第第18章门静脉高压症病人的护理章门静脉高压症病人的护理 本章重点和难点本章重点和难点重点：门静脉高压症病人的重点：门静脉高压症病人的 护理评估和护理措施。护理评估和护理措施。难点难点: 门静脉高压症的病理门静脉高压症的病理 生理及护理评估。生理及护理评估。一、概述一、概述 门静脉高压症是指门静脉血流受阻，血液淤门静脉高压症是指门静脉血流受阻，血液淤滞引起门静脉系统压力增高，继而出现滞引起门静脉系统压力增高，继而出现脾肿大脾肿大及脾功能亢进及脾功能亢进、食管胃底静脉曲张食管胃底静脉曲张或破裂出血、或破裂出血、腹水腹水等一系列表现的临床病症。等一系列表现的临床病症。门静脉正常压力为门静脉正常压力为门静脉正常压力为门静脉正常压力为131324cmH2O24cmH2O，门，门，门，门静脉高压症时，压静脉高压症时，压静脉高压症时，压静脉高压症时，压力可增至力可增至力可增至力可增至303050cmH2O50cmH2O。(一一) 解剖生理解剖生理门静脉与腔静脉之间存在四个交通支门静脉与腔静脉之间存在四个交通支1、胃底、胃底-食管下段交通支食管下段交通支2、直肠下段、直肠下段-肛管交通支肛管交通支3、前腹壁交通支、前腹壁交通支4、腹膜后交通支、腹膜后交通支当门静脉血流受阻时，可通过这些交通支当门静脉血流受阻时，可通过这些交通支分流到腔静脉。分流到腔静脉。(二二)病因病理病因病理 肝炎后肝硬化或血吸虫病肝硬化所致的肝内肝炎后肝硬化或血吸虫病肝硬化所致的肝内型门静脉高压症，在我国最为多见型门静脉高压症，在我国最为多见。脾肿大脾肿大，功能亢进，功能亢进门门-腔静脉交通支曲张腔静脉交通支曲张，其中，最有临床意义，其中，最有临床意义的是食管下段的是食管下段-胃底静脉交通支。胃底静脉交通支。腹水腹水：肝门静脉系毛细血管滤过压增高、肝：肝门静脉系毛细血管滤过压增高、肝内淋巴液回流受阻、肝合成白蛋白减少、内淋巴液回流受阻、肝合成白蛋白减少、体内醛固酮和抗利尿激素增多等多种因素体内醛固酮和抗利尿激素增多等多种因素促使腹水形成。促使腹水形成。门静脉压增高常发生门静脉压增高常发生门静脉压增高常发生门静脉压增高常发生3 3方方方方面典型的病理生理变化：面典型的病理生理变化：面典型的病理生理变化：面典型的病理生理变化：（一）健康史（一）健康史1评估病人有无肝炎、血吸虫病病史。评估病人有无肝炎、血吸虫病病史。2对于门静脉高压症上消化道大出血病对于门静脉高压症上消化道大出血病人，注意了解有无劳累、进食坚硬粗糙食人，注意了解有无劳累、进食坚硬粗糙食物、咳嗽、呕吐、用力排便、负重活动等物、咳嗽、呕吐、用力排便、负重活动等诱发因素。诱发因素。二、护理评估二、护理评估（二）身心状况（二）身心状况1躯体表现躯体表现（1）脾肿大和脾功能亢进）脾肿大和脾功能亢进（2）呕血和黑便：食管）呕血和黑便：食管-胃底静脉曲张破裂大出胃底静脉曲张破裂大出血是门静脉高压症中血是门静脉高压症中最危急的并发症最危急的并发症。出血量大，一次可出血量大，一次可出血量大，一次可出血量大，一次可达达达达100010002000ml2000ml，表现为呕血、黑便，表现为呕血、黑便，表现为呕血、黑便，表现为呕血、黑便，甚至出血性休克。甚至出血性休克。甚至出血性休克。甚至出血性休克。（3）腹水：腹水是肝功能损害的表现。腹部膨隆，）腹水：腹水是肝功能损害的表现。腹部膨隆，叩诊移动性浊音。叩诊移动性浊音。（4）其他：消化吸收功能障碍、营养不良、全身）其他：消化吸收功能障碍、营养不良、全身出血倾向，还可有黄疸、蜘蛛痣、腹壁静脉曲出血倾向，还可有黄疸、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张等。张等。2心理心理-社会状况社会状况 门静脉高压症多为肝硬化所致，病程较长，门静脉高压症多为肝硬化所致，病程较长，反复发病，影响工作和生活，病人有不同程反复发病，影响工作和生活，病人有不同程度的焦虑和悲观情绪。度的焦虑和悲观情绪。 合并上消化道大出血时，病人精神紧张，有合并上消化道大出血时，病人精神紧张，有恐惧感。评估家庭成员能否提供足够的心理恐惧感。评估家庭成员能否提供足够的心理和经济支持，以及病人和家属对疾病的认识和经济支持，以及病人和家属对疾病的认识程度程度(三三)辅助检查辅助检查1血常规检查血常规检查 全血细胞计数减少，以白全血细胞计数减少，以白细胞和血小板计数下降最为明显。细胞和血小板计数下降最为明显。2肝功能检查肝功能检查 ：清、球蛋白比例倒置：清、球蛋白比例倒置 3食管吞钡食管吞钡X线线 4内镜检查内镜检查 5腹部腹部B超检查超检查 6腹腔动脉造影或肝静脉造影腹腔动脉造影或肝静脉造影（四）治疗要点与反应（四）治疗要点与反应门静脉高压症以内科治疗为主。外科手门静脉高压症以内科治疗为主。外科手术治疗的适应症是：术治疗的适应症是：食管食管-胃底曲张静脉破裂出血胃底曲张静脉破裂出血严重的脾大伴明显的脾功能亢进严重的脾大伴明显的脾功能亢进肝硬变引起的顽固性腹水肝硬变引起的顽固性腹水1食管胃底曲张静脉破裂出血的手术治疗食管胃底曲张静脉破裂出血的手术治疗 （1）断流术）断流术 (1)贲门周围血管局部解剖贲门周围血管局部解剖 (2)贲门周围血管离断术贲门周围血管离断术 1.胃支胃支 2.食管支食管支 3.高位食管支高位食管支 4.异位高位食管支异位高位食管支 5.胃短静脉胃短静脉 6.胃后静脉胃后静脉 7.左膈下静脉左膈下静脉（2）分流术）分流术 断流术和分流术的优缺点：断流术：不影响肝脏的血液灌注，利于保护肝功能分流术：门静脉向肝的灌注量减少，加重肝损害，同时分流的血液未经肝脏解毒直接进入体循环，可致肝性脑病。2脾切除术脾切除术 主要用于消除脾功能亢进，还可以减少约主要用于消除脾功能亢进，还可以减少约20%的门静脉血源量。晚期血吸虫病肝硬变引的门静脉血源量。晚期血吸虫病肝硬变引起的脾肿大和脾功能亢进，行单纯脾切除术效起的脾肿大和脾功能亢进，行单纯脾切除术效果良好。果良好。3顽固性腹水的手术治疗顽固性腹水的手术治疗 可采用腹腔可采用腹腔-静脉转流术。静脉转流术。4.肝移植：中晚期肝硬化肝移植：中晚期肝硬化晚期肝硬化门静脉高压症晚期肝硬化门静脉高压症晚期肝硬化门静脉高压症晚期肝硬化门静脉高压症的病人，肝移植是理想的治疗方法，的病人，肝移植是理想的治疗方法，的病人，肝移植是理想的治疗方法，的病人，肝移植是理想的治疗方法，既替换了病肝，又使门静脉系统血流动力学既替换了病肝，又使门静脉系统血流动力学既替换了病肝，又使门静脉系统血流动力学既替换了病肝，又使门静脉系统血流动力学恢复正常。恢复正常。恢复正常。恢复正常。三、护理诊断与医护合作性问题三、护理诊断与医护合作性问题1 1焦虑或恐惧焦虑或恐惧焦虑或恐惧焦虑或恐惧 与长期患病或突然大量呕血，病情与长期患病或突然大量呕血，病情与长期患病或突然大量呕血，病情与长期患病或突然大量呕血，病情危重有关。危重有关。危重有关。危重有关。2 2营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与肝功能损害及消与肝功能损害及消与肝功能损害及消与肝功能损害及消化吸收功能不良有关。化吸收功能不良有关。化吸收功能不良有关。化吸收功能不良有关。3 3知识缺乏知识缺乏知识缺乏知识缺乏 缺乏预防上消化道出血的有关知识。缺乏预防上消化道出血的有关知识。缺乏预防上消化道出血的有关知识。缺乏预防上消化道出血的有关知识。4 4潜在并发症：食管胃底曲张静脉破裂出血、术潜在并发症：食管胃底曲张静脉破裂出血、术潜在并发症：食管胃底曲张静脉破裂出血、术潜在并发症：食管胃底曲张静脉破裂出血、术后腹腔内出血、肝性脑病、感染、静脉血栓形成后腹腔内出血、肝性脑病、感染、静脉血栓形成后腹腔内出血、肝性脑病、感染、静脉血栓形成后腹腔内出血、肝性脑病、感染、静脉血栓形成等。等。等。等。五、护理措施五、护理措施（一）术前护理（一）术前护理 1一般护理一般护理 （1）休息：必要时卧床）休息：必要时卧床（2）饮食护理：适当限制蛋白质（据肝功能）饮食护理：适当限制蛋白质（据肝功能）（3）防止食管胃底曲张静脉破裂出血防止食管胃底曲张静脉破裂出血 2病情观察病情观察 监测生命体征，肝功能，密切观监测生命体征，肝功能，密切观察病人有无呕血、黑便等出血征象。注意有察病人有无呕血、黑便等出血征象。注意有无水、电解质、酸碱平衡失调。无水、电解质、酸碱平衡失调。3配合治疗护理配合治疗护理（1）加强营养，采取）加强营养，采取保肝措施保肝措施：营养不良、低蛋白血症者：静脉输入支营养不良、低蛋白血症者：静脉输入支链氨基酸、人体白蛋白或血浆等。链氨基酸、人体白蛋白或血浆等。贫血及凝血机制障碍者：输新鲜全血、贫血及凝血机制障碍者：输新鲜全血、静脉滴注维生素静脉滴注维生素K。适当使用保肝药物，避免使用巴比妥类、适当使用保肝药物，避免使用巴比妥类、盐酸氯丙嗪等对肝功能有损害的药物。盐酸氯丙嗪等对肝功能有损害的药物。术前术前35日静脉滴注日静脉滴注GIK溶液（即每日补溶液（即每日补给葡萄糖给葡萄糖200250g，并加入适量胰岛素及，并加入适量胰岛素及氯化钾）。氯化钾）。（2）预防感染：术前）预防感染：术前2日使用广谱抗生素。日使用广谱抗生素。（3）分流术前准备分流术前准备：抑制肠道细菌生长（减：抑制肠道细菌生长（减少氨的产生）。少氨的产生）。（4）急症护理：发生出血性休克时，应积）急症护理：发生出血性休克时，应积极做好抗休克治疗的有关护理。极做好抗休克治疗的有关护理。4心理护理心理护理 （二）术后护理二）术后护理1一般护理一般护理（1）体位与活动：）体位与活动：为防止分流术后血管吻合口破裂，为防止分流术后血管吻合口破裂，为防止分流术后血管吻合口破裂，为防止分流术后血管吻合口破裂，4848小时内平卧或小时内平卧或小时内平卧或小时内平卧或1515低半坐卧位；一般术后卧床低半坐卧位；一般术后卧床低半坐卧位；一般术后卧床低半坐卧位；一般术后卧床1 1周，做周，做周，做周，做好相应生活护理；避免受凉感冒；保持大小便通畅。好相应生活护理；避免受凉感冒；保持大小便通畅。好相应生活护理；避免受凉感冒；保持大小便通畅。好相应生活护理；避免受凉感冒；保持大小便通畅。（2）饮食护理：）饮食护理：在肠蠕动恢复后，逐步过渡；在肠蠕动恢复后，逐步过渡；在肠蠕动恢复后，逐步过渡；在肠蠕动恢复后，逐步过渡；分流分流分流分流术后应限制蛋白质摄入术后应限制蛋白质摄入术后应限制蛋白质摄入术后应限制蛋白质摄入；忌粗糙和过热的食物；禁烟酒；忌粗糙和过热的食物；禁烟酒；忌粗糙和过热的食物；禁烟酒；忌粗糙和过热的食物；禁烟酒。2病情观察病情观察 监测神志和生命体征，密切观监测神志和生命体征，密切观察有无术后并发症的发生。察有无术后并发症的发生。常见的并发症有：常见的并发症有：腹腔内出血腹腔内出血肝性脑病：分流术后肝性脑病：分流术后肠系膜静脉血栓形成：肠系膜静脉血栓形成：感染感染脾切除后血小板脾切除后血小板脾切除后血小板脾切除后血小板迅速增高可引起迅速增高可引起迅速增高可引起迅速增高可引起病人发热、腹痛、病人发热、腹痛、病人发热、腹痛、病人发热、腹痛、腹胀、血便等。腹胀、血便等。腹胀、血便等。腹胀、血便等。3配合治疗护理配合治疗护理（1）预防感染：术后继续使用抗生素；做好）预防感染：术后继续使用抗生素；做好口腔护理；保持皮肤清洁。口腔护理；保持皮肤清洁。（2）防止）防止脾切除术后静脉血栓形成脾切除术后静脉血栓形成：术后：术后2周周内定期复查血小板计数，如超过内定期复查血小板计数，如超过600109/L时，考虑抗凝处理时，考虑抗凝处理（3）腹腔引流管护理）腹腔引流管护理（4）保护肝功能：继续采取保肝措施。）保护肝功能：继续采取保肝措施。 4心理护理心理护理（三）（三） 健康指导健康指导 主要目的是保护肝功能，防止食管胃底曲张主要目的是保护肝功能，防止食管胃底曲张静脉再次破裂出血。静脉再次破裂出血。1饮食饮食：高热量、高维生素饮食；肝功能严重受损及分流高热量、高维生素饮食；肝功能严重受损及分流高热量、高维生素饮食；肝功能严重受损及分流高热量、高维生素饮食；肝功能严重受损及分流术后病人，限制蛋白质的摄入；有腹水者限制水和钠的摄入；术后病人，限制蛋白质的摄入；有腹水者限制水和钠的摄入；术后病人，限制蛋白质的摄入；有腹水者限制水和钠的摄入；术后病人，限制蛋白质的摄入；有腹水者限制水和钠的摄入；禁烟酒、粗糙、过热及刺激性食物。禁烟酒、粗糙、过热及刺激性食物。禁烟酒、粗糙、过热及刺激性食物。禁烟酒、粗糙、过热及刺激性食物。2休息：休息：保证足够休息；避免引起腹内压增高的因素。保证足够休息；避免引起腹内压增高的因素。保证足够休息；避免引起腹内压增高的因素。保证足够休息；避免引起腹内压增高的因素。3保持心情乐观愉快，避免精神紧张保持心情乐观愉快，避免精神紧张4遵医嘱使用保肝药物，定期来医院复查。遵医嘱使用保肝药物，定期来医院复查。自测题1、门静脉的正常压力是、门静脉的正常压力是A1525cmH2O B1524cmH2O C1324cmH2O D1325cmH2O E1424cmH2O2、门静脉高压症患者在一般情况下不主张、门静脉高压症患者在一般情况下不主张放置胃管，其理由是放置胃管，其理由是A影响休息影响休息 B引起呕吐引起呕吐 C易损伤食管壁的静脉丛易损伤食管壁的静脉丛 D损失胃液损失胃液 E影响胃肠功能影响胃肠功能3、门静脉高压症食管胃底静脉破裂出血造成、门静脉高压症食管胃底静脉破裂出血造成死亡的主要原因是死亡的主要原因是 A失血性休克失血性休克 B腹水腹水 C感染感染 D肝衰竭肝衰竭 E多脏器衰竭多脏器衰竭4、门静脉高压症的交通支开放不包括、门静脉高压症的交通支开放不包括A胃底、食管下端交通支胃底、食管下端交通支B直肠下端交通支直肠下端交通支 C腹壁交通支腹壁交通支 D肠系膜血管交通支肠系膜血管交通支 E腹膜后交通支腹膜后交通支5、手术治疗门静脉高压症合并食管静脉曲张的最、手术治疗门静脉高压症合并食管静脉曲张的最主要目的是主要目的是A降低门静脉压力降低门静脉压力 B预防上消化道出血预防上消化道出血 C提高抵抗力提高抵抗力 D减轻腹水减轻腹水 E防止肝功能衰竭防止肝功能衰竭6、门静脉高压征分流术后下列护理哪项不妥、门静脉高压征分流术后下列护理哪项不妥A观察意识及生命体征观察意识及生命体征 B1周后下床活动周后下床活动 C48h内平卧位内平卧位 D给高蛋白饮食给高蛋白饮食 E食物宜细软，不宜过烫食物宜细软，不宜过烫