激素使用情况调查分析，医师、药师与护理人员糖皮质激素知识调查。对不合理用药情况提出纠正与改进意见。v二，糖皮质激素治疗性应用的基本原则糖皮质激素主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制，其应用涉及临床多个专科。应用糖皮质激素要非常谨慎。正确、合理应用糖皮质激素是提高其疗效、减少不良反应的关键。其正确、合理应用主要取决于以下两方面：一是治疗适应证掌握是否准确；二是品种及给药方案选用是否正确、合理。1、严格掌握糖皮质激素治疗的适应证糖皮质激素是一类临床适应证尤其是相对适应证较广的药物，但是，临床应用存在未严格按照适应证给药，如单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素，特别是在感染性疾病中以退热和止痛为目的使用。糖皮质激素有抑制自身免疫的药理作用，但并不适用于所有自身免疫病治疗如慢性淋巴细胞浸润性甲状腺炎（桥本病）、1型糖尿病、寻常型银屑病等。2、合理制订糖皮质激素治疗方案糖皮质激素治疗方案应综合患者病情及药物特点制订，治疗方案包括选用品种、剂量、疗程和给药途径等。（1）品种选择：各种糖皮质激素的药效学和人体药代动力学(吸收、分布代谢和排出过程)特点不同，因此各有不同的临床适应证，应根据不同疾病和各种糖皮质激素的特点正确选用糖皮质激素品种。（2）给药剂量：生理剂量和药理剂量的糖皮质激素具有不同的作用，应按不同治疗目的选择剂量。3）疗程：不同的疾病糖皮质激素疗程不同,一般可分为以下几种情况：冲击治疗：疗程多小于5天。适用于危重症病人的抢救，如暴发型感染、过敏性休克、严重哮喘持续状态、过敏性喉头水肿、狼疮性脑病、重症大疱性皮肤病、重症药疹、急进性肾炎等。冲击治疗须配合其他有效治疗措施，可迅速停药，若无效大部分情况下不可在短时间内重复冲击治疗。短程治疗：疗程小于1个月，包括应激性治疗。适用于感染或变态反应类疾病，如结核性脑膜炎及胸膜炎、剥脱性皮炎或器官移植急性排斥反应等。短程治疗须配合其他有效治疗措施，停药时需逐渐减量至停药。）中程治疗：疗程3个月以内。适用于病程较长且多器官受累性疾病,如风湿热等。生效后减至维持剂量，停药时需要逐渐递减。长程治疗：疗程大于3个月。适用于器官移植后排斥反应的预防和治疗及反复发作、多器官受累的慢性自身免疫病,如系统性红斑狼疮、溶血性贫血、系统性血管炎、结节病、大疱性皮肤病等。维持治疗可采用每日或隔日给药，停药前亦应逐步过渡到隔日疗法后逐渐停药。终身替代治疗：适用于原发性或继发性慢性肾上腺皮质功能减退症，并于各种应激情况下适当增加剂量。给药途径：包括口服、肌内注射、静脉注射或静脉滴注等全身用药，以及吸入、局部注射、点滴和涂抹等局部用药。3、重视疾病的综合治疗在许多情况下，糖皮质激素治疗仅是疾病综合治疗的一部分，应结合病人实际情况，联合应用其他治疗手段，如严重感染病人，在积极有效的抗感染治疗和各种支持治疗的前提下，为缓解症状，确实需要的可使用糖皮质激素。4、监测糖皮质激素的不良反应糖皮质激素的不良反应与用药品种、剂量、疗程、剂型及用法等明显相关，在使用中应密切监测不良反应，如感染、代谢紊乱（水电解质、血糖、血脂）体重增加、出血倾向、血压异常、骨质疏松、股骨头坏死等，小儿应监测生长和发育情况。5、注意停药反应和反跳现象糖皮质激素减量应在严密观察病情与糖皮质激素反应的前提下个体化处理，要注意可能出现的以下现象：反跳现象：在长期使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可使原发病复发或加重，应恢复糖皮质激素治疗并常需加大剂量，稳定后再慢慢减量。停药反应：长期中或大剂量使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可出现肾上腺皮质功能减退样症状，轻者表现为精神萎靡、乏力、食欲减退、关节和肌肉疼痛，重者可出现发热、恶心、呕吐、低血压等，危重者甚至发生肾上腺皮质危象，需及时抢救。（二）糖皮质激素在儿童、妊娠、哺乳期妇女中的应用1、儿童糖皮质激素的应用儿童长期应用糖皮质激素更应严格掌握适应证和妥当选用治疗方法。应根据年龄、体重（体表面积更佳）、疾病严重程度和患儿对治疗的反应确定糖皮质激素治疗方案。更应注意密切观察不良反应，以避免或降低糖皮质激素对患儿生长和发育的影响。2、妊娠期妇女糖皮质激素的应用大剂量使用糖皮质激素者不宜怀孕。孕妇慎用糖皮质激素。特殊情况下临床医师可根据情况决定糖皮质激素的使用，例如慢性肾上腺皮质功能减退症及先天性肾上腺皮质增生症患者妊娠期应坚持糖皮质激素的替代治疗，严重的妊娠疱疹、妊娠性类天疱疮也可考虑使用糖皮质激素。（三）哺乳期妇女糖皮质激素的应用。哺乳期妇女应用生理剂量或维持剂量的糖皮质激素对婴儿一般无明显不良影响。但若哺乳期妇女接受中等剂量、中程治疗方案的糖皮质激素时不应哺乳，以避免经乳汁分泌的糖皮质激素对婴儿造成不良影响。三、监督管理1.严格限制没有明确适应证的糖皮质激素的使用，如不能单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素2.冲击疗法需具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。3.长程糖皮质激素治疗方案，需由相应学科主治医师以上专业技术职务任职资格的医师制定。先天性肾上腺皮质增生症的长程治疗方案制订需三级医院内分泌专业主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。随访和剂量调整可由内分泌专业主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。4.紧急情况下临床医师可以高于上条所列权限使用糖皮质激素，但仅限于3天内用量，并严格记录救治过程。5.医院将糖皮质激素合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系。