2024/7/202024/7/20心力衰竭的四种分类方法按发生的部位：左心衰竭，右心衰竭和全心衰竭按发生大的 速度：急性心力衰竭和慢性心力衰竭按心肌收缩与舒张功能的障碍：收缩性衰竭、舒张性衰竭又名射血分数保存或正常的心力衰竭按心排血量的上下：高排血量心力衰竭、低排血量心力衰竭2024/7/202024/7/202021年欧洲ESC指南建议：将心力衰竭划分为三类：心力衰竭新发心力衰竭短暂心力衰竭慢性心力衰竭2024/7/20急性心力衰竭的具体定义定义：是指由于器质性心脏病开展到心肌收缩力减退使心脏不能将回心血量全部排出，心搏出量减少，引起肺静脉淤血，动脉系统严重供血缺乏，临床上以极度烦躁、极度气促，咯白色泡沫或粉红色泡沫痰，双肺干湿性罗音为特点。心力衰竭病症和体征的快速出现或变化，需要紧急治疗的心力衰竭。可以是新发心力衰竭，或是慢性心力衰竭的恶化。急性心力衰竭与慢性心力衰竭是相对的，急性心力衰竭患者常常开展为慢性心力衰竭，慢性心力衰竭患者常常出现急性失代偿。我们平常所讲急性心力衰竭主要是急性左心衰竭2024/7/20常见病因 ( 1) 急性广泛心肌梗死 ,急性心肌炎使心肌收缩力在短时间内明显降低，左心房排血量急剧下降(2) 急性机械阻塞 严重左房室瓣狭窄 左心房黏液瘤 主动脉狭窄 原发性高血压 动脉总干或大分支栓塞 (3) 急性心室舒张受限，如大量急性心包积液或积血(4) 快速心律失常，如心室纤颤 心室暂停 显著的心动过缓 2024/7/20诱因 感染 栓塞 心律失常 水电失衡 电解质紊乱劳累 情绪冲动 贫血 出血 输液过速 过量 输血 妊娠及分娩等2024/7/20 发病机制在病因及诱因的共同作用下，导致心肌损害和心肌负荷过度，左室在短期内排血量急剧减少，心脏压力或容量负荷显著增加，-左室舒张末压和左房平均压急剧升高，液体从毛细血管渗入到肺间隙 肺泡 肺细支气管而发生肺水肿2024/7/20 临床表现病症和体征：发病急骤，病人突然出现严重呼吸困难，呼吸急促，端坐呼吸，烦躁不安，面色苍白，口唇紫绀，大汗淋漓; 频繁咳嗽，常咳粉红色泡沫样痰 ， ( 2) 触诊: 心尖搏动向下移位，可出现 交替脉 ; ( 3) 叩诊: 可出现心界扩大; ( 4) 听诊: 双肺布满湿啰音，常伴哮鸣音，心率加快，心尖部有奔马律; ( 5) 血压可升高，但伴有心源性休克时血压降低2024/7/20实验室检查 动脉血气分析 :早期氧分压轻度下降或正 常，有肺泡性水肿时氧分压明显下降，二氧化碳分压增高胸部 X 线片: 可见双肺大片云雾状影，肺门阴影呈蝴蝶 血液动力学检测PCWP18-30mmHg说明肺淤血，大于30mmHg说明肺水肿 血浆脑钠素BNP心力衰竭与其他的呼吸困难，BNP 100pg /ml，为非心源性呼吸困难，BNP 水平随着心力衰竭程度的加重而升高，通常 .大于 400pg /ml 可确诊为心力衰竭2024/7/20治疗原那么 1 降低左房压和左室充盈压 2 增加左心室排血量，3 减少循环血量，4 减少肺泡内液体渗入，5 保证气体交换。目的在于改善心功能，减轻肺淤血 2024/7/20l1、采取坐位或半坐位: 两腿下垂，以减轻心脏负荷，也可用止血带轮轧四肢 ( 1 次/15min) ，减轻肺水肿，有效的减少静脉回心血量，待病症缓解后逐步解除止血带，禁用于休克及贫血病人l 2、镇静1静脉注射吗啡 3 5mg，可以重复1 2 /15min 以减少焦虑，消除病人的烦躁不安，同时能扩张静脉及动脉，减少心脏前后负荷 。肺水肿伴有颅内出血 意识障碍 慢性肺部疾病时禁用吗啡，年老体弱者减量 ( 2) 地西泮的应用: 对于病症不严重者可使用地西泮注射液每次5 10mg 肌内或静脉注l 3、吸氧 以高流量吸氧 ( 6-8L/min) ，导管或面罩吸氧或正压通气以增加肺泡内压力，减少液体入肺泡内压力，减少液体入肺泡毛细血管渗出，改善通气/血流比值，同时给予 20% 30%乙醇湿化给氧，因乙醇能减低肺泡内泡沫的外表张力，使泡沫破裂消散，从而改善肺部气体交换，迅速缓解缺氧病症l4、利尿 呋塞米40 100mg 静脉注射 ( 2min 内推注) 迅速起到利尿作用，减少血容量而减轻心脏前负荷，很快缓解呼吸困难，必要时可重复使用，但注意电解质和血压 ，也可用强利尿剂 ( 丁尿胺) 1mg 静脉注射措施镇静 吸氧 强心 利尿 扩张血管并去除诱因2024/7/205、血管扩张剂 1 硝普钠: 小动静脉扩张剂，降低左右室充盈压及前后负荷，增加左心排出量，降低心肌耗氧 。由小剂量开始，20 g /min 起，可逐步增加剂量，有效剂量范围大多在 50 150 g /min，超过72h 有氰中毒，6h 更换1 次液体，避光应用，多用于高血压危象 ( 2) 酚妥拉明: 受体阻断剂，扩张小动静脉，初始量0. 1 g /min，一般有效剂量 0. 3 g /min，有时根据需要可调至2 g /min ( 3硝酸甘油: ) 通过局部内皮细胞产生一氧化氮，尤其是静脉系统，在血管内容量增加的情况下最有效，如有效血容量缺乏，那么有降低血压的危险 。用法: 50 100mg 入250ml 葡萄糖盐水，开始以 10 20 g /min 静脉滴入，以后每隔5 10min 增加5 10 g /min，直到临床有效，小剂量 ( 30 40 g /min) 使静脉扩张，大剂量 150 g /min使小动脉扩张，并有扩张冠状动脉的作用，故用于冠心病 急性左心功能不全效果佳，不间断超过24h 产生耐药现象。2024/7/206、正性肌力药物 ( 1) 强心药物:洋地黄类制剂迄今为止仍是加强心肌收缩力最有效的药物，治疗急性心衰应速效制剂。 对于冠心病 高血压心脏病首选毒毛花甙 K 效果好，毒毛花甙 K 在强心的同时有扩张冠状动脉的作用， 对于风心病并心房纤颤患者，选用西地兰注射液 (2) 磷酸二酯酶抑制剂: 米力农 氨力农，此药仅用于重症心力衰竭时短期应用 ( 3) 儿茶酚胺类:多巴胺,多巴酚丁胺: 是合成的儿茶酚胺类，主要作用于心肌 受体，可直接增加心肌收缩力，主要用于心排出量降低急性心力衰竭 .2024/7/20 7、糖皮质激素 降低毛细血管通透性，减少渗出，对于急性肺水肿有效，应在病程早期足量使用，常用地塞米松每次5 10mg 或使用氢化可的松100 200mg 静脉注射8、其他 :氨茶碱应用，可缓解支气管痉挛，兴奋心肌，增加心肌收缩力，减轻呼吸困难 9、治疗原发病 消除诱因，如高血压采取降压措施，快速心律失常要纠正心律失常，左房室瓣狭窄者行紧急左房室瓣球囊成形术或左房室瓣别离术2021年中国首部急性心力衰竭诊断和治疗指南推荐国家I类新药重组人脑利钠肽(rhBNP,新活素2024/7/20抢救配合与护理体位氧疗.迅速开放2条静脉通道,遵医嘱正确使用药物,观察疗效与不良反响病情监测：严密监测生命体征及血氧饱和度。检查血电解质、血气分析等,对安置漂浮导管者应监测血流动力学指标的变化,记出入量。同时注意观察呼吸频率和深度、意识、精神状态、皮肤颜色及温度等。心理护理：急性心力衰竭的患者,起病急,病情重,病人常常伴有极度的恐惧和焦虑心理,恐惧和焦虑又可导致交感神经系统兴奋性增高,使呼吸困难加重。这时要求医护人员在抢救时必须保持镇静、操作熟练、忙而不乱,使病人产生信任和平安感。防止在病人面前讨论病情,同时做好病人的安抚工作,提供情感支持。做好根底护理和日常生活护理2024/7/20鉴别诊断都有严重的呼吸困难与支气管哮喘重型)ARDS自发性气胸2024/7/20心源性哮喘与心源性哮喘与支气管哮喘支气管哮喘心源性哮喘是急性左心功能不全心源性哮喘是急性左心功能不全时时出出现现的喘息病症，易与支气管哮喘混淆，两者的的喘息病症，易与支气管哮喘混淆，两者的鉴别鉴别要点可要点可归纳归纳为为：病史：支气管哮喘有哮喘病史：支气管哮喘有哮喘发发作史、个人或家族作史、个人或家族过过敏病史；心源性哮喘那么有高血敏病史；心源性哮喘那么有高血压压、心、心脏脏病病病史。病史。发发病年病年龄龄：支气管哮喘多：支气管哮喘多见见于青少年；心源性哮喘那么多于青少年；心源性哮喘那么多见见于中老年。于中老年。发发病季病季节节：支气管哮喘多好：支气管哮喘多好发发于春秋季于春秋季节节；心源性哮喘的；心源性哮喘的发发病季病季节节性那么不明性那么不明显显。肺部体征：支气管哮喘表肺部体征：支气管哮喘表现为现为呼气呼气时间时间延延长长、可、可闻闻及及较较广泛的哮广泛的哮鸣鸣音，假音，假设设有痰那么有痰那么为为白色白色泡沫痰；心源性哮喘在两肺可泡沫痰；心源性哮喘在两肺可闻闻及及较较多的干性多的干性啰啰音，有大量粉音，有大量粉红红色的泡沫痰。色的泡沫痰。心心脏脏体征：支气管哮喘无心体征：支气管哮喘无心脏脏病根底者正常；心源性哮喘者可病根底者正常；心源性哮喘者可见见左心增大、奔左心增大、奔马马律及病理性律及病理性杂杂音。音。胸部胸部X线检查线检查：支气管哮喘肺野清晰或透亮度增高；心源性哮喘者可：支气管哮喘肺野清晰或透亮度增高；心源性哮喘者可见见肺淤血及左心增大。肺淤血及左心增大。有效治有效治疗药疗药物：支气管哮喘用物：支气管哮喘用2受体冲受体冲动剂动剂、氨茶碱；心源性哮喘那么需用洋地黄、氨茶碱；心源性哮喘那么需用洋地黄、吗吗啡、啡、利尿利尿剂剂、氨茶碱。、氨茶碱。2024/7/20心源性哮喘与急性呼吸窘迫综合征 ( ARDS) 病史：严重创伤 休克 感染等病症：突发性，进行性呼吸窘迫，发绀，常伴有烦躁 焦虑表情 出汗等，其呼吸的窘迫特点不能用通常的氧疗法，使之改善体征：早期可无异常或仅闻及双肺干啰音、 哮鸣音，后期可闻及水泡音或管状呼吸音。 胸片早期无异常，晚期可有大片浸润阴影，大片阴影中可见支气管充气征，强心 利尿治疗有效 附定义：ARDS是严重创伤 休克 感染等多种肺内外疾病引起大的以肺泡毛细血管损伤为 主要表现的的综合症，是急性肺损伤的严重阶段或类型。其临床特征为吸频呼速和窘迫，进行性的低氧血症，X线肺弥漫性泡浸润。其病理改变肺广泛性充血水肿和肺泡内透明膜形成。2024/7/20