社区卫生服务技术规范社区卫生服务技术规范社区中老年人健康管理（草案）社区中老年人健康管理（草案）目目 录录1. 总论总论2. 流程图和记录表流程图和记录表3.相关适宜技术相关适宜技术4. 病历讨论病历讨论.CHAC, PUMC HOSPITAL.CHAC, PUMC HOSPITAL流程图及说明流程图及说明v对象对象社区社区4545岁的中老年人岁的中老年人5050岁每年健康查体一次岁每年健康查体一次45-5045-50岁每岁每1-21-2年健康查体一次年健康查体一次v流程流程评估评估分类分类处理处理 .CHAC, PUMC HOSPITAL健康评估健康评估v危险情况发现危险情况发现v三方面三方面生理评估生理评估认知心理评估认知心理评估生活质量评估生活质量评估v发现慢性疾病发现慢性疾病高血压、糖尿病、高血压、糖尿病、COPDCOPD、冠心病、骨关冠心病、骨关节炎、贫血等节炎、贫血等慢性乙型肝炎、肺结慢性乙型肝炎、肺结核等核等v早期发现肿瘤早期发现肿瘤乳腺癌、宫颈癌、大乳腺癌、宫颈癌、大肠癌肠癌v危险因素干预危险因素干预吸烟、饮酒、肥胖等吸烟、饮酒、肥胖等.CHAC, PUMC HOSPITAL社区中老年人健康管理规范社区中老年人健康管理规范v评估评估.CHAC, PUMC HOSPITAL评估评估v一般资料与妇女健康状况一般资料与妇女健康状况v生活习惯与既往疾病生活习惯与既往疾病v健康查体健康查体认知功能：粗筛认知功能：粗筛简易智力状态检查简易智力状态检查情感心理：粗筛情感心理：粗筛老年人抑郁评分老年人抑郁评分脏器功能：视力、听力、运动功能脏器功能：视力、听力、运动功能生活质量评估：生活质量评估：SF36SF36一般查体：发现常见疾病一般查体：发现常见疾病v辅助检查辅助检查.CHAC, PUMC HOSPITAL.CHAC, PUMC HOSPITAL.CHAC, PUMC HOSPITAL.CHAC, PUMC HOSPITAL.CHAC, PUMC HOSPITAL.CHAC, PUMC HOSPITAL分类分类v既往确诊的慢性病患者既往确诊的慢性病患者v可疑疾病患者可疑疾病患者慢性疾病慢性疾病慢性传染性疾病慢性传染性疾病肿瘤肿瘤v可疑抑郁状态可疑抑郁状态v存在疾病危险因素存在疾病危险因素v无异常发现无异常发现.CHAC, PUMC HOSPITAL处理处理v慢病管理慢病管理v发现问题转诊并发现问题转诊并随访随访v健康教育健康教育v疾病预防（危险因素干预）疾病预防（危险因素干预）v随访随访.CHAC, PUMC HOSPITAL.CHAC, PUMC HOSPITAL.CHAC, PUMC HOSPITAL目目 录录1. 总论总论2. 流程图和记录表流程图和记录表3.相关适宜技术相关适宜技术4. 病历讨论病历讨论.CHAC, PUMC HOSPITAL内容内容v评估技能规范化（临床技能）评估技能规范化（临床技能）v异常发现的处理异常发现的处理v肿瘤筛查肿瘤筛查v健康教育健康教育v疾病预防疾病预防v双向转诊双向转诊.CHAC, PUMC HOSPITAL评估技能评估技能v症状问诊：常见疾病典型症状症状问诊：常见疾病典型症状头痛、头晕头痛、头晕心悸、胸闷、胸痛心悸、胸闷、胸痛慢性咳嗽、呼吸困难慢性咳嗽、呼吸困难多饮、多尿、体重下降多饮、多尿、体重下降乏力乏力关节疼痛关节疼痛.CHAC, PUMC HOSPITAL评估技能评估技能v一般状况一般状况体温、脉搏、呼吸、血压体温、脉搏、呼吸、血压身高、体重、身高、体重、腰围腰围认知功能认知功能筛查老年痴呆（粗筛筛查老年痴呆（粗筛MMSEMMSE）情感状态情感状态筛查抑郁症（粗筛筛查抑郁症（粗筛 老年人抑郁评老年人抑郁评分）分）生活质量：生活质量：SF36SF36.CHAC, PUMC HOSPITAL如何测量腰围如何测量腰围v站立位，双脚分开与肩同宽站立位，双脚分开与肩同宽v暴露腹部，放松腰带，均匀平静呼吸暴露腹部，放松腰带，均匀平静呼吸v取被检者腋中线肋缘下至髂棘连线中点平取被检者腋中线肋缘下至髂棘连线中点平面测量面测量v测量尺与被检者皮肤之间能插入一指测量尺与被检者皮肤之间能插入一指 .CHAC, PUMC HOSPITAL.CHAC, PUMC HOSPITAL认知功能认知功能v粗筛粗筛我现在想检查一下您的记忆力，请您注意听。我现在想检查一下您的记忆力，请您注意听。我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。请您立刻重复，过请您立刻重复，过1 1分钟后再次重复。分钟后再次重复。v粗筛阳性粗筛阳性无法立即重复或无法立即重复或1 1分钟后无法完整回忆分钟后无法完整回忆进一步行简易智力状态检查（进一步行简易智力状态检查（MMSEMMSE）如时间紧张，可约患者改日行此项检查如时间紧张，可约患者改日行此项检查.CHAC, PUMC HOSPITAL简易智力状态检查量表（简易智力状态检查量表（MMSEMMSE）v最具影响的标准化智力状态检查工具之一最具影响的标准化智力状态检查工具之一 v筛查老年痴呆筛查老年痴呆v简单易行，只需简单易行，只需5-105-10分钟分钟v注意点注意点向被试者直接询问向被试者直接询问给予适当鼓励给予适当鼓励正常与不正常的分界值与受教育程度有关正常与不正常的分界值与受教育程度有关 .CHAC, PUMC HOSPITAL日期和星期差一天可算正确日期和星期差一天可算正确即刻回忆只许主试者讲即刻回忆只许主试者讲1遍；不要求受试遍；不要求受试者按物品次序回答。为第者按物品次序回答。为第5题题“回忆回忆”做做准备，可让受试者重复学习最多准备，可让受试者重复学习最多5次。次。 不能用笔算。不能用笔算。只许说一遍，只有正确、咬字清只许说一遍，只有正确、咬字清楚才记楚才记1分。分。操作要求次序正确。操作要求次序正确。句子必须有主语、谓语，且有意句子必须有主语、谓语，且有意义。义。.CHAC, PUMC HOSPITAL要求绘出两个五要求绘出两个五边形的图案，交边形的图案，交叉处形成叉处形成1个小四个小四边形。边形。.CHAC, PUMC HOSPITAL情感状态情感状态v粗筛粗筛我想了解一下您最近我想了解一下您最近2 2周左右的心情。周左右的心情。你经常感到伤心或抑郁吗？你经常感到伤心或抑郁吗？你的情绪怎么样？你的情绪怎么样？v粗筛阳性粗筛阳性回答回答“是是”或或“我想不是十分好我想不是十分好”进一步行老年人抑郁评分进一步行老年人抑郁评分如时间紧张可约患者改日行此项检查如时间紧张可约患者改日行此项检查.CHAC, PUMC HOSPITAL老年抑郁老年抑郁v中国已经成为老龄化社会中国已经成为老龄化社会人均期望寿命人均期望寿命7070岁岁20002000年老龄人口的比例年老龄人口的比例10%10%v国外研究国外研究社区老年人中抑郁症的患病率大约在社区老年人中抑郁症的患病率大约在5%5%左右左右10%-20%10%-20%的老年人存在抑郁症状的老年人存在抑郁症状v国内研究国内研究患病率为患病率为1.57%,1.57%,其中女性其中女性2.23%,2.23%,明显高于男性明显高于男性(0.58%) (0.58%) .CHAC, PUMC HOSPITAL老年抑郁特点老年抑郁特点v疑病症状疑病症状v躯体症状躯体症状v精神运动性迟滞（思维迟钝，兴趣丧失）精神运动性迟滞（思维迟钝，兴趣丧失）v妄想妄想v认知损害认知损害v自杀倾向自杀倾向.CHAC, PUMC HOSPITAL躯体症状躯体症状v食欲下降，体重下降食欲下降，体重下降v睡眠障碍睡眠障碍入睡困难入睡困难早醒早醒v非特异性躯体症状非特异性躯体症状胸闷胸痛胸闷胸痛头痛头晕头痛头晕周身不适周身不适 .CHAC, PUMC HOSPITAL老年抑郁危害老年抑郁危害v老年人的自杀和自杀企图老年人的自杀和自杀企图50-7050-70继发于抑郁症继发于抑郁症v医生和社会对老年抑郁的认识不够，识别率很低医生和社会对老年抑郁的认识不够，识别率很低.CHAC, PUMC HOSPITAL老年人抑郁量表老年人抑郁量表v老年抑郁是老年人最常见的心理疾病老年抑郁是老年人最常见的心理疾病v食欲下降、睡眠障碍等抑郁症常见表现在老年阶食欲下降、睡眠障碍等抑郁症常见表现在老年阶段属于正常段属于正常v一般抑郁量表不适用于老年人一般抑郁量表不适用于老年人v老年人抑郁量表老年人抑郁量表3030个问题，自评个问题，自评根据根据1 1周内情况回答周内情况回答评分评分 .CHAC, PUMC HOSPITAL自评表自评表最近一周情况回答最近一周情况回答.CHAC, PUMC HOSPITALSF36SF36v国际通用的评估健康相关的生活质量的工具国际通用的评估健康相关的生活质量的工具v简单易行简单易行v3636个问题个问题v专用软件评分专用软件评分.CHAC, PUMC HOSPITALSF36SF36v3636个问题涉及个问题涉及8 8个方面个方面生理功能（生理功能（physical physical functioningfunctioning）生理问题对功能的限制生理问题对功能的限制（role-physicalrole-physical）疼痛（疼痛（bodily painbodily pain）总体评价（总体评价（general general healthhealth）心理问题对功能的限制心理问题对功能的限制（role-emotionalrole-emotional）心理健康（心理健康（mental mental healthhealth）活力（活力（vitalityvitality）社会功能（社会功能（social social functioningfunctioning）.CHAC, PUMC HOSPITAL.CHAC, PUMC HOSPITAL评估技能评估技能v脏器功能脏器功能视力视力听力听力运动功能运动功能.CHAC, PUMC HOSPITAL评估技能评估技能v体格检查体格检查黄疸黄疸淋巴结淋巴结乳腺乳腺心肺心肺腹部腹部肛诊肛诊v眼底眼底v宫颈刮片宫颈刮片.CHAC, PUMC HOSPITAL.CHAC, PUMC HOSPITAL内容内容v评估技能规范化（临床技能）评估技能规范化（临床技能）v异常发现的处理异常发现的处理v肿瘤筛查肿瘤筛查v健康教育健康教育v疾病预防疾病预防v双向转诊双向转诊.CHAC, PUMC HOSPITAL发现异常怎么办？发现异常怎么办？v是否需急诊转诊？是否需急诊转诊？v是否需转诊？是否需转诊？v转哪里？（内科？外科？传染病院？神经科？）转哪里？（内科？外科？传染病院？神经科？）v交待转诊注意事项交待转诊注意事项v转诊后随访转诊后随访1 1周内周内联系是否转诊联系是否转诊2 2周或出院后周或出院后联系诊治情况联系诊治情况.CHAC, PUMC HOSPITAL举例举例1 1v男性，男性，7070岁，高血压病史岁，高血压病史1010年年v查体发现心率查体发现心率4545次次/ /分分vECGECG示窦缓示窦缓怎么办？怎么办？.CHAC, PUMC HOSPITALv询问询问既往心率既往心率有无晕厥、一过性黑朦有无晕厥、一过性黑朦用药史用药史v判断判断立即转诊？立即转诊？尽快转诊？尽快转诊？社区处理社区处理v交待注意事项交待注意事项v转回后纳入转回后纳入”高血压病例管理规范高血压病例管理规范”管理管理.CHAC, PUMC HOSPITAL举例举例2 2v女性，女性，6565岁岁v最近有口干最近有口干v查体肥胖，查体肥胖，BMI 29kg/mBMI 29kg/m2 2v血糖血糖180mg/dl180mg/dl（10mmol/l10mmol/l）怎么办？怎么办？.CHAC, PUMC HOSPITALv怀疑怀疑2 2型糖尿病型糖尿病询问糖尿病症状询问糖尿病症状v转上级医院转上级医院明确诊断明确诊断制定治疗计划制定治疗计划v1 1周内随访是否转诊周内随访是否转诊v上级医院处理后随访上级医院处理后随访v如果确诊糖尿病纳入如果确诊糖尿病纳入“糖尿病病例管理规范糖尿病病例管理规范”年检时注意糖尿病并发症的早期发现年检时注意糖尿病并发症的早期发现.CHAC, PUMC HOSPITAL举例举例3 3v男性，男性，5050岁，无不适主诉岁，无不适主诉v查体发现巩膜轻度黄染查体发现巩膜轻度黄染v辅助检查辅助检查ALT 110U/LALT 110U/LTBIL 3.0mg/dlTBIL 3.0mg/dl，DBIL 2.0mg/dlDBIL 2.0mg/dlHBsAgHBsAg （）（） 怎么办？怎么办？.CHAC, PUMC HOSPITALv慢性乙型肝炎可能性大慢性乙型肝炎可能性大v报传染病卡报传染病卡v转传染病院诊治转传染病院诊治.CHAC, PUMC HOSPITAL.CHAC, PUMC HOSPITAL内容内容v评估技能规范化（临床技能）评估技能规范化（临床技能）v异常发现的处理异常发现的处理v肿瘤筛查肿瘤筛查v健康教育健康教育v疾病预防疾病预防v双向转诊双向转诊.CHAC, PUMC HOSPITAL肿瘤筛查肿瘤筛查v乳腺癌乳腺癌乳腺自检乳腺自检v宫颈癌宫颈癌宫颈刮片宫颈刮片v结直肠癌（大肠癌）结直肠癌（大肠癌）肛门指诊肛门指诊大便潜血大便潜血.CHAC, PUMC HOSPITAL乳腺癌乳腺癌v乳腺癌是我国女性发病率最高的肿瘤之一乳腺癌是我国女性发病率最高的肿瘤之一v有效的筛查能早期发现，降低死亡率有效的筛查能早期发现，降低死亡率v怎么做？怎么做？教育：可能危险因素教育：可能危险因素指导乳腺自检指导乳腺自检乳腺查体乳腺查体X X线检查线检查发现异常及时转诊发现异常及时转诊.CHAC, PUMC HOSPITAL乳腺癌可能危险因素乳腺癌可能危险因素v乳腺癌家族史乳腺癌家族史v长期服用雌激素长期服用雌激素v不生育、不哺乳不生育、不哺乳v肥胖肥胖v工作压力大工作压力大v .CHAC, PUMC HOSPITAL乳腺自检方法乳腺自检方法v一看：一看：性状性状大小大小皮肤皮肤乳头乳头乳晕乳晕两侧比较两侧比较.CHAC, PUMC HOSPITAL乳腺自检方法乳腺自检方法v二摸：二摸：乳房乳房乳头乳头腋窝和锁骨附近腋窝和锁骨附近两侧比较两侧比较.CHAC, PUMC HOSPITAL乳腺自检方法乳腺自检方法v每月乳腺自检每月乳腺自检月经后月经后7-107-10天天已经绝经的妇女可固定选择每月的某一天进行已经绝经的妇女可固定选择每月的某一天进行检查检查 v发现问题及时就诊发现问题及时就诊.CHAC, PUMC HOSPITAL宫颈癌宫颈癌v早期宫颈癌如能及时治疗，治愈率可达早期宫颈癌如能及时治疗，治愈率可达9090以上以上 v宫颈刮片宫颈刮片有性生活妇女每年一次，连续两次正常每有性生活妇女每年一次，连续两次正常每3 3年一年一次次筛查终止筛查终止6565岁岁6565岁以上以前从未筛查过者连续筛查岁以上以前从未筛查过者连续筛查2 2年年.CHAC, PUMC HOSPITAL.CHAC, PUMC HOSPITAL大肠癌大肠癌v临床表现临床表现便血便血大便习惯改变大便习惯改变大便形状改变大便形状改变腹泻、腹痛腹泻、腹痛乏力、贫血乏力、贫血v大便大便OBOB检查，肛门指诊检查，肛门指诊.CHAC, PUMC HOSPITAL大肠癌大肠癌v5050岁的居民，每年行大便潜血检查及肛门指岁的居民，每年行大便潜血检查及肛门指诊检查诊检查v对于存在以下危险因素的居民，建议对于存在以下危险因素的居民，建议4040岁或更岁或更早开始筛查早开始筛查父母在父母在6060岁前患结直肠癌或兄弟姐妹及子女岁前患结直肠癌或兄弟姐妹及子女中有人患结直肠癌中有人患结直肠癌大肠腺瘤性息肉病史大肠腺瘤性息肉病史家族性结肠息肉综合征家族性结肠息肉综合征溃疡性结肠炎病史溃疡性结肠炎病史.CHAC, PUMC HOSPITAL50岁人群每年筛查大便潜血试验岁人群每年筛查大便潜血试验大便潜血阳性大便潜血阳性没有贫血没有贫血有贫血有贫血上级医院进一步检查上级医院进一步检查肛诊发现肿物或存肛诊发现肿物或存在危险因素（见下在危险因素（见下文）文）治疗后复查治疗后复查肛诊无异常发现肛诊无异常发现每周复查大便潜每周复查大便潜血试验血试验3次次仍阳性仍阳性阴性阴性每每3月复查大便潜血试验月复查大便潜血试验有有痔痔疮疮病病史史或或肛诊发现痔疮肛诊发现痔疮.CHAC, PUMC HOSPITAL.CHAC, PUMC HOSPITAL内容内容v评估技能规范化（临床技能）评估技能规范化（临床技能）v异常发现的处理异常发现的处理v肿瘤筛查肿瘤筛查v健康教育健康教育v疾病预防疾病预防v双向转诊双向转诊.CHAC, PUMC HOSPITAL健康教育是社区医生的优势健康教育是社区医生的优势v医患距离医患距离近近v医患关系医患关系朋友朋友v服务服务人性化人性化个人愿望个人愿望.CHAC, PUMC HOSPITAL健康教育健康教育v健康饮食健康饮食v戒烟戒烟v戒酒戒酒v控制体重控制体重v运动运动v心理健康心理健康v .CHAC, PUMC HOSPITAL戒烟戒烟v你吸烟吗？你吸烟吗？v你劝病人戒烟吗？你劝病人戒烟吗？v你指导病人戒烟吗？你指导病人戒烟吗？.CHAC, PUMC HOSPITAL中国是最大的烟商和烟缸中国是最大的烟商和烟缸v每年产每年产19000000000001900000000000支支v 人口人口10000000001000000000v19001900根根/ /人人/ /年年v2-52-5元元/ /包包v烟民烟民25%25%的收入用于吸烟的收入用于吸烟.CHAC, PUMC HOSPITAL我们的现状我们的现状v主动吸烟率男性主动吸烟率男性63%63%v女性女性3.8%3.8%v36%36%的吸烟者认为肺癌风险增加的吸烟者认为肺癌风险增加v4%4%的吸烟者认为心脏病风险增加的吸烟者认为心脏病风险增加v受大学教育的男性受大学教育的男性54.2%54.2%v男医生男医生60%, 60%, 男教师男教师56%56% JAMA 1999.CHAC, PUMC HOSPITAL我们的现状我们的现状v72% 72% 的吸烟者不准备戒烟的吸烟者不准备戒烟 v10% 10% 的吸烟者戒烟成功的吸烟者戒烟成功 v停止吸烟的最常见原因是疾病停止吸烟的最常见原因是疾病 TobTob Control 2001;10:170-174 Control 2001;10:170-174v如果我们参与如果我们参与医生的建议可以是戒烟率提高医生的建议可以是戒烟率提高30%30%短时的咨询使治疗的效果加倍短时的咨询使治疗的效果加倍.CHAC, PUMC HOSPITAL戒烟戒烟v你吸烟吗？你吸烟吗？v你知道吸烟的危害吗？你知道吸烟的危害吗？v你愿意立刻戒烟吗？你愿意立刻戒烟吗？v你愿意我帮助你吗？你愿意我帮助你吗？v5 A5 As s 问、建议、评价、帮助、随访问、建议、评价、帮助、随访ask, advice, assess, assist, arrange ask, advice, assess, assist, arrange follow-upfollow-up.CHAC, PUMC HOSPITAL吸烟的危害吸烟的危害v肿瘤：肺癌、食道癌、乳腺癌肿瘤：肺癌、食道癌、乳腺癌 v冠心病冠心病vCOPDCOPDv脑血管病脑血管病v脱发脱发v白内障白内障v皱纹皱纹v牙病牙病v听力下降听力下降v骨质疏松骨质疏松v胃溃疡胃溃疡v流产流产v银屑病银屑病v精子质量下降精子质量下降.CHAC, PUMC HOSPITAL停止吸烟后停止吸烟后v20min 20min 心率下降心率下降v12hr12hr COCO水平降至正常水平降至正常v2w-3m 2w-3m 心脏病风险心脏病风险 v1-9m1-9m 咳嗽好转咳嗽好转v1y 1y 心脏病风险心脏病风险 50%50%v5y5y 中风风险中风风险 50%50%v10y10y 肺癌风险肺癌风险 50% 50% v15y 15y 心脏病风险恢复正常心脏病风险恢复正常.CHAC, PUMC HOSPITAL怎样戒烟？怎样戒烟？v明确戒烟开始时间（一般在明确戒烟开始时间（一般在2 2周之内）周之内）v告诉家人、朋友、同事您的戒烟计划，得到他们告诉家人、朋友、同事您的戒烟计划，得到他们的支持和帮助的支持和帮助v了解在戒烟初期可能出现的了解在戒烟初期可能出现的“戒断症状戒断症状”，有信，有信心面对困难心面对困难v让所有与吸烟有关的东西（烟、打火机、烟灰缸让所有与吸烟有关的东西（烟、打火机、烟灰缸等）从您的生活环境中消失等）从您的生活环境中消失v尽量在别人吸烟的地方少停留尽量在别人吸烟的地方少停留v如患者烟瘾程度较重，建议患者采用如患者烟瘾程度较重，建议患者采用“尼古丁替尼古丁替代疗法代疗法”.CHAC, PUMC HOSPITAL尼古丁戒断症状尼古丁戒断症状v激动、生气、烦躁、失眠、不能集中、焦虑、食激动、生气、烦躁、失眠、不能集中、焦虑、食欲增加、抑郁欲增加、抑郁v出现在戒烟后几小时、出现在戒烟后几小时、2-32-3天高峰，持续数周到数天高峰，持续数周到数月月.CHAC, PUMC HOSPITAL你吸烟吗？你吸烟吗？“否否”“是是”“以前吸，已戒以前吸，已戒”你愿意戒烟吗？你愿意戒烟吗？“否否”“是是”鼓动患者戒烟（具体见说明）。鼓动患者戒烟（具体见说明）。每次随访时重新评价。每次随访时重新评价。提提供供建建议议、帮帮助助和和协协助助安安排排戒戒烟烟计划（具体见说明）。计划（具体见说明）。每每1-3月电话询问戒烟效果。月电话询问戒烟效果。与患者一起分析失败原因。与患者一起分析失败原因。修改戒烟计划。修改戒烟计划。鼓励患者重新尝试。鼓励患者重新尝试。戒烟失败戒烟失败戒烟成功戒烟成功肯定戒烟的成果。肯定戒烟的成果。监督患者保持成果。监督患者保持成果。每每次次随随访访时时重重新新评评价。价。.CHAC, PUMC HOSPITAL健康饮酒健康饮酒v不饮酒或少量饮酒不饮酒或少量饮酒v建议每天饮酒不超过建议每天饮酒不超过啤酒啤酒1 1杯（杯（200ml200ml）红酒红酒1 1小杯小杯（50ml50ml）尽量不喝烈性酒尽量不喝烈性酒v有肝病者严格禁酒有肝病者严格禁酒.CHAC, PUMC HOSPITAL.CHAC, PUMC HOSPITAL健康饮食健康饮食v中国营养学会中国营养学会中国居民膳食指南中国居民膳食指南食物多样、谷类为主食物多样、谷类为主多吃蔬菜、水果和薯类多吃蔬菜、水果和薯类常吃奶类、豆类或其它制品常吃奶类、豆类或其它制品经常吃适量鱼、蛋、瘦肉，少吃肥肉和荤油经常吃适量鱼、蛋、瘦肉，少吃肥肉和荤油食量与体力活动要平衡，保持适宜体重食量与体力活动要平衡，保持适宜体重吃清淡少盐的食物吃清淡少盐的食物如饮酒应适量如饮酒应适量吃清洁卫生，不变质的食物吃清洁卫生，不变质的食物v宗旨是平衡膳食，合理营养，促进健康宗旨是平衡膳食，合理营养，促进健康.CHAC, PUMC HOSPITAL合理的膳食结构应该是什么合理的膳食结构应该是什么每人每天总的食盐摄入量小于每人每天总的食盐摄入量小于6 6克克.CHAC, PUMC HOSPITAL肥胖肥胖v肥胖是一种疾病肥胖是一种疾病v与许多老年人常见疾病密切相关与许多老年人常见疾病密切相关高血压高血压冠心病冠心病糖尿病糖尿病高脂血症高脂血症中风中风骨关节炎骨关节炎呼吸睡眠暂停呼吸睡眠暂停胆石症胆石症肿瘤（乳腺癌、大肠癌、子宫内膜癌等）肿瘤（乳腺癌、大肠癌、子宫内膜癌等）.CHAC, PUMC HOSPITAL衡量肥胖的指标衡量肥胖的指标vBMIBMI（体质指数、体重（体质指数、体重指数）指数）体重（公斤）体重（公斤）/ / 身身高（米）高（米）2 2 v腰围腰围中心性肥胖中心性肥胖.CHAC, PUMC HOSPITAL肥胖肥胖v评估（中国肥胖问题工作组评估（中国肥胖问题工作组WGOCWGOC标准）标准）BMI 24 BMI 24 超重超重BMI 28 BMI 28 肥胖肥胖男性腰围男性腰围8585厘米；女性腰围厘米；女性腰围8080厘米厘米 中心性中心性肥胖肥胖v非药物治疗非药物治疗管住嘴，多动腿管住嘴，多动腿v专科医生协助专科医生协助.CHAC, PUMC HOSPITAL.CHAC, PUMC HOSPITAL减重措施减重措施v减重目标减重目标 安全的减重速度为体重下降每周不超过安全的减重速度为体重下降每周不超过0.5KG 0.5KG v热卡控制热卡控制常吃的食物所含热卡数，进食前先计算热卡常吃的食物所含热卡数，进食前先计算热卡少食多餐少食多餐餐前可少量进食，每餐留餐前可少量进食，每餐留10%10%20%20%食物不吃，食物不吃，餐后不吃甜点餐后不吃甜点进餐中提倡细嚼慢咽进餐中提倡细嚼慢咽用白开水或茶水替代含糖饮料用白开水或茶水替代含糖饮料尽量不与朋友去餐馆聚餐尽量不与朋友去餐馆聚餐 .CHAC, PUMC HOSPITAL减重措施减重措施v每日运动每日运动 生命在于运动生命在于运动根据自身情况安排运动根据自身情况安排运动坚持坚持.CHAC, PUMC HOSPITAL第一步：评价第一步：评价患者是否为肥胖或超重。患者是否为肥胖或超重。肥胖或超重肥胖或超重正常范围内正常范围内下次随访时重新评价下次随访时重新评价第二步：非药物治疗第二步：非药物治疗教育教育改变生活方式和饮食结构改变生活方式和饮食结构协助制定减肥计划协助制定减肥计划6个月重新评价个月重新评价健康状况是否改善；体重达标或体重指数下降健康状况是否改善；体重达标或体重指数下降否否是是第三步：营养师或专科医生协助第三步：营养师或专科医生协助制定食谱制定食谱制定减肥计划制定减肥计划辅助药物治疗辅助药物治疗6个月定期评价个月定期评价保持良好生活方式保持良好生活方式.CHAC, PUMC HOSPITAL心理健康心理健康v活到老，学到老活到老，学到老v保持乐观情绪，寻找生活乐趣保持乐观情绪，寻找生活乐趣v加强人际交流，参与社交活动加强人际交流，参与社交活动v学会通过各种途径释放坏情绪，保持好心情学会通过各种途径释放坏情绪，保持好心情v家庭和社会的关心家庭和社会的关心 .CHAC, PUMC HOSPITAL.CHAC, PUMC HOSPITAL内容内容v评估技能规范化（临床技能）评估技能规范化（临床技能）v异常发现的处理异常发现的处理v肿瘤筛查肿瘤筛查v健康教育健康教育v疾病预防疾病预防v双向转诊双向转诊.CHAC, PUMC HOSPITAL疾病预防疾病预防v疫苗接种（流感疫苗和肺炎链球菌疫苗）疫苗接种（流感疫苗和肺炎链球菌疫苗）v冠心病预防冠心病预防v骨质疏松预防骨质疏松预防.CHAC, PUMC HOSPITAL疫苗接种疫苗接种v为什么要进行流感和肺炎的疫苗接种？为什么要进行流感和肺炎的疫苗接种？老年人是肺炎和流感的高发人群老年人是肺炎和流感的高发人群住院率高住院率高死亡率高死亡率高疫苗接种能降低老年人死亡率疫苗接种能降低老年人死亡率.CHAC, PUMC HOSPITAL瑞典的一项研究（瑞典的一项研究（1 1）v斯德哥尔摩斯德哥尔摩6565岁老人共岁老人共26.026.0万参加研究万参加研究全科医师完成了全科医师完成了2323价肺炎球菌多糖疫苗和流感价肺炎球菌多糖疫苗和流感疫苗的接种疫苗的接种v3 3年研究的主要终点：比较两组人群年研究的主要终点：比较两组人群住院率住院率因流感、全部肺炎、肺炎球菌性肺炎和侵袭性因流感、全部肺炎、肺炎球菌性肺炎和侵袭性肺炎球菌性疾病所致死亡率肺炎球菌性疾病所致死亡率 Lancet. 2001 Mar 31;357(9261):1008-11. .CHAC, PUMC HOSPITAL瑞典的一项研究（瑞典的一项研究（2 2）v结果结果10.010.0万人万人( (占目标人群的占目标人群的39%)39%)接种了疫苗接种了疫苗7.67.6万人接种了两种疫苗万人接种了两种疫苗2.32.3万人只接种了流感疫苗万人只接种了流感疫苗841841人只接种了肺炎疫苗人只接种了肺炎疫苗接种人群的住院率低于非接种人群接种人群的住院率低于非接种人群接种人群的肺炎发生率要比非接种人群低接种人群的肺炎发生率要比非接种人群低69%69%接种者的死亡率都显著低于未接种者接种者的死亡率都显著低于未接种者Lancet. 2001 Mar 31;357(9261):1008-11. .CHAC, PUMC HOSPITAL美国关于老年人流感疫苗获益的研究美国关于老年人流感疫苗获益的研究v1818个队列研究分析个队列研究分析总计总计713,872 65713,872 65岁老人岁老人v结果：肯定流感疫苗的益处结果：肯定流感疫苗的益处接种人群的住院率降低接种人群的住院率降低2727接种人群的死亡率降低接种人群的死亡率降低4848N Engl J Med. 2007 Oct 4;357(14):1373-81. .CHAC, PUMC HOSPITAL疫苗接种疫苗接种v什么样的人要打疫苗？什么样的人要打疫苗？建议：建议：6565岁的老年人岁的老年人 要求并督促：高危人群要求并督促：高危人群慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病慢性心功能衰竭慢性心功能衰竭慢性肾功能不全慢性肾功能不全糖尿病糖尿病肿瘤或长期服用激素及免疫抑制剂者肿瘤或长期服用激素及免疫抑制剂者脾切除术后患者脾切除术后患者居住在老人院者居住在老人院者 .CHAC, PUMC HOSPITAL疾病预防疾病预防v疫苗接种（流感疫苗和肺炎链球菌疫苗）疫苗接种（流感疫苗和肺炎链球菌疫苗）v冠心病预防冠心病预防v骨质疏松预防骨质疏松预防.CHAC, PUMC HOSPITAL 心脑血管事件是全球首要死亡原因心脑血管事件是全球首要死亡原因心脑血管事件是全球首要死亡原因心脑血管事件是全球首要死亡原因20022002 年全球因各种原因死亡人数对比（万人）年全球因各种原因死亡人数对比（万人）暴暴力力自自伤伤卒卒卒卒中中中中交交通通事事故故结结核核冠冠冠冠心心心心病病病病HIV/AIDS高高血血压压心心脏脏病病糖糖尿尿病病气气管管、支支气气管管、肺肺病病下下呼呼吸吸道道感感染染慢慢性性气气道道阻阻塞塞性性疾疾病病卒卒卒卒中中中中冠冠冠冠心心心心病病病病15 59 岁岁60 岁以上岁以上 78.3 万万 133.2 万万 468.9 万万 582.5 万万WHO统计数据统计数据, http:/www.who.int/en/.CHAC, PUMC HOSPITAL触目惊心的数字触目惊心的数字每每15秒钟秒钟就有一位中国人就有一位中国人被心脑血管疾病夺去生命被心脑血管疾病夺去生命每每22秒钟秒钟就有一位中就有一位中国人因此失去工作能国人因此失去工作能力力.CHAC, PUMC HOSPITAL冠心病冠心病v危险因素危险因素年龄和性别：男性年龄和性别：男性4040岁；绝经后女性岁；绝经后女性家族史家族史吸烟吸烟缺乏运动缺乏运动超重或肥胖超重或肥胖高血压高血压血脂异常血脂异常糖尿病或糖耐量异常糖尿病或糖耐量异常.CHAC, PUMC HOSPITAL干预措施和目标干预措施和目标建议建议吸烟吸烟目标：戒烟目标：戒烟见健康指导部分见健康指导部分高血压管理高血压管理目目标标：140/90mmHg140/90mmHg；有有糖糖尿尿病病、慢慢性性肾肾病病者者130/80mmHg 风险。风险。血脂管理血脂管理目标：见表目标：见表1414高脂血症管理规范（待建立）高脂血症管理规范（待建立）运动运动目标：每天目标：每天3030分钟以上中等强度体育活动分钟以上中等强度体育活动运动应循序渐进，量力而行。运动应循序渐进，量力而行。适适宜宜的的运运动动有有快快走走、慢慢跑跑、跳跳舞舞、太太极极拳拳等等。适适宜宜的的运运动动强强度度可可用用运运动动时时心心率率评评价价，健健康康人人运运动动时时的的适适宜宜心心率率可可参参考考下下面面公公式式来来推推算算：运动时的适宜心率运动时的适宜心率170170年龄。年龄。体重管理体重管理目标：目标：BMI24BMI24；男性腰围男性腰围8585厘米，女性腰围厘米，女性腰围8080厘米厘米见健康指导肥胖部分。见健康指导肥胖部分。糖尿病管理糖尿病管理目标：空腹血糖目标：空腹血糖7mmol/l7mmol/l见糖尿病管理规范见糖尿病管理规范.CHAC, PUMC HOSPITAL预防心血管事件阿司匹林经济效益比最佳预防心血管事件阿司匹林经济效益比最佳预防心血管事件阿司匹林经济效益比最佳预防心血管事件阿司匹林经济效益比最佳10 年心血管事件风险为年心血管事件风险为 10 的人群，每预防的人群，每预防 1 例事件费用阿司匹林最低例事件费用阿司匹林最低Coronary heart disease prevention: insights from modelling incremental cost effectiveness,BMJ,327,1264604020阿司匹林阿司匹林 基本基本降压治疗降压治疗 强化强化降压治疗降压治疗他汀他汀氯吡格雷氯吡格雷预预防防一一例例心心血血管管事事件件费费用用（1000 英镑）英镑）3.512.618.360.161.4.CHAC, PUMC HOSPITAL近近近近 20202020 多年来，美国心肌梗死入院患者阿司匹林使用增加多年来，美国心肌梗死入院患者阿司匹林使用增加多年来，美国心肌梗死入院患者阿司匹林使用增加多年来，美国心肌梗死入院患者阿司匹林使用增加Elizabeth A et al Am Heart J 2002,144:259-2680204060801001975 1978 1981 1984 1986 1988 1990 1991 1993 1996 1997前十年前十年 90%.CHAC, PUMC HOSPITAL中国阿司匹林使用率低得令人忧心中国阿司匹林使用率低得令人忧心中国阿司匹林使用率低得令人忧心中国阿司匹林使用率低得令人忧心中国阿司匹林的使用率中国阿司匹林的使用率CHDCHD：14.38% *14.38% *卒中：卒中： 14% *6565岁岁居民筛查骨质疏松致居民筛查骨质疏松致骨折危险因素骨折危险因素v转诊转诊v预防预防.CHAC, PUMC HOSPITAL骨折危险因素骨折危险因素v成年骨折史成年骨折史v父母骨折史父母骨折史v痴呆痴呆v低体重低体重（BMI19BMI19）v早绝经（早绝经（4511年的年的闭经闭经v吸烟吸烟v摄入钙不足（不吃奶摄入钙不足（不吃奶制品）制品）v饮酒饮酒v经常摔倒经常摔倒v缺乏体育锻炼缺乏体育锻炼v生活不能自理生活不能自理.CHAC, PUMC HOSPITAL规范要求规范要求v绝经后妇女和绝经后妇女和6565岁居民有椎体压缩性骨折史或存岁居民有椎体压缩性骨折史或存在以上危险因素应建议患者上级医院治疗或行骨在以上危险因素应建议患者上级医院治疗或行骨密度检查密度检查.CHAC, PUMC HOSPITAL措施措施建议建议补充钙质补充钙质推推荐荐钙钙摄摄取取量量1000mg/1000mg/日日，绝绝经经后后妇女为妇女为1500mg/1500mg/日日低低脂脂饮饮食食，多多吃吃奶奶制制品品、鱼鱼肉肉和和新鲜蔬菜。新鲜蔬菜。必必要要时时补补充充钙钙制制剂剂（钙钙片片或或冲冲剂剂等）等）维生素维生素D D推荐推荐400-800U/400-800U/日日锻炼锻炼推荐每日负重锻炼推荐每日负重锻炼3030分钟分钟负负重重锻锻炼炼如如跑跑步步、跳跳舞舞、爬爬楼楼、打打球球等等。（游游泳泳、骑骑自自行行车车等等不不属于负重锻炼）属于负重锻炼）戒酒戒酒见健康指导见健康指导戒烟戒烟见健康指导见健康指导安全的家庭环境安全的家庭环境防止摔倒防止摔倒浴浴室室有有防防滑滑措措施施，卧卧室室有有夜夜灯等灯等.CHAC, PUMC HOSPITAL内容内容v评估技能规范化（临床技能）评估技能规范化（临床技能）v异常发现的处理异常发现的处理v肿瘤筛查肿瘤筛查v健康教育健康教育v疾病预防疾病预防v双向转诊双向转诊.CHAC, PUMC HOSPITAL转出转出（社区卫生服务机构转向上级医院）（社区卫生服务机构转向上级医院）v社区的转诊分为两种情况社区的转诊分为两种情况立即转诊立即转诊可能存在危险可能存在危险如：如：HR40HR40次次/ /分、分、ECGECG怀疑心梗等怀疑心梗等交待注意事项交待注意事项提出转诊建议并协助患者转诊提出转诊建议并协助患者转诊v在规定时间内对转出患者进行随访在规定时间内对转出患者进行随访.CHAC, PUMC HOSPITAL转入转入（上级医院转向社区卫生服务机构）（上级医院转向社区卫生服务机构）v社区医生对慢病患者进行长期监测、随访和管理：社区医生对慢病患者进行长期监测、随访和管理：诊断明确诊断明确治疗方案确定治疗方案确定临床症状已控制稳定临床症状已控制稳定v患者转回社区医院的同时，上级医院医生应主动患者转回社区医院的同时，上级医院医生应主动与社区医生联系，告知患者的诊治情况并交待注与社区医生联系，告知患者的诊治情况并交待注意事项意事项.CHAC, PUMC HOSPITAL.CHAC, PUMC HOSPITAL健康查体工作流程健康查体工作流程 准备工作准备工作v了解人数了解人数v准备表格、文件袋等准备表格、文件袋等v预约登记预约登记 推荐：护士、医生、居民比例为推荐：护士、医生、居民比例为1 1：1 1：1010.CHAC, PUMC HOSPITAL工作流程工作流程v完成整个健康评估内容，居民需来社区卫生服务完成整个健康评估内容，居民需来社区卫生服务机构两次机构两次 v第一次：第一次：1 1小时左右小时左右查体查体留取相应辅助检查标本留取相应辅助检查标本v第二次：第二次：15-3015-30分钟分钟健康评估结果健康评估结果处理：是否转诊、健康教育、随访时间等处理：是否转诊、健康教育、随访时间等.CHAC, PUMC HOSPITAL第一次第一次v护士的工作护士的工作协助居民填写表格及问卷协助居民填写表格及问卷取血，指导留取尿便标本取血，指导留取尿便标本测快速血糖测快速血糖测体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重和腰测体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重和腰围围 ECGECG最后检查各项是否完成，预约下次时间最后检查各项是否完成，预约下次时间.CHAC, PUMC HOSPITAL第一次第一次v医生的工作医生的工作复测血压复测血压全面查体，填写年检表全面查体，填写年检表检查各种表格及血糖、检查各种表格及血糖、ECGECG结果，判断是否需立结果，判断是否需立刻转诊刻转诊.CHAC, PUMC HOSPITAL第二次第二次v医生的工作医生的工作完成健康年检表完成健康年检表健康评价健康评价是否转诊、转诊注意是否转诊、转诊注意健康教育健康教育预约下次评估时间预约下次评估时间.CHAC, PUMC HOSPITAL.CHAC, PUMC HOSPITAL目目 录录1. 总论总论2. 流程图和记录表流程图和记录表3.相关适宜技术相关适宜技术4. 病历讨论病历讨论.CHAC, PUMC HOSPITAL讨论讨论1 1v男性，男性，5252岁，高血压病岁，高血压病2 2年，服降压零号年，服降压零号v父亲有冠心病父亲有冠心病v吸烟吸烟1 1包包/ /日，偶尔饮酒，半斤白酒日，偶尔饮酒，半斤白酒/ /次次v办公室工作，不喜运动办公室工作，不喜运动vPE: BMI 30kg/mPE: BMI 30kg/m2 2，BP135/85mmHgBP135/85mmHgv辅助检查：高脂血症辅助检查：高脂血症.CHAC, PUMC HOSPITALv高血压明确（高血压规范）高血压明确（高血压规范）v健康教育健康教育戒烟戒烟健康饮酒健康饮酒控制体重控制体重运动运动v冠心病预防冠心病预防阿斯匹林阿斯匹林控制血脂控制血脂 v每年查体每年查体.CHAC, PUMC HOSPITAL讨论讨论2 2v男性，男性，7575岁，丧偶，诊断慢性阻塞性肺病岁，丧偶，诊断慢性阻塞性肺病1010年，年，平静时无明显呼吸困难平静时无明显呼吸困难v吸烟吸烟4040年，年，10-2010-20支支/ /年年vPEPE：BP150/100mmHgBP150/100mmHg，桶状胸，双肺可闻少量干鸣，桶状胸，双肺可闻少量干鸣音音v空腹指测血糖空腹指测血糖 8mmol/l8mmol/lv情绪低落，老年人抑郁评分情绪低落，老年人抑郁评分1212分分怎么办？怎么办？.CHAC, PUMC HOSPITALvCOPDCOPD明确明确v高血压？高血压？v糖尿病？糖尿病？转诊转诊v健康教育健康教育戒烟戒烟心理健康教育心理健康教育v疫苗接种疫苗接种v心血管病预防心血管病预防v骨质疏松预防骨质疏松预防v随访（了解上级医院诊断，重复老年抑郁评分）随访（了解上级医院诊断，重复老年抑郁评分）.CHAC, PUMC HOSPITAL社区中老年人健康管理规范社区中老年人健康管理规范v基本规范基本规范 （基本原则指导下）（基本原则指导下）改变行医行为，适应医疗模式的转变改变行医行为，适应医疗模式的转变关注心理健康、注重预防关注心理健康、注重预防居民健康管理和疾病治疗相结合居民健康管理和疾病治疗相结合v医生医生v机构机构自我约束、自我修炼、自我提高、自我完善自我约束、自我修炼、自我提高、自我完善团队合作：医生、护士、社会工作者、管理者团队合作：医生、护士、社会工作者、管理者政策保证政策保证组织管理组织管理运作协调运作协调科学论证科学论证.CHAC, PUMC HOSPITAL.