早产儿呼吸管理1早产儿呼吸管理 产前激素、肺表面活性物质应用，极大地提高了早产儿的存活率。 机械通气：25-26周29-30周90%60-70%2早产儿机械通气的特点未成熟肺更易受机械通气损伤肺组织顺应性小潮气量不足肺泡萎陷通气压力过高，过度充气，自主呼吸驱动不稳定3早产儿保护性通气策略目的： 达到和维持适当的肺气体交换和理想的血气分析结果 注重各重要脏器功能的保护,如神经系统损伤相关的低碳酸血症, 血流动力学不稳定和其他不良反应降至最少 尽量避免呼吸机相关性肺损伤的发生 减少呼吸功，并使患儿处于最舒适状态。4利用自主呼吸或部分辅助通气模式 自主辅助通气模式：CPAP 尤适用于肺泡萎陷性疾病如肺透明膜病、肺不张等引起的轻至中度I 型呼吸衰竭和轻度II 型衰竭以及早产儿呼吸暂停。 部分辅助通气模式：SIMV、PSV、按比例辅助通气（PAV） 在患儿无自主呼吸或自主呼吸很差的情况下，才使用A/C，包括压力控制通气（PCV）或容量控制通气（VCV）。 这样不仅可减少肺损伤，而且较易撤机。5低容量通气按需要给予较小潮气量（5 8ml/kg）使气道压保持在安全范围，以避免呼吸机所致的气道与肺的损伤。主要用于限制性肺部疾病尤其是肺间质气肿、气漏综合征、肺发育不良， 也可用于梗阻性肺部疾病。6低压力通气 原则是以较低的压力达到肺的适当通气 保持肺的适当充氧，以减少肺的压力损伤。 主要用于肺间质气肿、气漏综合征及频发的早产儿呼吸暂停等。7允许性低氧血症 新生儿正常PaO2 范围为80-100mmHg，低于80mmHg称低氧血症 只要不低于50mmHg，新生儿仍能耐受，不至于造成组织和器官损伤。 早产儿机械通气要达到的PaO2 目标值为50 70mmHg，而不是达到其PaO2 的正常范围。8允许性高碳酸血症 在新生儿尚无统一标准，PaCO2 45 mmHg 新生儿一般能耐受的PaCO2 的高限值为55- 60mmHg，机械通气使PaCO2 降至45- 55 mmHg 。 允许性高碳酸血症可减少肺损伤，缩短呼吸机使用时间，避免低PaCO2 的不良反应，增加血红蛋白的氧释放。 其潜在缺点为增加脑血流量、肺血管阻力，降低血红蛋白摄氧能力； 对IVH、ROP的发生率有一定影响。9脑保护策略 “人机对抗”易导致血压的波动，引起脑灌注压波动，诱发脑室周围脑室内出血。 平均气道压过大可影响静脉回流，导致心搏出量降低。 过度通气引起低碳酸血症与早产儿脑白质软化关系密切。 尽量利用自主呼吸，使用同步触发通气，适当给于镇静剂，避免脑血流剧烈波动，且应监测每分钟通气量和血气， 缓慢降低PaCO2，避免PaCO2 降低过快。10机械通气的原则 以适合的呼气末正压(PEEP) 或高频通气的持续膨胀压(CDP) 在整个呼吸周期达到最佳的肺容量从而稳定肺部情况。 通气模式，机械通气技巧要个体化。11早产儿机械通气模式 常频通气（CMV）同步间歇指令通气（SIMV）压力支持通气（PSV） 高频通气(HFV) 持续气道正压(CPAP) 双水平正压同期（BPAP） InSurE技术12间歇指令通气 IMV 预调吸气峰压，吸气达到预调值式转向呼气。 预调呼吸频率，吸气向呼气转换用时间切换。 气道阻力增加或肺顺应性下降时可发生通气不足。易发生人机不同步。 吸气不同步：吸气延长，过度充气，降低自主呼吸频率，增加容量伤。 呼气不同步：呼气延长，提高气道压力，增加胸腔压力。 气漏增加，颅内出血增加。13同步间歇指令通气（SIMV） 有自主呼吸者，由病人触发通气；在没有自主呼吸时，启动预设后备通气。 IMV与SIMV相同点提供呼吸频率是相同的， 不同点两个相邻指令通气间允许病人自主呼吸的间期，IMV是固定的，SIMV是可变的。 检测到同步信号给予同步指令通气，若同步时间窗未检测到同步信号，提供后备指令通气，两者PIP相同。14SIMV适应人群 有自主呼吸，但自主呼吸不能满足通气及换气需要者。 PaCO270mmHg,或PaCO260mmHg但上升速度10mmHg/h。 吸入100%O2或CPAP吸入60%O2，PaO20.6时）PIP改善V/Q气压伤：气漏、CLDPEEP维持功能残气量，防止肺泡萎陷影响静脉回流，增加死腔，提高PaCO2Ti在不提高PIP的情况下增加MAP要相应减慢呼吸频率，在PIP-PEEP已定的情况下减少每分通气量Flow方形波达到最大的MAP气压伤f当PIP较低时增加MAP呼吸机参数调节-PaO218措施优点缺点f减少气压伤维持相同的死腔和潮气量PIP改善死腔和潮气量气压伤；降低顺应性PEEP减少死腔；增加顺应性降低MAP；肺泡萎陷Flow适当缩短Ti，延长Te气压伤Te缩短Ti；降低MAP；影响氧合呼吸机参数调节-PaCO219高频振荡通气应用 早产儿存活率提高，但BPD发生率上升。 通气策略改善和避免容量损伤可降低BPD的发生率和严重程度。 高频通气可通过特殊的气体交换机制降低肺损伤。20高频通气的概念High Frequency Ventilation 通气频率 正常频率的4倍以上 的辅助通气。 美国食品和卫生监督局(FDA)定义为通气频率 150次/分或2.5Hz(1Hz=60次/分)的辅助通气。21高频通气的分类 高频气流阻断（High Frequency FlowInterdiction，HFFI） 频率60-150次/分 ； 高频喷射通气（ High Frequency JetVentilation，HFJV） 频率150-600次/分 ； 高频振荡通气（ High FrequencyOscillatory Ventilation HFOV） 频率400-2400次/分 。22高频振荡通气常频通气可导致肺损伤 潮气量过大的通气可造成毛细血管内皮、外皮和基膜的破坏。 炎症导致体液和血液渗到气道、肺泡和间质。 常频通气避免肺过度膨胀或膨胀不良，很难掌握。 高频通气是低潮气量、低吸、呼气压力变化和超生理通气频率的一种通气方式。能使肺均匀膨胀，有效减少肺损伤。23高频通气原理24正常呼吸和生理频率的机械通气时，肺泡通气的计算公式：肺泡通气=（潮气量-死腔容积）呼吸频率VA=（VT-VD） f高频通气的特点： 高频振荡通气（ HFOV）是通过高频活塞泵和振荡隔膜运动，将少量气体送入和抽出气道。应用比自体死腔小的潮气量可以维持正常的 PCO2。25早产儿呼吸窘迫综合症（NRDS）新生儿持续肺动脉高压（PPHN）新生儿肺炎（pneumonia）胎粪吸入综合症（MAS）严重腹胀肺膨胀不全/先天性隔疝新生儿气漏综合症间质性肺气肿气胸纵隔气肿支气管胸膜漏高频通气的临床应用26高容量策略平均气道压略高于常频通气，促进肺复张。持续肺充气，调整平均气道压。主要用于早产儿呼吸窘迫综合症,肺出血低容量策略最小压力策略，主要用于气漏综合症，肺发育不良，胎粪吸入综合症。高频通气的策略27PaCO2V/Q失调潮气量胸片检查肺容量正常过度扩张扩张不足无效腔Paw肺内分流Paw检查气管插管位置位置正常位置异常振幅频率插管阻塞更换插管检查胸廓震动调整位置检查胸片和胸廓震动28PaO2X-ray:肺透亮度肺容量第8肋过度扩张平均V/Q ， 无效腔胸廓震动Paw心脏大小，血压低灌注，RL分流PVL，心输出量PaO2, 肺顺应性，血压RL分流；心输出量PaCO2PaCO229同步通气的优点避免人机对抗。维持早产儿的自主呼吸。改善气体交换，稳定潮气量。减少应激反应和血压波动。减少氧合的波动。缩短撤机过程和机械通气的时间。减少气漏和BPD。30同步通气的局限性 与呼吸机的性能差异有关。 延迟触发：触发灵敏度设置过低，吸气功增加，吸气屏气相延长。 自动误触发：过度通气、低碳酸血症，减弱病人自主呼吸的驱动。 吸气过长，降低呼吸频率，干扰中枢呼吸节律。31同步通气应注意的问题 表面活性物质应用后要合理控制PIP，避免过大的潮气量导致高压性肺损伤。 在撤机时PSV，促进自主呼吸，降低呼吸功，减少呼吸对血压的影响。32早产儿无创通气 温和，减少和缩短有创机械通气。 早期鼻道持续正压通气（NCPAP）可减少有创通气。 NCPAP是最早用于治疗RDS方法之一。 N-PSV，N-SIMV成为可能。 N-SIMV拔管失败率是NCPAP的1/3。33NCPAP吸气期恒定的正压气流吸气气流TV改善顺应性，吸气省力，自觉舒服。呼气气道内正压，帮助形成和维持FRC防止和逆转小气道闭合和肺泡萎陷。减少呼吸道阻力，降低分流量PaO2增高。减少早产儿对机械通气的需要。34NCPAP适应症 所有生后有自主呼吸RDS的早期治疗 面罩给氧时FiO20.4，PaO20.6时，氧合仍不能改善。 pH60mmHg 每小时发生1次以上需要刺激才能恢复的呼吸暂停。 解决因张口带来的大量漏气，不合适的鼻塞。36胎 龄RDS发生率23-25周91%26-27周88%28-29周74%30-31周52%早产儿RDS的管理 2006年RDS发生的数据：37Vermont Oxford新生儿协作网RDS的定义吸空气时PaO2：50 mm Hg同时有典型的X线胸片表现。因早期干预，经典的RDS已不多见。38RDS治疗的目标 尽可能增加存活率， 使潜在的不良反应最小化。39欧洲新生儿呼吸窘迫综合征防治指南一2013版40欧洲新生儿呼吸窘迫综合征防治指南一2013版 对患有RDS的新生儿应尽早给予天然制备的肺表面活性物质 (A级证据). 早期治疗性应用肺表面活性物质是RDS的标准治疗，而非早期预防，并需注意某些新生儿在产房就需要急救治疗(A级证据) 在RDS病程早期新生儿就应该给予肺表面活性物质急救治疗。建议对于胎龄小于26周且吸入氧浓度大于30%和胎龄大于26周且吸入氧浓度大于40%的新生儿进行急救治疗(B级证据).41肺表面活性物质治疗 在急救治疗中使用初始剂量200mg/kg的固尔苏优于初始剂量100mg/kg的固尔苏或beractant(牛肺磷脂)(A级证据). 有条件的情况下需考虑采用INSURE技术，即气管插管-使用肺表面活性物质-拔管使用CPAP(B级证据). 如果有证据提示RDS在进展，如持续不能离氧、需要机械通气，需使用第二剂或第三剂肺表面活性物质 (A级证据).42无创辅助通气 CPAP 气泡式 Flow driver 鼻塞式/ 面罩式 经鼻间歇正压通气NIPPV 双相气道正压通气BIPAP 同步NIPPV 高流量鼻导管4343无显著差异 (A级证据)CPAP 建议 所有存在RDS高危因素的新生儿都应给予CPAP，如胎龄30周且不需要机械通气的患儿，直到进一步评估临床状况 (A级证据). CPAP的装置并不是关键。双鼻孔短鼻塞比单鼻孔鼻塞更好，至少给予6cmH2O的压力 (A级证据). 患有RDS的新生儿应考虑给予早期肺表面活性物质联合CPAP治疗(A级证据). 根据一项NIPPV研究的证据显示，对于使用CPAP无效的新生儿可考虑NIPPV，但两者对于远期预后并4444机械通气的肺损伤机械通气对挽救危重早产儿起到积极的作用。气压伤和容量肺损伤很难避免，肺水肿、炎性反应和肺纤维化。高频通气和常频通气均难以避免。呼吸机相关性感染。机械通气在BPD的形成中的作用。45RDS-CPAP or surfactant or both.气管插管+机械通气+PS早产儿死亡率明显下降。创伤性，气道损伤和BPD增加nCPAP：温和的呼吸支持形式的，可减少MV的必要。选择呼吸支持的模式：胎龄、RDS程度。46InSurE的特点有限的医疗资源，提高RDS的存活率。减少机械通气的气道损伤，减少BPD的发生。减少其他医源性疾病，如感染等。减少住院时间和住院花费。47InSurE减少BPD发生BPD成为影响预后的主要因素。改善呼吸管理预防和减少BPD的发生称为InSurE的亮点。减少长时间机械通气气压和容量肺损伤是BPD的主要原因。早产儿出生早期48Early Routine versus Late Selective Surfactant in PretermNeonates with Respiratory Distress Syndrome on NasalContinuous Positive Airway Pressure: A Randomized ControlledTrial背景：RDS早产儿早期应用nCPAP是有益的，但不清楚PS是否应作为常规用早期应用。目的：比较早期应用（ 60/min,呻吟 InSurE排除：Apgar3；有先天畸形。按胎龄计算机随机分成早用和晚用组。Neonatology 2013;103:14815449Early Routine versus Late Selective Surfactant in PretermNeonates with Respiratory Distress Syndrome on NasalContinuous Positive Airway Pressure: A RandomizedControlled Trial干预方法：出生后即用nCPAP，初始5cmH2OX-ray: RDS入组。给予PS，用复苏囊加压50%，6h-12h重复PS。当FiO27cmH2O,和/或FiO270%才维持SpO285%2. PaCO 255mmHg (7.3 kPa) , pH 4/h，需要面罩或气囊通气2/h。Neonatology 2013;103:14815451Early Routine versus Late Selective Surfactant in PretermNeonates with Respiratory Distress Syndrome on NasalContinuous Positive Airway Pressure: A RandomizedControlled Trial结果：早用组（N = 74），晚用（N = 79）机械通气的需求：16.2 vs 31.6%;气胸发生率：1.9 vs 2.3%；生后28天氧需求：2.7 vs 8.9%；PDA、NEC、-颅内出血、脑室周围白质软化两组无差异。Neonatology 2013;103:14815452Early Routine versus Late Selective Surfactant in PretermNeonates with Respiratory Distress Syndrome on NasalContinuous Positive Airway Pressure: A RandomizedControlled Trial结论：早期常规应用PS比晚期应用明显减少RDS对机械通气的需求。53The INSURE method in preterm infants ofless than 30 weeks gestation目的：研究能够接受INSURE技术的临床特点，预测INSURE是否能成功。方法：125例，30W，分别进入三组。1组，在产房接受MV。无自主呼吸。2组，有自主呼吸，仅接受nCPAP。FiO230%The Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine,September 2010; 23(9): 1024102954The INSURE method in preterm infants ofless than 30 weeks gestation生后5min，FiO230%，SpO280-85%，随后SpO285-95%。生后30min接受PS。停nCPAP：FiO230%, PEEP5cmH2O, PO250mmHg,PCO265 mmHg;停MV：用负荷剂量 caffeine (20 mg/kg) ， FiO250mmHg, PCO265mmHg.The Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine,September 2010; 23(9): 1024102955The INSURE method in preterm infants ofless than 30 weeks gestation结果：125例中30例（24%）在产房需要MV。75例（60%）用INSURE。20例（16%）仅用nCPAP。The Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine,September 2010; 23(9): 1024102956MV n=30Insure n=75nCPAPn=20胎龄25.71.927.12.027.61.5出生体重739210855249975199Apgar 5min788产前激素18（60%）68 （91%）15 （75%）PO258.613.457.820.667.720.8PCO244.412.943.67.742.24.4FiO257.430.536.67.724.55.4氧疗时间d27.728.121.314.56.714.1nCPAP d17.613.416.613.75.35.3PTV d14.210.99.513；90HFOV d33.348.6；2019.810.3；4057The INSURE method in preterm infants ofless than 30 weeks gestation结论：胎龄7.22的中度高碳酸血症是可以接受的 (B级证据) 避免低碳酸血症，其与BPD和脑室周围白质软化(PVL)风险增加相关 (B级证据)61肺损伤的预防 尽量不要选择机械通气! INSURE策略 经鼻间歇正压通气 CPAP 咖啡因 容许性高碳酸血症6262避免机械通气或缩短机械通气时间 使用咖啡因治疗呼吸暂停，并能帮助撤离呼吸机(A级证据). 对于机械通气高风险的新生儿也要应用咖啡因(例如体重1250g且使用CPAP或NIPPV的新生儿) (B级证据).6363病情稳定后的氧疗 吸氧的患儿，血氧饱和度应维持在85-93(D)。 使用PS后，应尽快降低吸入氧浓度，避免形成血氧高峰(C)。 生后要避免血氧饱和度波动(D)。64CPAP在治疗RDS中的作用 对所有存在RDS高危因素的患儿，如胎龄30周不是必须使用机械通气者都应使用CPAP，直到临床状况被进一步评估(D)。 短双鼻孔短鼻塞比单鼻孔鼻塞CPAP更有利于减少气管插管，但至少要保证CPAP5cmH20的压力(A)。 为了减少机械通气的使用，对RDS患儿应早期使用CPAP和PS(A)。65机械通气策略 各种机械通气都可能造成肺损伤，急性肺损伤可表现为气漏，如气胸、肺间质气肿，慢性肺损伤可导致BPD。 如果患儿在机械通气下使用PS后临床状况发生恶化，或者提高平均气道佧后进而要提高吸入氧浓度，要考虑肺过度膨胀。 每次调高PEEP都要评估FiO,PCO2水平和肺生理的改变，找到常频通气下最佳的PEEP。66机械通气策略 肺复张后，在降低平均气道压的过程中出现氧合恶化的那个压力增加1-2cmH2O就是最佳的CDP或HFOV。 低碳酸血症应尽可能避免，它与BPD和脑窒周闹自质软化发生有关。 超低出生体重儿随着生后日龄的增大，所需的潮气量也相应增加。 如果患儿血气分析结果理想，存在自主呼吸，应积极降低PIP(对肺损失最大)，从而撤机。67需要关注的问题 低碳酸血症会增加BPD和脑室周围白质软化的危险性，应尽可能避免(B)。 应经常调整呼吸机参数。从而获得最佳肺容量(C)。 应尽量能缩短机械通气使用时间，减少肺损伤(B)。68避免或减少机械通气 气管插管和机械通气与BPD的发生以及神经系统不良预后直接相关。 避免或缩短机械通气的各种干预手段包括咖啡因治疗、 使用或不使用PS的CPAP或鼻塞问歇正压通气(NIPPV)、INSURE技术、可允许性高碳酸血症及早期积极拔管69积极撤机的新模式 机械通气的RDS患儿一旦病情稳定。就要在临床稳定和血气正常的前提下降低呼吸机参数，为撤机做准备。 即使是极早早产儿，常频通气平均气道压6-7 cm H2O或高频通气CDP 8-9 cm H2O都可以成功撤机。70积极撤机的新模式 病情稳定的极早早产儿长期使用低呼吸频率支持并不增加撤机的成功率。 撤机后使用鼻塞CPAP能减少再插管。 在极早产儿撤机过程中，使用患儿触发或同步通气模式能缩短机械通气时间，但并不能提高远期存活率或减少BPD的发乍。 控制潮气量的机械通气能避免有害的过度通气。减轻低碳酸血症，能缩短机械通气时间，降低气胸的发生，并有降低BPD发生的趋势。71积极撤机的建议 呼吸暂停的早产儿要使用咖啡因，有助于撤机(A)。 需要机械通气的所有高危因素新生儿，包括出生体重722的中等程度的高碳酸血症(D)。 采用同步和潮气量控制的常频通气模式，及积极的撤机方案能缩短机械通气时间(B)。72早产儿适宜的氧合水平 胎儿氧合阈值： 第一产程FSpO2是49%East CE et al Am J perinatol 1998;15:121 有缺氧危险定义为FSpO2是30%Chua S et al Br J Obstet Gynaecol 1997;104:108073胎儿向新生儿过渡期的氧合早产儿FHb浓度更高，DPG更低。氧离曲线左移，氧卸载能力低。同样的氧分压，氧饱和度更高。直到生后3个月才能和足月儿一样。生后发生肺、代谢和循环的转变。PDA与出生时氧合有关。PO2略高于50mmHg，SO2维持在88%以上。74早产儿新生儿期适宜的氧合水平 早产儿适宜的氧合水平没有确切的定义。 “低目标氧饱和度 ”策略更适合出生早期的早产儿。 “较高目标氧饱和度 ”策略可能对阈值病变前期 ROP有益。75早产儿呼吸暂停胎龄在30周以下发生率在80%以上，胎龄30-32周的发生率大约50%，胎龄34-35周的发生率只有7%。出生体重20 秒 ， 或20 秒 而 伴 发绀、肌张力减退及苍白，或心动过缓。 出现在生后前2周，高峰期25天77呼吸暂停 原发呼吸暂停：中枢不成熟， 10%25%诱因：体位、咽部刺激、食道返流、低体温、发热 继发呼吸暂停：RDS、肺部感染、严重全身感染、贫血、HIE、颅内出血、红细胞增多、胆红素脑病、缺氧、酸中毒低血糖、低血钠、低血钙等78呼吸暂停缺血缺氧呼吸暂停脑瘫，惊厥，脑室周围白质软化高频型耳聋精细动作及智力损害早产儿生理不成熟感染、贫血、胃食管反流、气道梗阻、动脉导管开放、颅内出血、体温不稳定、电解质紊乱、剧烈疼痛、吸痰时咽部过度刺激79呼吸暂停的处理及预防 密切监测（34W,监测仪， SO2, P ) 摆正体位 (垂直，稍后仰，头高脚低） 触觉刺激（80-90%有效） 吸氧（监测） 积极寻找病因 注意保暖80常用药名负荷量维持量血浓度氨茶碱Aminophylline:4-6mg/kg2.5mg/kg.d5-15mg/L咖啡因Caffeinec10 mg/kg2.5mg/kg.d5-20mg/L纳络酮Naloxone0.1 mg/kg.d q12h吗乙苯吡酮Doxapram0.5mg/kg.h 2.5mg/kg.h未确定呼吸暂停的药物治疗81氨茶碱咖啡因神经系统激惹、震颤、亢进影响大循环系统窦性或室上性心动过速，血压影响小消化系统呕吐、喂养困难腹胀、胃酸增加代谢血糖增高，游离脂肪酸增加药物治疗的负面影响82Cochrane证据 咖啡因与茶碱比较83咖啡因与茶碱对于呼吸暂停/心动过缓的作用似乎相当。结合咖啡因治疗的其他优势考虑（治疗增益比更高，更可靠的肠内吸收和更长的半衰期），在早产儿呼吸暂停中应作为首选。83咖啡因组 n =963安慰剂组 n = 954OR值 (95% CI)拔管时纠正胎龄29周 (28-31)30周 (29-32)P 0.001停用CPAP时纠正胎龄30周 (29-33)31周 (30 -34)P 0.001停氧时纠正胎龄34周 (31-37)35周 (32-38)P 0.001BPD发生率36%47%0.63 ( 0.52 0.76)84需要糖皮质激素治疗的BPD比例14%20%NEJM 2006;P 0.0012112 - 2121咖啡因治疗早产儿呼吸暂停的临床研究 2006年，BW500 1250g、 10d的早产儿，随机分为咖啡因或安慰剂治疗呼吸暂停或辅助撤机。 纠正胎龄36周时评价的短期结局84咖啡因组 n =937安慰剂组 n = 932OR值 (95% CI)死亡/残疾40.2%46.2%0.77 ( 0.64 0.93)脑瘫4.4%7.3%0.58 (0.39 0.87)认知延迟33.8%38.3%0.81 (0.66 0.99)死亡/BPD48%51%0.3CAP研究咖啡因的安全性 2006年，BW5001250g、10d的早产儿，随机分为咖啡因或安慰剂治疗呼吸暂停或辅助撤机。 随访至2年时评价的中期结局85Schmidt NEJM 2007; 357: 1893-190285呼吸暂停的辅助通气 CPAP (3-5cmH2O)减少肋间-膈神经抑制，维持胸壁稳定性。增加功能残气量，维持稳定的PaO 2 。增加肺顺应性，减轻呼吸中枢抑制反射。 机械通气PIP 10-15cmH2O; PEEP 2-4 cmH2OFiO2 0.25 ; f 10-20 /min86