超早产儿病例分享及VAP诊治病例介绍患儿冯迎霞之子，男，27周+6剖宫产出生，BW1000g，适于胎龄儿Apgar 1min9分，5min9分，羊水血染生后很快出现青紫、呼吸呻吟母亲情况：33岁，血型O，孕3产2，第一胎8月早产未存活，第二胎8月早产，现6岁半，体健，此次系完全性前置胎盘伴出血，剖宫产分娩，产前足量使用地塞米松及抗生素血气分析：PH 7.13，PCO2 54mmHg，PO2 176mmHg，Lac 8.0mmol/L，BE -11.2mmol/L，HCO3- 18.0mmol/L入院诊断：超早产儿极低出生体重儿呼吸窘迫综合症混合型酸中毒高危儿治疗经过出生前及出生时处理，呼吸管理喂养方案、感染防治第一天第二天PDA管理第三天撤机后呼吸暂停防治液体疗法，黄疸处理第四天第五天PS+机械通气+咖啡因三代头孢+氨苄西林微量喂养布洛芬CPAP+咖啡因黄疸干预等出生前及出生时处理此患儿母亲27周+6妊娠，系完全性前置胎盘伴出血，产前足量使用地塞米松及抗生素准备要点一、窒息复苏二、失血性休克抢救三、呼吸支持四、保暖五、转运2013年欧洲早产儿呼吸窘迫综合征防治共识指南A级推荐：对于极不成熟早产儿，产前未使用类固醇激素的，需要在产房进行气管插管的，应预防性使用PS有待改进！RDS治疗策略28周28-32周32周RDS症状或确认200mg/kg200mg/kg，两小时内早期使用FIO240%机械通气，6小时后缓解不好效果不佳，继续第二剂尽早撤机，经鼻CPAP或给氧INSURE全部早期PS200mg/kg如需插管，PSRDS症状PS+CPAPRDS高危因素CPAP早产儿感染的防控诊断：早产儿感染的临床表现不典型,须密切观察病情变化,对可疑感染者应做血培养、C反应蛋白、血常规、血气分析、尿培养、胸片等检查,及时诊断,并评估病情变化。对发生感染者要尽可能获得病原学资料。早产儿产前感染发生率较高,需仔细询问病史,观察感染表现,及时诊断。感染部位以败血症和肺炎为多,其他有尿路感染和中枢感染。由于早产儿常长时间住N ICU和接受侵袭性诊疗,常发生院内感染,产超广谱内酰胺酶( ESBL )细菌、真菌感染比较多见。治疗:根据病原特点和药敏结果选用抗感染药物,对革兰阳性菌感染,可选用青霉素或第一代头孢抗生素,对革兰阴性菌感染,可选用阿莫西林或第三代头孢抗生素,对产ESBL细菌感染,可选用加耐酶剂抗生素或碳青霉烯类抗生素。对严重感染者加强支持疗法,可使用静脉丙种球蛋白( IVIG)或冰冻血浆。对机械通气合并肺部感染者（VAP）,应加强局部治疗和肺部物理治疗。呼吸机相关肺炎（VAP）定义：经气管插管行机械通气48h并发的肺部感染，或原有肺部感染用呼吸机48h后又发生了新的肺部感染并经病原学证实者VAP诊断标准：（符合以下之一）机械通气相关性肺炎的病原学根据发生时间，分为早发性和晚发性早发性：5天，常为口咽部分泌物和胃内容物吸入性肺炎，病原菌多为敏感菌（甲氧西林敏感金葡菌，肺炎链球菌、流感嗜血杆菌）晚发性：5天，耐药细菌（MRSA、铜绿假单胞菌、不动杆菌、阴沟肠杆菌）不同地区病原学有一定差异，应结合当病原流行病学特点，文献资料，临床经验，针对病原合理选用抗生素呼吸机相关性肺炎的防治措施VAP是机械通气治疗失败的重要原因之一，应加强防治！2013年中国新生儿营养支持临床应用指南微量肠内喂养此患儿生后12h建立肠内营养，管饲喂养，0.5ml/次、q2h起始，逐渐增加至11ml/kg/d，预计持续3-5天PDA管理如PDA分流量较大可发生心功能不全，使病情加重，出现呼吸困难、青紫、心率160次/min、肝肿大、心前区出现收缩期或收缩舒张期连续杂音，可采用心脏超声检查确定诊断，对合并心功能不全的应给予治疗。PDARDS恢复早产儿确定左向右分流存在：排除导管依赖性先心评估分流的临床意义代偿性PDA有或无杂音无其它体征不治疗失代偿PDA上调PEEP/CPAP、正确调整呼吸机参数、限制液体、利尿无反应吲哚美辛无反应重复给药3次无反应手术治疗有反应有反应，观察如复发失代偿PDA病理生理 临床体征右向左分流 杂音舒张压低 脉压差增大，水冲脉肺血多 水泡音，肺透亮度低，心影大左室容量增加 心前区搏动明显肺水肿 PO2下降，PO2上升，呼吸暂停咖啡因应用咖啡因可以常规使一部分患有RDS的极低出生体重儿更容易撤机并减少BPD的发生用于治疗AOP帮助尽早撤机考虑用于具有插管通气风险的所有无创辅助通气的新生儿 2013版欧洲共识指南早产儿呼吸暂停评估原因呼吸暂停发生前无疾病日龄72h早产AOP发生前有疾病呼吸慢呼吸快超过一周出血后脑积水早产生后发生1周6-10天RDSPV-IVHPDA早产儿贫血早产儿黄疸的治疗早期黄疸的防治:早产儿胆红素代谢能力差,血脑屏障未成熟、血清白蛋白低，常伴有缺氧、酸中毒、感染等，易使游离胆红素通过血脑屏障,发生胆红素脑病。应根据不同胎龄和出生体重、不同日龄所达到的总胆红素值，决定治疗方法，选择光疗或换血疗法(下表)