糖尿病足病变糖尿病足病变.2005年世界糖尿病日主题年世界糖尿病日主题Diabetes and Foot Care糖尿病与足的保护糖尿病与足的保护.概概 述述l l糖尿病足是神经病变和糖尿病足是神经病变和糖尿病足是神经病变和糖尿病足是神经病变和/ / / /或下肢缺血造成的或下肢缺血造成的或下肢缺血造成的或下肢缺血造成的足病理状态常合并感染足病理状态常合并感染足病理状态常合并感染足病理状态常合并感染l l主要临床表现为足溃疡与坏疽主要临床表现为足溃疡与坏疽主要临床表现为足溃疡与坏疽主要临床表现为足溃疡与坏疽l l糖尿病患者糖尿病患者糖尿病患者糖尿病患者, , , ,尤其是老年糖尿病患者最痛苦尤其是老年糖尿病患者最痛苦尤其是老年糖尿病患者最痛苦尤其是老年糖尿病患者最痛苦的一种慢性并发症，也是患者致残主要原的一种慢性并发症，也是患者致残主要原的一种慢性并发症，也是患者致残主要原的一种慢性并发症，也是患者致残主要原因之一因之一因之一因之一.糖尿病足流行病学糖尿病足流行病学l l约约约约15%15%的糖尿病患者在其一生中会发生足的糖尿病患者在其一生中会发生足的糖尿病患者在其一生中会发生足的糖尿病患者在其一生中会发生足溃疡溃疡溃疡溃疡, 80%, 80%以上的糖尿病患者截肢起因于以上的糖尿病患者截肢起因于以上的糖尿病患者截肢起因于以上的糖尿病患者截肢起因于足溃疡足溃疡足溃疡足溃疡l l糖尿病足是许多国家截肢的首位原因糖尿病足是许多国家截肢的首位原因糖尿病足是许多国家截肢的首位原因糖尿病足是许多国家截肢的首位原因l l在美国足病的年发病率在美国足病的年发病率在美国足病的年发病率在美国足病的年发病率900000900000，每年约有，每年约有，每年约有，每年约有6000060000例非创伤性下肢手术，其中例非创伤性下肢手术，其中例非创伤性下肢手术，其中例非创伤性下肢手术，其中50%50%为为为为糖尿病患者糖尿病患者糖尿病患者糖尿病患者.溃疡溃疡发病率：发病率：27患病率患病率1型糖尿病：型糖尿病：232型糖尿病：型糖尿病：510截肢截肢流行病学流行病学- 糖尿病足部溃疡和截肢率糖尿病足部溃疡和截肢率糖尿病足部溃疡和截肢率糖尿病足部溃疡和截肢率/ /年年年年发病率：发病率：0.6%0.8%患病率患病率: 1%7%.平均治疗费用平均治疗费用 住院病人住院病人n 足部溃疡足部溃疡 - 16.000 USDn 小范围截肢小范围截肢 25.000 USDn 大范围截肢大范围截肢 32.000 USD 门诊病人门诊病人n 单个足部溃疡治疗单个足部溃疡治疗2年的平均费用年的平均费用n 28.000 USDRamsey SD et al. Diabetes Care 1999.糖尿病足流行病学资料糖尿病足流行病学资料l l美国每年糖尿病的医疗费用中美国每年糖尿病的医疗费用中美国每年糖尿病的医疗费用中美国每年糖尿病的医疗费用中1/31/3花在糖病足病花在糖病足病花在糖病足病花在糖病足病的治疗上的治疗上的治疗上的治疗上. .截肢的医疗费用更高截肢的医疗费用更高截肢的医疗费用更高截肢的医疗费用更高. .美国平均费用为美国平均费用为美国平均费用为美国平均费用为2.52.5万美元万美元万美元万美元, ,瑞典瑞典瑞典瑞典4.34.3万美元万美元万美元万美元l l糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的1515倍倍倍倍.糖尿病足流行病学资料糖尿病足流行病学资料 中国资料中国资料我国城市糖尿病住院患者中约有我国城市糖尿病住院患者中约有24的患者因糖尿病足而入院，约的患者因糖尿病足而入院，约10糖尿病糖尿病患者曾发生过足溃疡，糖尿病患者的截肢患者曾发生过足溃疡，糖尿病患者的截肢率小于率小于1%.中国中国14家三甲医院调查结果家三甲医院调查结果uu糖尿病足平均住院日糖尿病足平均住院日26天天uu平均住院费平均住院费1.5万元，约为糖尿病万元，约为糖尿病平均住院费用的平均住院费用的4倍倍糖尿病足流行病学资料糖尿病足流行病学资料. 糖尿病足的病理生理学糖尿病足的病理生理学 1.1.1.1.神经病变神经病变神经病变神经病变 感觉、运动和自主神经病变感觉、运动和自主神经病变感觉、运动和自主神经病变感觉、运动和自主神经病变 2.2.2.2.血管病变血管病变血管病变血管病变 3.3.3.3.循环障碍循环障碍循环障碍循环障碍 4.4.4.4.感染感染感染感染.糖尿病糖尿病小血管病变小血管病变小小范范围围坏坏疽疽血栓形成血栓形成伴大血管伴大血管阻塞阻塞步态改变步态改变骨骼改变骨骼改变皮肤萎缩皮肤萎缩广泛广泛坏疽坏疽新持重点新持重点畸型足畸型足 感染感染溃疡溃疡血管病变血管病变 神经病变神经病变大血管大血管病变病变运动神运动神经病变经病变 感觉神经病变感觉神经病变自主神自主神经病变经病变皮肤出皮肤出汗减少汗减少感染感染中等范围坏疽中等范围坏疽无痛性创伤无痛性创伤 机械、化学机械、化学损伤损伤温度改变温度改变肌肉萎缩肌肉萎缩溃疡溃疡 皮肤干皮肤干 裂破损裂破损 感染感染.糖尿病足的诱发因素糖尿病足的诱发因素l l趾间或足部皮肤瘙痒而搔抓皮肤趾间或足部皮肤瘙痒而搔抓皮肤趾间或足部皮肤瘙痒而搔抓皮肤趾间或足部皮肤瘙痒而搔抓皮肤l l溃破、水泡破裂、烫伤溃破、水泡破裂、烫伤溃破、水泡破裂、烫伤溃破、水泡破裂、烫伤l l损伤、碰撞伤、及新鞋磨伤等损伤、碰撞伤、及新鞋磨伤等损伤、碰撞伤、及新鞋磨伤等损伤、碰撞伤、及新鞋磨伤等 .糖尿病足的危险因素糖尿病足的危险因素l l糖尿病病程超过糖尿病病程超过糖尿病病程超过糖尿病病程超过10101010年年年年l l男性男性男性男性l l高血糖未得到控制高血糖未得到控制高血糖未得到控制高血糖未得到控制l l合并心血管病变合并心血管病变合并心血管病变合并心血管病变l l合并肾脏、眼底病变合并肾脏、眼底病变合并肾脏、眼底病变合并肾脏、眼底病变l l合并周围神经病合并周围神经病合并周围神经病合并周围神经病l l周围血管病变周围血管病变周围血管病变周围血管病变l l以往有截肢史以往有截肢史以往有截肢史以往有截肢史.糖尿病足的危险因素糖尿病足的危险因素l l足底压力改变足底压力改变足底压力改变足底压力改变, ,如如如如如爪形趾、如爪形趾、如爪形趾、如爪形趾、 胼胝胼胝胼胝胼胝 、CharcotCharcot关节病变关节病变关节病变关节病变l l年老者，特别是独居者年老者，特别是独居者年老者，特别是独居者年老者，特别是独居者l l自我保护不足自我保护不足自我保护不足自我保护不足l l对糖尿病对糖尿病对糖尿病对糖尿病知识了解较少知识了解较少知识了解较少知识了解较少l l足部感觉足部感觉足部感觉足部感觉减退或丧失减退或丧失减退或丧失减退或丧失l l鞋的大小不合适，指甲及足部皮肤病变鞋的大小不合适，指甲及足部皮肤病变鞋的大小不合适，指甲及足部皮肤病变鞋的大小不合适，指甲及足部皮肤病变.糖尿病足的临床表现糖尿病足的临床表现 一般表现一般表现 足溃疡足溃疡 足坏疽足坏疽足坏疽足坏疽 A. 干性坏疽干性坏疽干性坏疽干性坏疽 B. B. 湿性坏疽湿性坏疽湿性坏疽湿性坏疽 C. C. 混合性坏疽混合性坏疽混合性坏疽混合性坏疽 缺血足缺血足缺血足缺血足.足部溃疡好发部位足部溃疡好发部位.“高危高危”糖尿病足糖尿病足足底足弓前脚和脚趾的畸形扁平足阴影及箭头所指为溃疡的好发部位阴影及箭头所指为溃疡的好发部位.发生溃疡的主要原因发生溃疡的主要原因l l神经病变是最重要的原因（神经病变是最重要的原因（神经病变是最重要的原因（神经病变是最重要的原因（7878）l l6363的溃疡发生存在神经病变、畸形、创的溃疡发生存在神经病变、畸形、创的溃疡发生存在神经病变、畸形、创的溃疡发生存在神经病变、畸形、创伤三联症伤三联症伤三联症伤三联症l l缺血也是常见原因（缺血也是常见原因（缺血也是常见原因（缺血也是常见原因（3535）l l8080以上的溃疡是可以预防的以上的溃疡是可以预防的以上的溃疡是可以预防的以上的溃疡是可以预防的.足部压力异常导致溃疡足部压力异常导致溃疡l l足部压力最高的部位最早出现神经性溃疡足部压力最高的部位最早出现神经性溃疡足部压力最高的部位最早出现神经性溃疡足部压力最高的部位最早出现神经性溃疡l l足压的异常往往伴随着神经病变足压的异常往往伴随着神经病变足压的异常往往伴随着神经病变足压的异常往往伴随着神经病变l l较高的足压可预测溃疡发生较高的足压可预测溃疡发生较高的足压可预测溃疡发生较高的足压可预测溃疡发生l l足底足底足底足底胼胝通常压力较高，预示着将发生溃疡胼胝通常压力较高，预示着将发生溃疡.细胞因子在创伤不愈中的作用细胞因子在创伤不愈中的作用l l生长因子活性降低生长因子活性降低生长因子活性降低生长因子活性降低l lTGF- TGF- b b b b1 1减少减少减少减少l lIGF-1IGF-1缺乏缺乏缺乏缺乏l l蛋白酶活性增高蛋白酶活性增高蛋白酶活性增高蛋白酶活性增高l l基质金属蛋白酶基质金属蛋白酶基质金属蛋白酶基质金属蛋白酶MMP1MMP1、2 2、8 8、9 9增高增高增高增高l lTIMPTIMP2 2减少减少减少减少.l l0 0级：皮肤无开放性病灶级：皮肤无开放性病灶级：皮肤无开放性病灶级：皮肤无开放性病灶l l1 1级：肢端皮肤有开放性病灶级：肢端皮肤有开放性病灶级：肢端皮肤有开放性病灶级：肢端皮肤有开放性病灶l l2 2级：感染病灶已侵犯深部肌肉组织级：感染病灶已侵犯深部肌肉组织级：感染病灶已侵犯深部肌肉组织级：感染病灶已侵犯深部肌肉组织l l3 3级：肌腱韧带组织破坏级：肌腱韧带组织破坏级：肌腱韧带组织破坏级：肌腱韧带组织破坏l l4 4级：骨质缺损，部分趾、足坏疽级：骨质缺损，部分趾、足坏疽级：骨质缺损，部分趾、足坏疽级：骨质缺损，部分趾、足坏疽l l5 5级：足的大部或全部坏疽级：足的大部或全部坏疽级：足的大部或全部坏疽级：足的大部或全部坏疽糖尿病足的分级糖尿病足的分级.糖尿病足病变的有关检查糖尿病足病变的有关检查 临床检查临床检查临床检查临床检查 客观实验客观实验客观实验客观实验运动功能运动功能运动功能运动功能 肌萎缩肌萎缩肌萎缩肌萎缩 肌无力肌无力肌无力肌无力 电生理检查电生理检查电生理检查电生理检查 踝反射踝反射踝反射踝反射自主功能自主功能自主功能自主功能 出汗减少出汗减少出汗减少出汗减少 胼胝胼胝胼胝胼胝 定量发汗实验定量发汗实验定量发汗实验定量发汗实验 足暖足暖足暖足暖 静脉膨胀静脉膨胀静脉膨胀静脉膨胀 皮温图皮温图皮温图皮温图血管状态血管状态血管状态血管状态 足背动脉搏动足背动脉搏动足背动脉搏动足背动脉搏动 多谱勒检查多谱勒检查多谱勒检查多谱勒检查 苍白苍白苍白苍白 足凉足凉足凉足凉 水肿水肿水肿水肿 TcPo2 TcPo2 TcPo2 TcPo2 .糖尿病足病变的有关检查糖尿病足病变的有关检查 临床检查临床检查临床检查临床检查 客观实验客观实验客观实验客观实验形态和畸形形态和畸形形态和畸形形态和畸形 足趾的畸形足趾的畸形足趾的畸形足趾的畸形 足部足部足部足部X X X X光检查光检查光检查光检查 跖骨头的突起跖骨头的突起跖骨头的突起跖骨头的突起 足部压力检查足部压力检查足部压力检查足部压力检查 CharcotCharcotCharcotCharcot畸形畸形畸形畸形 胼胝胼胝胼胝胼胝感觉功能感觉功能感觉功能感觉功能 音叉振动觉音叉振动觉音叉振动觉音叉振动觉 BiothesionmeterBiothesionmeterBiothesionmeterBiothesionmeter温度觉温度觉温度觉温度觉 温度阈值测试温度阈值测试温度阈值测试温度阈值测试 尼龙丝触觉尼龙丝触觉尼龙丝触觉尼龙丝触觉.糖尿病足的检查糖尿病足的检查1. 1. 1. 1. 踝肱指数测定：踝肱指数测定：踝肱指数测定：踝肱指数测定：方法：踝或胫后动脉收缩压方法：踝或胫后动脉收缩压方法：踝或胫后动脉收缩压方法：踝或胫后动脉收缩压/ / / /肱动脉收缩压（以肱动脉收缩压（以肱动脉收缩压（以肱动脉收缩压（以 高的一侧肱动脉收缩压值为基准）高的一侧肱动脉收缩压值为基准）高的一侧肱动脉收缩压值为基准）高的一侧肱动脉收缩压值为基准）结果：结果：结果：结果：正常比值正常比值正常比值正常比值: 1.0-1.4 : 1.0-1.4 : 1.0-1.4 : 1.0-1.4 轻度供血不足：轻度供血不足：轻度供血不足：轻度供血不足： 0.90.90.90.9中度供血不足：中度供血不足：中度供血不足：中度供血不足： 0.5-0.7 0.5-0.7 0.5-0.7 0.5-0.7 跛行跛行跛行跛行重度供血不足：重度供血不足：重度供血不足：重度供血不足： 0.3-0.5 0.3-0.5 0.3-0.5 0.3-0.5 静息痛静息痛静息痛静息痛极重度供血不足：极重度供血不足：极重度供血不足：极重度供血不足： 0.3 0.3 0.3 0.3 足坏死足坏死足坏死足坏死.糖尿病足的实验室检查糖尿病足的实验室检查2.2.2.2.血液流变学检查血液流变学检查血液流变学检查血液流变学检查 l l全血粘度全血粘度全血粘度全血粘度, , , ,血浆比粘度血浆比粘度血浆比粘度血浆比粘度, , , ,全血还原粘度全血还原粘度全血还原粘度全血还原粘度, , , ,l l红细胞聚集指数红细胞聚集指数红细胞聚集指数红细胞聚集指数, , , ,红细胞刚性指数红细胞刚性指数红细胞刚性指数红细胞刚性指数, , , ,血浆血浆血浆血浆纤维蛋白原含量上升纤维蛋白原含量上升纤维蛋白原含量上升纤维蛋白原含量上升.糖尿病足的检查糖尿病足的检查3. 下肢血管彩色多谱勒检查：下肢血管彩色多谱勒检查：下肢血管彩色多谱勒检查：下肢血管彩色多谱勒检查： 血管腔狭窄血管腔狭窄血管腔狭窄血管腔狭窄 血流量血流量血流量血流量 加速度加速度加速度加速度/ /减速度减速度减速度减速度 早期病变：早期病变：早期病变：早期病变： 25% 1.2-1.425% 1.2-1.4 轻度病变：轻度病变：轻度病变：轻度病变： 25%-50% 1.4-1.625%-50% 1.4-1.6 中度病变：中度病变：中度病变：中度病变： 50%-75% 1.6-1.850%-75% 1.6-1.8 重度病变：重度病变：重度病变：重度病变： 75% 1.8 or 075% 1.8 or 0.糖尿病足的检查糖尿病足的检查4.4.4.4.足部足部足部足部X-X-X-X-线检查线检查线检查线检查5.5.5.5.动脉造影（下肢）动脉造影（下肢）动脉造影（下肢）动脉造影（下肢）6.6.6.6.溃疡表面分泌物的培养溃疡表面分泌物的培养溃疡表面分泌物的培养溃疡表面分泌物的培养.足压检测足压检测足压计足压计足底半定量测压足底半定量测压.糖尿病足的诊断糖尿病足的诊断 糖尿病病史糖尿病病史糖尿病病史糖尿病病史 下肢局部症状和体征下肢局部症状和体征下肢局部症状和体征下肢局部症状和体征 辅助检查提示有肢端病变辅助检查提示有肢端病变辅助检查提示有肢端病变辅助检查提示有肢端病变.足部保健足部保健 工作团队工作团队n n患者患者患者患者n n内科医生内科医生内科医生内科医生n n足疗师足疗师足疗师足疗师n n护士护士护士护士n n骨外科医生骨外科医生骨外科医生骨外科医生n n血管外科医生血管外科医生血管外科医生血管外科医生n n鞋匠鞋匠鞋匠鞋匠n n秘书秘书秘书秘书.预防糖尿病足病变预防糖尿病足病变- -多学科的协作多学科的协作糖尿病专科护士糖尿病专科护士糖尿病专科护士糖尿病专科护士糖尿病知识的普及教育糖尿病知识的普及教育糖尿病知识的普及教育糖尿病知识的普及教育l l足病医生随访患者并进行皮肤足病医生随访患者并进行皮肤足病医生随访患者并进行皮肤足病医生随访患者并进行皮肤, , , ,指甲和防治溃疡指甲和防治溃疡指甲和防治溃疡指甲和防治溃疡等方面的医护保健知识的教育，指导患者选择或等方面的医护保健知识的教育，指导患者选择或等方面的医护保健知识的教育，指导患者选择或等方面的医护保健知识的教育，指导患者选择或定做特制的鞋或矫形鞋套定做特制的鞋或矫形鞋套定做特制的鞋或矫形鞋套定做特制的鞋或矫形鞋套l l专科医生加强糖尿病的控制专科医生加强糖尿病的控制专科医生加强糖尿病的控制专科医生加强糖尿病的控制l l多学科合作多学科合作多学科合作多学科合作.糖尿病足的预防措施糖尿病足的预防措施1. 1. 糖尿病人的教育和自我监测糖尿病人的教育和自我监测糖尿病人的教育和自我监测糖尿病人的教育和自我监测2. 2. 戒烟戒烟戒烟戒烟3. 3. 指导患者进行足部护理指导患者进行足部护理指导患者进行足部护理指导患者进行足部护理 A. A. 如控制洗脚的水温如控制洗脚的水温如控制洗脚的水温如控制洗脚的水温 B. B. 选择合适的鞋和鞋垫选择合适的鞋和鞋垫选择合适的鞋和鞋垫选择合适的鞋和鞋垫4. 4. 消除已知的危险因素消除已知的危险因素消除已知的危险因素消除已知的危险因素5. 5. 严格控制血糖严格控制血糖严格控制血糖严格控制血糖6. 6. 定期检查定期检查定期检查定期检查.仔细检查足部仔细检查足部n n脱下鞋和袜子: n n受压点怎样受压点怎样 ? ?n n有老茧么有老茧么, , 有裂口么有裂口么, , 有裂有裂纹么纹么 ? ?n n皮肤干燥皮肤干燥 ? ?n n有感染么有感染么? ?n n足背动脉能触及么足背动脉能触及么 ? ?n n末梢的振动感觉怎么样末梢的振动感觉怎么样 ? ?.糖尿病足的治疗糖尿病足的治疗 保守治疗保守治疗1. 1. 糖尿病周围神经病变的处理糖尿病周围神经病变的处理糖尿病周围神经病变的处理糖尿病周围神经病变的处理2. 2. 糖尿病周围血管病变的处理糖尿病周围血管病变的处理糖尿病周围血管病变的处理糖尿病周围血管病变的处理3. 3. 严格控制血糖、血脂、血压严格控制血糖、血脂、血压严格控制血糖、血脂、血压严格控制血糖、血脂、血压4. 4. 严格控制感染严格控制感染严格控制感染严格控制感染5. 5. 中西医结合治疗中西医结合治疗中西医结合治疗中西医结合治疗 .糖尿病足溃疡与感染糖尿病足溃疡与感染 .糖尿病足溃疡的评估糖尿病足溃疡的评估 病因学机械，温度，化学的损伤病因学机械，温度，化学的损伤病因学机械，温度，化学的损伤病因学机械，温度，化学的损伤 神经病变神经病变神经病变神经病变monofilaments,VPT,DTRsmonofilaments,VPT,DTRs 血管病变足背动脉搏动、血管病变足背动脉搏动、血管病变足背动脉搏动、血管病变足背动脉搏动、ABIABI、TBPTBP、TcPO2TcPO2 结构异常结构异常结构异常结构异常/ /足压增高足压增高足压增高足压增高 锤状趾、拇囊炎、胼胝、夏科氏关节病锤状趾、拇囊炎、胼胝、夏科氏关节病锤状趾、拇囊炎、胼胝、夏科氏关节病锤状趾、拇囊炎、胼胝、夏科氏关节病 分级分类程度、深度、位置、面积分级分类程度、深度、位置、面积分级分类程度、深度、位置、面积分级分类程度、深度、位置、面积 感染采取细菌标本，培养感染采取细菌标本，培养感染采取细菌标本，培养感染采取细菌标本，培养 影像学检查、影像学检查、影像学检查、影像学检查、MRIMRI 同位素扫描同位素扫描同位素扫描同位素扫描Frykberg 2000; Boulton 2004.评估溃疡的感染评估溃疡的感染临床检查临床检查临床检查临床检查 A. A. 神经病变神经病变神经病变神经病变vsvs血管病变（神经缺血病变）血管病变（神经缺血病变）血管病变（神经缺血病变）血管病变（神经缺血病变） B. B. 全身症状（发热，寒战，不适等）全身症状（发热，寒战，不适等）全身症状（发热，寒战，不适等）全身症状（发热，寒战，不适等）咽试子培养发现窦道，脓肿，骨髓片咽试子培养发现窦道，脓肿，骨髓片咽试子培养发现窦道，脓肿，骨髓片咽试子培养发现窦道，脓肿，骨髓片 Grayson JAMA 1995Grayson JAMA 1995深部的细菌培养深部的细菌培养深部的细菌培养深部的细菌培养 A. A. SapicoSapico 1984, Wheat 1986 1984, Wheat 1986 B. B. 咽试子培养咽试子培养咽试子培养咽试子培养vsvs组织培养组织培养组织培养组织培养 C. C. 半定量半定量半定量半定量vsvs定量定量定量定量 Ratliff, Ratliff, RodenheaverRodenheaver 2002 2002.感染的分类感染的分类感染的分类感染的分类糖尿病足病的国际共识糖尿病足病的国际共识糖尿病足病的国际共识糖尿病足病的国际共识Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4无感染征象无感染征象 轻度皮肤和皮下轻度皮肤和皮下 中重度感染中重度感染 组织感染的证据组织感染的证据 全身感染反应 综合征至少2项异常：局部水中，induration溃疡周围2cm的炎症浸润局部紧张或疼痛局部发热脓性分泌物炎症浸润 2cm加2度病变的表现之一或深部软组织受累，如筋膜炎，化脓性关节炎，但无全身系统性炎症表现感染征象：T 38 或 90 分钟呼吸 20次/分钟PaCO2 12000 400010%杆状核细胞PEDIS 伤口分级系统Lipsky BA: Diab Metab Res Rev 2004.溃疡处理原则溃疡处理原则基本原则基本原则l l去除或矫正诱因去除或矫正诱因 减压治疗是标准治疗！减压治疗是标准治疗！l l药物治疗药物治疗l l血管病变血管成形术，恢复血流，血管血管病变血管成形术，恢复血流，血管 内消栓，高压氧内消栓，高压氧l l感染脓肿切开引流，清创，根据培养结果选择感染脓肿切开引流，清创，根据培养结果选择 抗菌素抗菌素l l伤口处理伤口处理 手术手术 ADA Consensus Dvelopment 1999 International Consensus 1999 Frykberg 2003.感染的治疗感染的治疗糖尿病足感染中使用抗生素原则：（空军总院）1. 治疗开始，在未知病原菌的情况下应使用广谱抗生素 a. 需住院治疗的病人可用静点青霉素，头狍舒巴坦 类，甲硝唑，蝰诺酮类治疗 b.对于威胁肢体的感染可用泰能，氨苄西林氯林可霉 素 c.也可据经验联合用不同抗菌谱的药物对抗所有可能致 病菌.感染的治疗感染的治疗2. 在病原菌明确之后，抗生素应实现从广谱到窄谱、从联合用药至单个用药的转变 a. 对于不累及骨的感染治疗约需14天或更长 b.对于严重感染主张抗菌素联合静脉用药，这种联合用药 通常需要1014天，如有骨髓炎则需要46周，并口服用 药10周 c.已有PVD局部组织缺血，抗菌素剂量应加大，以保证病 灶处血药浓度，对深部感染或厌氧菌感染可进行高压氧 疗.局部处理局部处理局部处理局部处理局部处理局部处理1.1.1.1.水泡的处理水泡的处理水泡的处理水泡的处理2.2.2.2.溃疡的处理溃疡的处理溃疡的处理溃疡的处理l l表浅的感染表浅的感染表浅的感染表浅的感染金黄色葡萄球菌和金黄色葡萄球菌和金黄色葡萄球菌和金黄色葡萄球菌和/ / / /或酿脓链球菌或酿脓链球菌或酿脓链球菌或酿脓链球菌所致所致所致所致l l骨髓炎和深部脓肿：多种需氧的骨髓炎和深部脓肿：多种需氧的骨髓炎和深部脓肿：多种需氧的骨髓炎和深部脓肿：多种需氧的G+G+G+G+性菌，性菌，性菌，性菌，G G G G- - - -杆菌杆菌杆菌杆菌和大肠杆菌，变异杆菌，克雷白氏杆菌属以及和大肠杆菌，变异杆菌，克雷白氏杆菌属以及和大肠杆菌，变异杆菌，克雷白氏杆菌属以及和大肠杆菌，变异杆菌，克雷白氏杆菌属以及厌氧菌如类杆菌属，链球菌并存所致。厌氧菌如类杆菌属，链球菌并存所致。厌氧菌如类杆菌属，链球菌并存所致。厌氧菌如类杆菌属，链球菌并存所致。.促进伤口愈合的措施促进伤口愈合的措施l l主要措施主要措施l l控制感染控制感染控制感染控制感染l l严重血供障碍者需严重血供障碍者需严重血供障碍者需严重血供障碍者需血管重建血管重建血管重建血管重建l l严格的血糖控制严格的血糖控制严格的血糖控制严格的血糖控制l l减压减压减压减压l l维持伤口愈合所需维持伤口愈合所需维持伤口愈合所需维持伤口愈合所需的湿润环境的湿润环境的湿润环境的湿润环境l l辅助措施辅助措施l l人工组织人工组织人工组织人工组织l l生长因子生长因子生长因子生长因子l l高压氧高压氧高压氧高压氧l l真空辅助治疗真空辅助治疗真空辅助治疗真空辅助治疗l l幼虫治疗幼虫治疗幼虫治疗幼虫治疗l l抗菌素串珠抗菌素串珠抗菌素串珠抗菌素串珠.神经性足溃疡的处理神经性足溃疡的处理l l适当的治疗，适当的治疗，适当的治疗，适当的治疗，90%90%90%90%的神经性溃疡可以愈合的神经性溃疡可以愈合的神经性溃疡可以愈合的神经性溃疡可以愈合l l处理的关键是要减轻原发病变造成的压力处理的关键是要减轻原发病变造成的压力处理的关键是要减轻原发病变造成的压力处理的关键是要减轻原发病变造成的压力l l可以通过特殊的改变压力的矫形鞋子或足的可以通过特殊的改变压力的矫形鞋子或足的可以通过特殊的改变压力的矫形鞋子或足的可以通过特殊的改变压力的矫形鞋子或足的矫形器来达到改变患者足压力矫形器来达到改变患者足压力矫形器来达到改变患者足压力矫形器来达到改变患者足压力.如果减压失败会发生什如果减压失败会发生什 么？么？n n胼胝胼胝n n水泡水泡n n溃疡溃疡n n感染感染n n坏疽坏疽n n截肢截肢.不同类型的减压技术不同类型的减压技术n n鞋垫鞋垫n n鞋和靴子鞋和靴子(Scotchcast)n n石膏托（全接触、充气）石膏托（全接触、充气）n n吊带吊带n n拐杖拐杖/助行器戒助行器戒n n轮椅轮椅n n休息休息.AircastAircast气囊鞋气囊鞋气囊鞋气囊鞋减轻局部压力减轻局部压力全接触石膏固定全接触石膏固定全接触石膏固定全接触石膏固定.减压治疗减压治疗l l压力可使溃疡变为慢性炎症，压力可使溃疡变为慢性炎症，压力可使溃疡变为慢性炎症，压力可使溃疡变为慢性炎症，不易愈合；长期反复的压力不易愈合；长期反复的压力不易愈合；长期反复的压力不易愈合；长期反复的压力造成糖尿病神经性溃疡造成糖尿病神经性溃疡造成糖尿病神经性溃疡造成糖尿病神经性溃疡l l减压治疗使溃疡病理改变更减压治疗使溃疡病理改变更减压治疗使溃疡病理改变更减压治疗使溃疡病理改变更加接近急性期加接近急性期加接近急性期加接近急性期l l管型石膏是标准治疗管型石膏是标准治疗管型石膏是标准治疗管型石膏是标准治疗l l特制固定鞋疗效欠佳的原因特制固定鞋疗效欠佳的原因特制固定鞋疗效欠佳的原因特制固定鞋疗效欠佳的原因在于患者没有很好的依从，在于患者没有很好的依从，在于患者没有很好的依从，在于患者没有很好的依从，没有达到减压的目的没有达到减压的目的没有达到减压的目的没有达到减压的目的管型石膏管型石膏减压鞋减压鞋.减压治疗措施减压治疗措施l l矫形矫形矫形矫形l l适合的鞋袜适合的鞋袜适合的鞋袜适合的鞋袜l l去除胼胝去除胼胝去除胼胝去除胼胝l l外科手术外科手术外科手术外科手术l l高压部位注射液体硅油，可增加高压部位注射液体硅油，可增加高压部位注射液体硅油，可增加高压部位注射液体硅油，可增加足底厚度，降低压力（年随访足底厚度，降低压力（年随访足底厚度，降低压力（年随访足底厚度，降低压力（年随访经验认为需要定期注射，否则疗经验认为需要定期注射，否则疗经验认为需要定期注射，否则疗经验认为需要定期注射，否则疗效降低）效降低）效降低）效降低）.糖尿病足的治疗糖尿病足的治疗外科治疗外科治疗重建下肢血供重建下肢血供截肢截肢创面的局创面的局部处理部处理下肢动脉腔内介入治疗下肢动脉腔内介入治疗下肢动脉旁路移植等手术下肢动脉旁路移植等手术下肢远端小动脉旁路移植下肢远端小动脉旁路移植下肢自体骨髓干细胞移植下肢自体骨髓干细胞移植.多学科协作治疗糖尿病足多学科协作治疗糖尿病足处理高危糖尿病足病人是处理高危糖尿病足病人是最有效的.