第六章 肿瘤(二)Tumor, Neoplasms肿瘤区别、分类及命名肿瘤区别、分类及命名一一 肿瘤的概念肿瘤的概念二二 肿瘤的形态特征肿瘤的形态特征 大体形态大体形态 组织结构组织结构 肿瘤的异型性（肿瘤的异型性（atypiaatypia）三三 肿瘤的生物学特性肿瘤的生物学特性 肿瘤的生长肿瘤的生长( (growth)growth) 肿瘤的扩散肿瘤的扩散( (spread) spread) 四四 肿瘤对机体的影响肿瘤对机体的影响 良性肿瘤良性肿瘤 恶性肿瘤恶性肿瘤ReviewReview3一、一、 良、恶性肿瘤的区别良、恶性肿瘤的区别 重要性：重要性：正确的诊断、治疗正确的诊断、治疗 防止医疗事故防止医疗事故 区别是区别是相对相对的，需综合判断的，需综合判断 处于良、恶性之间的肿瘤为处于良、恶性之间的肿瘤为交界性肿瘤交界性肿瘤良良 性性 恶恶 性性 不浸润基部不浸润基部 浸润基部浸润基部良性肿瘤与恶性肿瘤的区别良性肿瘤与恶性肿瘤的区别分化程度分化程度 分分化化高高,异异型型性性小小 分分化化低低,异异型型性性大大核核 分分 裂裂 少少, ,无无病理性核分裂病理性核分裂 较多较多, 病理性核分裂病理性核分裂生长速度生长速度慢慢 较快较快坏死出血很少坏死出血很少 常有出血坏死溃疡常有出血坏死溃疡 继发改变继发改变 复复 发发 很少复发很少复发 较易复发较易复发影影 响响 小小, 局部压迫阻塞局部压迫阻塞 大大, 破坏性破坏性,恶病质恶病质转转 移移不转移不转移 转移转移生长方式生长方式膨胀性膨胀性/外生性外生性 浸润性浸润性/外生性外生性 交界性肿瘤交界性肿瘤(borderline tumor)n处于良恶性之间处于良恶性之间n具有恶变倾向，逐渐具有恶变倾向，逐渐向恶性发展向恶性发展n交界性乳头状囊腺瘤交界性乳头状囊腺瘤6 6二、肿瘤的命名二、肿瘤的命名（一）（一） 肿瘤的命名肿瘤的命名1. 1. 良性肿瘤的良性肿瘤的一般命名原则：一般命名原则： 部位部位+ + 组织来源组织来源+ + 瘤瘤 如胃腺瘤如胃腺瘤 形态特点形态特点+ + 部位部位+ + 组织来源组织来源 + + 瘤瘤 如甲状腺乳头状腺瘤如甲状腺乳头状腺瘤 2.2.恶性肿瘤恶性肿瘤一般命名原则一般命名原则1)1)癌癌（carcinoma）：上皮组织分化上皮组织分化部位部位+分化组织分化组织+癌癌 如如 食道鳞状细胞癌食道鳞状细胞癌部位部位+ 形态特点或分化程度形态特点或分化程度+分化组织分化组织+癌癌 如如 胃印戒细胞癌，胃低分化腺癌胃印戒细胞癌，胃低分化腺癌2)2)肉瘤肉瘤（sarcoma）：）：间叶组织分化间叶组织分化部位部位+分化组织分化组织+肉瘤肉瘤 如如 左侧大腿脂肪肉瘤左侧大腿脂肪肉瘤沿用习惯名称 滑膜肉瘤(synovial sarcoma)根据临床病理特征，描述性命名 促纤维增生性小圆细胞肿瘤人名人名+ +肉瘤肉瘤(carcinosarcoma): Kaposi肉瘤3. 混合性肿瘤的命名1）腺鳞癌）腺鳞癌2）乳腺纤维腺瘤）乳腺纤维腺瘤3）癌肉瘤）癌肉瘤4 4. .肿瘤的特殊命名肿瘤的特殊命名恶性恶性瘤瘤：恶性畸胎瘤：恶性畸胎瘤, ,恶性脑膜瘤恶性脑膜瘤瘤瘤：淋巴瘤：淋巴瘤, ,黑色素瘤黑色素瘤, ,精原细胞瘤精原细胞瘤形态命名形态命名：巨细胞瘤：巨细胞瘤, ,透明细胞肉瘤透明细胞肉瘤姓氏命名姓氏命名：尤文氏肉瘤：尤文氏肉瘤, ,霍奇金病霍奇金病(Hodgkin D)(Hodgkin D)习惯命名习惯命名：白血病：白血病(leukemia)(leukemia)母细胞瘤母细胞瘤（指较幼稚的细胞）（指较幼稚的细胞） 恶性恶性神经母、髓母、肾母、肺母细胞瘤神经母、髓母、肾母、肺母细胞瘤 良性良性肌母、骨母、软骨母、脂肪母细胞瘤肌母、骨母、软骨母、脂肪母细胞瘤瘤病瘤病: 神经纤维瘤病神经纤维瘤病,脂肪瘤病脂肪瘤病 (多发多发)三三 肿瘤的分类肿瘤的分类1)1)根据根据实质细胞实质细胞来源、分化及性质来源、分化及性质2)2)按组织分化及生物学行为按组织分化及生物学行为3)3)国际统一的疾病分类国际统一的疾病分类:WHO:WHO肿瘤分类肿瘤分类组织分化组织分化 良性肿瘤良性肿瘤 恶性肿瘤恶性肿瘤 鳞状上皮鳞状上皮 乳头状瘤乳头状瘤 鳞状细胞癌鳞状细胞癌基底细胞基底细胞 基底细胞癌基底细胞癌腺腺 上上 皮皮 （囊）腺瘤（囊）腺瘤 （囊）腺癌（囊）腺癌 乳头状瘤乳头状瘤 乳头状癌乳头状癌 多形性腺瘤多形性腺瘤 移行上皮移行上皮 乳头状瘤乳头状瘤 移行上皮癌移行上皮癌1.1.上皮组织肿瘤上皮组织肿瘤(Epithelial tumors) 组织分化组织分化 良性肿瘤良性肿瘤 恶性肿瘤恶性肿瘤 纤维结缔纤维结缔组织组织 纤维瘤纤维瘤 纤维肉瘤纤维肉瘤 组织细胞组织细胞 纤维组织细胞瘤纤维组织细胞瘤 恶性纤维组织细胞瘤恶性纤维组织细胞瘤 脂肪脂肪组织组织 脂肪瘤脂肪瘤 脂肪肉瘤脂肪肉瘤 平滑平滑肌肌组织组织 平滑肌瘤平滑肌瘤 平滑肌肉瘤平滑肌肉瘤 横纹横纹肌肌组织组织 横纹肌瘤横纹肌瘤 横纹肌肉瘤横纹肌肉瘤 骨骨组织组织 骨瘤骨瘤 骨肉瘤骨肉瘤 软骨软骨组织组织 软骨瘤软骨瘤 软骨肉瘤软骨肉瘤 脉管脉管组织组织 血管瘤、淋巴管瘤血管瘤、淋巴管瘤 血管肉瘤、淋巴管肉瘤血管肉瘤、淋巴管肉瘤 滑膜组织滑膜组织 滑膜瘤滑膜瘤 滑膜肉瘤滑膜肉瘤 脑膜脑膜 脑膜瘤脑膜瘤 恶性脑膜瘤恶性脑膜瘤 间皮间皮 间皮瘤间皮瘤 恶性间皮瘤恶性间皮瘤2.2.间叶组织肿瘤间叶组织肿瘤(mesenchymal tumors)143 淋巴造血组织淋巴造血组织组织起源组织起源 良性肿瘤良性肿瘤 恶性肿瘤恶性肿瘤 淋巴组织淋巴组织 淋巴瘤淋巴瘤造血组织造血组织 各种白血病各种白血病4神经组织神经组织神经鞘膜组织神经鞘膜组织 神经纤维瘤神经纤维瘤 神经纤维肉瘤神经纤维肉瘤神经鞘细胞神经鞘细胞 神经鞘瘤神经鞘瘤 恶性神经鞘瘤恶性神经鞘瘤胶质细胞胶质细胞 胶质细胞瘤胶质细胞瘤 恶性胶质细胞恶性胶质细胞原始神经细胞原始神经细胞 髓母细胞瘤髓母细胞瘤脑膜组织脑膜组织 脑膜瘤脑膜瘤 恶性脑膜瘤恶性脑膜瘤交感神经节交感神经节 节细胞神经瘤节细胞神经瘤 神经母细胞瘤神经母细胞瘤组织分化组织分化 良性肿瘤良性肿瘤 恶性肿瘤恶性肿瘤 黑色素细胞黑色素细胞 (色素痣色素痣) 恶性黑色素瘤恶性黑色素瘤性索性索 支持细胞支持细胞/间质细胞瘤间质细胞瘤 恶性支持细胞恶性支持细胞/间质细胞瘤间质细胞瘤 生生殖殖细细胞胞 精精原原细细胞胞瘤瘤/无无性性细细胞胞瘤瘤/胚胚胎胎性性癌癌 生殖全能细胞生殖全能细胞 成熟性畸胎瘤成熟性畸胎瘤 未成熟性未成熟性(恶性恶性)畸胎瘤畸胎瘤胎盘滋养叶细胞胎盘滋养叶细胞 葡萄胎葡萄胎 恶性葡萄胎恶性葡萄胎/绒毛膜癌绒毛膜癌5.5.其它肿瘤其它肿瘤(other tumors)ICD-O-3疾病编码疾病编码(International Classification of Diseases-oncology所有肿瘤提供解剖学、组织形态学、表现（恶所有肿瘤提供解剖学、组织形态学、表现（恶性性/良性、组织学分级和分化程度的编码良性、组织学分级和分化程度的编码系统化分类系统化分类独特编码独特编码-英文字母英文字母“M”加三位或四位数字加三位或四位数字肿瘤生物学行为编码肿瘤生物学行为编码 0: 良性良性 8170/0(肝细胞腺瘤肝细胞腺瘤) 1: 交界性或良恶性不确定交界性或良恶性不确定 2: 原位癌及非浸润性癌原位癌及非浸润性癌 3: 恶性恶性四、肿瘤的分级与分期四、肿瘤的分级与分期1.1.恶性肿瘤的分级恶性肿瘤的分级(grading)根据分化程度、异型性和核分裂数量根据分化程度、异型性和核分裂数量级级 ( (高分化高分化, , 低恶低恶) )级级 ( (中分化中分化, , 中恶中恶) )级级 ( (低分化低分化, , 高恶高恶) )2.2.肿瘤的肿瘤的分期分期(staging)：国际国际TNMTNM系统系统 T ( (tumor,肿瘤原发灶肿瘤原发灶) ): T1T4表示肿瘤的依表示肿瘤的依 次增大次增大 N (node,局部淋巴结受累局部淋巴结受累) ): N0、N1N3依次依次 表示淋巴结未受累、受累程度增大表示淋巴结未受累、受累程度增大 M( (metastasis,远处远处转移转移) ): M0：无无远处远处转移，转移， M1或或M2有有远处远处转移。转移。 五、如何确诊肿瘤(Diagnosis)病理活检病理活检: 形态学诊断形态学诊断免疫组化免疫组化: 免疫标记物免疫标记物基因诊断及分子遗传学基因诊断及分子遗传学: PCR,RT-PCR,染色体染色体分子图谱诊断分子图谱诊断: 基因芯片基因芯片HMB-45(+)HMB-45(+)常见肿瘤免疫标记(Biomarker)上皮性标记上皮性标记: : 细胞角蛋白细胞角蛋白(keratin),(keratin),上皮膜抗原上皮膜抗原(EMA)(EMA)间叶组织标记间叶组织标记: : 波形蛋白（波形蛋白（Vimentin,VimVimentin,Vim）肌源性标记肌源性标记: : 结蛋白结蛋白(Desmin),(Desmin),肌动蛋白肌动蛋白(SMA)(SMA)组织细胞标记组织细胞标记: CD68,Mac387: CD68,Mac387淋巴细胞标记淋巴细胞标记: CD45(LCA),CD20(B), CD45RO(T): CD45(LCA),CD20(B), CD45RO(T)神经内分泌标记神经内分泌标记: S-100,: S-100,嗜铬素嗜铬素A(CgA),A(CgA),突触素突触素(Syn)(Syn)胶质细胞胶质细胞: GFAP(: GFAP(胶质原纤维酸性蛋白胶质原纤维酸性蛋白) )内皮细胞标记内皮细胞标记: CD31,CD34: CD31,CD34黑色素细胞标记黑色素细胞标记: HMB45: HMB45前列腺标记前列腺标记: : 前列腺特异性抗原前列腺特异性抗原(PSA)(PSA)肝癌及生殖细胞标记肝癌及生殖细胞标记: :甲胎蛋白甲胎蛋白(AFP)(AFP)六、癌前病变,非典型性增生及原位癌1. 1. 癌前病变癌前病变（precancerous lesions）-具有癌变潜在可能性的具有癌变潜在可能性的病变。病变。(1)黏膜白斑黏膜白斑：鳞状上皮过：鳞状上皮过度增生与角化，伴有异度增生与角化，伴有异型性者，口腔、外阴、型性者，口腔、外阴、阴茎等白色斑块阴茎等白色斑块（2 2）慢性宫颈炎伴慢性宫颈炎伴宫颈糜烂宫颈糜烂 慢性宫颈炎伴慢性宫颈炎伴有异型性者有异型性者(鳞鳞状上皮异型增生状上皮异型增生) / HPV-16癌前病变癌前病变(precancerous lesions)(3)乳腺纤维囊性病乳腺纤维囊性病 内分泌失调内分泌失调,更年期妇女更年期妇女 导管导管/腺泡增生腺泡增生,囊性扩张囊性扩张 伴导管内乳头增生者易癌伴导管内乳头增生者易癌变变 癌前病变癌前病变(precancerous lesions)(4)结结/直肠息肉状腺瘤直肠息肉状腺瘤v单发或多发单发或多发v绒毛状腺瘤易癌变绒毛状腺瘤易癌变v家族性腺瘤性息肉家族性腺瘤性息肉: 多发性多发性, ,家族史家族史, ,易癌变易癌变 癌前病变癌前病变(precancerous lesions)(5)(5)慢性萎缩性胃炎慢性萎缩性胃炎: : 肠上皮化生肠上皮化生,HP(+) ,HP(+) (6)(6)慢性胃溃疡慢性胃溃疡: : 癌变癌变1%1%(7)(7)慢性溃疡性结肠炎慢性溃疡性结肠炎: :炎症性肠病炎症性肠病, ,自身免疫自身免疫(8)(8)皮肤慢性溃疡皮肤慢性溃疡: : 伴假癌性增生伴假癌性增生(9)(9)肝硬化肝硬化: : 乙型肝炎乙型肝炎 肝硬化肝硬化 肝癌肝癌(10)(10)着色性干皮病着色性干皮病: : 皮肤癌皮肤癌癌前病变癌前病变(precancerous lesions) 细胞增生伴有一定异型的细胞增生伴有一定异型的2. 非典型增生非典型增生（dysplasia）表现为细胞表现为细胞结构结构(排列紊乱，极向消失排列紊乱，极向消失)；大小，大小，形态，核形态，核大浓染，大浓染，核分裂核分裂增多，增多，核浆比核浆比增大。增大。 非典型增生非典型增生（dysplasia）轻度：累及上皮层下部轻度：累及上皮层下部1/31/3中度：累及上皮层下部中度：累及上皮层下部2/32/3重度：累及上皮重度：累及上皮2/32/3以上，而未达全层以上，而未达全层 上上皮皮内内瘤瘤变变(intraepithelial neoplasia, IN)nIN : mildnIN : moderatenIN : severeMild () Moderate() Severe() loss of architectural organization and loss of cell uniformity in epitheliumDysplasia (intraepithelial neoplasia)概概念念: :限限于于上上皮皮层层或或表表皮皮层层内内的的癌癌, ,尚尚未未突突破破基基底膜底膜, ,未向下浸润。未向下浸润。v重重度度非非典典型型增增生生累累及及上上皮全层皮全层v属于上皮内瘤变属于上皮内瘤变级级v非非典典型型增增生生原原位位癌癌浸润癌浸润癌3.3.原位癌原位癌 (carcinoma in situ)乳腺小叶原位癌乳腺小叶原位癌(lobular carcinoma in situ)恶性肿瘤发生发展过程癌前期癌前期原位癌原位癌浸润癌浸润癌 3-103-10年年1-51-5年年四四 肿瘤的病因学和发病学肿瘤的病因学和发病学-肿瘤研究最前沿最活跃阵地肿瘤研究最前沿最活跃阵地(一)肿瘤病因学 (Etiology)外源性（外源性（80-90%）内源性（内源性（10-20%）化学性（化学性（70-80%） 物理性物理性(10%) 生物性（生物性（10- 20%）遗传因素遗传因素 内分泌因素内分泌因素 免疫因素免疫因素1.外界因素-化学因子多环芳烃多环芳烃: 3,4: 3,4苯并芘苯并芘( (吸烟吸烟, ,煤烟煤烟, ,焦油焦油) )芳香胺及偶氮染料芳香胺及偶氮染料: :染料染料, ,色素色素( (奶油黄奶油黄, ,苏丹红苏丹红) )亚硝胺及前体亚硝胺及前体: : 腌制食品腌制食品生物毒素生物毒素: : 黄曲霉毒素黄曲霉毒素B(B(霉变食物霉变食物) )苯苯( (白血病白血病), ), 氯乙烯氯乙烯（塑料）（塑料） 金属元素金属元素: : 砷、镍、铬、镉砷、镍、铬、镉医源性医源性: :抗癌药抗癌药, ,免疫抑制剂免疫抑制剂2. 外界因素-物理因子电离辐射电离辐射：X-R X-R 、 、中子中子紫外线紫外线：皮肤癌：皮肤癌热辐射热辐射：炕癌：炕癌, , 怀炉癌怀炉癌纤维状异物纤维状异物：石棉：石棉慢性刺激慢性刺激：经久不愈的溃疡：经久不愈的溃疡创伤创伤：瘢痕癌：瘢痕癌, , 外伤史外伤史? ?3. 外界因素-生物因子病毒：病毒： 人人类类T T细细胞胞白白血血病病/ /淋淋巴巴瘤瘤病病毒毒I（HTLV-HTLV-1 1） EB EB病毒病毒: : BurkittBurkitt淋巴瘤淋巴瘤, , 鼻咽癌鼻咽癌 人类乳头瘤病毒人类乳头瘤病毒( (HPV-16): HPV-16): 子宫癌子宫癌 乙肝病毒乙肝病毒( (HBV): HBV): 肝癌肝癌真菌：真菌：幽门螺旋杆菌幽门螺旋杆菌-胃癌胃癌寄生虫寄生虫：血吸虫、华支睾吸虫：血吸虫、华支睾吸虫 4. 肿瘤发生内在因素遗传因素遗传因素：家族聚集：家族聚集, ,易感性易感性,多基因，多基因， 视母视母, ,肾母肾母, ,神母神母, ,多发性息肉瘤多发性息肉瘤, ,NFNF 免疫因素免疫因素: : 免疫监视功能免疫监视功能, , AIDS AIDS 激素因素激素因素：乳癌，前列腺癌：乳癌，前列腺癌性别因素性别因素: : 女性：乳腺女性：乳腺, ,胆囊胆囊, ,甲状腺甲状腺, ,膀胱膀胱, ,生殖器生殖器 男性：肺癌男性：肺癌, ,食道癌食道癌, ,肝癌肝癌, ,鼻咽癌鼻咽癌, ,肉瘤肉瘤种族因素种族因素：胃癌：胃癌( (日本日本),),乳癌乳癌( (欧美欧美) ) 中国人中国人: :日本人日本人=14.04 : 0.23(=14.04 : 0.23(鼻咽癌鼻咽癌) )年龄年龄 癌基因癌基因(oncogene)能使细胞转化引起癌症能使细胞转化引起癌症的高增殖状态的基因的高增殖状态的基因原癌基因原癌基因(pro-oncogene) Pro-oncogenes are normal cellular genes that are involved in growth control.( (二二) )肿瘤发生机制肿瘤发生机制(P111)(P111)原癌基因编码产物及其作用生长因子(growth factor)生长因子受体(receptor)信号转导蛋白(transducer)转录因子(transcription factor)信号传导通路(cellular signal transduction) 1.1.生长因子生长因子: c-sis 过表达过表达 PDGF-B 2.2.生长因子受体生长因子受体: erb-B2 基因扩增基因扩增 EGFR3.3.信号转导蛋白信号转导蛋白: ras 点点突变突变 Ras蛋白蛋白4.4.转录因子转录因子: myc 染色体易位染色体易位 MYCMYC核蛋白核蛋白 GGC GTCGGC GTC甘氨酸甘氨酸 缬氨酸缬氨酸rasras原癌基因的激活原癌基因的激活 A class of genes that normally suppress cell proliferation. “看门基因看门基因”-抑制细抑制细胞周期的调控基因胞周期的调控基因 抑癌基因抑癌基因突变突变/ /丢失丢失导致其功能丧失导致其功能丧失, ,细胞细胞周期失控周期失控游离游离 E2F促进促进CYCLEpRB游离游离 E2F促进促进CYCLE肿瘤抑制基因肿瘤抑制基因( (抑癌基因抑癌基因) )(tumor suppressor gene)DNA repair,telomereaseDNA repair,telomerease多阶段遗传事件的积累多阶段遗传事件的积累(multi-step process)正常上皮正常上皮 增生上皮增生上皮 早期早期 中期中期 晚期晚期 腺癌腺癌 转移转移腺瘤腺瘤小 结良性与恶性肿瘤区别良性与恶性肿瘤区别肿瘤分级与分期肿瘤分级与分期肿瘤命名原则肿瘤命名原则肿瘤的分类肿瘤的分类肿瘤病因学肿瘤病因学肿瘤发生机制肿瘤发生机制: : 癌基因癌基因, ,抑癌基因抑癌基因上皮组织肿瘤上皮组织肿瘤间叶组织肿瘤间叶组织肿瘤淋巴造血组织肿瘤淋巴造血组织肿瘤 神经组织肿瘤神经组织肿瘤其它肿瘤其它肿瘤癌前病变及原位癌癌前病变及原位癌形形成成性性练练习习1. 肿瘤对宿主的影响，恶性与良性者的不同点在于：肿瘤对宿主的影响，恶性与良性者的不同点在于： A压迫组织压迫组织 B 激素分泌过多激素分泌过多 C 浸润转移浸润转移 D 阻塞腔道阻塞腔道 E出血感染出血感染2. 癌不发生于：癌不发生于：A子宫内膜子宫内膜 B淋巴造血组织淋巴造血组织 C声带声带 D骨组织骨组织 E骨骼肌骨骼肌3. 属于癌前期病变者是：属于癌前期病变者是： A肥厚性胃炎肥厚性胃炎 B 结肠多发性息肉结肠多发性息肉 C 粘膜白斑粘膜白斑 D 乳腺囊性小叶增生乳腺囊性小叶增生 E十二指肠慢性溃疡十二指肠慢性溃疡思考题1. 1. 试述良性肿瘤与恶性肿瘤区别试述良性肿瘤与恶性肿瘤区别2. 2. 癌前病变、不典型增生及原位癌的癌前病变、不典型增生及原位癌的 含义含义？常见癌前病变包括哪些？常见癌前病变包括哪些？3. 3. 何谓癌基因与抑癌基因？何谓癌基因与抑癌基因？4. 4. 常见的致癌因素有哪些？常见的致癌因素有哪些？