弥漫性肺疾病影像学诊断思路北京世纪坛医院 放射中心王仁贵王仁贵病例分析病例分析男性，29 岁，渐进性气憋 1 年余特征分析特征分析_8 肺间质未见受累肺间质未见受累8 背景呈磨玻璃影背景呈磨玻璃影8 结节中等、实性、均匀结节中等、实性、均匀8 分布基本均匀分布基本均匀影像诊断影像诊断_8 不是淋巴道来源；不是淋巴道来源；8 不是血管播散来源；不是血管播散来源；8 不是原发肺泡来源；不是原发肺泡来源；8 不是气道壁自身来源不是气道壁自身来源; ;8 是什么来源？是什么来源？气道吸入实质性结节气道吸入实质性结节病例病例28 男，男，16岁岁8 干咳干咳 1月余月余8 无发烧、咯血、气短无发烧、咯血、气短8 临床化验无特殊临床化验无特殊M/16YM/16YM/16YM/16YM/16Y临床和影像特征临床和影像特征_ 8 青少年男性，青少年男性，8 临床症状较轻，与影像学不成比例临床症状较轻，与影像学不成比例8 双肺粟粒结节，类似三均征双肺粟粒结节，类似三均征8 结节密度较高，缘清结节密度较高，缘清分析分析_ 8 结节类型：结节类型：8 初步诊断：初步诊断：8 下一步检查下一步检查8 支气管镜检查支气管镜检查透壁活检透壁活检病理病理_ 8 甲状腺癌甲状腺癌 肺转移肺转移病例病例3 3郑郑，男性，男性，3838岁。岁。近半年来呼吸困难、干咳、少痰，近半年来呼吸困难、干咳、少痰，伴胸痛，无咯血和发烧，渐加重。伴胸痛，无咯血和发烧，渐加重。典型征象：典型征象：1 1 弥漫性三均性粟粒性病变弥漫性三均性粟粒性病变2 2 叶间裂受累呈串珠样或不规则样叶间裂受累呈串珠样或不规则样3 3 纵隔淋巴结似有增大（不很明确）纵隔淋巴结似有增大（不很明确）鉴别诊断：鉴别诊断：1 1 粟粒性肺结核（血行播散）粟粒性肺结核（血行播散）2 2 肺部肿瘤肺部肿瘤转移（血行播散）、肺泡癌转移（血行播散）、肺泡癌3 3 急性过敏性肺泡炎或尘肺（气道来源）急性过敏性肺泡炎或尘肺（气道来源）4 4 结节病（淋巴道来源）结节病（淋巴道来源）5 5 癌性淋巴管炎（淋巴道来源）癌性淋巴管炎（淋巴道来源）支气管镜透壁活检支气管镜透壁活检病理：结节病病理：结节病病例病例4 4王王，男性，男性，2020岁。岁。近近3 3月来干咳、少痰，不伴胸痛，月来干咳、少痰，不伴胸痛，无咯血和发烧。无咯血和发烧。支气管镜透壁活检支气管镜透壁活检肺泡灌洗肺泡灌洗病理：结核病理：结核病例5女，54岁，农民咳嗽、气憋5个月，逐渐加重痰不多，白色CT特征分析双肺弥漫性散在分布病变类型：多发大小不等结节 多发大小囊性病变结节类型和来源结节特征：不规则、无规则鉴别诊断肿瘤类病变： 转移瘤（血道或淋巴道） 原发性：腺癌、肺泡癌、淋巴瘤非肿瘤病变 感染性、肉芽肿样、小血管炎 结缔组织病、淀粉样变性、其他等诊断方法CT引导下穿刺活检支气管镜透壁活检病理诊断弥漫性肺泡癌囊性非黏液型 结节病 肺结核DLD DLD 的基本特征的基本特征8 分布：多灶性或弥漫8 形态：多样化或混杂8 部位：间质和实质浸润8 病理：多种类型和机制 一大组异质性疾病群DLD约约200-300种疾病，其中种疾病，其中2/3病因不明病因不明病理分型病理分型8 间质性：间质性：肺泡炎和间质纤维化肺泡炎和间质纤维化8 实质性：实质性：肺泡充盈为主肺泡充盈为主8 肿瘤样：肿瘤样：肿瘤或肉芽肿样增生肿瘤或肉芽肿样增生8 淋巴性：淋巴性：淋巴细胞增殖淋巴细胞增殖8 肺囊性：肺囊性：肺结构破坏和气道扩张肺结构破坏和气道扩张影像诊断思路影像诊断思路8 影像影像方法方法的选择的选择8 影像影像特征特征的分析的分析8 结合结合临床和化验临床和化验 影像方法影像方法 检查手段：检查手段：胸片、胸片、CT ？ 成像技术：成像技术：常规、薄层？常规、薄层？弥漫性肺疾病临床-影像-病理Clinic-Radiology-Pathology 1、网状影、网状影 2、多发结节影、多发结节影 3、实变影、实变影 4、囊状影、囊状影 5、肉芽肿影、肉芽肿影 6、混合密度影、混合密度影CTCT成像技术是关键成像技术是关键8 HRCT： 是核心8 层厚： 1mm8 重建： 高分辨率8 矩阵： 512 - 1024 常规常规CT （层厚（层厚10mm） 薄层薄层CT （层厚（层厚1mm） 常规常规CT （层厚（层厚10mm） 薄层薄层CT （层厚（层厚1mm） 常规常规CT （层厚（层厚10mm） 薄层薄层CT （层厚（层厚1mm） 常规常规CT （层厚（层厚10mm） 薄层薄层CT （层厚（层厚1mm） 空气潴留征：空气潴留征：Air trapping 吸气相吸气相 呼气相呼气相影像分析影像分析（差异）（差异）8 形态学类型形态学类型（六种）（六种）8 分布的差异分布的差异（五种）（五种）8 病灶外征象病灶外征象 等等等等 （背景、纤维化、胸水、心脏、淋巴结（背景、纤维化、胸水、心脏、淋巴结） 影像（影像（HRCTHRCT）分型）分型8 网线状网线状 阴影阴影8 结节状结节状 阴影阴影8 高密度高密度 片影片影8 低密度低密度 囊片影囊片影8 肉芽肿肉芽肿 样影样影8 混合型混合型 阴影阴影 1、网状影、网状影 2、多发结节影、多发结节影 3、实变影、实变影 4、囊状影、囊状影 5、肉芽肿影、肉芽肿影 6、混合密度影、混合密度影网线状影网线状影 分型和鉴别分型和鉴别网线状影的构成（部位）网线状影的构成（部位）8 小叶间隔8 小叶内间隔8 小叶核心8 中轴支气管血管束增厚8 胸膜下曲线8 胸膜下间质增厚8 细支气管粘液栓和管壁增厚8 蜂窝 1、小叶间隔增厚、小叶间隔增厚 2、小叶内间隔增厚、小叶内间隔增厚 3、小叶核心增厚、小叶核心增厚 4、中轴支气管血管束增厚、中轴支气管血管束增厚 5、胸膜下线、胸膜下线 6、胸膜下间质增厚、胸膜下间质增厚 7、细支气管栓和壁增厚、细支气管栓和壁增厚 8、蜂窝、蜂窝网线状网线状 之之 亚型亚型8 大小网格影（周围间质）8 放射状线条（中轴间质）8 混合型网线（网结状影 （不同背景） 铺路石影 蜂窝状影） 细小网格影细小网格影 周围间质周围间质 放射状线条影放射状线条影 中轴间质中轴间质 间质性肺炎（间质性肺炎（UIP） 过敏性肺炎（过敏性肺炎（CHP） 网格影网格影 + 磨玻璃影磨玻璃影 网格影网格影 + 多囊状多囊状肺炎型细支气管肺泡癌（肺炎型细支气管肺泡癌（BAC） 肺淋巴管肌瘤病（肺淋巴管肌瘤病（LAM） 网线影网线影 + 多发结节多发结节 网格影网格影 + 结节结节 + GGO 肺结节病肺结节病 肺癌性淋巴管炎肺癌性淋巴管炎常见疾病8 特发性间质性肺炎8 胶原病肺浸润8 癌性淋巴管炎8 结节病8 间质性肺水肿8 慢性过敏性肺炎8 组织细胞增生症X8 慢性过敏性肺炎 特发性间质性肺炎（特发性间质性肺炎（UIP）：外围分布、纤维化、蜂窝）：外围分布、纤维化、蜂窝 癌性淋巴管炎癌性淋巴管炎 HRCT：间质受累、网结影、不对称、无纤维化改变：间质受累、网结影、不对称、无纤维化改变 结节病结节病HRCT : 网结影、间质受累、对称或不对称、有纤维化网结影、间质受累、对称或不对称、有纤维化 结节病结节病HRCT : 网结影、间质受累、对称、有纤维化网结影、间质受累、对称、有纤维化 过敏性肺炎（亚急性或慢性）过敏性肺炎（亚急性或慢性）HRCT : 放射状网条影、中轴间质受累、对称、有纤维化放射状网条影、中轴间质受累、对称、有纤维化 肺泡蛋白沉积症肺泡蛋白沉积症HRCT : 铺路石样征、弥漫受累、对称、无纤维化铺路石样征、弥漫受累、对称、无纤维化 肺炎性细支气管肺泡癌肺炎性细支气管肺泡癌HRCT : 铺路石样表现、弥漫性受累、实变灶、无纤维化铺路石样表现、弥漫性受累、实变灶、无纤维化 肺淋巴管肌瘤病（肺淋巴管肌瘤病（LAM)HRCT : 网囊状影、弥漫性分布、无纤维化网囊状影、弥漫性分布、无纤维化结节状影结节状影 分型和鉴别分型和鉴别多发结节多发结节 之之 分型分型8 大小 8 形态 8 密度 8 背景 8 来源和分布 8 伴随征象大小分类8 3 mm3 mm：粟粒结节：粟粒结节8 5 mm5 mm：微结节：微结节8 1 cm1 cm：小结节：小结节8 2 cm2 cm：中结节：中结节8 3 cm3 cm：大结节：大结节 结节大小：结节大小： 粟粒、微小、中等、大结节粟粒、微小、中等、大结节形态分类8 圆形或类圆形圆形或类圆形8 不规则形不规则形8 树芽状或分支状树芽状或分支状8 星状星状8 短棒状或弧状短棒状或弧状 结节形态：结节形态： 圆形、分叉、弧形、星状圆形、分叉、弧形、星状密度分类8 实性实性8 囊性囊性8 钙化性钙化性8 混合型混合型 结节密度：结节密度： 实性、囊性、钙化、混合实性、囊性、钙化、混合背景分类8 网状结节网状结节8 磨玻璃结节磨玻璃结节8 肺气肿结节肺气肿结节8 正常背景的结节正常背景的结节 结节背景：结节背景： 网线状、磨玻璃影、肺气肿、正常网线状、磨玻璃影、肺气肿、正常分布与来源分布与来源 8 间质性：间质性： 淋巴道淋巴道8 气腔性：气腔性： 吸入性吸入性8 气道性气道性： 气道壁气道壁8 随机性随机性： 血行性血行性8 多中心：多中心： 原发性原发性 来源和分布：来源和分布：淋巴、气道、血管、原发淋巴、气道、血管、原发分析要点8 肺间质是否受累肺间质是否受累 周围间质：周围间质：小叶间隔、叶间裂、胸膜下区小叶间隔、叶间裂、胸膜下区 中轴间质：中轴间质：支气管血管束支气管血管束 特殊征象：特殊征象：肺间质、纤维化、胸水、淋巴等肺间质、纤维化、胸水、淋巴等 结节病结节病 肺结核（粟粒）肺结核（粟粒） 特殊征象：特殊征象：肺间质、纤维化、胸水、淋巴等肺间质、纤维化、胸水、淋巴等 结节病结节病 肺结核（气播）肺结核（气播） HRCT：肺间质正常、磨玻璃背景、均匀结节肺间质正常、磨玻璃背景、均匀结节气气腔腔来来源源的的实实质质性性结结节节 HRCT：肺间质重叠、正常背景、粟粒结节肺间质重叠、正常背景、粟粒结节肺肺动动脉脉来来源源的的随随机机结结节节 HRCT：肺间质受累、网状背景、不规则结节肺间质受累、网状背景、不规则结节淋淋巴巴道道来来源源的的间间质质结结节节 HRCT：肺间质正常、肺气肿背景、分支结节肺间质正常、肺气肿背景、分支结节小小气气道道壁壁来来源源的的核核心心结结节节 HRCT：肺间质受累？背景？不规则结节肺间质受累？背景？不规则结节原原发发肺肺泡泡的的多多中中心心结结节节常见疾病：淋巴道来源8 结节病8 癌性淋巴管炎8 淋巴增生类疾病 常见疾病：气腔来源8 外源性过敏性肺泡炎8 尘肺8 肺泡出血8 微石症 女女 14岁：岁：家养鸽子家养鸽子2月，渐行性气憋月，渐行性气憋 男男 29岁：岁：造船厂电焊工，工龄造船厂电焊工，工龄10年，渐行性气憋年，渐行性气憋常见疾病：气道壁来源8 细支气管炎8 肺结核（气道播散型）8 肺囊性纤维化8 支气管变态反应性曲霉菌病 HRCT：弥漫性分布分支状结节、伴空腔、肺气肿背景弥漫性分布分支状结节、伴空腔、肺气肿背景DPB三大特征：三大特征：1、排列特征、排列特征2、薄壁囊腔、薄壁囊腔3、空气潴留、空气潴留 女女32岁，无症状，岁，无症状，HRCT弥漫散在分布树丫状结节弥漫散在分布树丫状结节常见疾病：血管来源8 粟粒型肺结核8 血行性转移瘤8 其他 HRCT：两肺弥漫性随机均匀分布的粟粒结节：两肺弥漫性随机均匀分布的粟粒结节 HRCT : 两肺大小不等的随机分布的结节两肺大小不等的随机分布的结节常见疾病：原发肺泡来源8 粟粒型细支气管肺泡癌8 淋巴瘤样肉芽肿等8 其他 男男 38岁，岁，HRCT : 两肺无规律性分布的多形性结节两肺无规律性分布的多形性结节HRCT : 两肺弥漫性分布的不规则囊性结节两肺弥漫性分布的不规则囊性结节高密度片状影高密度片状影 分型和鉴别分型和鉴别高密度斑片影 之 分型8 形态 8 密度 8 分布和来源 8 伴随征象 形态分类8 斑片状或灶性斑片状或灶性8 叶段状叶段状8 大片状大片状8 弥漫性全肺弥漫性全肺 形态：形态：斑片、大片、弥漫、混合斑片、大片、弥漫、混合密度分类8 磨玻璃影磨玻璃影8 低密度实变低密度实变8 高密度实变高密度实变8 混合型混合型 密度：密度：磨玻璃影、低密度、高密度、混合磨玻璃影、低密度、高密度、混合 肺泡出血肺泡出血 淋巴瘤淋巴瘤 肺不张肺不张 肺泡癌肺泡癌分布分类8 周围型周围型8 中央型中央型8 弥漫型弥漫型 分布：分布：中央、周围、弥漫性分布中央、周围、弥漫性分布常见疾病8 感染性肺炎8 过敏性肺炎8 肺泡出血8 肺炎性肺肿瘤（肺泡癌和淋巴瘤）8 代谢性疾病8 间质性肺炎低密度囊片影低密度囊片影 肉芽肿样影肉芽肿样影混合型影混合型影临床和化验临床和化验鉴别鉴别 临床临床 & & 化验化验8 症征轻重：无-轻-中-重8 进展急缓：急-亚急-慢性8 特殊症状：如痰溢、高热8 相关化验：如ANCA等 临床：临床：痰溢、大量痰溢、大量 干咳、无痰干咳、无痰 临床：临床：M/62，发热、消瘦、腹泻、进展较快、症状重发热、消瘦、腹泻、进展较快、症状重 临床：临床：无发热、症状轻无发热、症状轻 有发热、症状重有发热、症状重临床：临床： 女性女性 36岁岁 男性男性 70岁岁 2001- 4 16 2001 - 4 - 27外周型恶性 中央型良性临床：发热、进行气憋 咯血、症状轻认识差别认识差别 到到 明确诊断明确诊断8 形态和类型 8 分布与部位8 背景和伴随8 临床与化验8 最终明确来源和诊断总结8 影像 为中心的诊断理念8 影像-病理-临床：综合分析8 否定中寻找肯定的答案 8 细节决定成败8 加强沟通、密切合作8 治疗为本、诊断为先143