临床路径与合理用药课件合理用合理用药与与临床路径床路径合理用合理用药是医院是医院药事管理的核心内容之一事管理的核心内容之一不断地不断地寻找、提出和推找、提出和推进促促进合理用合理用药的手段、方法的手段、方法临床路径床路径(clinical pathways)(clinical pathways)是医院是医院为使服使服务对象能减少象能减少费用用, ,同同时有效地保有效地保证高高质量医量医疗服服务而而实施的一种科学的服施的一种科学的服务与管理与管理方法方法利用利用临床路径床路径这种新的管理方法，作种新的管理方法，作为推推进合理用合理用药的平台的平台临床路径是公立医院改革的重要内容之一。床路径是公立医院改革的重要内容之一。现代医院管理代医院管理的一个方向的一个方向2卫生部关于开展生部关于开展临床路径管理床路径管理试点工作的通知点工作的通知（卫医政医政发【20092009】116116号）号）临床路径管理床路径管理试点工作方案点工作方案工作目工作目标利用利用2 2年左右的年左右的时间，通，通过在在5050家医院开展家医院开展临床路径管理床路径管理试点工作，探索建立点工作，探索建立适合我国国情的适合我国国情的临床路径管理制度、工作模式、运行机制以及床路径管理制度、工作模式、运行机制以及质量量评估和持估和持续改改进体系，体系，为在全国范在全国范围内推广内推广临床路径管理床路径管理积累累经验并提供并提供实践依据；践依据；对已已颁布布实施的施的临床路径的科学性、床路径的科学性、规范性、先范性、先进性和可操作性性和可操作性进行行论证和和进一步完善，使之能一步完善，使之能够更好地推广并更好地推广并为临床工作服床工作服务试点范点范围 选取北京市、取北京市、辽宁省、吉林省、上海市、江宁省、吉林省、上海市、江苏省、山省、山东省、河南省、广省、河南省、广东省、省、四川省、四川省、贵州省、云南省、甘州省、云南省、甘肃省省1212个省（直个省（直辖市）作市）作为指定指定试点省份点省份 在全国范在全国范围内至少遴内至少遴选5050家家试点医院，承担点医院，承担2222个个专业112112个病种的个病种的临床路径管床路径管理理试点工作点工作从从20102010年年1 1月起月起, ,卫生部将利用生部将利用2 2年左右的年左右的时间, ,在全国在全国1414个省、市的个省、市的7373家家医院开展医院开展2222个个专业112112个病种的个病种的临床路径管理床路径管理试点工作点工作. .试点工作将探索点工作将探索建立适合我国国情的建立适合我国国情的临床路径管理制度、工作模式、运行机制以及床路径管理制度、工作模式、运行机制以及质量量评估和持估和持续改改进体系体系, ,为在全国范在全国范围内推广内推广临床路径管理床路径管理积累累经验并提供并提供实践依据践依据实施步施步骤 试点工作自点工作自20092009年年1212月始，至月始，至20112011年年1212月月结束束 3关于印关于印发山山东省省临床路径管理床路径管理试点工作方案的通知点工作方案的通知（鲁卫医字医字【20092009】126126号）号） 在全省范在全省范围内遴内遴选2525家以上家以上试点医院，承担点医院，承担2222个个专业112112个病种的个病种的临床路径管理省床路径管理省级试点工作。点工作。省部属三省部属三级综合医院和省合医院和省肿瘤医院、省眼科医院、山大口瘤医院、省眼科医院、山大口腔医院参加全省腔医院参加全省试点。点。4临床路径管理床路径管理试点中期点中期总结卫生部医政司于生部医政司于20102010年年1212月月2222日，在福建厦日，在福建厦门召开全国召开全国临床路径管理床路径管理试点中期点中期总结会会议 王羽司王羽司长做做总结报告告20102010年年临床路径管理床路径管理试点工作取得成效点工作取得成效一是一是临床路径管理床路径管理试点在深度和广度上不断推点在深度和广度上不断推进全国已有全国已有3030个省（区、市）共个省（区、市）共计13831383家三家三级、二、二级医院开展了医院开展了临床路径床路径管理管理试点，共点，共计82928292个个临床科室开展床科室开展临床路径管理。床路径管理。部分部分试点医院在前期点医院在前期积累累经验的基的基础上，逐步上，逐步扩大大试点点专业范范围，进一一步步扩大大临床路径覆盖的病种数量，丰富床路径覆盖的病种数量，丰富临床路径的内涵，并床路径的内涵，并为单病种付病种付费、按疾病、按疾病诊断相关断相关组付付费（DRGsDRGs）等付）等付费方式的改革奠定了基方式的改革奠定了基础520102010年年临床路径管理床路径管理试点工作取得成效点工作取得成效二是二是临床路径管理制度床路径管理制度进一步完善，一步完善，试点工作管理向科学化、点工作管理向科学化、规范化、范化、专业化、精化、精细化又化又迈进了一大步。部分了一大步。部分试点省份将点省份将临床路径管理床路径管理纳入入“医医疗质量量万里行万里行”活活动中，并与医院等中，并与医院等级复复查、评审，推荐国家，推荐国家临床重点床重点专科、科、卫生生系系统医改目医改目标考核等工作相考核等工作相结合，共同推合，共同推进医改各医改各项重点工作。逐步建立了重点工作。逐步建立了以医以医疗服服务质量、安全、效率和效益相量、安全、效率和效益相结合的合的综合考核模式，充分合考核模式，充分调动医医务人人员积极性，极性，发挥主主观能能动性性三是三是临床路径管理成效床路径管理成效进一步一步显现。进入入临床路径管理的患者数量明床路径管理的患者数量明显增加。增加。1 1月月1 1日至日至1010月月3131日，各日，各试点医院共点医院共计开展开展临床路径管理床路径管理361361，051051例，例，变异异5353，795795例，例，变异率异率为14.90%14.90%，退出，退出3434，319319例，退出率例，退出率为9.51%9.51%。在保障医。在保障医疗质量与安全的前提下，部分疾病量与安全的前提下，部分疾病诊疗费用逐步下降，用逐步下降，让群众切身感受医改群众切身感受医改带来来的的实惠。患者惠。患者满意度意度进一步提高，医一步提高，医疗资源源进一步整合，医一步整合，医疗效率效率进一步提一步提高，高，药物物临床合理床合理应用水平用水平进一步提高一步提高四是四是临床路径管理信息化程度床路径管理信息化程度进一步提高。部分一步提高。部分试点医院利用已有的医院信点医院利用已有的医院信息系息系统，建立了科学、有效的，建立了科学、有效的临床路径信息化管理系床路径信息化管理系统。五是。五是临床路径管理床路径管理培培训工作工作进一步加一步加强。充分。充分调动广大医广大医务人人员参加参加临床路径管理床路径管理试点工作的点工作的积极性和主极性和主观能能动性。性。6临床路径管理床路径管理试点中期点中期总结20112011年年临床路径管理床路径管理试点工作点工作进行了部署行了部署一是要一是要继续制定下制定下发100100个常个常见病种的病种的临床路径。床路径。进一步一步扩大大试点病种的点病种的范范围，扩大患者的覆盖面大患者的覆盖面二是要深入推二是要深入推进临床路径管理床路径管理试点工作。点工作。进一步一步扩大大试点医院范点医院范围，希，希望三望三级医院和有条件的二医院和有条件的二级医院都开展医院都开展临床路径管理床路径管理试点。同点。同时，要，要结合合“以以电子病子病历为核心医院信息化建核心医院信息化建设试点点”、“医医疗质量万里行量万里行”、“国家国家临床重点床重点专科科”等各等各项重点工作，重点工作，稳步推步推进临床路径床路径试点工作点工作三是要加三是要加强临床路径床路径实施的信息化管理。充分施的信息化管理。充分发挥临床路径信息化管理床路径信息化管理优势，减，减轻医医务人人员工作工作负担，提高工作效率担，提高工作效率四是四是进一步加一步加强对试点医院的指点医院的指导和和评估工作。各估工作。各级卫生行政部生行政部门要定要定期期组织开展开展对试点医院点医院临床路径管理工作开展情况床路径管理工作开展情况进行督行督导和和评估，全估，全面、客面、客观地掌握地掌握试点相关数据，特点相关数据，特别是是试点工作开展点工作开展2 2年年时间的的终期期评估估数据，数据，为下一步政策制定提供有效的依据下一步政策制定提供有效的依据五是五是进一步加一步加强医医务人人员培培训和和经验交流。使医交流。使医务人人员能能够掌握掌握临床路床路径径实施的步施的步骤和方法，和方法，转变医医务人人员的的传统观念念72011年全省医政与医年全省医政与医疗服服务监管工作要点管工作要点一、加快推一、加快推进公立医院改革公立医院改革试点。点。二、健全公立医院二、健全公立医院评价与价与监管体系管体系三、加三、加强医医疗质量与安全管理量与安全管理四、四、进一步一步规范范诊疗行行为五、五、进一步改一步改进护理服理服务六、加六、加强医医疗服服务要素要素监管管七、七、进一步改一步改进医医疗服服务管理管理八、八、进一步加一步加强血液管理血液管理九、九、积极推极推动医医疗纠纷第三方第三方调解和医解和医疗责任保任保险十、十、继续加加强突突发事件和重大事件和重大传染病医染病医疗救治能力建救治能力建设8四、四、进一步一步规范范诊疗行行为一是加大一是加大临床路径管理推行力度床路径管理推行力度继续扩大大试点病种种点病种种类，将，将试点范点范围延伸到延伸到县级医院。在全省医院。在全省50%50%三三级综合医院开展不少于合医院开展不少于1010个病种的个病种的临床路径管理，在全省床路径管理，在全省20%20%的的二二级综合医院开展不少于合医院开展不少于5 5个病种的个病种的临床路径管理。床路径管理。组织对全省开全省开展展临床路径工作的床路径工作的经济、社会效益、社会效益进行行调研研评估估在二在二级以上医院探索开展以上医院探索开展单病种病种质量控制工作，量控制工作，组织应用用单病种病种质量控制指量控制指标体系和体系和DRGSDRGS方法加方法加强单病种病种质量管理量管理 9诊断相关分断相关分组DRGsDRGs（DiagnosisDiagnosisRelatedRelatedGroupsGroups）诊断相关分断相关分组，是，是专门用于医用于医疗保保险预付款制度的分付款制度的分类编码标准准它根据病人的年它根据病人的年龄、性、性别、住院天数、住院天数、临床床诊断、病症、手断、病症、手术、疾病、疾病严重程度，合并症与并重程度，合并症与并发症及症及转归等因素把病人分入等因素把病人分入500-600500-600个个诊断相关断相关组，然后决定然后决定应该给医院多少医院多少补偿DRGsDRGs是当今世界公是当今世界公认的比的比较先先进的支付方式之一。的支付方式之一。DRGsDRGs用于医用于医疗费用支付制度的基本出用支付制度的基本出发点是：医点是：医疗保保险的的给付方不是按照病付方不是按照病人在院的人在院的实际花花费（即按服（即按服务项目）付目）付账，而是按照病人疾病种，而是按照病人疾病种类、严重程重程度、治度、治疗手段等条件所分入的疾病相关分手段等条件所分入的疾病相关分组付付账。依病情的不同、病人的不。依病情的不同、病人的不同、治同、治疗手段的不同会有不同的手段的不同会有不同的DRGDRG编码相相对应。DRGsDRGs的指的指导思想是：通思想是：通过统一的疾病一的疾病诊断分断分类定定额支付支付标准的制定，达到医准的制定，达到医疗资源利用源利用标准化。有助于激励医院加准化。有助于激励医院加强医医疗质量管理，迫使医院量管理，迫使医院为获得利得利润主主动降低成本，降低成本，缩短住院天数，减少短住院天数，减少诱导性医性医疗费用支付，有利于用支付，有利于费用控用控制。制。在在实施的施的过程中，程中，许多国家多国家发现了其了其进一步的一步的优点：有效的降低了医点：有效的降低了医疗保保险机构的管理机构的管理难度和度和费用；有利于宏用；有利于宏观预测和控制医和控制医疗费用；用；为医医疗质量的量的评估提供了一个科学的、可相互比估提供了一个科学的、可相互比较的分的分类方法。方法。10四、四、进一步一步规范范诊疗行行为三是促三是促进合理用合理用药工作工作会同会同药监、经信、畜牧信、畜牧兽医等部医等部门开展抗菌开展抗菌药物管理物管理联合整治工合整治工作，作，积极推极推进抗菌抗菌药物使用物使用环节管理，保管理，保证抗菌抗菌药物合理使用。物合理使用。认真真贯彻落落实处方点方点评管理管理规范范，加，加强相关人相关人员培培训，积极极推推动医医疗机构机构处方点方点评工作；工作；建立抗菌建立抗菌药物合理使用物合理使用监测、分析和、分析和报告制度，建立告制度，建立细菌耐菌耐药监测网和合理用网和合理用药监测网，指网，指导临床合理用床合理用药；对医医疗机构和医机构和医务人人员抗菌抗菌药物使用量、使用率和使用物使用量、使用率和使用强度情况度情况进行排名和公示，行排名和公示，对排名靠前的市排名靠前的市级卫生行政部生行政部门和医和医疗机构机构负责人人进行行诫勉勉谈话；继续开展开展临床床药师制制试点，点，发挥临床床药师专业指指导作用，提高合作用，提高合理用理用药水平。水平。 11四、四、进一步一步规范范诊疗行行为五是开展高五是开展高额医医疗费用用专项治理行治理行动。针对重点医院、重点科室、重点病种、重点人群，重点医院、重点科室、重点病种、重点人群，选择神神经外科、外科、骨科、心内科等科室，以神骨科、心内科等科室，以神经介入、心血管介入、关介入、心血管介入、关节植入等植入等费用高昂的植（介）入手用高昂的植（介）入手术和和肿瘤性疾病瘤性疾病为重点，控制医重点，控制医疗费用的用的不合理增不合理增长12山山东省省药事管理工作重点事管理工作重点抗菌抗菌药物物应用用专项治理行治理行动 医医疗机构抗菌机构抗菌药物管理物管理办法法明确医明确医疗机构抗菌机构抗菌药物合理使用的物合理使用的责任人；任人；落落实抗菌抗菌药物分物分级管理、管理、处方点方点评等相关制度等相关制度落落实处方点方点评管理管理规范范，促，促进合理用合理用药建立建立细菌耐菌耐药监测网和合理用网和合理用药监测网网对抗菌抗菌药物使用量、使用率和使用物使用量、使用率和使用强度情况将度情况将进行公示；行公示；诫勉勉谈话 推行推行临床床药师制工作制工作临床路径管理与床路径管理与单病种病种质量控制管理量控制管理13临床路径床路径实施施临床路径（床路径（CPCP）CPCP是指是指针对某一疾病建立一套某一疾病建立一套标准化治准化治疗模式与治模式与治疗程序，是一程序，是一个有关个有关临床治床治疗的的综合模式，以循合模式，以循证医学医学证据和指南据和指南为指指导来促来促进治治疗组织和疾病管理的方法，最和疾病管理的方法，最终起到起到规范医范医疗行行为，减少，减少变异，降低成本，提高异，降低成本，提高质量的作用。量的作用。采用采用临床路径后，可以避免床路径后，可以避免传统路径使同一疾病在不同地区、不路径使同一疾病在不同地区、不同医院、不同的治同医院、不同的治疗组或者不同医或者不同医师个人之个人之间出出现不同的治不同的治疗方方案，避免了其随意性，提高了案，避免了其随意性，提高了费用、用、预后等等的可后等等的可评估性。估性。因因为路径的制路径的制订是是综合多学科医学知合多学科医学知识的的过程，包括合理用程，包括合理用药，并在并在实施施过程中不断程中不断评估、估、总结、改良，、改良，实施施临床路径，自然能床路径，自然能提高合理用提高合理用药水平。水平。14临床路径管理与床路径管理与单病种病种质量控制管理量控制管理临床路径管理与床路径管理与单病种病种质量控制管理量控制管理临床路径床路径2222专业112112个病种（个病种（20092009）1111专业104104个病种（个病种（20112011）单病种病种质量控制管理量控制管理第一批第一批单病种病种质量控制指量控制指标第二批第二批单病种病种质量控制指量控制指标围手手术期期预防感染防感染质量控制指量控制指标15第一批第一批单病种病种质量控制指量控制指标16第二批第二批单病种病种质量控制指量控制指标17第二批第二批单病种病种质量控制指量控制指标一、一、围手手术期期预防感染防感染质量控制指量控制指标（适用手（适用手术1212种）种）（一）手（一）手术前前预防性抗菌防性抗菌药物物选用符合用符合规范要求；范要求；（二）（二）预防性抗菌防性抗菌药物在手物在手术前一小前一小时内开始使用；内开始使用；（三）手（三）手术时间超超过3 3小小时或失血量大于或失血量大于1500ml1500ml，术中可中可给予第二予第二剂；（四）（四）择期手期手术在在结束后束后2424、4848、7272小小时内停止内停止预防性抗生素使用的防性抗生素使用的时间；（五）手（五）手术野皮肤准野皮肤准备与手与手术切口愈合。切口愈合。二、肺炎（儿童、住院）二、肺炎（儿童、住院）质量控制指量控制指标（一）住院（一）住院时病情病情严重程度重程度评估；估；（二）氧合（二）氧合评估；估；（三）病原学（三）病原学检测；（四）抗菌（四）抗菌药物使用物使用时机；机；（五）起始抗菌（五）起始抗菌药物物选择符合符合规范；范；（六）住院（六）住院7272小小时病情病情严重程度再重程度再评估；估；（七）抗菌（七）抗菌药物物疗程（天数）；程（天数）；（八）符合出院（八）符合出院标准及准及时出院；出院；（九）（九）疗效、住院天数、住院效、住院天数、住院费用（元）。用（元）。适用病名适用病名ICD-10ICD-10编码：ICD-10 J13-J15ICD-10 J13-J15，J18J18，不含新生儿及，不含新生儿及1-121-12个月个月婴儿肺儿肺炎。炎。18小小 结临床路径作床路径作为一种新型和先一种新型和先进的管理模式的管理模式, ,可在最大程度可在最大程度上上规范医范医师的用的用药行行为, ,有效推有效推进合理用合理用药规范化范化 各各级医医疗机构机构应对合理用合理用药与与临床路径之床路径之间的相互关系、的相互关系、可行性可行性进行探索行探索 医医疗机构机构严格格规范范诊疗行行为，积极推行极推行临床路径，建立床路径，建立统一、一、规范的范的药物使用管理机制物使用管理机制19谢谢各位耐心各位耐心倾听听再再见20