血液净化治疗血液净化治疗1透析指征与透析处方血液净化一般基础知识2透析指征与透析处方血液净化基本原理小分子溶质的清除小分子溶质的清除弥散弥散动力：浓度梯度；动力：浓度梯度；因素：因素：1 1、分子量，、分子量，2 2、半透膜传质阻力、半透膜传质阻力应用：透析应用：透析起起 始始平平 衡衡3透析指征与透析处方注溶质通过半透膜，从高浓度侧向低浓度侧运动；1血液流率，速度越快透析率越高。2半透膜传质阻力与膜厚是正相关3血液中溶质的浓度与透析液溶质浓度相差越大越有利于提高透析效率4膜面积影响透析率。水通过半透膜，从低浓度侧向高浓度侧渗透和通过压力超滤作用。血液透析，就是利用溶质的弥散，水的渗透和超滤作用，清除血液中代谢废物，纠正电解质和酸碱失衡状态，并排除体内多余的水分。因此，血液透析可以部分地替代肾脏功能，是目前应用最广泛的血液净化方法之一。4透析指征与透析处方血液净化基本原理TMP溶质的清除溶质的清除对流；溶剂的清除对流；溶剂的清除超滤超滤动力：压力差；动力：压力差；因素：因素：1 1、跨膜压，、跨膜压，2 2、半透膜特性、半透膜特性应用：血液滤过、透析滤过应用：血液滤过、透析滤过 起 始平平 衡衡5透析指征与透析处方血液滤过原理血液血液前稀释前稀释后稀释后稀释超滤液超滤液6透析指征与透析处方注对流是溶质随溶液移动而产生的转运，不受分子量与浓度差的影响，其动力为膜两侧的水压差血液滤过不用透析液，是将血液通过过滤器，在跨膜压作用下滤出大量水分和溶质(对流作用），相当于肾小球的滤过作用；再通过输液装置，补充与细胞外液电解质浓度相似的溶液（置换液），此相当于肾小管的重吸收功能。超滤液多于置换液的部分，即二者容量之差，就是体内应该排出的过多的水分。血液中的毒性物质随大量水分一同排出了体外，从而达到了血液净化的目的。7透析指征与透析处方血液透析滤过HDF原理血液血液前稀释前稀释后稀释后稀释超滤液超滤液透析液透析液8透析指征与透析处方注血液透析滤过是血液透析和血液滤过的结合，溶质的弥散和对流同时进行。它综合了血液透析和血液滤过的优点，即通过弥散高效清除小分子物质和通过对流高效清除中分子物质，同时心血管功能稳定，治疗时间缩短，患者更易耐受。9透析指征与透析处方血液净化基本原理溶质的清除溶质的清除吸附吸附动力：范德华力、静电作用力、生物亲和力；动力：范德华力、静电作用力、生物亲和力；应用：血液灌流应用：血液灌流吸附剂吸附剂10透析指征与透析处方血液净化目的替代肾脏排泄功能：水电解质酸碱平衡中小分子物质（毒素、药物）等维持治疗的安全性、耐受性11透析指征与透析处方血液透析装置动脉压动脉压血泵血泵肝素肝素静脉压静脉压空气探测空气探测生理生理盐水盐水超超 滤滤 控控 制制流流量量控控制制配配 比比透析用水透析用水透析废液透析废液加加热热除除气气浓浓缩缩液液监测控制系统监测控制系统12透析指征与透析处方注水处理系统透析液透析机透析器13透析指征与透析处方透析模式血液透析（HD、HFD）血液滤过（HF）血液透析滤过（HDF）持续性肾脏替代治疗（CRRT）持续性血液滤过( CAVH/CVVH)持续性血液滤过透析( CAVHDF/CVVHDF)持续性血液透析( CAVHD/CVVHD)血液灌流血浆置换腹膜透析14透析指征与透析处方低分子蛋白和某些中分子毒素的分子量2MG11800转铁蛋白76000溶菌酶150001糖蛋白44000前清蛋白54980白蛋白66500VitB121335PTH9000菊粉420015透析指征与透析处方透析的指征与禁忌16透析指征与透析处方血液透析的指征无公认的唯一标准，应结合患者个体、经济情况灵活掌握透析时机与方式，要有预见性替代治疗前观察、护理的重点内容水、K、酸、毒、脏器、肾功能17透析指征与透析处方注非DN患者在肾功能恶化后尿蛋白大多减少，而DN即使进入肾功能衰竭期仍有大量蛋白漏出，表现为肾病综合征，低蛋白血症，血浆渗透压下降进一步加重水钠潴留早期导入透析是解决水钠潴留的重要手段之一，有人主张糖尿病肾病综合征在肾功能不全早期肌酐442mol/L亦可透析18透析指征与透析处方血液透析指征-急性肾衰 一般指征：1）急性肺水肿，利尿无反应 2） K+6.5mmol/l 3）高分解代谢状态（BUN40，Cr2，K1-2，HCO3 2） 4）无尿2天或少尿4天 5）HCO3-12mmol/l 6）BUN6080mg/dl或Cr5mg/dl 7）少尿2天伴下述情况之一：体液过多、持续呕吐、烦躁嗜睡、 K+6mmol/l、ECG高钾改变 紧急指征：1）K+7.2mmol/l或有严重心律失常 2）急性肺水肿，利尿无反应 3）严重代谢性酸中毒，pH7.219透析指征与透析处方血液透析指征血液透析指征-慢性肾衰慢性肾衰慢性肾衰慢性肾衰绝对指征：绝对指征： 尿毒症脑病；尿毒症心包炎或胸膜炎；尿毒症脑病；尿毒症心包炎或胸膜炎； 尿毒症神经尿毒症神经病变；恶心呕吐、严重水钠潴留、高血钾、代酸（病变；恶心呕吐、严重水钠潴留、高血钾、代酸（pHpH7.37.3）保守治疗无效）保守治疗无效相对指征：相对指征： 尿毒症症状；尿毒症症状；GFRGFR10ml/min10ml/min，CrCr8mg/dl8mg/dl，BUNBUN80mg/dl80mg/dl其他疾病：其他疾病：急性中毒、严重水潴留、电解质紊乱等急性中毒、严重水潴留、电解质紊乱等20透析指征与透析处方血液透析禁忌相对禁忌：老年高危患者，不合作的婴幼儿；由心肌病变导致肺水肿或心衰；胃肠道等严重活动性出血；患晚期肿瘤等系统性疾病导致的全身衰竭；严重感染伴有休克；非容量依赖性高血压，SBp200mmHg21透析指征与透析处方近年来由于血液净化方法的增多，医护技术水平的提高，绝对不能接受透析治疗的患者已不多，如严重的出血可以无肝素透析；心肌病变导致的心衰可以用血液滤过或床旁CAVH系列；严重的非容量依赖性高血压可以先行降压治疗，然后在持续降压的同时进行血液透析或血液滤过。伴有心衰、呼衰、休克和肾衰的多脏器功能衰竭的患者用床旁CAVH系列方法抢救成功的病例屡见不鲜。吸附剂吸附剂22透析指征与透析处方血液透析并发症失衡综合征低血压低血氧症心律失常心包填塞溶血空气栓塞脑出血硬膜下血肿23透析指征与透析处方血液滤过适应症血液滤过适应症 HF适用于急、慢性肾功能衰竭病人的治疗，下列适用于急、慢性肾功能衰竭病人的治疗，下列情况时情况时HF优于优于HD。高血容量所致的心力衰竭高血容量所致的心力衰竭顽固性高血压顽固性高血压低血压和严重水钠潴留低血压和严重水钠潴留尿毒症心包炎尿毒症心包炎高脂血症高脂血症周围神经病变周围神经病变急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭肝昏迷肝昏迷对对HD耐受差者耐受差者24透析指征与透析处方血液滤过的优点血液滤过的优点 HDHF血气分析血气分析 低氧血症低氧血症 无低氧血症无低氧血症 对血脂影响对血脂影响 较差较差 较好较好( (差别不显著差别不显著) ) 小分子清除小分子清除 较好较好 较差较差 中分子清除中分子清除 差差 好好 糖耐量糖耐量 改善改善 改善改善( (优于优于HD)HD) 淀粉样变淀粉样变 较多较多 较少较少 老年及老年及DMDM者者 较差较差 较好较好 高血压高血压 较多较多 好转好转 透析低血压透析低血压 常发生常发生 较少发生较少发生 体腔积液体腔积液 加重加重 不易吸收不易吸收 有助于吸收有助于吸收 25透析指征与透析处方血液灌流血液借助体外循环，通过具有广谱解毒效应的吸附装置，清除血液中外源性或内源性毒物，达到净化血液的一种治疗方法。26透析指征与透析处方血液灌流选择血管通路血液灌流选择临时性血管通路，如股静脉、足背静脉、贵要静脉、锁骨下静脉或颈内静脉等27透析指征与透析处方血液灌流特点血液灌流的血流量一般在100150毫升/分钟，吸附率最高，持续时间60-90分钟。28透析指征与透析处方灌流2小时，吸附剂表面已接近饱和，两小时后被吸附的物质可开始解吸，若继续灌流，可更换新的灌流器，但一次灌流不得超过6小时。29透析指征与透析处方血液灌流注意问题密切观察病人的血压、脉搏。注意观察是否有血流量不足和灌流器凝血。应警惕空气栓塞。应观察病人有无寒战、发热和胸闷、呼吸困难，警惕有炭粒栓塞的可能。灌流反跳现象。30透析指征与透析处方注灌流开始时，由于血液流入体外循环，若心血管功能代偿不佳，可引起血压下降，若存在血容量不足，或中毒较重使外周血管扩张，行血液灌流可以引起血压下降，应补足血容量或升压药将血压维持正常后再行灌流31透析指征与透析处方血液灌流能治疗哪些药物中毒对于脂溶性高，易于蛋白质结合的药物和毒物，血液灌流有较强的清除效果。 包括：巴比妥类；非巴比妥催眠、镇静药；安定类；解热镇痛药，抗风湿药；抗抑郁药；植物药、动物药、除草剂、杀虫剂等32透析指征与透析处方血液灌流治疗药物中毒指征尽量经积极抢救，病情仍进行性加重严重中毒伴有低血压、低体温、低血氧、心力衰竭或呼吸衰竭。伴有严重肝、肾等解毒脏器的功能障碍具有严重代谢障碍或延缓效应的药物中毒伴有中毒性脑功能不全或昏迷的病人。中毒后出现严重并发症，如肺炎、急性肾衰33透析指征与透析处方血液灌流其它用途活性炭能够吸附肌酐、尿素、胍、酚、吲哚、中分子物质和其它一些物质，与血液透析联合应用，可以改善神经传导速度，减轻搔痒和缓解心包炎等。用于治疗肝性脑病，使病人意识能够得到不同程度的改善和恢复。用于治疗精神分裂症、牛皮癣、甲状腺机能亢进危象。34透析指征与透析处方透析中心工作定位个人意见对走透患者：治疗中心，有限的门诊服务及咨询建议对病房急诊：辅助性治疗中心，配合临床一线的工作，不喧宾夺主研究发展：开展新的血液净化疗法，更好服务于临床；完善常规治疗管理教育：病人宣教；院内宣教35透析指征与透析处方