控制性降压在麻醉中的应用控制性降压在麻醉中的应用 1 定定 义义 控控制制性性降降压压（Controlled Controlled hypotentionhypotention）：指指采采用用降降压压药药物物和和技技术术等等方方法法，在在一一定定时时间间内内有有意意识识地地将将病病人人的的收收缩缩压压或或平平均均动动脉脉压压降降低低到到一一定定水水平平，不不引引起起重重要要器器官官缺缺血血缺缺氧氧性性损损害害，终终止止降降压压后后血血压压可可迅迅速速回回升升至至正常水平，不产生永久性器官损害。正常水平，不产生永久性器官损害。2 控制性降压在麻醉中应用的主要目的控制性降压在麻醉中应用的主要目的 减少手术失血减少手术失血 术野清晰术野清晰 减少手术输血减少手术输血 血液得到保护血液得到保护 病人安全性增加病人安全性增加3 本章主要讨论内容本章主要讨论内容 控制性降压的理论基础控制性降压的理论基础 血压降低对器官血流与功能的影响血压降低对器官血流与功能的影响 控制性降压的适应证和禁忌证控制性降压的适应证和禁忌证 控制性降压的方法、监测及管理控制性降压的方法、监测及管理 控制性低血压的并发症控制性低血压的并发症4 第一节第一节 控制性降压的理论基础控制性降压的理论基础 5 血容量血容量 总外周血管阻力总外周血管阻力血粘滞度血粘滞度 （TSVR） 心输出量（心输出量（COCO） MAPMAPCOTSVR = = 舒张压舒张压+1/3+1/3脉压脉压 维持血维持血压的主压的主要因素要因素6 心排血量心排血量 回心血量回心血量 周围血管阻力周围血管阻力 心率心率 血液粘度血液粘度 心肌收缩力心肌收缩力 血管腔内径血管腔内径 影响血压的主要因素影响血压的主要因素7 一、外周血管阻力对血压和一、外周血管阻力对血压和 器官血流量的影响器官血流量的影响8 根据根据泊萧叶定律泊萧叶定律 在在血血管管长长度度和和血血液液粘粘度度恒恒定定的的情情况况下下，周周围围血血管管总总阻力与血管半径的四次方成反比。阻力与血管半径的四次方成反比。 组组织织血血液液灌灌流流量量与与血血压压和和血血管管半半径径的的四四次次方方呈呈正正比比，血血压压和和血血管管口口径径稍稍有有改改变变，便便可可引引起起组组织织血血液液灌灌流流量量的明显变化。的明显变化。 血管腔越大，阻力越低，血流越多血管腔越大，阻力越低，血流越多血压高，口径粗，血流多血压高，口径粗，血流多9 根据根据欧姆定律欧姆定律 血血流流量量与与血血管管两两端端的的压压力力差差呈呈正正比比，与与血血流阻力呈反比。流阻力呈反比。 血血流流阻阻力力与与血血管管的的长长度度和和血血液液的的粘粘滞滞度度成成正比，与管道半径的正比，与管道半径的4 4次方呈反比。次方呈反比。血压高，口径粗，阻力低，血流多血压高，口径粗，阻力低，血流多10 主动脉和大动脉的收缩与舒主动脉和大动脉的收缩与舒张能力有限，对张能力有限，对MAP无明显无明显影响。影响。 小动脉具有丰富的平滑肌，小动脉具有丰富的平滑肌，阻力变化很大，对阻力变化很大，对MAP的调的调控起着重要作用。控起着重要作用。11 泊萧叶定律和欧姆定律表明：对一个器泊萧叶定律和欧姆定律表明：对一个器官来说，如果血管的长度和血液粘滞度不官来说，如果血管的长度和血液粘滞度不变，则器官的血流量取决于该器官血管的变，则器官的血流量取决于该器官血管的口径，这是实施控制性低血压的重要理论口径，这是实施控制性低血压的重要理论基础。基础。12 当当阻阻力力血血管管口口径径增增大大时时，血血流流阻阻力力降降低低，血血流流量量增增多多；当当阻阻力力血血管管口口径径缩缩小小时时，血血流流阻阻力力增增大大，器器官官血血流量减少。流量减少。 在在控控制制性性降降压压时时，尽尽管管血血压压明明显显降降低低，但但由由于于阻阻力力血血管管口口径径增增大大，血血流流阻阻力力降降低低，仍仍可可维维持持器器官官血血液液灌灌流量不变。流量不变。13 二、血容量对血压和器官二、血容量对血压和器官 血流量的影响血流量的影响14 人体总血量分布图人体总血量分布图动脉系动脉系20%静脉系静脉系 70%微循环微循环10% 静脉系统又称容量血管系统，通过调节静脉血管张静脉系统又称容量血管系统，通过调节静脉血管张力调节回心血量，是控制性降压的重要措施力调节回心血量，是控制性降压的重要措施。15 三、血压降低对重要器官血流三、血压降低对重要器官血流与功能的影响与功能的影响16 脑脑的的重重量量占占体体重重的的2%2%，血血流流量量占占心心排排血血量的量的15%15%，静息耗氧量占总体耗氧量的，静息耗氧量占总体耗氧量的20%.20%. 脑脑组组织织对对氧氧的的贮贮备备能能力力几几乎乎没没有有，因因此此对缺氧的敏感性极高。对缺氧的敏感性极高。 脑脑17 正正常常情情况况下下，在在一一定定的的血血压压范范围围，脑脑血血管管随随血血压压变变化化而而舒舒缩缩。血血压压升升高高时时脑脑部部血血管管收收缩缩，血血压压下下降降时时脑脑部部血血管管扩扩张张，以以保保持持相相对对稳稳定定的的脑脑血血流流量量，此此即即脑脑血血流的自动调节机制。流的自动调节机制。 在在自自动动调调节节机机制制正正常常时时，只只要要动动脉脉血血氧氧、PaCOPaCO2 2、氢氢离离子子浓浓度度和和温温度度恒恒定定，即即使使平平均均动动脉脉压压波波动动在在6060150mmHg150mmHg之间，脑血液灌流量仍无明显改变。之间，脑血液灌流量仍无明显改变。 脑血管和脑血流脑血管和脑血流18 MAPMAP低低于于60mmHg60mmHg时时，脑脑血血流流量量将将随随动动脉脉血血压压平平行行下下降降，有可能产生脑缺血，影响脑供血。有可能产生脑缺血，影响脑供血。PaCOPaCO2 2每每降降低低1 1.0mmHg0mmHg，脑脑血血流流相相应应降降低低1ml/min.100g1ml/min.100g脑组织。脑组织。 PaCO2每升高每升高1mmHg，脑血流增多，脑血流增多2.65%。 在颅内有占位病变、区域性血流改变以及脑外伤时，可在颅内有占位病变、区域性血流改变以及脑外伤时，可引起颅内压升高。当颅内压超过引起颅内压升高。当颅内压超过30mmHg时，脑血管将时，脑血管将受压使脑血流减少。在此基础上实施控制性降压，将产受压使脑血流减少。在此基础上实施控制性降压，将产生脑缺血缺氧。生脑缺血缺氧。19 控制性低血压最大的危险在于脑血控制性低血压最大的危险在于脑血流不足造成脑缺氧性损害。流不足造成脑缺氧性损害。20 心脏心脏 控制性降压时控制性降压时,因外周阻力降低，心排血量可以不变，因外周阻力降低，心排血量可以不变，或随回心血量减少而降低，影响冠状动脉血流量。或随回心血量减少而降低，影响冠状动脉血流量。 冠状动脉有自动调节能力，在灌注压降低的情况下，心冠状动脉有自动调节能力，在灌注压降低的情况下，心肌可按代谢需要改变血管阻力。肌可按代谢需要改变血管阻力。 周围血管扩张可减轻心脏负荷，减少心肌耗氧量。有周围血管扩张可减轻心脏负荷，减少心肌耗氧量。有利于控制性降压过程中心肌氧供需平衡和心功能良好。利于控制性降压过程中心肌氧供需平衡和心功能良好。21 在平均动脉压降至基础值的在平均动脉压降至基础值的55%时，心肌血流和心时，心肌血流和心肌氧耗量分别降至肌氧耗量分别降至47%和和55%，如果，如果PaCO2降至降至26mmHg，可使冠状血流降低至正常时，可使冠状血流降低至正常时38%，而心肌，而心肌耗氧不变，氧供需失衡，产生心肌损害。耗氧不变，氧供需失衡，产生心肌损害。22 另另外外，在在控控制制性性降降压压期期间间，随随着着动动脉脉血血压压的的降降低低，会会反反射射性性地地引引起起心心率率加加快快，使使心心室室舒舒张张期期缩缩短短，冠冠脉脉血血流流进进一一步步降降低低，特特别别不不利利于于冠状动脉有病变的病人。冠状动脉有病变的病人。 在在控控制制性性降降压压期期间间，控控制制心心率率已已成成为为控控制制性性降压的重要措施。降压的重要措施。23 肝肝脏脏的的血血液液灌灌流流量量20%20%来来自自肝肝动动脉脉，80%80%来来自自门门静静脉脉。在在控控制制性性降降压压时时，一一方方面面：肝肝血血流流变变慢慢，但但耗耗氧氧量量不不变变；另另一一方方面面：供供应应肝肝脏脏的的主主要要氧氧源源肝肝动动脉脉血血流流减减少少，因因此此，肝肝脏脏有有面面临临缺缺氧氧的的危危险险，对对肝肝功功能能可可能能有一定影响。有一定影响。 肝脏肝脏24 肾血流有相当程度的自动调节性，收缩压在肾血流有相当程度的自动调节性，收缩压在80mmHg以上，对肾血流无影响。当降至以上，对肾血流无影响。当降至70mmHg时，肾小球滤过率将不能维持，尿量可能减少。时，肾小球滤过率将不能维持，尿量可能减少。 在肾病病人实施控制性降压中，如果血压控制过在肾病病人实施控制性降压中，如果血压控制过低，可导致严重的肾功能损害。低，可导致严重的肾功能损害。 肾脏肾脏25 在在控控制制性性低低血血压压过过程程中中，肺肺血血管管扩扩张张，肺肺动动脉脉压压降降低低，如如心心排排血血量量不不足足，可可引引起起肺肺内内血血流流重新分布，出现通气与血流之间比例失调。重新分布，出现通气与血流之间比例失调。 肺肺26 一一部部分分肺肺泡泡血血流流增增加加，但但通通气气不不足足； 另另一一部部分分肺肺泡通气正常，但血流不足。泡通气正常，但血流不足。 在在降降压压前前输输入入一一定定量量的的液液体体，使使血血容容量量充充盈盈，肺肺血血流流良良好好，降降压压后后通通气气与与血血流流之之间间的的比比例例就就不不会会发发生生明明显改变。显改变。 在在控控制制性性低低血血压压期期间间，适适当当增增加加潮潮气气量量和和吸吸入入氧氧浓浓度，保持血氧饱和度在正常范围。度，保持血氧饱和度在正常范围。27 硝硝普普钠钠降降压压主主要要扩扩张张毛毛细细血血管管前前小小动动脉脉，降降压压后后有有55%55%的的血血流流经经毛毛细细血血管管动动静静脉脉直直捷捷通通道分流，易引起组织缺氧。道分流，易引起组织缺氧。 硝硝酸酸甘甘油油主主要要扩扩张张小小静静脉脉，减减少少回回心心血血量量，不易引起组织缺氧。不易引起组织缺氧。微循环微循环28 控制性降压的适应证和禁忌证控制性降压的适应证和禁忌证第二节第二节29 控制性降压的目的控制性降压的目的 减少出血、血液保护减少出血、血液保护 控制性降压技术的关键控制性降压技术的关键 组织血流灌注、器官功能保护组织血流灌注、器官功能保护30 1 1、复复杂杂大大手手术术、术术中中出出血血可可能能较较多多、止止血血困困难难的的手手术术：如如神神经经外外科科手手术术、髋髋关关节节置置换换、脊脊柱柱侧侧弯弯等等大大型型骨骨科科手手术术、动动脉脉瘤瘤切切除除术术、巨大肿瘤手术、血管畸形手术等。巨大肿瘤手术、血管畸形手术等。2 2、精细部位手术：显微外科等要求术野清晰、无血的手术。、精细部位手术：显微外科等要求术野清晰、无血的手术。3 3、大量输血有困难的手术：如血源紧张、或病人不愿输异体血。、大量输血有困难的手术：如血源紧张、或病人不愿输异体血。4 4、麻麻醉醉期期间间继继发发性性高高血血压压：如如嗜嗜铬铬细细胞胞瘤瘤手手术术，各各种种原原因因引引起起的的应激性高血压危象等。应激性高血压危象等。一、适应症一、适应症31 1 1、重重要要器器官官实实质质性性病病变变者者：如如心心功功能能不不全全、动动脉脉硬硬化化、脑血管病变、肝、肾、肺功能障碍；脑血管病变、肝、肾、肺功能障碍；2 2、有缺血性周围血管病变者；、有缺血性周围血管病变者；3 3、低血容量或严重贫血；、低血容量或严重贫血；4 4、技技术术问问题题：应应用用者者对对控控制制性性低低血血压压的的生生理理和和药药理理缺缺乏认识或设备不全时。乏认识或设备不全时。二、禁忌症二、禁忌症32 第三节第三节 控制性降压的方法、监测及管理控制性降压的方法、监测及管理33 一、控制性降压的方法一、控制性降压的方法 （一）生理性降压技术（一）生理性降压技术 （二）药理学技术（二）药理学技术 （三）部位麻醉技术（三）部位麻醉技术34 降压时间不长的手术，可选用氟烷、安氟醚、异氟醚吸入。降压时间不长的手术，可选用氟烷、安氟醚、异氟醚吸入。 需需较较长长时时间间的的低低血血压压，选选用用速速、短短效效、强强效效的的血血管管活活性性药药物物经静脉持续泵注。经静脉持续泵注。 降压药效果不理想时，应适当加深麻醉。降压药效果不理想时，应适当加深麻醉。 部部位位麻麻醉醉配配合合控控制制性性降降压压时时，应应遵遵守守小小剂剂量量、试试探探性性给给降降压压药的原则。药的原则。 对降压过程中发生的心动过速，可选用新一代对降压过程中发生的心动过速，可选用新一代受体阻滞药受体阻滞药艾斯洛尔。艾斯洛尔。 35 1 1、吸入麻醉药、吸入麻醉药 （1 1）氟氟烷烷、安安氟氟醚醚：氟氟烷烷和和安安氟氟醚醚具具有有与与剂剂量量相相关关的的抑抑制制外外周周血血管管平平滑滑肌肌张张力力及及心心肌肌收收缩缩性性的的效效能能，使使心心排排血血量量减减少少，血血压压难难以保持恒定，临床上不主张单用。以保持恒定，临床上不主张单用。 （2 2）异异氟氟醚醚：异异氟氟醚醚扩扩张张外外周周血血管管，降降低低心心脏脏后后负负荷荷，对对心心肌肌收收缩缩力力抑抑制制作作用用小小，因因此此对对心心排排血血量量基基本本无无影影响响。但但对对老老年年人人和和高高血血压压病病人人，仍仍使使心心排排血血量量减减少少，所所以以不不单单独独用用于于老老年年人人和和高高血血压病人。压病人。常用药物常用药物36 2 2、血管扩张药、血管扩张药（1 1）硝硝普普钠钠：静静脉脉滴滴注注后后直直接接扩扩张张动动、静静脉脉血血管管平平滑滑肌肌，以以扩扩张张动动脉脉平平滑滑肌肌作作用用占占优优势势，引引起起周周围围血血管管阻力下降、动脉血压迅速下降，心脏后负荷降低。阻力下降、动脉血压迅速下降，心脏后负荷降低。37 常用方法和剂量常用方法和剂量 0.50.58.0ug.kg8.0ug.kg-1-1.min.min-1-1，静静脉脉持持续续泵泵注注，剂剂量量随随血血压压调调整整，给给药药后后立立即即产产生生降降压压效效应应，4 46 6分分钟钟内内可可达达到到预预定定降降压压水水平平。停停止给药后止给药后1 11010分钟内血压可回升至降压前水平。分钟内血压可回升至降压前水平。 在在应应用用硝硝普普钠钠行行控控制制性性降降压压过过程程中中, ,出出现现心心动动过过速速, ,代代谢谢性性酸酸中中毒毒或或静静脉脉血血氧氧分分压压升升高高等等, ,是是氰氰化化物物中中毒毒的的表表现现, ,应应立立即即停停药药, ,并给予硫代硫酸钠并给予硫代硫酸钠150mg/kg150mg/kg缓慢静注。缓慢静注。38 药代学：一分子硝普钠具有药代学：一分子硝普钠具有5 5个氰离子个氰离子 + +NONO CN CN- - CN CN- - FeFe2+2+ CN CN- - CNCN- - CNCN- -血血浆浆中中绝绝大大部部分分（98%98%）硝硝普普钠钠与与血血红红蛋蛋白白结结合合后后，与与血血红红蛋蛋白白上上的的铁铁原原子子发发生生电电荷荷互互转转移移。氧氧合合血血红红蛋蛋白白失失去去一一个个电电子子转转变变为为高高铁铁血血红红蛋蛋白白。硝硝普普钠钠得得到到一一个个电电子子变变成成硝硝普普钠钠根根，释释放放出出5 5个个氰氰离离子子。其其中中一一个个与与高高铁铁血血红红蛋蛋白白形形成成氰氰高高铁铁血血红红蛋蛋白白，另另外外4 4个个不不断断由由血血红红蛋白向血浆中释放，在血浆中形成氰化物。蛋白向血浆中释放，在血浆中形成氰化物。39 氰氰化化物物通通过过肝肝和和肾肾的的硫硫氢氢生生成成酶酶作作用用与与硫硫代代硫硫酸酸钠钠结结合合，形形成成无无毒毒的的硫硫氰氰化化合合物物由由肾肾排排出出，因因此此一一般般治治疗疗量量的的硝硝普普钠钠不不会会产产生生引起中毒量的氰化物。引起中毒量的氰化物。 在在药药物物过过量量或或因因肝肝肾肾功功能能不不良良时时，氰氰化化物物不不能能迅迅速速解解毒毒而而聚聚积积，一一方方面面与与含含高高铁铁的的细细胞胞色色素素氧氧化化酶酶结结成成复复合合物物，使使细细胞胞色色素素氧氧化化酶酶被被抑抑制制，引引起起细细胞胞窒窒息息；另另一一方方面面和和高高铁铁血血红红蛋蛋白白结结合合，使使氧氧不能释放，临床上将表现为代谢性酸中毒和组织缺氧。不能释放，临床上将表现为代谢性酸中毒和组织缺氧。40 （2 2）硝酸甘油）硝酸甘油 主主要要扩扩张张血血管管平平滑滑肌肌，尤尤其其是是容容量量血血管管平平滑滑肌肌，因因此降低了心脏的前负荷。此降低了心脏的前负荷。 扩扩张张冠冠状状动动脉脉，改改善善心心肌肌血血供供和和减减少少心心肌肌氧氧耗耗，降降低左室舒张末压，起到保护心脏作用。低左室舒张末压，起到保护心脏作用。41 用用 法法 开开始始剂剂量量按按每每分分钟钟0.50.5 1.0g.kg1.0g.kg-1-1.min.min-1-1，静静脉脉滴滴注注或或泵泵注注，剂剂量量随随血血压压变变化化调调整整，直直至至达达到到满满意意降降压效果。压效果。 给给药药间间期期由由于于个个体体差差异异很很大大，每每个个病病人人须须按按所所要要求求的的血血流流动动力力学学来来滴滴定定其其所所需需剂剂量量，密密切切监监测测血血压压、心心率等血流动力学参数变化。率等血流动力学参数变化。42 通通过过阻阻断断外外周周a a1 1- -肾肾上上腺腺素素能能受受体体, ,扩扩张张血血管管, ,产产生生血血压压下下降降。该该药药具具有有自自限限性性降降压压效效应应，使使用用较较大大剂剂量量不不产产生生过过度度低低血血压压，为为诱诱导导MAPMAP在在70mmHg70mmHg最最适适合合药药物物。用用药后对心率无影响，不发生血压反跳。药后对心率无影响，不发生血压反跳。 用用法法：首首次次101015mg15mg，静静脉脉缓缓注注，持持续续20min20min，需需要要时可重复应用。时可重复应用。(3) (3) 压宁定压宁定43 该该药药具具有有直直接接扩扩张张阻阻力力血血管管作作用用，起起效效快快、降降压压平平稳稳，停停药药后后无无血血压压反反跳跳，特特别别适适用用于于动动脉脉瘤瘤夹夹闭闭、动动脉导管结扎等短时间降压手术。脉导管结扎等短时间降压手术。 缺缺点点：个个体体差差异异很很大大，用用量量悬悬殊殊大大。大大量量快快速速给给药药可可发发生生心心率率减减慢慢、心心律律失失常常、房房室室传传导导阻阻滞滞，严严重重时时发生窦停搏，因此，禁用于冠心病等病人。发生窦停搏，因此，禁用于冠心病等病人。 常用剂量：常用剂量：0.50.51.0mg/kg 1.0mg/kg 静脉注射。静脉注射。 （4 4）ATPATP44 该该药药通通过过两两个个降降压压机机制制：（1 1）抑抑制制交交感感神神经经末末梢梢释释放放去去甲甲肾肾上上腺腺素素，（2 2）直直接接作作用用于于血血管管平平滑滑肌肌，引引起起血血管管扩扩张张，血血压压下下降降，降降压压幅幅度度与与剂剂量量呈呈正正相相关关。在肺内灭活，作用时间短，血压易于调节。在肺内灭活，作用时间短，血压易于调节。 用用法法：0.10.10.5g.kg0.5g.kg-1-1.min.min-1-1，静静脉脉持持续续泵泵注注，停药后血压恢复较慢（中效降压药）。停药后血压恢复较慢（中效降压药）。（5 5）前列腺素）前列腺素E1E145 钙钙通通道道阻阻滞滞药药。通通过过特特异异性性抑抑制制细细胞胞外外钙钙离离子子内内流流而而抑抑制制血血管管平平滑滑肌肌收收缩缩，扩扩张张末末梢梢血血管管，从从而而起起到到降降压作用。压作用。 常用药物：硝苯吡啶、尼莫地平、尼卡地平等。常用药物：硝苯吡啶、尼莫地平、尼卡地平等。（6 6）钙通道阻滞药）钙通道阻滞药46 该该类类药药物物通通过过减减慢慢心心率率、降降低低心心排排血血量量来来降降低低血血压。常用药物有艾司洛尔、美托洛尔等。压。常用药物有艾司洛尔、美托洛尔等。 对对用用药药过过程程中中出出现现的的心心动动过过缓缓，可可用用小小剂剂量量阿阿托托品品静注拮抗。静注拮抗。（7 7）-肾上腺素能受体阻滞药肾上腺素能受体阻滞药47 连续动脉血压监测：连续动脉血压监测：通常在桡动脉置管连续检测通常在桡动脉置管连续检测MAPMAP变化。变化。 ECGECG：了了解解心心率率、心心律律变变化化以以及及S-TS-T段段变变化化。若若STST段段发发生生变变化化，应适当提升血压。应适当提升血压。中中心心静静脉脉压压：对对降降压压时时间间长长、出出血血可可能能较较多多的的病病人人，必必须须放放置置中心静脉导管，以监测血容量。中心静脉导管，以监测血容量。尿尿量量：尿尿量量是是简简单单而而重重要要的的监监测测指指标标，尿尿量量明明显显减减少少应应适适当当提提升血压。升血压。其其它它：可可根根据据病病人人的的情情况况选选择择性性体体温温、呼呼气气末末CO2CO2图图、动动脉脉血血气气等。等。二、控制性降压的监测二、控制性降压的监测48 血压下降的数值应以维持心、脑、肾等重要器官血压下降的数值应以维持心、脑、肾等重要器官的充分灌注为限度，结合手术的具体要求，参考的充分灌注为限度，结合手术的具体要求，参考ECG、HR、SPO2、CVP及尿量等指标及病人对低血压的耐及尿量等指标及病人对低血压的耐受情况全面衡量，随时调整降压速度和程度。受情况全面衡量，随时调整降压速度和程度。 正常体温病人，正常体温病人，MAPMAP安全低限为安全低限为50mmHg， 老老年年人人、高高血血压压病病人人、动动脉脉硬硬化化病病人人血血压压下下降降不不应超过原血压水平的应超过原血压水平的30%。 三、控制性降压的限度三、控制性降压的限度49 1 1、麻醉要求、麻醉要求 最好在气管插管全麻下进行，便于呼吸管理。最好在气管插管全麻下进行，便于呼吸管理。 做到麻醉平稳，避免生命体征剧烈波动。做到麻醉平稳，避免生命体征剧烈波动。 降压和升压过程应缓慢，给机体一段时间适应。降压和升压过程应缓慢，给机体一段时间适应。 具备熟练的麻醉技术和正确判断、处理病情的能力。具备熟练的麻醉技术和正确判断、处理病情的能力。 术者要充分配合，确保病人生命安全。术者要充分配合，确保病人生命安全。四、控制性降压的管理四、控制性降压的管理50 2 2、补充手术失血量、补充手术失血量 保证静脉输液通道的畅通保证静脉输液通道的畅通 准确估计、及时补充失血量，维持正常的血容量。准确估计、及时补充失血量，维持正常的血容量。 出出现现血血压压骤骤降降时时，应应立立即即调调整整药药量量，加加快快输输血血输输液液，并及时寻找原因。并及时寻找原因。51 降压时通过改变病人体位可调节降压的程度和速度。降压时通过改变病人体位可调节降压的程度和速度。手术部位高于身体其他部位，可使血液储留于身体下手术部位高于身体其他部位，可使血液储留于身体下垂部位，回心血量减少，血压降低。垂部位，回心血量减少，血压降低。3 3、体位调节、体位调节52 4 4、停止降压、停止降压 引引起起出出血血的的手手术术步步骤骤结结束束即即刻刻应应停停止止降降压压，使使血血压压回回升升至至原原水水平平。血血压压回回升升不不理理想想时时，应应注注意意调调节节病病人体位，调整麻醉深度，补充循环血量。人体位，调整麻醉深度，补充循环血量。 术术后后搬搬动动病病人人时时注注意意观观察察病病人人血血压压，避避免免发发生生体体位位性低血压，导致严重意外。性低血压，导致严重意外。 53 第四节第四节 并发症并发症 54 控控制制性性降降压压并并发发症症的的发发生生与与适适应应证证选选择择、降降压压技技术术掌掌握握、降降压压管管理理不不当当有有密密切切关关系系。与与降降压压过过急急，药药量量过过多多，血血容容量量不不足足，以以及及对对病病人人术术前前潜潜在在危危险险因因素素缺缺乏乏了了解解有有重要关系。重要关系。 常常见见并并发发症症：脑脑血血栓栓和和脑脑缺缺氧氧；冠冠状状动动脉脉供供血血不不足足、栓栓塞塞、心心力力衰衰竭竭和和心心跳跳骤骤停停；肾肾功功能能衰衰竭竭；呼呼吸吸功功能能障障碍；反应性出血及苏醒延迟等，严重者足以致命。碍；反应性出血及苏醒延迟等，严重者足以致命。55 预防及处理预防及处理（1 1）术前全面仔细检查，严格掌握适应症。）术前全面仔细检查，严格掌握适应症。（2 2）准准确确估估计计失失血血量量并并及及时时补补充充血血容容量量。停停止止降降压压后后，血血压压长长时间不恢复或尿量不足时，应考虑血容量不足。时间不恢复或尿量不足时，应考虑血容量不足。（3 3）必必须须根根据据病病人人的的情情况况、结结合合手手术术的的具具体体要要求求，并并参参考考ECGECG、心心率率、中中心心静静脉脉压压、SPOSPO2 2、尿尿量量等等指指标标，在在满满足足手手术术要要求求的的前前提提下下尽尽可可能能维维持持较较高高的的血血压压。心心电电图图出出现现心心肌肌缺缺血血性性变变化化时时，应应停停止控制性降压。止控制性降压。（4 4）保保持持呼呼吸吸道道通通畅畅，充充分分供供氧氧，维维持持血血氧氧饱饱和和度度、PCOPCO2 2和和PHPH在正常范围。在正常范围。（5 5）术后严防体位的剧烈改变，避免发生体位性低血压。）术后严防体位的剧烈改变，避免发生体位性低血压。56 控制性降压产生的低血压状态必须保证机控制性降压产生的低血压状态必须保证机体重要组织、器官的血液灌流量维持在正常范体重要组织、器官的血液灌流量维持在正常范围内，避免机体重要组织、器官产生缺血缺氧围内，避免机体重要组织、器官产生缺血缺氧性损害。性损害。 小结小结57 谢谢 大家58