肝肝硬硬化化Cirrhosis of Liver1概述肝硬化是一种以肝组织肝硬化是一种以肝组织弥漫性纤维化、假弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成小叶和再生结节形成为组织学特征的慢性为组织学特征的慢性肝病。是许多肝脏疾病晚期的共同病变。肝病。是许多肝脏疾病晚期的共同病变。临床多系统受累，以临床多系统受累，以肝功能减退肝功能减退和和门脉高门脉高压压为主要表现。为主要表现。晚期常并发晚期常并发上消化道出血、肝性脑病、继上消化道出血、肝性脑病、继发感染发感染等而死亡。等而死亡。2病因 病毒性肝炎病毒性肝炎酒精酒精胆汁淤积胆汁淤积循环障碍循环障碍化学毒物或化学毒物或药物药物遗传和代谢性疾病遗传和代谢性疾病遗传和代谢性疾病遗传和代谢性疾病营养障碍营养障碍营养障碍营养障碍免疫疾病免疫疾病免疫疾病免疫疾病隐源性肝硬化隐源性肝硬化隐源性肝硬化隐源性肝硬化寄生虫感染寄生虫感染寄生虫感染寄生虫感染3病因病毒性肝炎 在我国可能演变为肝硬化的主要是乙型病在我国可能演变为肝硬化的主要是乙型病毒肝炎（毒肝炎（HBVHBV），其次是丙肝（），其次是丙肝（HCVHCV），或），或肝炎的重叠感染。而甲肝和戊肝一般不发肝炎的重叠感染。而甲肝和戊肝一般不发展为慢性肝炎和肝硬化。展为慢性肝炎和肝硬化。HBV感染免疫异常肝细胞炎症、坏死、再生纤维化假小叶返回4病因酒精酒精 长期大量饮酒，乙醇及中间代谢产物长期大量饮酒，乙醇及中间代谢产物（乙醛）的毒性作用，抑制三羧酸循环，（乙醛）的毒性作用，抑制三羧酸循环，脂肪氧化减弱，肝内脂肪酸合成增多，引脂肪氧化减弱，肝内脂肪酸合成增多，引起酒精性肝炎，继而发展为肝硬化。起酒精性肝炎，继而发展为肝硬化。返回返回5病因循环障碍循环障碍 返回 慢性充血性心力衰竭慢性充血性心力衰竭慢性充血性心力衰竭慢性充血性心力衰竭缩窄性心包炎缩窄性心包炎缩窄性心包炎缩窄性心包炎肝静脉和（或）下腔静脉阻塞肝静脉和（或）下腔静脉阻塞肝静脉和（或）下腔静脉阻塞肝静脉和（或）下腔静脉阻塞肝细胞长期淤血缺氧、坏死和结缔组织增生肝细胞长期淤血缺氧、坏死和结缔组织增生肝细胞长期淤血缺氧、坏死和结缔组织增生肝细胞长期淤血缺氧、坏死和结缔组织增生淤血性（心源性）肝硬化淤血性（心源性）肝硬化淤血性（心源性）肝硬化淤血性（心源性）肝硬化6病因 持续肝内淤积或肝外胆管阻塞时，疏持续肝内淤积或肝外胆管阻塞时，疏水性胆汁酸损伤肝细胞，可引起原发水性胆汁酸损伤肝细胞，可引起原发性或继发性胆汁性肝硬化。性或继发性胆汁性肝硬化。 返回返回7病因 遗传和代谢性疾病遗传和代谢性疾病由于遗传或先天性酶缺陷，致其代谢由于遗传或先天性酶缺陷，致其代谢产物沉积于肝，引起肝细胞坏死和结产物沉积于肝，引起肝细胞坏死和结缔组织增生，如铜代谢紊乱、血色病、缔组织增生，如铜代谢紊乱、血色病、糖原贮积病等。糖原贮积病等。 返回返回8基本特征肝细胞坏死、再生肝纤维化肝内血管增殖、循环紊乱9病理肝脏变形，早期由于结节再生，脂肪肝脏变形，早期由于结节再生，脂肪浸润而肝肿大。晚期纤维收缩，肝脏浸润而肝肿大。晚期纤维收缩，肝脏变硬变小，重量减轻，表面呈大小不变硬变小，重量减轻，表面呈大小不等的结节。等的结节。10病理根据结节形态分根据结节形态分3 3型型 1.1.小结节性肝硬化：最常见。直径多在小结节性肝硬化：最常见。直径多在3 35mm5mm，不超过，不超过1cm1cm 2. 2.大结节性肝硬化：结节大结节性肝硬化：结节D1-3cmD1-3cm 3. 3.大小结节混合性肝硬化大小结节混合性肝硬化组织学：组织学： 正常肝小叶结构消失或破坏，全部被假小正常肝小叶结构消失或破坏，全部被假小叶取代。叶取代。11肝硬化的演变发展过程网状支架塌陷：网状支架塌陷：广泛肝细胞变性坏死、肝广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷。小叶纤维支架塌陷。再生结节形成：再生结节形成：残存肝细胞不沿原支架排残存肝细胞不沿原支架排列再生，形成不规则结节状肝细胞团。列再生，形成不规则结节状肝细胞团。假小叶形成：假小叶形成：汇管区和肝包膜的纤维束向汇管区和肝包膜的纤维束向肝小叶中央静脉延伸扩展，包绕再生结节肝小叶中央静脉延伸扩展，包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割。或将残留肝小叶重新分割。肝内血循环紊乱：肝内血循环紊乱：显著的、非正常的血管显著的、非正常的血管增殖，使肝内门静脉、肝静脉、肝动脉三增殖，使肝内门静脉、肝静脉、肝动脉三个血管系之间失去正常关系，出现交通吻个血管系之间失去正常关系，出现交通吻合支。合支。12肝纤维化肝纤维化肝纤维化肝纤维化肝硬化肝硬化肝硬化肝硬化肝癌肝癌肝癌肝癌正常肝脏正常肝脏正常肝脏正常肝脏13肝小叶与假小叶14肝纤维化肝纤维化肝纤维化肝纤维化肝硬化肝硬化肝硬化肝硬化肝癌肝癌肝癌肝癌正常肝组织正常肝组织正常肝组织正常肝组织15临床表现 一般起病隐匿、发展缓慢、病情轻、可潜一般起病隐匿、发展缓慢、病情轻、可潜一般起病隐匿、发展缓慢、病情轻、可潜一般起病隐匿、发展缓慢、病情轻、可潜伏伏伏伏3-53-53-53-5年以上；少数因大片肝坏死，年以上；少数因大片肝坏死，年以上；少数因大片肝坏死，年以上；少数因大片肝坏死，3-63-63-63-6月发月发月发月发展为肝硬化展为肝硬化展为肝硬化展为肝硬化 。代代 偿偿 期期 症状轻、缺乏特异性症状轻、缺乏特异性失代偿期失代偿期: : 症状显著症状显著 肝功能减退症状肝功能减退症状 门静脉高压症状门静脉高压症状两期分界不清两期分界不清黄疸、腹水、消化黄疸、腹水、消化道出血、肝性脑病道出血、肝性脑病16临床表现：代偿期症状较轻、缺乏特异性疲乏无力、食欲减退，腹胀不适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻。间断性，因劳累或伴发病而出现，休息或治疗后可缓解肝轻度肿大，质地坚硬或偏硬，无或有轻度压痛。脾轻-中度肿大肝功能检查正常或轻度异常17临床表现：失代偿期肝功能减退症状门脉高压表现尽管肝硬化是局部器官病变，但是其后果还是引起全身系统性疾病！尽管肝硬化是局部器官病变，但是其后果还是引起全身系统性疾病！全身多系统表现全身多系统表现18肝功能减退的临床表现全身症状全身症状：营养差、消瘦乏力、皮肤干枯、：营养差、消瘦乏力、皮肤干枯、肝病面容，可有不规则低热、夜盲、浮肿肝病面容，可有不规则低热、夜盲、浮肿等等消化系统症状消化系统症状：厌食，上腹部饱胀不适、：厌食，上腹部饱胀不适、恶心、纳差、腹胀、腹泻、黄疸等恶心、纳差、腹胀、腹泻、黄疸等出血倾向和贫血出血倾向和贫血：鼻衄、牙龈出血、皮肤：鼻衄、牙龈出血、皮肤紫癜、消化道出血。出血原因：紫癜、消化道出血。出血原因： a.a.肝合成凝血因子减少肝合成凝血因子减少 b. b.脾功能亢进脾功能亢进 c. c.毛细血管脆性增加毛细血管脆性增加19内分泌紊乱20门脉高压症表现 发生机制发生机制：门脉阻力增加门脉阻力增加 门脉血流量增多门脉血流量增多 临床表现临床表现腹水：腹水：是肝硬化失代偿期最突出的临床表是肝硬化失代偿期最突出的临床表现现侧支循环建立和开放侧支循环建立和开放： 食管静脉曲张食管静脉曲张: :胃冠状胃冠状V-V-食管食管V V、奇、奇V V 腹壁静脉曲张：脐腹壁静脉曲张：脐V-V-副脐副脐V V、腹壁、腹壁V V 痔静脉扩张：直肠上痔静脉扩张：直肠上V-V-直肠中、下直肠中、下V V 腹膜后吻合支曲张腹膜后吻合支曲张 脾肾分流脾肾分流脾大及脾功能亢进：脾大及脾功能亢进：脾大是肝硬化门静脉脾大是肝硬化门静脉高压较早出现的体征高压较早出现的体征21腹水形成的机制门静脉高压腹腔内脏血管床静水压增高，组织液回流减少而漏入腹腔，是腹水形成的决定性因素有效循环血容量不足，肾血流减少，肾素-血管紧张素系统激活，肾小球滤过率降低，排钠和排尿量减少低蛋白血症，白蛋白低于30gL,血浆胶体渗透压降低，毛细血管内液体漏入腹腔或组织间隙肝脏对醛固酮和抗利尿激素灭能作用减弱，导致继发性醛固酮增多和抗利尿激素增多，水、钠潴留，尿量减少肝淋巴量超过了淋巴循环引流的能力，肝窦内压升高，肝淋巴液生成增多，自肝包膜表面漏入腹腔，参与腹水形成22侧支循环开放的机制持续门静脉高压，机体代偿性脾功能亢进，出现肝内、外反流。肝内分流是纤维隔中的门静脉与肝静脉之间形成的交通支，使门静脉血流绕过肝小叶，通过交通支进入肝静脉。肝外反流主要与肝门静脉的血管新生有关，也可是平时闭合的门-腔静脉系统间的交通支重新开放，其与腔静脉系统间形成的侧支循环，使部分门静脉血液由此进入腔静脉，回流入心脏。23脾大的形成机制脾静脉回流阻力增加及门静脉压力逆传到脾，使脾脏被动瘀血性肿大，脾组织和脾内纤维组织增生。肠道抗原物质经门-体侧支循环进入体循环，被脾脏摄取，抗原刺激脾脏单核巨噬细胞增生，形成脾功能亢进、脾大。24 图示侧支循环建立和开放图示侧支循环建立和开放25体 征肝触诊肝触诊 早期早期：表面尚平滑：表面尚平滑 晚期晚期：表面颗粒状，可触及：表面颗粒状，可触及结节，常无压痛结节，常无压痛其他：其他：黄疸、肝掌、蜘蛛痣、黄疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育、腹壁静脉曲张、男性乳房发育、腹壁静脉曲张、皮肤色泽等皮肤色泽等26实验室和其他检查血常规血常规：血小板、红细胞、白细胞降低：血小板、红细胞、白细胞降低尿常规尿常规：有黄疸时胆红素、尿胆原增加。有时可见：有黄疸时胆红素、尿胆原增加。有时可见蛋白、管型和血尿蛋白、管型和血尿肝功能试验肝功能试验：代偿期大多正常或轻度异常，失代偿：代偿期大多正常或轻度异常，失代偿期多有全面损害，期多有全面损害，ALTALT、ASTAST 、胆固醇脂、胆固醇脂 、白蛋白、白蛋白 、- -球蛋白球蛋白 。免疫学检查免疫学检查：T T淋巴细胞淋巴细胞 、IgGIgG、IgAIgA 、非特异性、非特异性自身抗体（自身抗体（ANAANA、AMAAMA、SMASMA）、病毒血清学标记）、病毒血清学标记（+ +）27实验室和其他检查腹水常规腹水常规影像学检查影像学检查：X-Ray: X-Ray: 虫蚀样、蚯蚓状充盈缺损虫蚀样、蚯蚓状充盈缺损食道静脉曲张食道静脉曲张B B 超：肝脾大小、形态；门静脉与脾静脉内径；腹水超：肝脾大小、形态；门静脉与脾静脉内径；腹水CTCT、MRIMRI：显示左右肝比例、肝脾表面状况、腹水：显示左右肝比例、肝脾表面状况、腹水 内镜检查内镜检查：胃镜：直接窥见静脉曲张的部位、范围、程度、有无糜烂、胃镜：直接窥见静脉曲张的部位、范围、程度、有无糜烂、出血等出血等 肠镜：痔静脉曲张及门脉高压性肠病肠镜：痔静脉曲张及门脉高压性肠病腹腔镜：观察肝脏的大体形态并取肝组织活检腹腔镜：观察肝脏的大体形态并取肝组织活检肝组织活检肝组织活检：确定诊断、严重性、有无活动性肝炎、病因：确定诊断、严重性、有无活动性肝炎、病因学诊断学诊断X X线线虫虫蚀蚀样样改改变变28并发症上消化道出血上消化道出血 最常见，多突然发生大量呕血或黑便，常引起失血最常见，多突然发生大量呕血或黑便，常引起失血性休克或诱发肝性脑病，死亡率很高。性休克或诱发肝性脑病，死亡率很高。 原因原因 ：食道、胃底静脉曲张破裂：食道、胃底静脉曲张破裂 急性胃粘膜糜烂急性胃粘膜糜烂 消化性溃疡消化性溃疡感染感染 肝硬化患者抵抗力下降，常并发细菌感染肺部、胆肝硬化患者抵抗力下降，常并发细菌感染肺部、胆道、败血症、自发性腹膜炎等道、败血症、自发性腹膜炎等自发性腹膜炎自发性腹膜炎致病菌多为革兰阴性杆菌，致病菌多为革兰阴性杆菌， 表现为腹痛、腹水迅速增长、腹膜刺激征等表现为腹痛、腹水迅速增长、腹膜刺激征等29并发症肝性脑病是肝硬化最严重的并发症，也是其最常见的死亡原因。由肝功能严重失调或障碍所致，以代谢紊乱为主要特征的中枢神经系统失调综合征。意识水平、智力功能、神经系检查（意识水平、智力功能、神经系检查（扑翼样扑翼样震颤震颤），血氨水平，脑电图检测），血氨水平，脑电图检测早期可以发现患者在认知、计算、思维或应早期可以发现患者在认知、计算、思维或应答的缺陷；睡眠紊乱；个性方面（稚气、易答的缺陷；睡眠紊乱；个性方面（稚气、易怒、家庭观念的丧失）怒、家庭观念的丧失）30并发症 肝肾综合征：肝肾综合征：又称功能性肾衰又称功能性肾衰 肾脏无实质性病变肾脏无实质性病变 临床表现：临床表现：少尿、无尿及氮质血症少尿、无尿及氮质血症 机理机理：肾血管收缩，致肾皮质血流量和肾血管收缩，致肾皮质血流量和肾小球滤过率持续降低肾小球滤过率持续降低 31并发症肝肺综合征肝肺综合征: : 指严重肝病、肺血管扩张和指严重肝病、肺血管扩张和低氧血症组成的三联征低氧血症组成的三联征原发性肝癌：原发性肝癌：多在大结节或大小结节混合多在大结节或大小结节混合型肝硬化基础上发生。短期内出现肝迅速型肝硬化基础上发生。短期内出现肝迅速增大、持续肝区疼痛、肝表面发现肿块或增大、持续肝区疼痛、肝表面发现肿块或血性腹水血性腹水电解质和酸碱平衡紊乱：电解质和酸碱平衡紊乱：低钠血症、低钾低钠血症、低钾低氯血症和代谢性碱中毒低氯血症和代谢性碱中毒门静脉血栓形成或海绵样变：门静脉血栓形成或海绵样变：与门静脉内与门静脉内血流缓慢，门脉硬化，血管内膜改变有关血流缓慢，门脉硬化，血管内膜改变有关32诊断确定有无肝硬化肝功能减退门静脉高压的临床表现及实验室及其他检查寻找肝硬化原因肝功分级及并发症33治 疗无特效治疗无特效治疗针对病因及加强治疗针对病因及加强治疗失代偿期以对症治疗、改善肝功能和抢救失代偿期以对症治疗、改善肝功能和抢救并发症为主并发症为主治疗原则：应是综合性的，首先针对病因治疗原则：应是综合性的，首先针对病因进行治疗，后期主要针对并发症治疗。进行治疗，后期主要针对并发症治疗。34治 疗乙肝、丙肝硬化患者抗病毒治疗乙肝、丙肝硬化患者抗病毒治疗抗纤维化药物抗纤维化药物保护肝细胞药物、慎用损伤肝脏的药物保护肝细胞药物、慎用损伤肝脏的药物维持肠内营养维持肠内营养35治 疗（腹水治疗）1.限制钠、水的摄入限制钠、水的摄入：无盐或低盐饮食：无盐或低盐饮食 钠盐：钠盐：500500800mg (800mg (氯化钠氯化钠1.21.22.0g)2.0g)日日 水：水：1000ml1000mld d左右，显著低钠血症，左右，显著低钠血症，500ml/500ml/日以内日以内2.2.利尿剂利尿剂：主要使用螺内酯（安体舒通）和呋塞米主要使用螺内酯（安体舒通）和呋塞米（速尿）联合应用，比例（速尿）联合应用，比例100mg 100mg ：40mg40mg 最大剂量：最大剂量：400mg/d 400mg/d ：160mg/d 160mg/d 原则：小剂量开始，防止低钾及并发症原则：小剂量开始，防止低钾及并发症36腹水治疗3.排放腹水加输注白蛋白排放腹水加输注白蛋白 每放腹水每放腹水1000ml1000ml，输注白蛋白，输注白蛋白80g80g4.4.经颈静脉肝内门腔分流术（经颈静脉肝内门腔分流术（TIPSTIPS） 5.5.自发性腹膜炎自发性腹膜炎 选用肝毒性小、主要针对革兰阴性杆菌兼顾革兰阳选用肝毒性小、主要针对革兰阴性杆菌兼顾革兰阳性球菌的抗生素，如头孢哌酮或喹诺酮类药物性球菌的抗生素，如头孢哌酮或喹诺酮类药物 3738门静脉高压的手术治疗1.分流手术：采用门静脉系统主干及其主要分支与腔静脉及其主要分支血管吻合，使较高压力的门静脉血液分流到腔静脉中去。优点：有效的降低门静脉高压、防止大出血缺点：肝性脑病发生率较高手术创伤大，并发症多对肝功能要求高39门静脉高压的手术治疗2.断流手术：一般包括腔内食管胃底静脉结扎术，食管贲门奇静脉间的反常血流阻断及冠状静脉结扎术优点：可降低胃脾区静脉高压，又不减少手术简单可增加门脉向肝血流手术创伤小，并发症少对肝功能要求低4041并发症的治疗上消化道出血：上消化道出血： 禁食、静卧、重症监护禁食、静卧、重症监护 补充血容量、纠正休克补充血容量、纠正休克 止血治疗：止血治疗： a. a.药物止血：垂体后叶素及其衍生物特利药物止血：垂体后叶素及其衍生物特利加压素，生长抑素，凝血酶，奥美拉唑加压素，生长抑素，凝血酶，奥美拉唑 b. b.三腔二囊管压迫止血三腔二囊管压迫止血 c. c.介入介入 d. d.内镜：硬化剂注射、静脉套扎、喷洒或内镜：硬化剂注射、静脉套扎、喷洒或注射药物注射药物 手术治疗手术治疗42并发症的治疗胆石症：以内科保守治疗为主感染：如自发性腹膜炎的治疗门静脉血栓形成：抗凝治疗、溶栓治疗、TIPS肝性脑病肝肾综合征肝肺综合征43为为了了爱爱肝肝 我我们们戒戒酒酒一一天天44