第二十八章第二十八章 妇产科麻醉妇产科麻醉 第一节第一节 妇科手术的麻醉妇科手术的麻醉一、妇科手术麻醉的特点1镇痛完善、肌肉松弛特殊体位预防周围神经、肌肉压迫性损伤、深静脉血栓的发生2.治疗和纠正合并症、贫血低蛋白血症、电解质紊乱3.择期手术,术前准备应充分二、麻醉选择u连续硬膜外阻滞穿刺法(多选择L23)和两点穿刺法(多选T12L1和L34)u腰麻硬膜外联合阻滞麻醉平面上界T6全部骶丛神经u全身麻醉三常见妇科手术的麻醉 (一)子宫及附件切除术特点：中老年人合并症多慢性失血重要器官有损害血红蛋白80gL手术、麻醉麻醉方法：硬膜外或腰硬联合全身麻醉并存有心肺疾病者宫颈癌根治术对老年人围术期加强生命体征监护、注意体液动态平衡、维护肾功能(二二)巨大卵巢肿瘤切除术巨大卵巢肿瘤切除术特点：低氧和二氧化碳蓄积、呼吸道感染下肢浮肿和血压下降心电图、超声心动图、肺功能动脉血气分析麻醉方法：硬膜外避免血管损伤和硬膜外隙出血用药量少，防止阻滞平面过高纠正继发贫血，低蛋白血症水电解质紊乱全身麻醉：巨大肿瘤病人难以平卧者要点：检查、放囊液及搬动肿瘤慢、缓防止加重心功能负荷，补充代血浆(三三)宫外孕破裂宫外孕破裂特点：失血量、休克程度、时间麻醉估计失血量、评价全身状态积极准备输血输液麻醉方法：硬膜外休克前期和轻度休克时补充有效循环血容量扩容使用血管活性药物全身麻醉中重度以上休克依托咪酯，-羟丁酸钠，小剂量氯胺酮肌松药、镇痛药麻醉诱导：严防呕吐误吸术中：补充成分血、代血浆和平衡液纠正代谢性酸中毒，维护肾功能(四四)官腔镜检查与手术的麻醉官腔镜检查与手术的麻醉1宫腔镜检查与手术麻醉的特点膨宫介质1)二氧化碳：图像最佳，有气栓的危险，限 制 每 分 钟 流 量 100ml， 宫 内 压 力200mmHg2)低粘度液体：有生理盐水乳酸林格氏液5葡萄糖等3)高粘度液体：有32右旋糖酐-70和羟甲基纤维素钠液等。2麻醉选择检查无须麻醉手术硬膜外阻滞、蛛网膜下阻滞、腰-硬联合和全身麻醉迷走神经紧张综合征3麻醉管理膨宫介质的不良反应和并发症4麻醉后管理麻醉恢复室，常规监测，清醒后离开 第二节第二节 产科麻醉产科麻醉 特点特点： 生理变化对症处理合并症困难大术前用药、麻醉药影响急症病理产程呕吐误吸死亡率高一、一、 麻醉药对母体与胎儿的影响麻醉药对母体与胎儿的影响中枢作用程度不同通过胎盘胎儿血液循环用药方式、方法、剂量、时间胎儿和母体的全身情况早产儿药物抑制高峰窒息1麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药 (1)吗啡：极易通透胎盘产程延长新生儿呼吸抑制直立性低血压、恶心、呕吐、胃排空延迟(2)哌替啶：静脉快50mg2min内胎血，6min母胎平衡肌肉慢娩出前1h50100mg用药与未用药无明显差异前2h肌肉注射，呼吸抑制明显增高用药后4h内娩出者，呼吸性酸中毒的程度增加原理原理呼吸中枢去甲哌替啶哌替啶酸去甲哌替啶醇胎儿肝内23h形成使用时间：娩出前1h内或4h以上增加宫缩频率及强度、缩短第一产程，用纳洛酮、烯丙吗啡拮抗 (3)芬太尼、阿芬太尼、舒芬太尼：短效脂溶性分布容积小消除半衰期短作用持续时间短小剂量：芬太尼1025ug舒芬太尼510ug产程早期蛛网膜下隙注射第一产程镇痛满意不产生运动阻滞对新生儿亦无不良影响 无痛分娩无痛分娩蛛网膜下隙小剂量芬太尼硬膜外间隙0.3的罗哌卡因联合用于PCEA(病人自控镇痛)缩短第一产程，亦不影响产力分娩镇痛中具有良好的应用前景2非阿片类中枢性镇痛药非阿片类中枢性镇痛药曲马多镇痛效价约为吗啡的110、生物利用度约为65高于阿片类药血浆蛋结合率仅约4可通过胎盘治疗剂量不抑制宫缩和产程亦不抑制呼吸可用于产科镇痛 3非巴比妥类镇静安定药非巴比妥类镇静安定药（1）地西泮：易于透过胎盘肌肉注射1020mg在35min进胎儿40min后母胎血内浓度达平衡新生儿的半衰期为302.2h，48天后仍可检出其代谢产物去甲西泮用药剂量的大小对新生儿Apgar评分与神经行为评分将有一定影响（2）咪达唑仑(咪唑安定)：镇静遗忘，效价约为地西泮的1.52倍水溶性高，口服后吸收迅速，3060min母体血药浓度达峰值肌肉注射后30min血药浓度达峰值静脉注射后1530s即可进入胎儿发生短时间的呼吸暂停，故产期应慎用(3)氯丙嗪：先兆子痫和子痫解痉、镇静、镇吐及降压作用肌肉注射：12.5-25mg后2min可通透胎盘对子宫收缩无明显影响过量引起中枢抑制(4)异丙嗪：静脉注射1.5min脐静脉血检出对子宫张力无影响，个别产妇用药后出现躁动(5)氟哌利多(氟哌啶)：安定：是氯丙嗪的200倍、氟哌啶醇的3倍镇吐：是氯丙嗪的700倍静脉注射后35min脐静脉血中检出最佳效应时间约3h以上对子宫肌张力无影响，过量可产生中枢抑制影响新生儿Apgar评分和神经行为评分 4巴比妥类镇静药巴比妥类镇静药迅速透过胎盘受pKa影响比脂溶性因素大硫喷妥钠移行到新生儿脑内的浓度低产儿、宫内窘迫窒息缺氧者慎用 5局部麻醉药局部麻醉药硬膜外间隙母体静脉血药浓度在20min左右达峰值脐静脉血药浓度在30min时达峰值影响因素：影响因素：(1)蛋白结合度母体母体 胎儿胎儿（无酸性糖蛋白）利多卡因5164；1424。布比卡因84一85；51一66。罗哌卡因941；452。(2)局麻药的分子量：350450易通透胎盘常用的局麻药在400以下(3)局麻药的脂质溶解度：溶解度高的较易通透胎盘溶解度pH和油水溶解系数利多卡因pH为7.20时溶解度为30.2，易透胎盘(4)局麻药在胎盘中的分解代谢：酰胺类不被胎盘分解，代谢比酯类缓慢酯类经血浆或肝内假性胆碱酯酶水解胎盘内亦水解胎儿的量少较安全酰胺类渗透性强、可靠时间长，罗哌卡因更适于产科麻醉和镇痛常用局麻药透过胎盘的具体情况如下：1)普鲁卡因：局部浸润麻醉时，35min即可通透胎盘，对胎儿及子宫收缩力均无影响2)利多卡因：硬膜外阻滞注药3min后，胎儿血药浓度约为母血浓度的12，加用肾上腺素可延缓吸收速度4）布比卡因：脐血血药浓度约为母血浓度的30405)罗哌卡因：pKa与布比卡因相近，血浆蛋白结合率为941，布比卡因84%85%.优点：两者母体血浆最大浓度相近消除半衰期明显短于布比卡因其毒性仅为布比卡因的1/8周围血管收缩可减少药物吸收速率6全身麻醉药(1)氯胺酮：可通透胎盘，偶可引起新生儿肌张力增强和激动不安，发生率约为2。消除宫缩阵痛、增强子宫肌张力和收缩力作用精神病史、妊娠高血压综合征或先兆子痛、子宫破裂的孕妇禁用(2)羟丁酸钠(-OH)：增强宫缩频率、强化催产药和促进宫缩的作用通透胎盘，可预防胎儿缺氧性脑并发症，静脉注射60mgkg，可减少脑血流量，改善脑代谢，降低脑氧耗，减少糖消耗量，使乳酸盐和丙酮酸盐生成量下降禁用于严重妊娠高血压综合征、先兆子痫和低钾症产妇(3)硫喷妥钠：不影响子宫收缩，可迅速通透胎盘，静脉注射45s后，脐静脉血可检出，但胎儿摄取量与体所用剂量不呈正比关系大剂量硫喷妥钠可能抑制新生儿呼吸，故应限制剂量不超过7mg/kg(4)异丙酚：催眠较硫喷妥钠强1.8倍，该迅速通透胎盘，母胎血药浓度比约为0.7诱导剂量小于2.5mgkg，维持剂量2.55.0mg(kg h)超过该剂量对新生儿Apgar评分将有影响。但该药说明书强调：在妊娠期；异丙酚除用作中止妊娠外，不宜用于产科麻醉(5)氧化亚氮：迅速透过胎盘，母胎间血浓度差约为55一91，且随吸人时间延长而成比例增加母体的呼吸、循环、子宫收缩力有增强作用，使宫缩力与频率增加产科多采用半紧闭法作间歇吸人，可在分娩第一期宫缩前2030s吸人，氧化亚氮与氧吸人浓度各占50，氧化亚氮浓度最高不超过70(6)氟烷：有较强子宫收缩力的抑制作用分娩第一期使用低浓度氟烷抑制子宫收缩力明显强于第二期，将氟烷与氧化亚氮复合用于第二期机制尚不明氟烷抑制的子宫对催产素仍敏感自然分娩单纯吸氧吸入氟烷儿脐静脉302.633.55.5509.5血氧分压（mmHg）氟烷使子宫松弛、改善了子宫血流(7)恩氟烷与异氟烷：镇痛作用比氟烷稍强，低浓度吸人对子宫收缩的抑制较轻，麻醉诱导较氟烷慢。异氟烷可引起与剂量相关的子宫收缩抑制(8)七氟烷与地氟烷：七氟烷的理化特点，该药较氟烷更易通透胎盘，对子宫收缩的抑制强于氟烷。7肌松弛药(1)琥珀胆碱：脂溶性较低，且迅速被胆碱脂酶分解，常用剂量极少向胎儿移行300mg以上或一次大量使用，仍会移行至胎儿，3.5min时与母体血浓度达平衡。当孕妇胆碱脂酶活性异常，使用该药后可引起母子呼吸抑制(2)非去极化肌松弛药：非去极化肌松弛药：特点：高水溶性，不易(但非完全不能)通透胎盘理想肌松药：起效快，持续时间短极少透过胎盘，新生儿排除迅速等阿曲库铵与米库氯铵属大分子量的季铵离子，脂溶性低，50与蛋白结合，所以通透胎盘量少二二 、胎盘屏障对麻醉药的影响、胎盘屏障对麻醉药的影响（一）胎盘的运输功能1单纯弥散最重要的方式之一Fick公式：Qf=KA(CmCf)DQf：扩散速度K：扩散常数A：扩散面积Cm：母体血中浓度Cf：胎儿血中浓度D：膜的厚度胎盘膜厚度为26um，面积为15m22易化扩散运载系统，对某些物质起加速弥散作用，如天然糖、氨基酸、大多数水溶性维生素3主动传递传递运输需消耗一定的能量胎盘膜细胞线粒体内ATP酶抗代谢药、无机铁、氨基酸4特殊方式细胞吞饮：运输极少量大分子物质如免疫活性物质及球蛋白等渗漏：胎盘绒毛较大的微孔或小缺口完整的母细胞能进入胎血 （二）胎儿及新生儿药物代谢特点（二）胎儿及新生儿药物代谢特点药物脐静脉胎体50进入肝被逐渐代谢。余部分静脉导管经下腔静脉进入体循环达到脑循环时药物已经稀释胎儿和新生儿血脑屏障的通透性较高药物较易通过CO2蓄积和低氧血症膜通透性更大胎儿和新生儿特点：肾滤过率为成人的3040，肾小管排泄量比成人低2030肝的重量占体重的4，肝内的细胞色素P-450、NADPH-细胞色素还原酶、葡萄糖醛酸转移酶等的活性较成人为低，因而某些药物的消除半衰期延长，应减量或不用 三、产科手术的麻醉三、产科手术的麻醉（一）术前准备及注意事项急症多、了解产程经过全面评估母胎了解既往病史、药物过敏史、家族遗传病史及术前进食、进饮情况预防误吸，麻醉前6h严格禁食禁饮对饱胃者首选清醒气管插管以防呕吐误吸对妊娠高血压综合征、先兆子痫、子痫及引产期孕妇有大出血者了解：用药种类、剂量和给药时间药物副作用、作好急救与异常出血的准备麻醉方法：应依母胎情况、麻醉医师技术熟练程度及设备条件而定预防仰卧位低血压综合征，注意升压药与麦角碱的相互协同作用（二）剖宫产手术的麻醉（二）剖宫产手术的麻醉 1局部浸润麻醉饱胃产妇和胎儿宫内窒息产妇缺点：镇痛欠佳、宫缩存在腹肌不松弛操作不便局麻药用量过大有中毒的可能对于痫和高血压产妇尤应注意预防 2脊麻脊麻26号腰穿针应用头痛的发生率下降阻滞范围调控血压下降不明显仰卧位低血压综合征的有效防治阻滞完善、潜伏期短、用药量小 3脊麻硬膜外联合阻滞 优点优点减少局麻药用量骶段阻滞不全的发生缩短了单纯硬膜外的潜伏期。阻滞平面和血压较易调控阻滞范围不超过T8，解除宫缩痛保留硬膜外导管可用于术后镇痛4硬膜外阻滞硬膜外阻滞首选的麻醉方法穿刺点多选用L2-3或L1-2两点穿刺即T12-L1或L3-41.52利多卡因0.5%罗哌卡因5全身麻醉诱导：硫喷妥钠4mgkg泮库溴铵或维库溴铵lmg+琥珀胆碱维持：5070氧化亚氮+0.5恩氟烷或异氟烷术前：肌注阿托品0.5mg格隆溴铵0.2mg注意事项：避免过度正压通气压迫环状软骨术后清醒后管Apgar评分：母婴血气分析酸碱平衡新生儿神经行为脊麻、硬膜外阻滞与全麻对新生儿的影响，未见有统计学差异（三）仰卧位低血压综合征的防治：妊娠后期仰卧循环性虚脱姿态性休克妊娠晚期下腔静脉综合征临床表现仰卧位时出现血压急骤下降，伴随头晕、恶心、胸闷、出冷汗、打哈欠、脉率加快、面色苍白等症状病理生理机制：妊娠晚期，子宫本身的用血量约占全身的16.67，使返回心脏的血量减少仰卧时增大的子宫压迫下腔静脉，盆腔和下腔静脉的血液回流受阻，到达心脏的血液骤减，导致心输出量迅速下降，血压随之低增大的子宫还会压迫横膈，引起迷走神经兴奋，使心跳减慢，心脏血管扩张，在压进一步下降孕、产妇发生仰卧位低血压综合征，不仅对其本身不利，而且可产生胎儿宫内缺氧，严重危害胎儿的安全预预 防防加强血压监测入室产妇左侧倾斜30O体位或垫高产妇右髋部左倾斜30O常规开放上肢稍进行预防性输液扩容。麻醉后将产妇增大的子宫推向身体左侧 （四）高危妊娠产科麻醉（四）高危妊娠产科麻醉定义：妊娠期有某些病理因素，可能危害孕产妇、胎儿、新生儿安全或导致难产，称为高危妊娠(highriskpregnancy)特点：各种妊娠并发症和并存症终止妊娠的方法不外引产或剖宫产妊晚期出血、妊娠高血压综合征和子痫，急症多妊娠并存高压病、心脏病、糖尿病、多胎妊娠等1. 前置胎盘与胎盘早剥的麻醉前置胎盘与胎盘早剥的麻醉l(1)麻醉前准备：评估循环功能状态和贫血程度检查血、尿常规、生物化学血小板计数、纤维蛋白原定量、凝血酶原时间和凝血酶原激活时间检查，并做DIC过筛试验。警惕DIC和急性肾功能衰竭的发生并予以防治(2)麻醉选择的原则：特点：急症麻醉，时间有限，轻重不一不能严格实施术前禁食禁饮胎盘早剥的症状与体征变异很大依病情轻重胎心情况等综合考虑全身麻醉活动性出血，低血容量休克有明确的凝血功能异常或DIC5一l0分钟内进行剖宫产母体情况尚好而胎儿宫内窘迫胎心异常(3)麻醉操作和管理：1）全麻诱导注意事项：正确估计产妇气管插管困难气管导管不要误人食管急症严格预防返流误吸的发生2)做好抢救凝血异常和大出血的准备开放两条静脉或深静脉监测中心静脉压必要时快速补液输血 3)预防急性肾功能衰竭：尿量少于30ml/h，补充血容量少于17mlh应考虑有急性肾功能不全 给予呋塞米，检查尿素氮和肌酐相应处理4)防治DIC：胎盘早剥大量释放组织凝血活酶进人母体循环，激活凝血系统导致DIC麻醉前、中、后应严密监测，积极预防处理5)其他：椎管内麻醉：出血较少，无休克胎儿心率正常麻醉管理：预防一过性低血压下腔静脉压迫综合征充分吸氧，胎儿氧供平衡2. 妊娠高血压综合征的麻醉病理生理：200um以下的小动脉发生痉挛原因：血管内皮素、血管紧张素使血管收缩，血小板，纤维蛋白等沉积，小动脉管腔狭小，外周血管阻力增加,钠离子促使钙离子细胞内渗透增多后果：心、脑、肾、肝重要脏器相应变化,凝血活性的改变,胎盘早剥、胎死宫内、脑溢血、肝损害和HElLP综合征等（1）妊高征合并心力衰竭的麻醉伴有贫血，有严重高血压或上呼吸道感染时极易发生心力衰竭积极治疗急性左心衰竭与肺水肿快速洋地黄化，脱水利尿酌情使用吗啡和降压，控制心力衰竭选择剖宫产1)麻醉选择：首选硬膜外阻滞优点：降低外围血管阻力和心脏后负荷，改善心功能，与洋地黄类药物一道协同控制心力衰竭全身麻醉对心脏无明显抑制作用的药物诱导平稳，预防强烈的应激反应避免对胎儿产生抑制作用药物2)麻醉管理：维持量的毛花苷C0.20.4mg呋塞米2040mg吸氧，维护呼吸和循环功能检查肾功能，预防感染(2)重度妊高征的麻醉宜早住院，给予解痉、镇静、降压，以及适度补容和利尿等综合治疗1)麻醉前准备：详细了解治疗用药：硫酸镁治疗：术前不宜停用降压药：了解麻醉月24小时的出入量：2）麻醉选择：终止妊娠是治疗重度妊高征极重要的措施适应症：MAP140mmHg短期内不能经阴道分娩引产失败胎盘功能低下缺氧严重子痫抽搐经治疗控制后24小时或不能控制者l l3)麻醉管理：l l麻醉力求平稳维护心、肾、肺功能积极处理并发症监测ECG、Sp02、NIBP、 CVP、尿量、血气分析做好新生儿窒息的抢救准备术后送人ICU病房继续监测治疗l l病情允许条件下应给予术后镇痛3多胎妊娠的麻醉 腹围大，腹压高，腹主动脉和下腔静脉受压，膈肌抬高，导致限制性通气困难 (1)麻醉选择 横切口硬膜外首选母婴生理功能影响小止痛完善良好肌松麻醉和术中应充分供氧 (2)(2)麻醉管理麻醉管理 开放静脉胶体液适度补容开放静脉胶体液适度补容l l 监测监测BPBP、ECGECG、P P、R R、 Sp0 Sp02 2l l 面罩吸氧面罩吸氧l l 预防和处理仰卧位低血压综合征预防和处理仰卧位低血压综合征l l 新生儿复苏准备新生儿复苏准备l l 观察失血量、尿量、子宫肌肉收缩力观察失血量、尿量、子宫肌肉收缩力l l 警惕产后出血并做好有关准备警惕产后出血并做好有关准备l l 妊娠胎数增加，新生儿死亡率相应增加妊娠胎数增加，新生儿死亡率相应增加l l 加强围产期胎儿和新生儿的监测、治疗、喂加强围产期胎儿和新生儿的监测、治疗、喂养养四、新生儿窒息与急救四、新生儿窒息与急救出生呼吸抑制或无呼吸（一）新生儿窒息的评估1症状出生后无规律性自主呼吸。2Apgar评分见表28-1l3.血气分析pH、血氧分压、lCO2分压可了解缺氧机酸中毒0分1分2分心率(次/分)无100呼吸情况无浅表哭声弱佳哭声响肌张力松弛四肢屈曲四肢能活动神经反射口足 无反应有动作皱眉哭,喷嚏皮肤色泽青紫或苍白躯干红四肢紫全身红润判断如下;710分为正常46分为轻度窒息03分为重度窒息在出生后lmin及5min各进行一次lmin评分表示窒息程度，5min评分为判断预后的指标（二）新生儿复苏术（二）新生儿复苏术方案：方案：A（Airway）建立通畅的呼吸道B（Breathing）建立呼吸道C（Circulation）建立正常循环D（Drug）药物治疗E（Evaluation）评价与监护1 . 初步复苏措施初步复苏措施 (1)初步复苏措施：保暖肩部垫高23cm清理呼吸道无呼吸拍打足底刺激呼吸步骤在20秒内完成 2. 评价评价正常呼吸，心率100次/分钟粘膜肤色红润可停止复苏无自主呼吸或仅有喘息心率100次/分气囊复苏器加压给氧心率120次份钟，血压8020mmHg，瞳孔缩小并于中间位心脏复苏满意，否则应加用药物治疗(3)复苏时常用药物：肾上腺素，每次0.10.2mgkg气管导管内滴入如母体用麻醉性镇痛药而致新生儿呼吸抑制可用纳洛酮0.010.05mgkg气管内滴人呼吸兴奋剂弊多于利不主张应用(4)低血容量的治疗：适应症：皮肤粘膜苍白四肢末梢冷毛细血管充盈时间延长脉细弱，动脉压及中心静脉压低处理：先注射25葡萄糖液2m1kg后用10葡萄糖液4m1kg可用5白蛋白(12g)平衡盐液(1015mlkg)全血或血浆(10m1kg)防止颅内压升高，脑水肿及脑出血（ 5）纠正酸中毒）纠正酸中毒呼吸性酸中毒加强通气Apgarlmin评分2分5min评分5分碳酸氢钠2mmolkg碳酸氢钠需要量(mmol)计算公式：0.6体重(kg)(正常BE实测BE)4输注速度不超过每分钟1mmolkg同时应加强通气，保持PaCO2正常6 6注意保暖注意保暖 室温应维持在34，减少室温与皮温的温差。复苏时新生儿应放置于远红外线或已预热的保暖台上进行，以预防低体温的不良影响。 ( (二二) )复苏后监测复苏后监测 主要原则： 监护体温、呼吸、心率、血压、尿量 监测各器官功能，完善各项化验检查 治疗并发症预防感染重点：重点：1.熟悉掌握麻醉药对母体与胎儿的影响2.掌握产科麻醉的适应症及麻醉方法3.熟悉掌握术中并发症的预防与处理4.掌握新生儿的急救措施用药原则 谢谢 谢谢 ！