内分泌系统疾病复习资料内分泌系统疾病内分泌系统 (endocrine system) 与神经系统共同调节机体的生长发育和代谢，维持体内平衡或稳定。 内分泌系统包括内分泌腺、内分泌组织 ( 如胰岛 ) 和散在于各系统或组织内的内分泌细胞。 后者因能摄取胺(amine) 的前体 (precursor)， 经脱羧 (decarboxy-lation)反应而合成胺和多肽激素，故称为APUD(amine precursor uptake and decarboxy-lation)细胞；因其银染色阳性，又称嗜银细胞；有人认为其可能来自神经嵴或内胚层，故也称为神经- 内分泌细胞。这种细胞发生的肿瘤称为APUD 瘤 。内分泌细胞的分泌物称为激素(homone) 。激素直接入血液， 通过血液循环作用于远处的效应细胞；有的内分泌细胞的分泌物直接作用邻近细胞，称为旁分泌(paracrinon)；有的作用于分泌激素细胞的本身，称为自分泌（autocrine） ； 还有的内分泌细胞的信息物质不分泌出来,原位作用该细胞浆内的效应器上,称为胞内分泌 (endocellular secretion)。按激素化学性质可分为含氮激素和类固醇激素两大类， 前者主要在粗面内质网和高尔基复合体内合成，其分泌颗粒有膜包绕；后者在滑面内质网内合成，不形成有膜包绕的分泌颗粒。垂体内有不同形态和功能的内分泌细胞，并分泌不同激素，如下。垂体后叶加压素 =抗利尿激素（ antidiuretic homone,ADH）催产素（ oxytocin, OT）垂体前叶嗜酸性细胞促生长激素细胞生长激素（growth hormne,GH ）催乳素细胞催乳素（prolactin,PRL）嗜碱性细胞促甲状腺素细胞促甲状腺素（thyroid stimulating hormone,TSH）精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页，共 32 页促性激素细胞促卵泡素（ follicle stimulating hormone,FSH）促黄体素（ luteinizin hormone, LH）促肾上腺皮质激素细胞促肾上腺皮质激素（adrenocorticotropin, ACTH）促脂解激素（lipotrophic hormone, LPH）嫌色细胞有少量分泌分泌功能：可分泌上述某种激素无分泌功能垂 体 疾 病一 、下丘脑及垂体后叶疾病下丘脑 - 垂体后体叶轴的功能性或器质性病变，均可引起其分泌功能异常而出现各种综合症，如尿崩症和性早熟症等等。（ 一）尿崩症尿崩症（ diabetes insipidus）是由于抗利尿激素（ADH ）缺乏或减少而出现多尿、低比重尿、烦渴和多饮等的临床综合症。其病因和分类：因垂体后叶释放ADH不足引起，称为垂体性尿崩症；因肾小管对血内正常ADH水平缺乏反应， 则称为肾性尿崩症；因下丘脑- 垂体后叶轴的肿瘤、外伤、感染等引起，则称为继发性尿崩症；原因不明者，则称为特发性或原发性尿崩症等。以上继发性尿崩症较为多见。（二）性早熟症性早熟症（ precocious puberty）是因脑肿瘤、脑积水或遗传异常而使下丘脑-垂体过早分泌释放促腺激素所致，表现为女孩69 岁、男孩810 岁前有性发育。二、垂体前叶功能亢进与低下垂体前叶功能亢进（hyperbituitarism）是前叶的某一种或多种激素分泌增加，一精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页，共 32 页般由前叶功能性肿瘤引起，少数由下丘脑作用或其靶器官的反馈抑制作用消失所致，最常见的如垂体性巨人症及肢端肥大症、催乳素过高血症和垂体性Cushing 综合征。 任何原因造成垂体前叶75% 以上组织的破坏就能引起垂体功能低下（hypopitu-itarism）, 偶尔也可因下丘脑病变引起，主要的病因是肿瘤、外科手术或外伤和血液循环障碍等。使垂 体 前 叶 激素分泌减少而致， 较常见的临床表现如Sheehan 综合征、 Simond 综合征和垂体性侏儒症等。（一）垂体性巨人症及肢端肥大症本病多由垂体生长激素细胞瘤分泌过多的生长激素所致，在青春期以前发生，骨骺未闭合时，各组织、 器官、骨骺和人体按比例的过度生长，身材异常高大 （但生镇器官发育不全），称为垂体性巨人症（pituitary gigantism ） ；如果在青春期后发生，骨骺已闭合，表现为头颅骨增厚，下颌骨、眶上嵴及颧骨弓增大突出，鼻、唇、舌增厚肥大，皮肤增厚粗糙，面容特异，四肢手足宽而粗厚，手（足）指（趾）粗钝，称之为肢端肥大症(acromegaly)。（二）催乳素过高血症催乳素过高血症 （ hyperprolactinemia）一部分是由于垂体催乳激素细胞腺瘤分泌过多的催乳素（PRL）引起，一部分可由下丘脑病变或药物所致，表现为溢乳- 闭经综合征（galactorrhea-amenorrhea syndrome） ：女性闭经不育和溢乳；男性性功能下降，少数也可溢乳。（三）垂体性侏儒症垂体性侏儒症（pituitary drawfism ）是指因垂体前叶分泌生长激素（GH ）部分或完全缺乏（常伴促性腺激素缺乏）所致儿童期生长发育障碍性疾病，表现为骨骺、躯体生长发育精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页，共 32 页迟缓，体型停滞于儿童期，身材矮小，皮肤和颜面可有皱纹，常伴性器官发育障碍。但智力发育正常。（四） Simond 综合征 Simond综合征是由于炎症、肿瘤、血液循环障碍、损伤等原因使垂体前叶全部激素分泌障碍的一种综合征，导致相应的靶器官如甲状腺、肾上腺、性腺等的萎缩， 病程呈慢性经过，以出现恶病质、过早衰老及各种激素分泌低下和产生相应的临床症状为特征。( 五) Sheehan综合征Sheehan综合征是垂体缺血性萎缩、坏死 , 前叶激素全部分泌减少的一种综合征, 多由于分娩时大出血或休克引起, 典型病例于分娩后乳腺退缩、乳汁分泌停止 , 相继出现生殖器官萎缩、闭经 ,甲状腺、肾上腺萎缩, 功能低下 , 进而全身萎缩和老化。三、垂体肿瘤垂体部位发生的肿瘤较多，如垂体腺瘤、垂体腺癌、颅咽管瘤、脑膜瘤、胶质瘤、纤维和血管肿瘤、生殖细胞瘤、畸胎瘤、颗粒细胞瘤、错构瘤、迷离瘤、脊索瘤、转移瘤等, 最常见的是垂体腺瘤。1. 垂体前叶的肿瘤垂体腺瘤、典型腺瘤、不典型腺瘤2. 垂体后叶的肿瘤颗粒细胞瘤、胶质瘤、节细胞瘤3. 非垂体起源的肿瘤颅咽管瘤、脑膜瘤、脊索瘤、生殖细胞肿瘤、转移性肿瘤4. 囊性病变 Rathke裂囊肿、表皮样/ 皮样囊肿、蛛网膜囊肿5. 炎性病变淋巴细胞性垂体炎、肉芽肿性垂体炎、结节病精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页，共 32 页 ( 一) 垂体腺瘤垂体腺瘤 (pituitary adenoma)来源于垂体前叶上皮细胞的良性肿瘤，是鞍内最常见的肿瘤，占颅内肿瘤的第2 位，男、女发病率无差别，4060 岁之间较多见。病理变化垂体腺瘤生长缓慢, 大小不一 , 直径可由数mm 达 10cm,直径 1cm 者为大腺瘤 ; 境界清楚 , 约 30% 的腺瘤无包膜, 有的可侵入周围组织, 称之为侵袭性腺瘤, 肿瘤质软，色灰白 , 粉红或黄褐 ; 可有灶性出血、坏死、囊性变、纤维化和钙化。肿瘤失去了正常组织结构特点, 瘤细胞象正常的垂体前叶细胞, 核圆或卵圆形, 有小的核仁 , 多数腺瘤由单一种细胞构成, 少数可由几种瘤细胞构成 , 瘤细胞排列成片块、条索、 巢状、 腺样或乳头状， 有的肿瘤细胞有异型性或核分裂, 瘤细胞巢之间为血管丰富的纤细间质。分类近年来根据内分泌检测的新技术、免疫组化、电镜等, 将形态和功能特点结合分类为:催乳素细胞腺瘤(lactotroph cell adenoma):为垂体腺瘤中最多的一种, 约占30% 。瘤细胞多由嫌色性或弱嗜酸性细胞构成, 胞浆中可见稀疏的小分泌颗粒, 血中催乳素 (PRL) 水平增高, 可出现溢乳闭经综合征; 生长激素细胞腺瘤(so-matotroph cell adenoma): 约占垂体腺瘤的 25%,主由嗜酸性瘤细胞构成, 偶尔为嫌色细胞, 胞浆内可见分泌颗粒, 血中生长激素 （GH)水平增高 , 可出现巨人症或肢端肥大症, 亦可出现垂体前叶功能低下; 促肾上腺皮质激素细胞腺瘤 (corticotroph cell adenoma):约占垂体腺瘤的15%,瘤细胞嗜碱性, 部分病人出现Cushing 综合征 ; 促性腺激素细胞腺瘤(gonadotroPh cell adenoma):为嗜碱性嫌色瘤细胞精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页，共 32 页构成 ; 促甲状细胞腺瘤(thyroph cell adenoma): 为嗜碱性瘤细胞构成; 多种激素细胞腺瘤(plurihormonal cell adenoma): 多数为 GH细胞及 PRL细胞混合腺瘤, 瘤细胞染色呈多样性; 无功能性细胞腺瘤(null cell denoma):为嫌瘤色细胞构成, 约占 25% 。( 二) 颅咽管瘤颅咽管瘤 (craniopharyngioma)约占颅内肿瘤的2% 6%,是胚胎期颅咽囊残留上皮发生的肿瘤 , 有的位于蝶鞍内, 有的位于蝶鞍外沿颅咽管各部位, 肿瘤大小不一, 呈实性或囊性。光镜下与造釉细胞瘤相似, 瘤细胞排列成巢, 细胞巢的周边有12 层柱状细胞 ,稍内为棘细胞 . 中心部逐渐变成星状细胞。细胞巢中心部常有坏胆固醇结晶及钙盐沉着, 或液化成囊腔。囊性肿瘤的囊壁由鳞状上皮构成。肿瘤可压迫垂体或下丘脑，引起垂体功能低下等症状。甲 状 腺 疾 病一、弥漫性非毒性甲状腺肿弥漫性非毒性甲状腺肿（diffuse nontoxic goiter）亦称单纯性甲状腺肿（simple goiter） ，是由于缺碘使甲状腺素分泌不足，促甲状腺素（TSH ）分泌增多，甲状腺滤泡上皮增生， 胶质堆积而使甲状腺肿大，一般不伴甲亢。本型甲状腺肿常常是地方性分布，又称地方性甲状腺肿（endemic goiter）, 也可为散发性。据报导，目前全世界约有10 亿人生活在碘缺乏地区，我国病区人口超过3 亿，大多位于内陆山区及半山区，全国各地也有散发。本病主要是颈部甲状腺肿大，一般无临床症状，少数病人后期可引起压迫、窒息、吞咽和呼吸困难。少数患者可伴甲亢或甲低等症状，极少数可癌变。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 6 页，共 32 页病因、发病机制1缺碘地方性水、土、食物中缺碘及机体青春期、妊娠和哺乳期对碘需求量增加而相对缺碘， 甲状腺素合成减少，通过反馈刺激垂体TSH分泌增多，甲状腺滤泡上皮增生，摄碘功能增强，达到缓解，如果持续长期缺碘，一方面滤泡上皮增生，另一方面所合成的甲状腺球蛋白不能碘化而被上皮细胞吸收利用，则滤泡腔内充满胶质，使甲状腺肿大。 用碘化食盐和其它食品可治疗和预防本病。2致甲状腺肿因子的作用水中钙和氟可引起甲状腺肿。因其影响肠道碘的吸收，且使滤泡上皮细胞膜的钙离子增多，从而抑制甲状腺素的分泌；某些食物（如卷心菜、木薯、菜花、大头菜等）可致甲状腺肿。如木薯内含氰化物，抑制碘化物在甲状物内运送；硫氰酸盐及过氯酸盐妨碍碘向甲状腺聚集；药物如硫脲类药、磺胺药、锂、钴及高氯酸盐等，可抑制碘离子的浓集或碘离子有机化。3. 高碘常年饮用含高碘的水，因碘摄食过高， 过氧化物酶的功能基过多的被占用，影响了酪氨酸氧化，因而碘的有机化过程受阻，甲状腺呈代偿性肿大。4. 遗传与免疫家族性甲状腺的原因是激素合成中酶的遗传性缺乏，如过氧化物酶、去卤化酶的缺陷及碘酪氨酸偶联缺陷等。有人认为甲状腺肿的发生有自身免疫机制参与。病理变化根据非毒性甲状腺肿的发生、发展过程和病变的特点，可分为三个时期。1. 增生期又称弥漫性增生甲状腺肿（diffuse hyperplastic goiter） 。肉眼：甲状腺肿弥漫性对称性中度增大，一般不超过150g（正常 20 40g） ，表面光滑。镜下：滤泡上皮精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 7 页，共 32 页增生呈立方或低柱状，伴小滤泡和小假乳头形成，胶质较小， 间质充血。甲状腺功能无明显改变。2. 胶质贮积期又称弥漫性胶样甲状腺肿（ diffuse colloid goiter） 。因长期持续缺碘，胶质大量贮积。肉眼观：甲状腺肿弥漫性对称性显著增大，重约200-300g, 有的可达500g以上，表面光滑，切面呈淡或棕褐色，半透明胶冻状。光镜下：部分上皮增生，可有小滤泡或假乳头形成，大部分滤泡上皮复旧变扁平，滤泡腔高度扩大，大量胶贮积。3. 结节期又称结节性甲状腺肿（nodular goiter） 。本病后期滤泡上皮增生与复旧或萎缩不一致， 分布不均。 肉眼观： 甲状腺呈不对称结节状增大, 结节大小不一, 有的结节境界清楚( 但无完整包膜), 切面可有出血、坏死、囊性变、钙化和疤痕形成。光镜下：部分滤泡上皮呈柱状或乳头状增生, 小滤泡形成 ; 部分上皮复旧或萎缩, 胶质贮积 . 间质纤维组织增生、 间隔包绕形成大小不一的结节状病灶。二、弥漫性毒性甲状腺肿弥漫性毒性甲状腺肿(diffuse toxic goiter),是指血中甲状腺素过多, 作用于全身各组织所引起的临床综合征, 临床上统称为甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism),简称 “甲亢”由于约有13患者有眼球突出, 故又称为突眼性甲状腺肿, 也有人将毒性甲状腺肿称之为Graves 或 Basedow病, 临床上主要表现为甲状腺肿大, 基础代谢率和神经兴奋性升高, 如心悸、多汗、烦热、潮汗、脉搏快、手震颤、多食、消瘦、乏力和突眼等. 本病多见于女性,男女之比为1:4 6, 以 2040 岁最多见。病理变化精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 8 页，共 32 页肉眼观：甲状腺弥漫对称增大，约为正常的24 倍，表面光滑。较软，切面灰红呈分叶状， 胶质少。 光镜下： 滤泡上皮增生呈高柱状，有的呈乳头状增生，并有小滤泡形成；滤泡腔内胶质稀薄，滤泡周边胶质出现许多大小不一的上皮细胞吸收空泡；间质血管丰富、充血，淋巴组织增生。电镜下：滤泡上皮细胞浆内内质网丰富、扩张，高尔基体肥大，核糖体增多， 分泌活跃。 免疫荧光： 滤泡基底膜上有1gG沉着。往往甲亢手术前须经碘治疗，治疗后甲状腺病变有所减轻：甲状腺体积缩小、质变实，似牛肉样外观。光镜下上皮细胞变矮、增生减轻， 胶质增多变浓， 吸收空泡减少。 间质血管减少、 充血减轻， 淋巴细胞也减少。除甲状腺病变外，全身淋巴组织增生，胸腺和脾增大，心脏肥大、扩大，心肌和肝细胞可有变性、坏死及纤维化。眼球突出的原因是眼球外肌水肿、球后纤维脂肪组织增生、淋巴细胞浸润和粘液水肿。病因发病机制目前一般认为本病上一种自身免疫性病，其根据是：血中球蛋白增高，并有多种抗甲状腺的自身抗体，且常与一些自身免疫性疾病并存；血中存在与TSH受体结合有抗体，具有类似TSH有作用，如甲状腺刺激免疫球蛋白（TSI）和甲状腺生长免疫球蛋白（TGI） ，TSI 通过激活腺苷环化酶和磷脂酰肌醇通路而引起甲状腺素过多分泌，TGI 则刺激甲状腺滤泡上皮增生， 两者共同作用引起毒性甲状腺肿；可能与遗传有关。发现某些患者亲属中也患有此病或其它自身免疫性疾病；有的因精神创伤，可能干扰了免疫系统而促进自身免疫疾病的发生。三、甲状腺 炎精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 9 页，共 32 页（一）亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎（subacute thyroiditis）是一种与病毒感染有关的巨细胞性或肉芽肿性炎症。女性多于男性，中青年多见。临床上起病急，发热不适，颈部有压痛，可有短暂性甲状腺功能异常，病程短，常在数月内恢复正常。病理变化肉眼观： 甲状腺呈不均匀结节状轻度并增大，质实。切面灰白或淡黄色，可见坏死或疤痕，常与周围组织有粘连。镜下：部分滤泡被破坏，胶质外溢，引起巨噬细胞性肉芽肿形成，类似结核， 并有多量的嗜中性粒细胞及不等量的嗜酸性粒细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润，可形成微小脓肿，但无干酷样坏死。愈复期巨噬细胞消失，滤泡上皮细胞再生，间质纤维化和疤痕形成。（二）慢性甲状腺炎1慢性淋巴细胞性甲状腺炎（chronic lymphocytic thyroiditis）亦称桥本甲状腺炎（hashimotos s thyroiditis） ，是一种自身免疫性疾病，较常见于中年女性，临床上常为甲状腺弥漫性肿大，晚期上一般有甲状腺功能低下的表现。病理变化肉眼观：甲状腺弥漫性肿大，质韧，切面呈分叶状，色灰白灰黄。镜下：（1）实质广泛破坏、萎缩；（ 2）间质大量淋巴细胞浸润和滤泡上皮嗜酸性变；（3）纤维增生，可见多核巨细胞。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 10 页，共 32 页2、纤维性甲状腺炎（fibrous thy-roiditis）又称 Riedel甲状腺肿或慢性木样甲状腺炎（ chronic woody thy-roiditis） ，原因不明，罕见。中年妇女为多，临床上早期症状不明显， 晚期甲状腺功能低下，增生的纤维疤痕组织压迫可产生声音嘶哑、呼吸及吞咽困难。病理变化肉眼观：病变呈结节状，质硬似木样，与周围组织明显粘连，切面灰白。光镜：甲状腺滤泡萎缩，大量纤维组织增生、玻变，有少量淋巴细胞浸润。本病与淋巴细胞性甲状腺炎的主要区别是：本病向周围组织侵犯、粘连； 后者仅限于甲状腺内； 本病虽有淋巴细胞浸润，但不形成淋巴滤泡；本病有显著的纤维化及玻璃样变，质硬。四、甲状腺肿瘤( 一) 甲状腺腺瘤甲状腺腺留（ thyroid adenoma ）是甲状腺滤泡上皮发生的一种常见的良性肿瘤。往往在无意中发现，中青年女性多见。肿瘤生长缓慢，随吞咽活动而上下移动。肉眼观：多为单发，圆或类圆形，直径一般35cm，切面多为实性，色灰白或棕黄，可并发出血、囊性变、钙化和纤维化。有完整的包膜，压迫周围组织。甲状腺腺瘤病理诊断标准 1、有完整的纤维包膜 2、包膜内外甲状腺组织结构不同 3、包膜内组织结构相对一致精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 11 页，共 32 页 4、包膜外组织受压 5、单发孤立性结节，一般不超过2 个以上 5 点有助于与结节性甲状腺肿鉴别根据组织形态学特点可分为：1、胚胎性腺瘤（embryonal abenome ）瘤细胞小，大小较一致，分化好，呈片状或条索状排列，偶见不完整的小滤泡，无胶质，间质疏松呈水肿状。2、胎儿型腺瘤（fetal adenoma）主要由小而一致，仅含少量胶质的滤泡构成，上皮细胞为立方形，似胎儿甲状腺组织，间质呈水肿、粘液样，此型易发生出血、囊性变。3、单纯性腺瘤（simple adenoma ）肿瘤由大小较一致，排列拥挤、内含胶质、与成人甲状腺相似的滤泡构成。4、胶样腺瘤（Colloid adenoma）滤泡较大，大小不一，充满胶质，并可互相融合成囊，间质少。5、嗜酸粒细胞腺瘤（acidophilic cell adenoma）又称 Hurthle细胞腺瘤。较少见。瘤细胞大而多角形，核小，胞浆丰富嗜酸性，内含嗜酸性颗粒，电镜下见嗜酸粒细胞内有丰富的线粒体，即Hurthle细胞。瘤细胞排列成索网状或巢状，很少形成滤泡。6、非典型腺瘤（atypical adeno-ma）瘤细胞丰富，生长较活跃，有轻度不典型增生，可见核分裂像。 瘤细胞排列成索或巢片状，很少形成完整滤泡，间质少，但无包膜和血管侵犯。本瘤应追踪观察，并与甲状腺髓样癌和转移癌鉴别，可作降钙素（calci-tonin） 、上皮膜 抗 原 (epithclial mem-brane antigen EMA)和角蛋白 （ ker-atin） 等检查， 髓 样癌精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 12 页，共 32 页calcitonin阳性、转移癌EMA 、keratin等阳性。结节性甲状腺肿和甲状腺瘤的诊断及鉴别要点：前者常为多发结节，无完整包膜； 后者一般单发，有完整包膜；前者滤泡大小不一致，一般比正常的大；后者则相反；前者周围甲状腺组织无压迫现象，邻近甲状腺内与结节内有相似病变；后者周围甲状腺有压迫现象，周围和远处甲状腺组织均正常。（二）甲状腺癌1、 乳头状癌（ papillary carcinoma）是甲状腺癌中最常见的类型，约占60% ，青少年、女性多见，肿瘤生长慢。恶性程度较低，愈后较好。局部淋巴结转移较早。肉眼：肿瘤一般呈圆形，直径约23cm，无明显包膜，质较硬，切面灰白，部分病例有囊形成，囊内可见乳头，故称乳头状囊腺癌（papillary cystadenocarcinoma）肿瘤常伴有出血、坏死、纤维化和钙化。 光镜：乳头分枝多，乳头中心有纤维血管间质，间质内常见呈同心圆状的钙化小体，即砂粒体（psammorna bodics ）有助于诊断。癌细胞立方形或矮柱状，其特点是核染色质少，呈透明或毛玻璃样，无核仁;核内假包涵体；核沟。2、滤泡性癌（follicular carinoma）比乳头状癌恶性程度高，预后差而少见，多发于 40 岁以上女性，早期易血道转移，癌组织侵犯周围组织或器官司时可引起相应的症状。肉眼观：结节状，包膜不完整，境界较清楚，切面灰白、质软。镜下：可见不同分化程度的滤泡，分化好的与腺瘤难区别，须多处取材、切片，注意是否有包膜和血管侵犯加以鉴别；分化差的呈实性巢片状，瘤细胞异型性明显，滤泡少而不完整。少数病例由嗜酸性癌细胞构成，称为嗜酸性细胞癌（acidophilic cell carcinoma） 。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 13 页，共 32 页3、髓样癌（ medullary carcinoma ）是由滤泡旁细胞（即C细胞）发生的恶性肿瘤。属于 APUD 瘤，占甲状腺癌的5% 10% ，4060 岁为高发期，部分为家族性常染色体显性遗传。90% 的肿瘤分泌降钙素，产生严重腹泻和低血钙症，有的还同时分泌其他多种激素和物质。肉眼观：单发呈铮，可有假包膜，直径约111cm ，切面灰白或黄褐色，质实而软。光镜：瘤细胞圆形或多角、梭形，核圆或卵圆，核仁不明显。瘤细胞呈实体片巢状或乳头状、滤泡状排列，间质内常有淀粉样物质沉着 （可能与降钙素分泌有关）。电镜： 胞浆内有大小较一致的神经分泌颗粒。髂样癌为降钙素（calcitonin）阳性，甲状腺球蛋白（thyroglobulin）阴性；滤泡性癌、乳头状癌和未分化癌thyroglobulin均为阳性而cacilonin均为阳性。4、未分化癌（undifferentiated carcinoma）较少见，生长快，早期浸润和转移，恶性程度高，预后差。肉眼观：病变不规则，无包膜，切面灰白，常有出血、坏死。镜下：癌细胞大小、形态、染色深浅不一，核分裂像多。组织学上可分为小细胞型、梭形细胞型、巨细胞型和混合型。可用kcratin、CEA及 thyroglobulin等证实来自甲状腺上皮。肾上腺疾病一、肾上腺皮质功能调亢进肾上腺皮质分泌三大类激素，即盐皮质激素（mineralocorticoid） 、糖皮质激素（gluco-corticoid）和肾上腺雄激素（androgen ）或雌激素（ esstrogen ） 。每种激素分泌过多时均可引起相应的临床综合症，但常见的有二种： 皮质醇增生症 （typercortisolism） ，又称库欣综合症（ Cushings syndrome） ；醛固酮增多症（hyperaldosteronism） 。现介精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 14 页，共 32 页绍如下。( 一)Cushing综合症由于长期分泌过多的糖皮质激素，促进蛋白质异化、脂肪沉积，表现为满月脸、向心性肥胖、高血压、皮肤紫纹、多毛、糖耐量降你、月经失调、性欲减退，骨质疏松、肌肉乏力等。本症成人多于儿童，常见2040 岁，女性于男性，约2.5:1 。其病因及病变如下。（1）垂体性、 垂体肿瘤或下丘脑功能素乱，分泌 ACTH或下丘脑分泌皮质激素释放因子（corticotropin releasing factor,CRH）过多，血清中ACTH增高。双肾上腺弥漫性中度肥大，重量可达20g（正常约8g） ，切面皮质厚度超过2mm ，镜下主要是网状带和束状带细胞增生。又称为垂体Cushing 综合症。（2）肾上腺性： 由于肾上腺皮质功能性肿瘤或增生，分泌大量皮质醇的结果，血中 ACTH降低。前者将于后述；后者双肾上腺皮质增生并显著肥大，可超过50g。切面见皮南弥漫性增生的基础上，可有多个增生的结节。镜下：弥漫增生者为网状带及束状带细胞，而结节内多为束状带细胞。（3）异位性：为异位分泌的ACTH引起。最常见的原因为小细胞肺癌，其它有恶性胸腺瘤、胰岛细胞癌等，血内ACTH增高。（4）医源性：长期使用糖皮质激素引起。如地塞米松等。由于反馈抑制垂体释放ACTH ，故血中 ACTH降低，可导致双肾上腺皮质萎缩。（二）醛固酮增多症醛固酮增多症（hypcraldos-teronism）分为原发性和继发性二种。原发性醛固酮增精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 15 页，共 32 页多症（ primary aldostcronigm）大多数由功能性肾上腺肿瘤引起，少数为肾上腺皮质增生所致， 临床主要表现为高血钠症，低血钾症及高血压，血清中肾素降低，这是因为钠留使血溶量增多， 抑制肾素的释放，镜下主要为球状带细胞增生，少数也可杂有束状带细胞；继发性醛固酮增多症（secondary aldosteronism）素肾上腺以外的疾病引起肾素- 血管紧张素分泌过多，刺激球状带细胞而起醛固酮分泌增多的疾病。二、肾上腺皮质功能低下本症分为急、慢性二类：急性肾上腺皮质功能低下症（acule adrcnocortical ingum cicncy ） ：主要原因是败血症引起的皮质大片出血或坏死、血栓形成或栓塞，或应急反应及长期使皮质激素治疗后突然停药等。临床表现为血压下降、休克、昏迷等症状，少数严重者可致死；慢性肾上腺皮质功能低下症（chronic drenocortical insufficicncy）又称Addison 病；少见。主要病因为双肾上腺结核和特发性肾上腺委缩，极少数为肿瘤转移和其他原因。引起双肾上腺皮质严重破坏（约90% 以上） 。主要临床表现为皮肤和粘膜及痕处黑色素沉着增多，低血糖、低血压、食欲不振、肌力低下，易疲劳、体重减轻等。黑色素沉着增多是由于肾上腺皮质激素减少，促使具有黑色素细胞刺激活性的垂体ACTH 及 -LPH分泌增多，促进黑色素细胞制造黑色素之故。特发性肾上腺萎缩（idiopathic adrrenal atophy）又称自身免疫性上腺炎（autoim-mune adrrenalitis） ：是一种自身免疫性疾病，多见于青上女性，患者血中常有抗肾上腺皮质细胞线粒体和微粒体抗体，往往和其他自身免疫性疾病并存。双肾上腺高度萎缩、皮质菲薄，内有大量淋巴细胞和浆细胞浸润。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 16 页，共 32 页三、肾上腺及其他副神经节肿瘤肾上腺肿瘤肾上腺皮质肿瘤肾上腺皮质腺瘤 Cushing综合征腺瘤、醛固酮腺瘤、色素性（黑色）腺瘤 、 伴 有 男 性 化 和 女 性 化 的 肾 上 腺 皮 质 腺 瘤 、先天性肾上腺增生中的皮质腺瘤肾上腺皮质癌肾上腺皮质结节和瘤样病变肾上腺其他肿瘤和瘤样病变髓脂肪瘤、肾上腺囊肿、原发性间叶组织肿瘤肉瘤肾上腺和肾上腺外副神经节肿瘤副神经节瘤交感肾上腺副神经节瘤嗜铬细胞瘤（肾上腺髓质副神经节瘤）、肾上腺外副神经节瘤、组合性副神经节瘤头颈部副神经节瘤颈动脉体副神经节瘤、咽鼓副神经节瘤、迷走神经副神经节瘤、喉副神经节瘤、肺动脉副神经节瘤神经和神经母细胞瘤神经节瘤、神经母细胞瘤、节细胞神经母细胞瘤、原始神经外胚层肿瘤、恶性外周神经鞘肿瘤瘤样病变肾上腺髓质增生、肾上腺外副神经节增生、神经母细胞结节精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 17 页，共 32 页 ( 一) 肾上腺皮质腺瘤肾上腺皮质腺瘤（adrenocortical adcnomaa）一般较少小，直径为数毫米至数厘米，有完整包膜 （亦有突出包膜以外者）争面棕黄色。 镜下主要由富含类脂质的透明细胞构成（少数瘤细胞含类脂质少，可为嗜酸性），瘤细胞与正常皮细胞相似，核较小，瘤细胞排列成团，由内含毛细血管的少量间质分隔（图12-11 ） 。大多数皮质腺瘤是非功能性，部分为功能性，可引起醛固酮增多症或Cushing 综合症。皮质腺瘤与灶性结节状皮质增生的区别：前者常为单侧单发有包膜，对周围组织有压迫现象：后者带为双侧多发，直径一般在1cm以下，多见于高血压患者。有时二者很难区别，有人将结节直径超过1cm以上者归入腺瘤。( 二) 肾上腺皮质癌肾上腺皮质癌（adrenocortical carcinoma ）少见。一般体积较大，呈侵袭性生长，境界不清，切面呈棕黄色或多色性，常有出血、坏死及囊性变，光镜下：分化差者瘤细胞异型性大，常可见多核瘤巨细胞及核分裂像（图12-12 ） ；分化好的似腺瘤，如果癌体积小、有包膜，很难与腺瘤区别， 有人认为直径超过3cm者应多考虑为高分腺癌。皮质癌多为功能性，常表现男性化及肾上腺功能亢进，且易发生局部浸润和转移，如果有淋巴道 （腹生动脉淋巴结）和血道播散（肺、肝等），一般平均存活期为2 年。功能性和无功能性肾上腺皮质种瘤的鉴别主要依靠临床表现、生化和激素测定。( 三) 肾上腺髓质肿瘤肾上腺髓质来自神经脊，可发生神经母细胞瘤、神经节细胞腺瘤和嗜铬细胞癌。现仅以精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 18 页，共 32 页临床病理联系较为密切的后者为例。嗜铬细胞瘤（pheochromocytoma ）是由嗜铬细胞（chromaffin cell ）发生的一种少见肿瘤。90% 来自肾上腺髓质，余下10% 左右发生在髓质以外的器官或组织内。本瘤多见于20-50 岁，性别无差异，常为单侧单发，右侧多于要侧。肉眼观：肿瘤大小不一，平均重约100g，可有完整包膜。切面灰白或粉红色，经Zonker 或Helly固定液（含重铬酸盐）固定后显棕黄或棕黑色，常有出血、坏死、钙化及囊性变。镜下：瘤细胞主要为大多角形细胞，并有一定程度的多形性，可出现瘤巨细胞，瘤细胞浆内可见大量嗜铬颗粒。瘤细胞呈索团状排列，间质为血窦。电镜下：胞浆内含有被界膜包绕的，具有一定电子密度的神经分泌颗粒。良、 恶性嗜铬细胞瘤在细胞形态学上很难鉴别，有时恶性者异型性不明显，而良性者可出现明显的异型性或多核瘤巨细胞，甚至包膜浸润或侵入血管亦不能绝对诊断恶性，只有广泛浸润邻近脏器、组织或发生转移才能确诊为恶性。由于瘤细胞可分泌去甲痛上腺素和肾上腺素，而以前者为主， 因此临床上除了局部症状外，可表现为间歆性或持续性高血压、头痛、出汗、心动过速、心悸、基础代谢率升高和高血糖等，甚至可出现心力衰竭、肾衰竭、脑血管意外和猝死。胰岛疾病一、糖尿病糖尿病（ diabetes mellitus）是一种体内胰岛素相对或绝对不足及靶细胞对胰岛素敏感性降低，或胰岛素本身在结构上的缺陷而引起的碳水化合物，脂肪和蛋白质代谢紊乱的一种慢性疾病， 其主要特点是高血糖、糖尿。临床上为多饮、 多食、多尿和体重减 （即“三多一少” ）可使一些组织或器官发生形态结构改变和功能障碍，并发酮症酸中毒、 肢体坏疸， 多发性神精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 19 页，共 32 页经炎、失明和肾功能衰竭等。本病发病率日益增高，已成为世界性的常见，多发病。分类及病因、发病机制糖尿病一般分为原发性糖尿病(prnmary diabetes mellitus)和继发性糖尿病(secondary diabetes mellitus),原发性糖尿病( 即日常所俗称的糖尿病) 又分为胰岛素依赖型糖尿病(insulin-dependent diabetes mellitus IDDM) 和 非 胰 岛 素 依 赖 型 糖 尿 病（non-insulin-dependent diabetes mellitus ,NIDDM）两种 . 1原发性糖尿病（1） 胰岛素依赖型：又称1 型或幼年型，占糖尿病的10% 左右。主要特点是青少年发病。起病急，病情重，发展快，胰岛B细胞明显减少，血中胰岛素降低，易出现酮症，治疗依赖胰岛素。 目前认为本型是在遗传易感性的基础上由病毒感染等诱发的针对细胞的一种自身免疫性疾病。B细胞严重损伤。胰岛素分泌绝对不足，引起糖尿病。其根椐是：从患者体内可测到胰岛素细胞抗体和细胞表面抗体，本病常与其他自身免疫性疾病并荐；与HLA （组织相容性抗原）的关系受到重视，患者中 HLA-DR3和 HLA-DR4的检出率超过平均值，说明与遗传有关；血清中抗病毒抗体滴度显著增高，提示与病毒感染有关。（2）非胰岛素依赖型：又称2 型或成年型，约占糠尿病的90% ，主要特点是成年发病，起病缓慢， 病情较轻， 发展较慢， 胰岛数目正常或轻度减少，血中胰岛素正常、增多或隆低，肥胖者多见，不易出现酮症，一般可以不依赖胰岛素治疗。本型病因、发病机制不清楚，认为是与肥胖有关的胰岛素相对不足及组织对胰岛素不敏感所致。2继发性糖尿病是指已知原因造成胰岛素内分泌功能不足所致的糖尿病，如炎症、肿精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 20 页，共 32 页瘤、手术或其他损伤、血色病和某些内分泌病（如肢端肥大病、Cushing 综合征、甲亢、嗜铬细胞瘤和类癌综合症）等。病理变化1. 胰岛病变，不同类型、不同时期病变不同。1 型糖尿病早期为非特性胰岛炎，继而胰岛素 B细胞颗粒脱失、空泡变性、坏死、消失，胰岛素变小、数目减少，纤维组织增生、玻变； 2 型糖尿病早期病变不明显，后期B细胞减少，常见胰岛素淀粉样变性。2. 动脉病变细动脉玻变 , 高血压患者更明显； 动脉粥样硬化较非糖尿病患者出现较早较严重。动脉硬化可引起相应组织结构的病变和功能障碍。3肾脏病变肾脏体积增大：由于糖尿病早期肾血流量增加，肾小球滤过率增高，导致早期肾脏体积增大，通过治疗可恢复正常；结节性肾小球硬化：表现为肾小球系膜轴内有结节新诗下班术物质沉积，结节增大可使外周毛细血管阴塞；弥漫性肾小球硬化：约见于 75% 的病人，同样在肾小球内有玻璃增物质沉积，分布弥漫无边际，主要损害肾小球毛细血管壁和系膜，肾小球基底膜普遍增厚，毛细血管腔变窄或完全闭塞，最终导致肾小球缺血和玻璃样变性；肾小管间质损害：肾小管上皮细胞出现颗粒样和空泡样变性，晚期肾小管萎缩。肾间质损害包括纤维化、水肿和淋巴细胞、浆细胞和嗜中性粒细胞浸润；血管损害：糖尿病累及所有的肾血务，多数损害是动脉硬化，特别是入球和出球动脉硬化。至于肾动脉及其主要公支的动脉粥样硬化，要糖尿病人要比同龄的非糖尿病人出现的更早更常见；肾乳头坏死：常见于糖尿病病人患急性肾盂肾炎时，肾乳头坏死是缺血加感染所致。4视网膜病变早期可表现为微小动脉瘤（microaneurysms ）和视网膜小静脉扩张，精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 21 页，共 32 页继而渗出、水肿、微血栓形成、出血等非增生性视网膜病变；还可因血管病变引起缺氧，剌激纤维组织增生、新生血管形成等增生性视网膜病变。视网膜病变易引起失明。此外，糠尿病易合并白内障。 5 神经系统病变周围神经可因血管病变引起缺血性损伤或症状，如肢体疼痛、麻木、感觉丧失、肌肉麻痹等。脑细胞也可发生广泛变性。 6 其他组织或器官病变压可出现皮肤黄色瘤、肝脂肪变和糖原沉积、骨质疏松、糖尿病性外阴炎及化脓性和真菌性感染等。二、胰岛素细胞瘤成人胰岛素内主要含四种细胞，即分泌胰岛素的B细胞、 分泌高血糖素的A细胞、 分泌生长抑素的D细胞和分泌胰多肽的PP细胞，胚胎和新生儿胰腺内可能有分泌胃泌素的G细胞。上述几种细胞都有能产生相应的良、恶习性肿瘤，且多数肿瘤具有分泌功能，已知的功能性胰岛细胞瘤有6 种，即胰岛素瘤、胃泌素瘤、高血糖素瘤、生长抑素瘤、血管活性肽瘤和胰多肽瘤。胰岛细胞瘤在HE染色切片下不能区别细胞种类，常需特殊染色、电镜及免疫组化加以鉴别。下面仅介绍两种常见的胰岛细胞瘤（islet-cell tumor） 。（一）胰岛素瘤胰岛素瘤 （insulinoma）是由胰岛B细胞发生的内分泌细胞肿瘤，其临床特点为：高胰岛素血症和低血糖；病人发作时出现恍惚、意识障碍甚至昏迷，进食或注射葡萄糖可缓解； 空腹血糖一般低于50mg/dl 。本瘤占胰腺内分泌肿瘤的70% 75% ，居第 1 位。任何年龄均可发生，无性别差异。90% 为单发，大多数肿瘤最大直径12cm ，包膜完整或不完整，精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 22 页，共 32 页分界清楚，切面似淋巴结，灰白、均质、质软。镜下瘤细胞与正常B细胞相似，核可人不同程度的异型性，可呈索巢状、腺样或菊形团排列，间质为血窦。可有淀粉样变性、纤维化和钙化。电镜下可见神经分泌颗粒。胰岛素瘤多数为良性，恶性率10% ，而良、恶性的区别主要取决于有无转移或广泛浸润周围组织或器官。（二）胃泌素瘤胃泌素瘤（ gastrinoma ）又称 G细胞瘤，占胰腺内分泌肿瘤的20% 25% ，居第 2 位。其特点是：体积小（直径一般2cm ）而多发（ 40% 60% ） ；恶性率高（50% 70% ） ；产生 Zollinger-Ellison综合征（过多的胃泌素造成的高胃酸、顽固性消化道溃疡和胃泌素瘤三者的统称） ；常有水样泻及脂性腹泻。弥散性神经内分泌系统（deseminative neuroendorine system在传统内分泌腺以外，广泛分布在全身部位的一些内分泌细胞和细胞群这些弥散分布的细胞所共有的细胞化学特点，即摄取胺前体和脱羧（amine precursor uptake and decarboxylation ）的特点命名为APUD 细胞系神经内分泌细胞分布遍布全身各部位脑和胃肠最多肺、胰、胆道、咽喉、鼻、唾腺、泌尿生殖道以及皮肤等各部位的 NE 细胞在形态类型上有所不同，分泌不同的激素，功能上各有特点精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 23 页，共 32 页形态神经型细胞来自神经外胚层细胞较小，圆形或锥形，胞界不清，银染可显示较长的胞浆突起。胞浆嗜酸或双嗜，分化低的细胞胞浆很少。核圆形，染色质呈颗粒状，可见小核仁或不见核仁。如肾上腺髓质的神经细胞（包括神经母细胞、嗜铬母细胞）和副神经节细胞、下丘脑小神经细胞等。上皮型细胞内胚层衍化部位。细胞呈立方形或多边形，胞界较清楚，胞浆丰富，嗜酸细颗粒状，有的胞浆透明。核圆或椭圆，居中或偏位，染色质疏松细颗粒状，常见小核仁。如胰腺内分泌肿瘤、支气管Kulchitsky 细胞和胃肠道NE 细胞等免疫组织化学标记应用免疫组织化学染色技术可帮助识别NE 细胞或肿瘤组织中NE 分化的细胞。 NSE（neuron specific enolase，神经元特异性烯醇化酶）、CgA（chromogranin A ，铬粒素A） 、Syn（synaptophysin，突触素）、Leu- 7（Hnk-1）等银染：NE 细胞所产生的胺类和肽类激素都是贮存在胞浆分泌颗粒中，可用亲银或嗜银染色显示，具有特殊的诊断意义。神经内分泌肿瘤由神经内分泌细胞（或称APUD细胞）形成的肿瘤统称神经内分泌肿瘤（或称apudoma）神经型：包括嗜铬细胞瘤和副神经节瘤等上皮型：包括胃肠道和其他部位的类癌、小细胞未分化癌、甲状腺髓样癌、胰腺内精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 24 页，共 32 页分泌肿瘤等NE 肿瘤形态特点体积小，圆形、椭圆形、多边形或短梭形。胞膜清楚，胞浆空或淡粉细颗粒状，核小圆形或椭圆形，居中或偏底部，核染色质细颗粒状，有时可见小核仁。有的为短梭形核或较大的空泡状核瘤细胞大小、形态较一致，核分裂一般较少瘤细胞多呈巢状、索带状、腺泡状或片块分布。有的可见菊形团样结构间质血管丰富，有的可见淀粉样物质沉着恶性度高的NE 肿瘤多呈弥漫性分布，核异型明显，核分裂多，可见非典型核分裂。瘤细胞体积有时较大，细胞明显异型，似肺小细胞未分化癌。胰腺内分泌肿瘤主要来自胰岛细胞及胰岛外的内分泌细胞又称：胰岛细胞瘤临床表现：功能性、非功能性大体：一般较小， 直径多为12cm，超过 3cm 者少见直径超过3cm 者多为恶性 ,圆形或椭圆形，灰白或灰红色。常有包膜，有的包膜较厚，体积小的肿瘤有时无明显包膜。切面实性，偶见小囊或出血灶，但无坏死镜下：排列：实性、梁状、腺样、脑回状、假菊形团状细胞形态一致，胞浆嗜酸、细颗粒状精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 25 页，共 32 页核居中，卵圆或圆形，染色质细颗粒状，不见核仁或见小核仁神经内分泌癌指上皮衍生的NE 细胞形成的恶性NE 肿瘤。包括类癌和一些小细胞未分化癌类癌低恶性肿瘤分布广，除胃肠道、肺支气管外，还见于泌尿生殖道、卵巢、睾丸、胸腺、肝胆胰等部位各部位类癌的组织结构和细胞形态基本一样，多由小圆或短梭形细胞组成，或多边形、柱状上皮性瘤细胞，胞浆嗜酸、细颗粒状。核圆形、椭圆或短梭形，染色质细颗粒状，可见小核仁，核分裂少见细胞排列多样，或实性巢状，或索带状，或腺泡状由较多的纤维间质包绕，或呈片状、弥漫分布，可见菊形团样结构间质血管丰富，可见淀粉样物质沉着小细胞神经内分泌癌一组以未分化小细胞为主的高度恶性的NE 癌形态结构呈大片块或弥漫性分布癌细胞小圆、雀麦形或短梭、多边形，核深染，胞浆少，核分裂多间质少精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 26 页，共 32 页癌组织常见大片块坏死皮肤神经内分泌癌皮肤梁状癌或Merkel 细胞癌好发于中老年人颜面部及四肢，呈暗红色结节性皮损镜下呈单一性小圆细胞弥漫浸润，表皮常不受破坏细胞小圆或椭圆，胞浆少，淡嗜酸，核染色质细颗粒状或泡状，可见小核仁，核分裂较多见。免疫组织化学：NSE、神经细丝及细胞角蛋白阳性。副神经节瘤副神经节是神经内分泌的一个组成部分，来自神经嵴的神经外胚层细胞常见的副神经节瘤包括有肾上腺髓质及肾上腺外的嗜铬细胞瘤、颈动脉体瘤、颈静脉球瘤、纵隔及腹膜后腹神经节瘤等各部位的副神经节（嗜铬和非嗜铬性）组织结构和细胞形态基本相似，都是由上皮样细胞（主细胞）组成细胞巢或细胞索、巢索间分布有丰富的血窦。主细胞团外围可有支持细胞免疫组织化学染色：主细胞NSE、 CgA、突触素多呈阳性反应，支持细胞S-100 蛋白可为阳性颈动脉体瘤又称 化学感受器瘤（chemodectoma ） 。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 27 页，共 32 页颈动脉体位于颈总动脉分叉处，成人约84mm 大小，紧贴动脉壁好发于高原地区中年以上女性，常为单侧甲状腺常见疾病的病理诊断及鉴别诊断1. 甲状腺的发生与组织学甲状腺起源于原始咽部上皮，即咽一部分上皮逐渐下移形成。它的残件是退化的甲状舌骨管；另外， 侧位或侧叶甲状腺可能来源于鳃弓，沿侧位下移至正常位。这些侧位胚胎残件是侧位甲状腺异位或囊肿的胚胎学基础。副滤泡细胞或C细胞可能来源于鳃弓，沿侧位下移至正常位。 副甲状腺也来源于腮弓。因此， 甲状腺可以发生咽部或鳃弓分化的各种组织的肿瘤；甲状腺髓样癌可伴副甲状腺增生或腺瘤。甲状腺与副甲状腺有相同的发生学基础，它们均可发生混合分化的肿瘤。甲状腺主要功能单位是滤泡。正常滤泡大小不一，大小与年龄及功能状况有关。滤泡内充满类胶质，它的量和浓度与滤泡功能有关，浅染稀薄者提示功能活跃。滤泡上皮高柱状，类胶质稀薄，有吸收空泡形成，提示增生及功能活跃。Hrthle细胞是甲状腺滤泡上皮的一种常见特殊化生细胞，胞浆内有大量肿胀的线粒体形成，常见于有修复或增生性病变时。甲状腺受垂体分泌的促甲状腺素（TSH ）的调节。甲状腺主要分泌甲状腺素，即四碘甲状腺原氨酸（ T4）和三碘甲状腺原氨酸（T3）。甲状腺滤泡上皮肿瘤的较为特异性标记抗体为T3及T4抗体。甲状腺 C细胞的主要标记抗体为降钙素（calcitonin，CT），C细胞还能分泌降钙素基因相关肽（CGRP ）。CT及CGRP 为C细胞肿瘤较为特异的标记抗体。甲状腺素分泌过多，称甲状腺机能亢进，分为原发生和继发性，后者可继发于各种增生性病变或炎症性病变。2. 甲状腺腺瘤与结节性甲状腺肿的鉴别结节性甲状腺肿较常见，腺瘤较少见。结节性甲状腺肿与腺瘤之比大约10:120:1 。前者发病一般成人为3%5% ，尸检中可高达50%A 。两者鉴别要点见表1。3. 甲状腺异位（软组织或肌肉内及淋巴结内）常见部位：颈侧常见，其次是中线下颈部、舌下（特别是舌根部）、颈侧肌内、淋巴结内以及胸骨后等。颈部淋巴结内甲状腺异位与转移性甲状腺癌鉴别见表2。表1 结节性甲状腺肿与甲状腺腺瘤的特点要点腺瘤结节性甲状腺肿结节数量单一常为多发，也可单一结节包膜完整不完整，也可完整（单结节性或腺瘤样结甲）甲状腺外良性增生病变无可有（可侵及肌肉）出血、坏死、囊性变少见较常见结节外甲状腺滤泡大小正常或被挤压，较一致常有与结节内相似病变，也有结节状增生。常不一致，小囊性扩张，扩张滤泡与增生小滤泡常混合存在乳头状增生常无常有结节内纤维化无常有砂粒体偶见纤维性间质内残存滤泡无常有，但呈萎缩状嗜酸性变少见常见精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 28 页，共 32 页局灶性淋巴细胞性甲状腺炎无较常见（ 40%60%）非典型性增生常无较常见恶性变极少可见（大约 1%）表2 颈部淋巴结内甲状腺异位与转移性甲状腺癌鉴别要点甲状腺异位转移性甲状腺癌甲状腺内肿瘤结节常无常有病程较长较短在淋巴结边缘分布特征无（常在副皮质区或髓窦）有淋巴管或窦内瘤栓无常有异型性（组织结构及细胞）无有乳头状结构无可有泡状核无可有砂粒体无可有间质反应无有淋巴结结构破坏常无常有4. 良恶性乳头鉴别4.1 乳头状囊腺瘤的概念问题真正乳头状囊腺瘤或腺瘤几乎没有，绝大多数为结节性甲状腺肿及乳头状癌的误称，极少数腺瘤可伴良性乳头状增生。4.2 良恶性乳头的鉴别（表3）恶性乳头的诊断有4 个主要指标： （1）较宽的间质硬化性乳头；（ 2）被覆乳头细胞为高柱状，核有不同程度异型性；或立方形或矮柱状有异型性上皮的真乳头； （3）被覆上皮有典型毛玻璃样核、核沟或假包涵体；（4）增生性乳头状周有明显间质反应，并侵及周围硬化性间质或有明显间质包围。表3 良性与恶性乳头的鉴别要点良性乳头恶性乳头级别大多为 12 级大多数为 23 级，也可为 1级粗细大多为细乳头粗细不等，常为较粗乳头真假乳头大多为假乳头，常为真假混合真乳头，常无混合乳头间质硬化无常有包膜或间质浸润无常有纤维间质反应无（修复性反应性间质除外）常有网状纤维增生无常有结甲背景 + + 砂粒体 - + 多发性小灶状-或少常见细胞异型性 - + 矮立方或高柱状 - +泡状核 - 核沟核内假包涵体5. 乳头状癌（特别是滤泡型乳头状癌）与滤泡癌的鉴别要点，见表4。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 29 页，共 32 页表4 滤泡型乳头状癌与滤泡癌的鉴别要点要点滤泡型乳头状癌滤泡癌发病多见较少见结甲背景常见少见多灶性常见少见纤维间质反应常见，不规则，多灶性，宽窄不一少见，较细索条泡状核核沟核内假包涵体间质内浸润多见少见包膜浸润! 常无包膜常有血管瘤栓常无常有砂粒体多见可见淋巴结转移常见少见预后较好稍差6. 腺瘤与滤泡癌的鉴别主要难点在分化型滤泡癌或恶性腺瘤与良性腺瘤鉴别，其鉴别要点见表5。7. 关于包膜及血管浸润的判断（1）是真包膜还是假包膜，腺瘤样结甲中，腺瘤样结构的被膜不是真包膜。（2）孤立的单个真正腺瘤的包膜才是真包膜（包膜外无结甲病变），这种包膜的浸润才有意义，有如下条件：真包膜； 侵及 2/3 厚度以上；穿刺式而不是推进式浸润；浸润细胞不是萎缩的滤泡而是有一定异型性或增生活跃的；厚的包膜内有不规则浸润团或索。（3）血管浸润：要除外滤泡上皮血管内污染。血管浸润指标是：血管内肿瘤细胞有一定异型性；内皮细胞消失， 肿瘤紧贴血管壁或与血管壁密切相关；肿瘤细胞之间参有血栓成分。肿瘤紧推压血管，管壁有破坏，但内皮细胞尚存者不能视为血管内浸润。表5甲状腺腺瘤与滤泡癌的鉴别要点要点甲状腺腺瘤滤泡癌包膜完整包膜外结甲变化细胞异型性巨核深染细胞血管瘤栓包膜浸润* 间质浸润致密纤维性间质有一定异型增生活跃腺体常有砂粒体核分裂象无或少见较多见*!癌：单结节腺癌有被膜、间质、血管浸润（瘤栓）；细胞异型性及核分裂象仅是参考指标。8. 甲状腺腺瘤的分型需要注意的是临床上孤立性结节，实际上大多数是结甲的较为突出的大结节性病变，并不是腺瘤。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 30 页，共 32 页区别腺瘤与结甲的意义：前者复发少，不用扩大切除和探查周围病变，恶变少，甲状腺外无结节，包膜浸润有意义。普通型中过细分型无意义，常见亚型为：腺瘤分为普遍型及特殊亚型。透明细胞、 嗜酸细胞、畸异核型、印戒细胞、腺脂肪瘤、腺软骨瘤、玻璃样变梁状腺瘤以及非典型性腺瘤等是特殊亚型。良性腺瘤与恶性腺瘤的鉴别有血管及包膜的真性浸润。细胞异型性及核分象仅作参考。9. 甲状腺炎9.1 基本概念甲状腺内局灶淋巴细胞浸润不一定是炎症病变。9.2 甲状腺炎的分类（1）淋巴细胞性甲状腺炎，经典的桥本（Hashimoto ）病亚型：纤维性，幼年型；局灶性（自家免疫性）或非特异性淋巴细胞性（2）亚急性或肉芽肿性（3）纤维性甲状腺炎或称Riedel 甲状腺炎，木性、硬化性甲状腺炎（4）化脓性结核、真菌、梅毒、病毒及其他（如结节病、放射性）等9.3 肉芽肿性甲状腺炎的鉴别见表6。9.4 桥本病与纤维性甲状腺炎鉴别见表7。9.5 纤维性甲状腺炎与低分化癌前者特点是：（1）纤维化或硬化明显；（2）上皮主要特点为萎缩滤泡上皮或萎缩滤泡；（3）无分裂活性。9.6 桥本病病变中化生鳞状、粘液柱状、嗜酸、透明细胞等。表6 肉芽肿性甲状腺炎的鉴别要点亚急性结核结节病真菌干酪性坏死 ! 纤维素样坏死慢性化脓性炎一般凝固性坏死肉芽肿中心小脓肿 ! + 滤泡内小脓肿 # 肉芽肿中类胶质巨细胞内类胶质巨细胞类型异物朗汉斯朗汉斯及异物异物绍曼小体纤维化 + + + + -抗酸染色 - + - - -真菌染色 - - - + -PPT + + _ + - 表7桥本与纤维性甲状腺炎的鉴别要点要点桥本病纤维性甲状腺炎甲状腺外病变无有淋巴细胞、浆细胞 + +致密的胶原纤维增生 + +鳞状上皮化生极少常可见滤泡上皮萎缩 + +精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 31 页，共 32 页嗜酸性变 + -家族史 + - -其它器官自家免疫性炎症较常见极少（特别是内分泌器官）10 甲状腺癌预后相关因素一般认为与年龄、性别、肿瘤组织学类型、早晚及分级有关。根据这些因素综合考虑将其分为高危组及低危组。10.1 低危组（1）无远方转移的较年轻病人（男性41岁；女性 51岁）。（ 2）大于以上年龄较老年患者，符合如下条件者：甲状腺内乳头状癌；包膜浸润不明显或微小浸润包膜的滤泡癌；原发癌直径5cm;。这组病人只占全部甲状腺癌的10% 或更少， 但病死率为 46% 。第一组（低危）与第二组之间病死率之比为1:26 。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 32 页，共 32 页