慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病(COPD)(COPD)1COPD的患病率的患病率中国流行病学研究中国流行病学研究* * Male VS Female: P0.01; Male VS Female: P0.01;# Urban VS Rural: P0.01# Urban VS Rural: P 2 mm 2 mm的软骨气道）的软骨气道）外周气道（内径外周气道（内径 2 mm 2 mm的无软骨气道）的无软骨气道）肺实质肺实质肺血管肺血管12（1）中心气道：）中心气道：支支气气管管腺腺体体肥肥大大和和杯杯状状细细胞胞化化生生，气气道道上上皮皮鳞鳞状状化化生生，纤纤毛毛缺缺失失和和纤纤毛毛功功能能障障碍碍，平平滑滑肌肌和和结结缔缔组组织织增增生生，炎炎症细胞浸润。症细胞浸润。（2）外周气道：）外周气道：改改变变和和中中心心气气道道类类似似，随随着着病病情情进进展展，气气道道壁壁有有胶胶原原沉沉积积和和纤纤维维化化。终终末末细细支支气气管管远远端端的的气气腔腔异异常常扩扩张张，形形成成肺肺气肿。气肿。13COPD患者气道平滑肌增厚患者气道平滑肌增厚不吸烟正常人不吸烟正常人COPDSaetta. 199814三种类型肺气肿三种类型肺气肿：* * 小叶中心型肺气肿小叶中心型肺气肿* * 全小叶肺气肿全小叶肺气肿* * 远端腺泡性肺气肿或旁间隔肺气肿远端腺泡性肺气肿或旁间隔肺气肿15（3）肺实质：）肺实质： 肺肺气气肿肿使使得得肺肺泡泡附附着着减减少少，加加重重外外周周气道的塌陷。气道的塌陷。（4）肺血管：）肺血管：疾疾病病早早期期，肺肺血血管管管管壁壁增增厚厚、内内皮皮功功能能障障碍碍。逐逐渐渐出出现现血血管管壁壁平平滑滑肌肌增增生和炎症细胞浸润。生和炎症细胞浸润。病病程程晚晚期期，有有胶胶原原沉沉积积和和毛毛细细血血管管床床破破坏坏，最最后后导导致致肺肺动动脉脉高高压压和和肺肺心心病。病。162 2发病机制发病机制 * * 吸烟和吸入有害气体及颗粒引起吸烟和吸入有害气体及颗粒引起肺部炎症反应，导致肺部炎症反应，导致 COPD COPD 典型的病理典型的病理过程。过程。* * 蛋白酶抗蛋白酶失衡蛋白酶抗蛋白酶失衡* * 氧化应激氧化应激17吸烟吸烟肺泡巨噬细胞肺泡巨噬细胞CD8+ T 细胞细胞?中性粒细胞趋化因子中性粒细胞趋化因子 细胞因子细胞因子 (IL-8) 介质介质 (LTB4)蛋白酶蛋白酶蛋白酶蛋白酶中性肽内切酶中性肽内切酶组织蛋白酶组织蛋白酶 金属基质蛋白酶金属基质蛋白酶 1-抗胰蛋白酶抗胰蛋白酶 SLPI TIMPs_粘液分泌过多粘液分泌过多（慢性支气管炎）（慢性支气管炎）气道壁塌陷气道壁塌陷(肺气肿肺气肿)Adapted from Barnes TiPS 19, 417, 1998蛋白酶抑制剂蛋白酶抑制剂蛋白酶抑制剂蛋白酶抑制剂中性粒细胞中性粒细胞上皮细胞上皮细胞O2-COPD发病的炎性机制发病的炎性机制18炎症炎症 小气道疾病小气道疾病气道炎症气道炎症气道重塑气道重塑肺实质破坏肺实质破坏肺泡牵拉作用消失肺泡牵拉作用消失弹性回缩力下降弹性回缩力下降气流受限气流受限19参与参与参与参与COPDCOPDCOPDCOPD的蛋白酶和抗蛋白酶的蛋白酶和抗蛋白酶的蛋白酶和抗蛋白酶的蛋白酶和抗蛋白酶20黏液分泌增多黏液分泌增多NF- BIL-8中性粒细蓦集中性粒细蓦集TNF- a COPD 氧化应激反应氧化应激反应血浆漏出血浆漏出支气管狭窄支气管狭窄异前列腺素异前列腺素抗氧化剂抗氧化剂Vitamins C and EN-acetyl cysteineGlutathione analoguesNitrones (spin trap)O2-, H202OH., ONOO-抗蛋白酶抗蛋白酶SLPI 1-AT蛋白酶蛋白酶21COPDCOPD的病理生理的病理生理COPDCOPD气流受限和气体限闭气流受限和气体限闭气体交换异常气体交换异常粘液高分泌和粘液高分泌和纤毛功能障碍纤毛功能障碍肺动脉高压肺动脉高压COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗系统性效应系统性效应系统性效应系统性效应22吸烟吸烟感觉神经感觉神经上皮上皮细胞细胞粘液腺增生粘液腺增生SPAChNE细胞因子细胞因子ROS炎症炎症粘液粘液杯状细胞增生杯状细胞增生胆碱能神经胆碱能神经中性白细胞中性白细胞COPD患者粘液分泌过多患者粘液分泌过多23正常人的肺泡排空24COPD 患者中患者中, 由于肺泡弹性的丧失、支持组由于肺泡弹性的丧失、支持组织的破坏和小气道狭窄等，气流发生受限。织的破坏和小气道狭窄等，气流发生受限。COPD患者的肺泡排空25正常人的呼吸26COPD患者呼吸患者呼吸COPD 患者呼吸时气流患者呼吸时气流受限，导致气体陷闭受限，导致气体陷闭正常人的吸气和呼气循环正常人的吸气和呼气循环27 可逆因素可逆因素可逆因素可逆因素支气管内炎症细胞的聚集、支气管内炎症细胞的聚集、 粘液的分泌和血浆渗出物粘液的分泌和血浆渗出物中央和外周气道平滑肌中央和外周气道平滑肌的收缩的收缩运动时肺动态充气过度运动时肺动态充气过度COPDCOPD气流受限不完全可逆的原因气流受限不完全可逆的原因病理生理病理生理 不可逆因素不可逆因素不可逆因素不可逆因素 气道纤维化性窄气道纤维化性窄 肺泡破坏使弹性回缩力减弱肺泡破坏使弹性回缩力减弱 肺泡支撑破坏使小气道关闭肺泡支撑破坏使小气道关闭28慢慢慢慢 性性性性 缺缺缺缺 氧氧氧氧肺肺肺肺 血血血血 管管管管 收收收收 缩缩缩缩肌肉去极化肌肉去极化肌肉去极化肌肉去极化内膜增生内膜增生内膜增生内膜增生纤维化、纤维化、纤维化、纤维化、闭塞闭塞闭塞闭塞肺肺肺肺 动动动动 脉脉脉脉 高高高高 压压压压肺肺肺肺 心心心心 病病病病 死亡死亡死亡死亡水肿水肿水肿水肿COPD 合并肺动脉高压合并肺动脉高压Source: Peter J. Barnes, MD29COPD的全身效应的全身效应(systemic effects)l低体重（低体重（BMIBMI下降）下降）l人体组成改变（人体组成改变（FFMFFM下降）下降）l骨骼肌功能障碍骨骼肌功能障碍l全身炎症反应全身炎症反应l其它系统：心血管，神其它系统：心血管，神经，骨骼等经，骨骼等30四、四、COPD 的临床表现的临床表现32一、症状COPD 起病隐匿。起病隐匿。长长时时间间咳咳嗽嗽咯咯痰痰史史。吸吸烟烟者者晨晨起起咳咳嗽嗽和和咳咳粘粘液液痰痰。并并发发感感染染时时，痰痰液液呈呈粘粘液液脓脓性。性。冬冬季季症症状状加加重重，但但病病情情严严重重者者咳咳嗽嗽、咳咳痰长年存在。痰长年存在。COPD 患患者者早早期期可可在在活活动动后后出出现现气气急急、喘喘息息的的症症状状，以以后后稍稍有有活活动动即即有有呼呼吸吸困困难。难。疲乏、纳差和体重减轻等全身症状。疲乏、纳差和体重减轻等全身症状。 33l 二、体征l l * * COPD COPD 早期无异常体征。早期无异常体征。l * * 如有严重的如有严重的肺气肿肺气肿: :l 望诊望诊：胸廓前后径增加，呈桶状。：胸廓前后径增加，呈桶状。l 叩叩诊诊：过过清清音音，心心浊浊音音界界缩缩小小或或消消失，肝浊音界下降。失，肝浊音界下降。l 听诊听诊：呼吸音和语音均减低，呼气：呼吸音和语音均减低，呼气延长，有时双肺可闻及干湿啰音。延长，有时双肺可闻及干湿啰音。 34l l 三、胸部三、胸部 X 线线* * 因肺脏过度充气，残气量增加。因肺脏过度充气，残气量增加。* * 胸相示肺透过度增加。胸相示肺透过度增加。* * 重重度度肺肺气气肿肿时时胸胸廓廓饱饱满满，肋肋骨骨走走行行变变 平，肋间隙增宽。平，肋间隙增宽。* * 胸胸廓廓前前后后径径增增大大，胸胸骨骨后后间间隙隙增增宽宽。 膈肌位置下移，横膈变平。膈肌位置下移，横膈变平。* * 双双肺肺透透明明度度增增高高，肺肺外外带带血血管管纹纹理理纤纤细、稀疏。细、稀疏。* * 心影呈垂直狭长。心影呈垂直狭长。35慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病* * 胸部胸部 X 线正位正位* *肋骨呈水平状，肋骨呈水平状， 肋间隙增宽。肋间隙增宽。* *两肺野透亮度增高，两肺野透亮度增高，* *肺血管纹理变细，肺血管纹理变细，* *两侧横膈明显下降。两侧横膈明显下降。* *心影呈垂直狭长。心影呈垂直狭长。36旁间隔气肿旁间隔气肿37全小叶肺气肿全小叶肺气肿38五、五、COPD COPD 的的两种典型类型两种典型类型391.1.支气管炎型（或紫绀臃肿型，支气管炎型（或紫绀臃肿型，BB BB 型型) )* *支支支支气气气气管管管管病病病病变变变变较较较较重重重重，粘粘粘粘膜膜膜膜肿肿肿肿胀胀胀胀，粘粘粘粘液液液液腺腺腺腺增增增增生生生生，而而而而肺肺肺肺气气气气肿病变较轻。肿病变较轻。肿病变较轻。肿病变较轻。* *有多年吸烟史及慢性咳嗽、咳痰史。有多年吸烟史及慢性咳嗽、咳痰史。有多年吸烟史及慢性咳嗽、咳痰史。有多年吸烟史及慢性咳嗽、咳痰史。* *体体体体检检检检：肥肥肥肥胖胖胖胖、紫紫紫紫绀绀绀绀、颈颈颈颈静静静静脉脉脉脉怒怒怒怒张张张张、下下下下肢肢肢肢浮浮浮浮肿肿肿肿，双双双双肺肺肺肺底可闻及啰音。底可闻及啰音。底可闻及啰音。底可闻及啰音。* *胸相：肺充血，肺纹理增粗，无明显的肺气肿症。胸相：肺充血，肺纹理增粗，无明显的肺气肿症。胸相：肺充血，肺纹理增粗，无明显的肺气肿症。胸相：肺充血，肺纹理增粗，无明显的肺气肿症。* *肺肺肺肺功功功功能能能能：通通通通气气气气功功功功能能能能明明明明显显显显损损损损害害害害，气气气气体体体体分分分分布布布布不不不不均均均均匀匀匀匀，功功功功能残气及肺总量增加，弥散功能正常。能残气及肺总量增加，弥散功能正常。能残气及肺总量增加，弥散功能正常。能残气及肺总量增加，弥散功能正常。* *PaOPaO降降降降低低低低, , PaCOPaCO增增增增加加加加，红红红红细细细细胞胞胞胞压压压压积积积积增增增增高高高高，易易易易发发发发生生生生呼吸衰竭和呼吸衰竭和呼吸衰竭和呼吸衰竭和/ /或右心衰竭。或右心衰竭。或右心衰竭。或右心衰竭。4041l2.2.肺气肿型（或粉喘型，肺气肿型（或粉喘型， PP PP 型）型）：* *肺肺气气肿肿较较为为严严重重，多多见见于于老老年年，体体格格消消瘦瘦，呼呼吸困难明显，通常无紫绀。吸困难明显，通常无紫绀。* *患患者者常常常常采采取取特特殊殊的的体体位位，如如两两肩肩高高耸耸、双双臂臂扶床、呼气时两颊鼓起和缩唇。扶床、呼气时两颊鼓起和缩唇。* *胸片：双肺透明度增加。胸片：双肺透明度增加。* *肺肺功功能能：通通气气功功能能虽虽有有损损害害，但但不不如如 BB 型型严严重重，残残气气占占肺肺总总量量的的比比值值增增大大，肺肺泡泡通通气气量量正正常甚至过度通气，常甚至过度通气，* *PaO降低不明显，降低不明显，PaCO正常或降低。正常或降低。4243六、六、 COPD COPD 的诊断的诊断和鉴别诊断和鉴别诊断44暴露于危险因子暴露于危险因子烟草烟草职业职业室内室内/ /室外污染室外污染肺功能测定肺功能测定 症状症状咳嗽咳嗽咳痰咳痰呼吸困难呼吸困难COPD 的诊断的诊断45* * 当当患患者者有有咳咳嗽嗽、咯咯痰痰或或呼呼吸吸困困难难症症状状，及及/或或疾疾病病危危险险因因素素接接触触史史时时，应应考考虑虑COPD。* * 肺功能检查可明确诊断。肺功能检查可明确诊断。在在应应用用支支气气管管扩扩张张剂剂后后，FEV1/FVC 70% 表表明明存存在在气气流流受受限限, 并并且且不不能能完完全全逆转逆转。 46鉴别诊断鉴别诊断-1-1： COPD COPD 和支气管哮喘和支气管哮喘COPD支气管哮喘支气管哮喘 中年起病中年起病症状逐渐进展症状逐渐进展有吸烟或其他烟雾暴有吸烟或其他烟雾暴露史露史气流受限大部分不可气流受限大部分不可逆逆 发病年龄较轻发病年龄较轻( (常在儿童期常在儿童期) )每日症状变化较大每日症状变化较大症状好发于夜间和清晨症状好发于夜间和清晨常伴有过敏、鼻炎和荨麻疹常伴有过敏、鼻炎和荨麻疹哮喘家族史气流受限大部分哮喘家族史气流受限大部分可逆可逆（二）鉴别诊断（二）鉴别诊断47鉴别诊断鉴别诊断-2-2：慢性阻塞性肺疾病和其他疾病慢性阻塞性肺疾病和其他疾病 诊断诊断 鉴别诊断要点鉴别诊断要点 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 中中年年发发病病；症症状状缓缓慢慢进进展展；吸吸烟烟史史；活活动动后后气气促促；不不可可逆逆性气流受限性气流受限 支气管哮喘支气管哮喘 早早年年发发病病( (通通常常在在儿儿童童期期) )；每每日日症症状状变变化化快快；夜夜间间和和清清晨晨症症状状明明显显；过过敏敏史史、过过敏敏性性鼻鼻炎炎和和（或或）湿湿疹疹；哮哮喘喘家家族族史；气流受限大部分可逆史；气流受限大部分可逆 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 听听诊诊肺肺基基底底部部可可闻闻细细啰啰音音；X X线线胸胸片片示示心心脏脏扩扩大大、肺肺水水肿肿；肺功能测定示限制性通气障碍肺功能测定示限制性通气障碍( (而非气流受限而非气流受限) ) 支气管扩张支气管扩张 大大量量脓脓痰痰；伴伴有有细细菌菌感感染染；粗粗湿湿啰啰音音、杵杵状状指指；X X线线胸胸片片或或C TC T示支气管扩张、管壁增厚示支气管扩张、管壁增厚 结核病结核病 所所有有年年龄龄均均可可发发病病；X X线线胸胸片片示示肺肺浸浸润润性性病病灶灶或或结结节节状状阴阴影；微生物检查可确诊；流行地区高发影；微生物检查可确诊；流行地区高发 闭塞性细支气管炎闭塞性细支气管炎 发发病病年年龄龄较较轻轻、不不吸吸烟烟；可可能能有有类类风风湿湿关关节节炎炎病病史史或或烟烟雾雾接触史、接触史、C TC T在呼气相显示低密度影在呼气相显示低密度影 弥漫性泛细支气管炎弥漫性泛细支气管炎 大大多多为为男男性性非非吸吸烟烟者者；患患者者均均有有慢慢性性鼻鼻窦窦炎炎；X X线线胸胸片片和和高分辨率高分辨率CT CT 显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征 48七、COPD评估49COPD评估的目标是明确疾病的严重程度，疾病对患者健康状况的影响，以及某些事件的发生风险（急性加重，住院治疗和死亡），同时指导治疗。应分别对疾病的以下方面进行评估：症状、气流受限的程度（肺功能检查）、急性加重风险、合并症。501、症状评估：推荐采用有效的问卷如COPD评估测试（CAT）或临床COPD问卷（CCQ）来对对症状进行全面的评估。改良的英国医学委员会（mMRC）量表只能够用于呼吸困难的评估。 采用肺功能检查来评估气流受限严重程度。 512、急性加重风险的评估： COPD急性加重的定义为呼吸症状加重，变化超过正常的每日变异率，需要调整药物治疗的急性发作。频繁急性加重的最佳预测指标为（每年2次或更多）为既往急性加重病史。急性加重风险会随着气流受限严重程度的升高而增加。需要入院治疗的COPD急性加重患者预后不良，死亡风险增加。523、合并症评估： 心血管疾病，骨质疏松，抑郁和焦虑，骨骼肌功能下降，代谢综合征和肺癌常见于COPD患者。这些合并症会影响COPD的死亡率以及入院率，应对患者常规行相关检查，并选择合适的治疗方案。53 4、综合评估： 1）症状： 症状较少 （mMRC0-1或CAT2或CAT10）：患者为(B)或(D) 2）气流受限：低风险（GOLD1或2）：患者为（A）或(B)；高风险（GOLD3或4）：患者为（C）或(D) 3）急性加重：低风险：急性加重1次/年，不需住院治疗：患者为（A）或(B)；高风险：急性加重2次/年或至少1次急性加重需住院治疗：患者为（C）或(D) 5455八、八、COPD治疗治疗56 COPD COPD 治疗的目标治疗的目标治疗的目标治疗的目标ll预防疾病进展预防疾病进展预防疾病进展预防疾病进展ll缓解症状缓解症状缓解症状缓解症状ll改善运动耐受力改善运动耐受力改善运动耐受力改善运动耐受力ll改善健康状态改善健康状态改善健康状态改善健康状态ll预防和治疗急性加重预防和治疗急性加重预防和治疗急性加重预防和治疗急性加重ll预防和治疗并发症预防和治疗并发症预防和治疗并发症预防和治疗并发症ll减少死亡率减少死亡率减少死亡率减少死亡率ll减少治疗引起的副反应减少治疗引起的副反应减少治疗引起的副反应减少治疗引起的副反应57（一）（一）COPD COPD 稳定期的治疗稳定期的治疗 58 药药物物治治疗疗目目的的是是减减轻轻患患者者的的症症状状，减减少少急急性性发发作作的的频频率率和和严严重重程程度度，改改善善患患者者健健康康状态和活动耐量。状态和活动耐量。 1 1、支气管扩张剂：推荐吸入制剂。、支气管扩张剂：推荐吸入制剂。 2 2、吸吸入入糖糖皮皮质质激激素素：FEV1FEV160%60%使使用用，不不推荐单独使用（肺炎风险增高相关）。推荐单独使用（肺炎风险增高相关）。 3 3、联合吸入、联合吸入糖皮质激素糖皮质激素/ /支气管扩张剂支气管扩张剂 594 4、口服糖皮质激素、口服糖皮质激素5 5、磷酸二酯酶、磷酸二酯酶4 4抑制剂抑制剂6 6、甲基黄嘌呤类药物、甲基黄嘌呤类药物7 7、其他药物：疫苗、其他药物：疫苗、60（二）（二）COPD COPD 急性加重急性加重（AECOPD)AECOPD)的治疗的治疗61治疗：治疗：1 1、氧疗：目的改善低氧血症，血氧浓度目、氧疗：目的改善低氧血症，血氧浓度目标值：标值：88-92%88-92%。2 2、支气管舒张剂治疗。、支气管舒张剂治疗。3 3、全身应用糖皮质激素：推荐剂量泼尼松、全身应用糖皮质激素：推荐剂量泼尼松40mg/40mg/天，疗程天，疗程5 5天。天。4 4、抗生素：适用于具有以下、抗生素：适用于具有以下3 3条主要症状条主要症状者：呼吸困难增加、痰量增多；以及脓者：呼吸困难增加、痰量增多；以及脓痰增多，脓痰增多且一项其它的主要症痰增多，脓痰增多且一项其它的主要症状；需要机械通气者。状；需要机械通气者。5 5、辅助治疗：体液平衡，抗凝，营养支持，、辅助治疗：体液平衡，抗凝，营养支持，治疗合并症等。治疗合并症等。62完l 63