病态窦房结综合征病态窦房结综合征 1 病态窦房结综合征简称病窦综合征或病窦，又称窦房结功能障碍。是心血管疾病中的常见病，多发于老年人。病窦是由一组症状组成的综合征，而不是一个疾病实体，其临床表现是以缓慢窦性心律失常为基础（如窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞）而产生的头晕、晕厥等症状，同时也可在此基础上表现出多种快速心律失常（如阵发性室上速、房性心动过速、心房扑动、心房颤动）。2 历 史 回 顾 1909年，美国的Laslett通过监测颈静脉搏动和桡动脉搏动的方法首先注意到了窦性停搏可以引起晕厥。 随后，Mackenzie报告了心电图记录到的心房无电活动，推测这种心房电活动静止的原因可能是窦房结自律性异常，也可能是窦房结至心房间的传导阻滞。 1954年，Short进一步报告了在明显窦性心动过缓、窦性停搏与心房扑动、心房颤动交替出现时患者发生头晕或晕厥的现象。 1956年，Katz和Pick首次阐述了严重窦性心动过缓与室上性心动过速的关系，认为对窦房结的超速抑制导致了心房静止，如果次级起搏点功能障碍有心脏停搏的危险。3 直到1967年，Lown首次提出病态窦房结综合征这个词并用来描述他所发现的某些患者在心房颤动电转复后，仍不能恢复正常窦性心律，而形成混乱心房律的情况，认为系窦房结功能障碍所致。 1968年Ferrer根据自己的研究并总结前人的经验进一步拓展了病窦综合征一词的含义，定义了它所包含的心律失常谱，从而使病窦综合征作为一个临床实体而开始被广泛接受。4 定 义 1968年，Ferrer总结众人的经验，提出以下任何一种以上的心律失常就是病态窦房结综合征的表现： 1、持久的、严重的和难以预料的窦性心动过缓； 2、短时间窦性停搏，伴有心房或交界性心律； 3、长时间窦性停搏，引起心跳停止或室性心律失常； 4、一过性或慢性心房颤动，常出现缓慢心室率且可以排除洋地黄类药物所致； 5、心房颤动电转复后无窦性心律恢复； 6、窦房传导阻滞，且可以排除药物因素的影响。5 病 因 1、冠状动脉性心脏病 向窦房结供血的窦房结动脉是一条单一动脉，它贯穿于窦房结中央，窦房结P细胞通过结缔组织直接附着于窦房结动脉上，所以，窦房结功能极易受到缺血的影响。 2、非特异性退行性纤维化 随着年龄的增长，窦房结内P细胞减少，而纤维组织增加，窦房结功能减退。 3、炎症性疾病 也是临床上较常见的病因。6 病态窦房结综合征的基本病因内源性病因 冠状动脉性心脏病 特发性退行性变 心肌病 炎症性疾病（心肌炎、心包炎） 高血压 润性疾病（淀粉样病变、血色病、肿瘤） 血管胶源性疾病（硬皮病、系统性红斑狼疮） 手术损伤 肌源性疾病（进行性肌萎缩） 先天性心脏病7外源性因素 药物影响 -受体阻滞剂 钙通道拮抗剂 地高辛 交感神经阻滞剂（可乐定、甲基多巴、利血平） 抗心律失常药 自主神经系统影响 迷走神经张力过高 颈动脉窦综合征 迷走神经性晕厥 训练有素的运动员 电解质失衡 高钾血症、高钙血症 内分泌性疾病（甲状腺功能减低） 颅内压增高 败血症8 临床表现 一、脑部症状 心动过缓造成脑供血不足时可以表现为头晕、失眠、记忆力减退、烦躁、间歇性遗忘、乏力，甚至人格发生改变。 二、心脏症状 以心悸、充血性心力衰竭和心绞痛为突出表现。 三、其他表现 肾脏缺血可以出现腰痛、尿少、尿中成分改变； 消化道缺血可以出现食欲不振，胃肠道功能发生紊乱； 骨骼肌缺血可以出现肌肉酸痛无力。9 心电图表现 一、窦性心动过缓 窦性心率低于60bpm称为窦性心动过缓 病窦综合征患者的窦性心率低于60bpm称轻度窦性心动过缓； 50-45bpm称中度窦性心动过缓； 低于45bpm称重度窦性心动过缓。10窦性心动过缓1112 二、窦性停搏 在体表心电图上表现为P波脱落和较长时间的窦性静止，其间歇与基础窦性心动周期不成倍数关系。 动态心电图监测发现：窦性停搏的P-P间期可在1.5s-3s之间，个别人可达5s以上。 小于3s的窦性停搏可见于10%的正常人。 13 心电图诊断要点： P波形态正常； 一系列P-QRS-T波后出现心电静止的长间期，此间期时距与正常P-P间期无倍数关系； 长间期后易出现交界性或室性逸搏，否则可出现头晕、晕厥甚至死亡。14窦性停搏15 三、窦房传导阻滞 窦房传导阻滞与窦性停搏相似，也以一段时间的P-QRS-T波脱落为特征。最常见的阻滞部位可能位于窦房结内，因为窦房结内的传导速度非常缓慢。 1、一度窦房阻滞 窦性激动能够达到心房，但窦房传导时间异常延长。体表心电图无法诊断单纯的一度窦房阻滞。 16 2、二度窦房阻滞 窦性激动传导至心房的过程部分受阻， 造成P波脱落。可分为两型。 （1）二度型窦房阻滞 心电图诊断要点： P-P间期逐渐缩短，直至一次P波脱落； P波脱落前的P-P间期最短； 较长的P-P间期短于最短的P-P间期2倍； P波脱落后P-P间期长于脱落前的P-P间期； 此型窦房传导阻滞应与窦性心律不齐相鉴别。17（2）二度型窦房阻滞 心电图诊断要点： P-P间期基本匀齐，突然出现一个长P-P间期； 长P-P间期是基础P-P间期的倍数。 18病态窦房结综合征19 3、三度窦房阻滞 窦性激动完全被阻滞不能达到心房。20 四、房性或交界逸搏心律 严重的病窦综合征虽然由于长时间的窦性停搏可导致死亡，但在多数情况下，房性或交界性逸搏和/或逸搏心律将取而代之。 心电图诊断要点： 长的P-P间期后出现房性或交界心律； 交界性逸搏心律的QRS形态与窦性QRS形态大致相同，但PR间期0.24s; 无诱因出现二度或二度以上房室阻滞; 完全性左或右束支传导阻滞; 房颤时心室率缓慢; 电生理检查以120bpm频率心房起搏时出现二度型房室传导阻滞或H-V间期延长。23 诊 断 一、临床症状 症状以心跳慢、晕厥、黑蒙和头晕、乏力为主。 二、心电图 心电图是诊断病窦的可靠依据。包括常规12导联心电图，24小时动态心电图、床边监测心电图及电话监测心电图等。在患者症状发作时记录到窦房结功能异常就是最具特异性的诊断依据。 24 三、运动试验 通过运动试验可以了解窦性心动过缓是否为迷走神经张力过高所致。 四、评价窦房结功能 1.神经反射试验 2.药物激发试验 阿托品试验：窦性心率增加至90bpm以上为阴性，说明窦房结功能正常；心率达不到90bpm为阳性，说明窦房结功能障碍; 测定窦房结固有心率。 3.电生理检查25 治 疗 一、病因治疗 许多病窦患者多有因可寻,如急性心肌梗死累及窦房结动脉、某些药物的影响、电解质失衡、甲状腺功能减低，这些情况都可以通过纠正病因使窦房结功能恢复正常。26 二、对症治疗 对于轻度心动过缓或窦房结功能异常而次级起搏点逸搏功能良好、症状不明显的患者，可以定期随诊观察，不需特殊治疗，即使这类病人检查发现SNRT、SACT延长，但只要无症状，均不是安装起搏器的适应症，因为起搏治疗的主要目的在于控制症状。 对于有症状患者，在某些急性病窦综合征时可以应用一些提高心率的药物以改善临床症状和维持心脏供血功能。 阿托品、山莨菪碱、异丙肾上腺素、参类、细辛、麻黄等。 27 三、起搏治疗 病窦综合征植入永久性心脏起搏器的适应症类 症状性心动过缓其病因不可逆，或由于需要药物 控制快速心律失常而需起搏器保驾类 有窦房结功能障碍（心率40bpm），但无明显证据证明症状与此相关类 虽有窦房结功能障碍，但无症状28 四、抗凝治疗 在快-慢综合征这组人群中，栓塞的发生率较高，可能导致脑卒中等严重后果，因而必须考虑抗凝治疗。29