孕产妇肺栓塞的早期识别和处理孕产妇肺栓塞的早期识别和处理1发生概况发生概况欧美国家孕产期肺栓塞的发生率为欧美国家孕产期肺栓塞的发生率为0.010.010.040.04；是同龄非妊娠妇女的；是同龄非妊娠妇女的5 5倍，产后倍，产后2 2个月之内个月之内发生率高于产前发生率高于产前2 23 3倍；倍；国内调查了国内调查了96219621例孕妇，发生率例孕妇，发生率0.003%,(?)0.003%,(?)孕产妇因肺栓塞造成猝死的有孕产妇因肺栓塞造成猝死的有3434发生在发生在1 1 h h内，内，3939在在2424h h内，内，2727在在3 35 5 d d内。内。2妊娠合并肺栓塞的高危因素妊娠合并肺栓塞的高危因素 高凝状态高凝状态静脉淤滞静脉淤滞血管损伤血管损伤经典的三联好发因素经典的三联好发因素3 高危因素高危因素年龄大于年龄大于3535岁；岁；长期卧床孕妇长期卧床孕妇 ；体重增长过多孕妇；体重增长过多孕妇；产次大于产次大于3 3次；次；手术产；手术产；( (急诊剖宫产大于择期急诊剖宫产大于择期) )出血，感染；出血，感染；Incidence,clinical characteristics,and timing of objectively diagnosed venous thromboembolism during pregnancy,Obstet Gynecol 1999;94(5):7304国内刘宝瑛等调查了国内刘宝瑛等调查了1818所医院的孕产妇共所医院的孕产妇共9365193651例，例，DVT49DVT49例，其中例，其中PE3PE3例例; ;DVTDVT发病率为发病率为0.0520.052；PEPE发病率为发病率为0 0003003；围生期深静脉血栓患者的高危因素为：围生期深静脉血栓患者的高危因素为：剖宫产、剖宫产、妊娠高血压疾病、多产、输血、妊娠合并症、产妊娠高血压疾病、多产、输血、妊娠合并症、产后应用止血药、产后出血、卧床时间长、产褥期后应用止血药、产后出血、卧床时间长、产褥期多于妊娠期。多于妊娠期。5临床表现临床表现猝死型；猝死型；急性肺心病型；急性肺心病型；肺梗塞型；肺梗塞型；不可解释的呼吸困难；不可解释的呼吸困难；6主要症状主要症状突发原因不明的呼吸困难：呼吸频率浅而快，占突发原因不明的呼吸困难：呼吸频率浅而快，占9090；与体位变化有关与体位变化有关。胸痛：胸骨前似心绞痛或心肌梗塞样占胸痛：胸骨前似心绞痛或心肌梗塞样占70708080；咯血，咳嗽：阵发性咳嗽，咯血，咳嗽：阵发性咳嗽，5050；惊恐和频死感，晕厥：惊恐和频死感，晕厥： 20203030；其他：胸闷、气短、恶心、呕吐、腹痛等其他：胸闷、气短、恶心、呕吐、腹痛等7主要体征主要体征F呼吸加快，心率增加：次数大于呼吸加快，心率增加：次数大于100100次次minmin。F紫绀：约紫绀：约2020病例伴有紫绀。病例伴有紫绀。F周围循环衰竭：血压下降或休克及组织灌注不良周围循环衰竭：血压下降或休克及组织灌注不良所致。所致。F急性肺动脉高压和右心功能不全表现：约急性肺动脉高压和右心功能不全表现：约2020患患者有这些体征。者有这些体征。F患侧肺部可闻及湿哕音，有时还可闻及胸膜摩擦患侧肺部可闻及湿哕音，有时还可闻及胸膜摩擦音及心包摩擦音。音及心包摩擦音。8诊断诊断 常见症状：无特异性；常见症状：无特异性；突发原因不明的呼吸困难；突发原因不明的呼吸困难；9090胸骨前酷似心肌梗塞样疼痛；胸骨前酷似心肌梗塞样疼痛；不明原因的心肺功能减退；不明原因的心肺功能减退； 烦躁不安、惊恐、濒死感、出冷汗、血压下降、烦躁不安、惊恐、濒死感、出冷汗、血压下降、休克、晕厥休克、晕厥急性肺栓塞发作急性肺栓塞发作的特征，急救的的特征，急救的关键信号关键信号误诊、漏诊率高；误诊、漏诊率高；死亡率高死亡率高9虽然肺栓塞没有典型的症状，但是虽然肺栓塞没有典型的症状，但是14142424的肺的肺栓塞是由继发于未诊断或未治疗的深部静脉栓塞。栓塞是由继发于未诊断或未治疗的深部静脉栓塞。这类肺栓塞死亡率约这类肺栓塞死亡率约1515，2/32/3患者死于发病的患者死于发病的3030分钟之内。分钟之内。Deep venous thrombosis and pulmonary embolism.Obstet Gynecol 2006;101(5):98510初筛检查初筛检查D D二聚体测定二聚体测定：明显增高。敏感性为：明显增高。敏感性为9898，特异，特异性为性为3030。动脉血气动脉血气：主要表现为低氧血症，由于心肺血：主要表现为低氧血症，由于心肺血管床受阻，氧分压管床受阻，氧分压(PaO2)(PaO2)降低，而肺泡死腔增降低，而肺泡死腔增大，出现过度通气，导致二氧化碳分压大，出现过度通气，导致二氧化碳分压(PacO2)(PacO2)降低。降低。心电图检查心电图检查：最常见而且最早出现的是窦性心最常见而且最早出现的是窦性心动过速各种房性快速心律失常，如房颤。动过速各种房性快速心律失常，如房颤。11初筛检查初筛检查胸部胸部x x线检查线检查：其特异性差其特异性差 肺动脉阻塞征；肺动脉阻塞征； 肺动脉高压征及右心扩大征；肺动脉高压征及右心扩大征； 肺组织继发改变：肺不张，胸腔积液等肺组织继发改变：肺不张，胸腔积液等12初筛检查初筛检查超声心动图检查超声心动图检查：K二尖瓣开放度减小；三尖瓣和肺动脉瓣开放度降二尖瓣开放度减小；三尖瓣和肺动脉瓣开放度降低等；低等；K右心室扩大；右心室收缩、舒张幅度减弱；右心室扩大；右心室收缩、舒张幅度减弱；K室间隔偏移或矛盾运动；左、右心室内径比例减室间隔偏移或矛盾运动；左、右心室内径比例减小；小；K肺动脉扩张；肺动脉扩张；13确诊试验确诊试验放射性核素肺通气灌注扫描放射性核素肺通气灌注扫描(ventilation(ventilationqerqerfusionfusion，V VQ) Q) 能反映肺栓塞的能反映肺栓塞的特征性改变特征性改变。肺通气扫描正常，而灌注扫描呈典型肺段分布的灌注缺损，则肺通气扫描正常，而灌注扫描呈典型肺段分布的灌注缺损，则高度怀疑高度怀疑PEPE。病变部位既无通气也无血流灌注，可能为肺实质病变，不能诊病变部位既无通气也无血流灌注，可能为肺实质病变，不能诊断断PE(PE(肺梗死除外肺梗死除外) )。肺通气扫描异常，灌注无缺损，为肺实质性疾病。肺通气扫描异常，灌注无缺损，为肺实质性疾病。肺通气和灌注扫描均正常，可除外肺通气和灌注扫描均正常，可除外PEPE。 V VQ Q是目前国际上公认的诊断肺栓塞最敏感而无创是目前国际上公认的诊断肺栓塞最敏感而无创伤的检查方法伤的检查方法14确诊试验确诊试验螺旋螺旋CTCT：采用特殊技术进行：采用特殊技术进行CTCT肺动脉造影肺动脉造影(CTPA)(CTPA)，对肺栓塞的诊断有决定性意义。对肺栓塞的诊断有决定性意义。主要显像有：充盈缺损、肺动脉截断及血流不对称主要显像有：充盈缺损、肺动脉截断及血流不对称等表现。阳性率高达等表现。阳性率高达8080 一一9090。其最大优点为无创、诊断率高。其最大优点为无创、诊断率高。15确诊试验确诊试验磁共振显像磁共振显像(MRI):(MRI):对段以上肺动脉内血栓的诊断对段以上肺动脉内血栓的诊断敏感性和特异性均较高。敏感性和特异性均较高。肺动脉造影肺动脉造影: :血管腔内充盈缺损；血管腔内充盈缺损；肺动脉截断现象；肺动脉截断现象；某一肺区域血流减少。某一肺区域血流减少。 此种方法曾被视为此种方法曾被视为PEPE诊断的金标准诊断的金标准 ，可检测到直径小至，可检测到直径小至0 05 cm5 cm的血管。的血管。16这些检查对胎儿安全吗？这些检查对胎儿安全吗？胸部胸部X X线、肺动脉造影和肺线、肺动脉造影和肺V/QV/Q显像三种检查所引起显像三种检查所引起的胎儿放射线总量的胎儿放射线总量0.50.5radrad。5 80mmHg80mmHg，心脏指数，心脏指数2.5L/min.m22.5L/min.m2及尿量及尿量50 ml50 mlh h。19对症治疗对症治疗止痛止痛：吗啡：吗啡5 510 mg10 mg皮下注射，或盐酸哌替啶皮下注射，或盐酸哌替啶5050100 mg100 mg肌内注射。肌内注射。解痉：解痉：阿托品阿托品0.50.5l l 静脉注射或静脉注射或654-2 10654-2 1020 20 mgmg肌内注射，以减低迷走神经张力，防止肺动脉肌内注射，以减低迷走神经张力，防止肺动脉和冠状动脉反射性痉挛。必要时可和冠状动脉反射性痉挛。必要时可l l4 4小时注射小时注射1 1次。次。心衰治疗：心衰治疗：西地兰西地兰0.20.20.4 mg0.4 mg加入加入5050葡萄糖葡萄糖溶液溶液40 ml40 ml内静脉注射，必要时于内静脉注射，必要时于4646小时重复用小时重复用药药。20对症治疗对症治疗支气管痉挛：支气管痉挛：氨茶碱氨茶碱0 025 g25 g加入加入5050葡萄糖液葡萄糖液40 ml40 ml内内静脉注射，必要时可用地塞米松静脉注射，必要时可用地塞米松l0 mgl0 mg静脉注射。静脉注射。控制心律失常：控制心律失常：F快速室性心律失常快速室性心律失常，利多卡因，利多卡因5050 100 mg100 mg静脉注射，继静脉注射，继以以1212mgmgminmin静脉滴注。静脉滴注。F快速房性心律失常快速房性心律失常，西地兰，西地兰0.20.20.4 mg0.4 mg加入加入5050葡萄糖葡萄糖液液202040ml40ml静脉注射或维拉帕米静脉注射或维拉帕米( (异博定异博定)5 mg)5 mg加入加入5050葡葡萄糖液萄糖液202040 ml40 ml静脉注射。静脉注射。21 溶栓治疗溶栓治疗溶解血栓，恢复肺组织再灌注溶解血栓，恢复肺组织再灌注逆转右心衰竭，增加肺毛细血管血容量及降低病逆转右心衰竭，增加肺毛细血管血容量及降低病死率和复发率。死率和复发率。链激链激酶酶(SK)(SK)负荷量负荷量2525万万U U30 min30 min，继，继l0l0万万U Uh h，维持，维持7272小时静脉滴注。链激酶分子量高而不通过胎盘，是常用的小时静脉滴注。链激酶分子量高而不通过胎盘，是常用的溶栓剂。溶栓剂。或尿激酶或尿激酶(UK)(UK)负荷量负荷量2525万万U U101020min20min，继，继2020万万U Uh h，维，维持持2424小时静脉滴注。小时静脉滴注。以上两种药应用之前用异丙嗪以上两种药应用之前用异丙嗪2525mgmg，地塞米松地塞米松5 5mgmg滴注预防滴注预防副反应副反应。22抗凝治疗抗凝治疗 肝素：肝素：首次剂量首次剂量5000u5000u或或80u/kg80u/kg静脉注射，继以静脉注射，继以18u/kg18u/kg静脉滴注，维持浓度静脉滴注，维持浓度40u/min40u/min。肝素使用最。肝素使用最初初2424小时，每小时，每4 46 6小时行部分凝血活酶小时行部分凝血活酶(APTT)(APTT)检检查，根据查，根据APTTAPTT调整用量，使调整用量，使APTTAPTT达到并维持于正达到并维持于正常值的常值的1.51.52.52.5倍，情况稳定者持续用药倍，情况稳定者持续用药710710天，天，总剂量每天总剂量每天36000360004200042000 U U。23推荐用法：推荐用法： 低分子肝素：是一种新型抗凝药物，可避免一些低分子肝素：是一种新型抗凝药物，可避免一些肝素引起的并发症，如肝素引起的并发症，如出血、血小板减少、骨质出血、血小板减少、骨质疏松疏松等，不影响出凝血时间。开始剂量等，不影响出凝血时间。开始剂量1mg/kg1mg/kg每每1212小时小时1 1次，分娩时减量至次，分娩时减量至40mg40mg，每，每1212小时小时1 1次，次，产后产后4 46 6小时恢复同前剂小时恢复同前剂24华法林华法林：一般用于产后。：一般用于产后。 使用肝素的第使用肝素的第1 1天即可开始，每天口服天即可开始，每天口服5 5l0mgl0mg。以控。以控制制APTTAPTT为正常的为正常的1.51.52.52.5倍。倍。若肺栓塞发生于晚孕期，则产后抗凝药应至少持续用若肺栓塞发生于晚孕期，则产后抗凝药应至少持续用3 3个个月月；栓子来源不明的首发病例，至少需给予栓子来源不明的首发病例，至少需给予6 6个月个月的抗凝；的抗凝；复发性复发性PEPE或高危因素长期存在的患者，抗凝治疗的时间或高危因素长期存在的患者，抗凝治疗的时间应更加延长。应更加延长。25哪些孕妇需要预防哪些孕妇需要预防PE?PE?心脏病病史的孕妇；心脏病病史的孕妇；第三胎或多胎孕妇；第三胎或多胎孕妇；高龄或肥胖孕妇；高龄或肥胖孕妇；妊娠或产褥期卧床时间明显延长者；妊娠或产褥期卧床时间明显延长者；行急诊剖宫产，尤其合并其他危险因素的孕妇；行急诊剖宫产，尤其合并其他危险因素的孕妇；26如何预防？如何预防？药物联合分级加压弹力袜和间隙充气加压泵预防血栓（药物联合分级加压弹力袜和间隙充气加压泵预防血栓（2 2C C级）；级）；血栓危险因素持续存在的患者，建议产后继续进行血栓预防血栓危险因素持续存在的患者，建议产后继续进行血栓预防4 46 6周周(2(2C C级级) )；存在血栓危险因素但是无静脉栓塞病史的患者，不推荐产前存在血栓危险因素但是无静脉栓塞病史的患者，不推荐产前常规应用抗凝药物预防血栓，而应个体化评估血栓的风险常规应用抗凝药物预防血栓，而应个体化评估血栓的风险(1(1C C级级) )；无血栓危险因素而既往曾发生过特发性无血栓危险因素而既往曾发生过特发性VTEVTE、推荐预防剂量的推荐预防剂量的LMWH/UFHLMWH/UFH，或怀孕期间进行密切监测，同时产后抗凝或怀孕期间进行密切监测，同时产后抗凝(1(1C C级级) )抗心磷脂抗体阳性，反复流产或晚期流产，没有静脉或动脉血抗心磷脂抗体阳性，反复流产或晚期流产，没有静脉或动脉血栓栓塞病史的女性，建议产前应用预防剂量的栓栓塞病史的女性，建议产前应用预防剂量的UFHUFH或或LMWHLMWH，同时同时联合应用阿司匹林联合应用阿司匹林(1(1B B级级) )。2728