阿片类药物中毒的急救处理阿片类药物中毒的急救处理阿片类药物中毒的急救处理阿片类药物中毒的急救处理 福建医科大学附属第二医院放射治疗科郑建清 医师病例背景v患者吴某某，男，患者吴某某，男，43岁，岁，“肺癌肺癌2月，口服月，口服奥施康定奥施康定后意识不清、呼吸困难后意识不清、呼吸困难2小时小时”急诊。急诊。v患者缘于入院前患者缘于入院前2月余，因月余，因“咳嗽、咳血丝痰咳嗽、咳血丝痰2月余，右侧月余，右侧胸痛胸痛1月余月余”求诊我院呼吸科，完善检查后，诊断求诊我院呼吸科，完善检查后，诊断“右肺鳞右肺鳞癌并肋骨转移癌并肋骨转移”，患者拒绝行放化疗。门诊服用，患者拒绝行放化疗。门诊服用“奥施康定奥施康定”控制疼痛。止痛效果好。控制疼痛。止痛效果好。2小时前，患者大量服用小时前，患者大量服用“奥施奥施康定康定”后，出现意识不清，伴呼吸困难、后，出现意识不清，伴呼吸困难、心慌、头晕、出汗、心慌、头晕、出汗、口渴、恶心、呕吐、面色苍白口渴、恶心、呕吐、面色苍白，无畏冷、发热等不适。，无畏冷、发热等不适。v查体：查体：T36，P50次次/分，呼吸分，呼吸3次次/分，分，BP130/90mmHg神志淡漠，对答不清，查体欠合作。神志淡漠，对答不清，查体欠合作。面色苍白、发绀、感觉面色苍白、发绀、感觉迟钝、双侧瞳孔呈针尖样，直径迟钝、双侧瞳孔呈针尖样，直径1mm。潮式呼吸、双肺可。潮式呼吸、双肺可闻及大量水泡音，腱反射消失，锥体束征阳性，肌力及肌张闻及大量水泡音，腱反射消失，锥体束征阳性，肌力及肌张力下降。力下降。病例背景v什么诊断？什么诊断？v如何施救？如何施救？v可用于抢救的药物有哪些？可用于抢救的药物有哪些？病例背景v什么诊断？什么诊断？急性奥施康定中毒急性奥施康定中毒v如何施救？如何施救？大家共同探讨大家共同探讨v可用于抢救的药物有哪些？可用于抢救的药物有哪些？大家共同探讨大家共同探讨病例背景v医嘱清单：医嘱清单：考虑患者系阿片类药物中毒，予下列急救措施：考虑患者系阿片类药物中毒，予下列急救措施：1、立即使用、立即使用碘酒碘酒滴，温开水送服；滴，温开水送服；2、使用大量：、使用大量：5000高锰酸钾溶液高锰酸钾溶液或或碳酸氢钠液碳酸氢钠液洗胃，洗胃，内服内服硫酸钠硫酸钠导泻导泻 ；3、使用、使用盐酸阿朴吗啡盐酸阿朴吗啡催吐，促进奥施康定通过呕吐排出；催吐，促进奥施康定通过呕吐排出；4、给、给浓茶浓茶或或咖啡咖啡保持患者清醒，避免患者入睡；保持患者清醒，避免患者入睡；5、丙烯吗啡（纳洛芬）丙烯吗啡（纳洛芬）或或丙烯左吗喃（纳洛酮）丙烯左吗喃（纳洛酮）对抗其毒性。对抗其毒性。6、使用、使用士的宁或印防己毒素士的宁或印防己毒素兴奋呼吸。兴奋呼吸。7、同时使用、同时使用洛贝林、尼可刹米、回苏灵洛贝林、尼可刹米、回苏灵(二甲弗林二甲弗林)等呼吸兴等呼吸兴奋剂奋剂 v该医嘱单合理吗？该医嘱单合理吗？有什么药物不能使用？有什么药物不能使用？概述v阿片类药物常见的有吗啡、可待因、复方樟脑阿片类药物常见的有吗啡、可待因、复方樟脑酊、罂粟碱、哌替啶、美沙酮、狄奥宁及毒品酊、罂粟碱、哌替啶、美沙酮、狄奥宁及毒品海洛因等。海洛因等。v此类药物具有镇痛、止咳、止泻、解痉、麻醉此类药物具有镇痛、止咳、止泻、解痉、麻醉等作用，临床应用较广，但长期使用会产生依等作用，临床应用较广，但长期使用会产生依赖，一次性过量使用或频繁应用可引起中毒。赖，一次性过量使用或频繁应用可引起中毒。概述v病因及发病机理病因及发病机理阿片类药物中毒可由口服、吸食、静脉注射过量引起。阿片类药物中毒可由口服、吸食、静脉注射过量引起。阿片的主要有效成分为吗啡阿片的主要有效成分为吗啡(约约10)，吗啡对中枢神经，吗啡对中枢神经系统的毒性表现为既兴奋，又抑制的双重作用，但以抑系统的毒性表现为既兴奋，又抑制的双重作用，但以抑制为主。制为主。吗啡首先抑制大脑皮层的高级中枢，以后涉及延脑，对吗啡首先抑制大脑皮层的高级中枢，以后涉及延脑，对延脑呼吸中枢有强大的选择性抑制作用。延脑呼吸中枢有强大的选择性抑制作用。大剂量吗啡抑制延髓血管运动中枢和释放组织胺，使周大剂量吗啡抑制延髓血管运动中枢和释放组织胺，使周围血管扩张而导致围血管扩张而导致低血压低血压和和心动过缓心动过缓。吗啡还使脊髓的兴奋性增强，提高胃肠道平滑肌及其括吗啡还使脊髓的兴奋性增强，提高胃肠道平滑肌及其括约肌张力，减慢肠道蠕动，对支气管，胆管及输尿管平约肌张力，减慢肠道蠕动，对支气管，胆管及输尿管平滑肌也有类似作用。滑肌也有类似作用。本类药主要由肾排泄，可以透过胎盘进入胎儿体内。本类药主要由肾排泄，可以透过胎盘进入胎儿体内。其他阿片类药物的毒性机理均近似吗啡。其他阿片类药物的毒性机理均近似吗啡。概述v病因及发病机理病因及发病机理由于个体耐受性差异大，故中毒剂量各异。一由于个体耐受性差异大，故中毒剂量各异。一般认为：吗啡中毒量成人为般认为：吗啡中毒量成人为0.06g，致死量为，致死量为0.25g。干阿片的致死量为吗啡的。干阿片的致死量为吗啡的10倍，其口服倍，其口服致死量为致死量为2g5g。可待因毒性为吗啡的。可待因毒性为吗啡的14，其中毒剂量为其中毒剂量为0.2g，致死量为，致死量为0.8g。原有慢性疾病如肝病、肺气肿、支气管哮喘、原有慢性疾病如肝病、肺气肿、支气管哮喘、贫血、甲状腺或肾上腺皮质功能减退等患者更贫血、甲状腺或肾上腺皮质功能减退等患者更易中毒。与酒精饮料同时服用，即使治疗剂量易中毒。与酒精饮料同时服用，即使治疗剂量吗啡也可发生中毒。巴比妥类及其它催眠药物吗啡也可发生中毒。巴比妥类及其它催眠药物与阿片类药物均有协同作用，同时服用易引起与阿片类药物均有协同作用，同时服用易引起中毒。中毒。 临床诊断思维 v一、一、用药史：用药史：过量或频繁口服、吸食、注射阿片类药物史，过量或频繁口服、吸食、注射阿片类药物史，尤吸毒者多见。尤吸毒者多见。v二、二、中毒的临床表现：中毒的临床表现：轻度急性中毒患者表现为头晕、头痛、恶心、呕吐、兴奋或轻度急性中毒患者表现为头晕、头痛、恶心、呕吐、兴奋或抑郁，或有幻觉、失去时间和空间感觉，还可伴便秘、尿潴抑郁，或有幻觉、失去时间和空间感觉，还可伴便秘、尿潴留及血糖增高。留及血糖增高。重度中毒时有重度中毒时有昏迷昏迷、针尖样瞳孔针尖样瞳孔、高度呼吸抑制高度呼吸抑制等三大特征。等三大特征。可先出现短暂兴奋症状，如呕吐、烦躁不安、谵妄、面色潮可先出现短暂兴奋症状，如呕吐、烦躁不安、谵妄、面色潮红、心动过速；但很快进入抑制期，面色苍白、发绀、感觉红、心动过速；但很快进入抑制期，面色苍白、发绀、感觉迟钝、肌肉无力、呼吸缓慢、昏睡、瞳孔明显缩小；进而昏迟钝、肌肉无力、呼吸缓慢、昏睡、瞳孔明显缩小；进而昏迷，脊髓反射增强、常有惊厥、牙关紧闭、角弓反张，呼吸迷，脊髓反射增强、常有惊厥、牙关紧闭、角弓反张，呼吸先变浅、慢，继之出现先变浅、慢，继之出现叹息样呼吸叹息样呼吸或或潮式呼吸潮式呼吸、肺水肿、发、肺水肿、发绀、四肢冷、体温下降、各种反射消失，锥体束征阳性；最绀、四肢冷、体温下降、各种反射消失，锥体束征阳性；最后呼吸衰竭死亡。急性重度中毒者从发病到死亡不超过后呼吸衰竭死亡。急性重度中毒者从发病到死亡不超过12小小时。时。吗啡、阿片慢性中毒（即阿片或吗啡瘾癖）表现食欲不振、吗啡、阿片慢性中毒（即阿片或吗啡瘾癖）表现食欲不振、便秘、早衰、阳萎、消瘦、贫血等。便秘、早衰、阳萎、消瘦、贫血等。 临床诊断思维 v三、辅助检查三、辅助检查收集现场残留毒物、留取呕吐物、胃内容物和尿收集现场残留毒物、留取呕吐物、胃内容物和尿液作化学定性检查，有助于诊断。液作化学定性检查，有助于诊断。v四、鉴别诊断四、鉴别诊断1有机磷农药中毒：有机磷农药接触史、呼气有有机磷农药中毒：有机磷农药接触史、呼气有大蒜样臭味，胆碱酯酶活性降低。大蒜样臭味，胆碱酯酶活性降低。2脑血管意外：多有高血压、动脉硬化病史，神脑血管意外：多有高血压、动脉硬化病史，神经系统体征，头颅经系统体征，头颅CT检查可助诊断。检查可助诊断。临床诊断思维 v危重指标危重指标1昏迷时间超过昏迷时间超过6小时。小时。2高度呼吸抑制合并肺水肿。高度呼吸抑制合并肺水肿。治疗 v（一）治疗原则（一）治疗原则清除毒物，使用解毒药物。清除毒物，使用解毒药物。v（二）治疗措施（二）治疗措施1清除毒物，减少吸收清除毒物，减少吸收口服中毒者应立即彻底洗胃，口服时间超过口服中毒者应立即彻底洗胃，口服时间超过6小时以上的亦应洗胃小时以上的亦应洗胃（先取碘酒滴，温开水送服，再用：过锰酸钾先取碘酒滴，温开水送服，再用：过锰酸钾溶液或碳酸氢钠液洗胃，溶液或碳酸氢钠液洗胃，），因此类药物可使），因此类药物可使幽门痉挛幽门痉挛，导致药，导致药物长时间残留胃内。然后灌入物长时间残留胃内。然后灌入硫酸钠硫酸钠30g，导泻。禁用，导泻。禁用阿朴吗啡阿朴吗啡催吐。催吐。如发现皮下注射过量吗啡，应迅速用止血带扎紧注射部位上方，局部如发现皮下注射过量吗啡，应迅速用止血带扎紧注射部位上方，局部冷敷冷敷以延缓吸收。以延缓吸收。结扎部位应每结扎部位应每20-30分钟间歇放松分钟间歇放松1-2分钟，不能连分钟，不能连续结扎。续结扎。 2吸氧吸氧阿片类药物中毒时，呼吸的维持主要是颈动脉体化学感受器对血内阿片类药物中毒时，呼吸的维持主要是颈动脉体化学感受器对血内C02浓度刺激而兴奋。若吸入高浓度纯氧，使血中浓度刺激而兴奋。若吸入高浓度纯氧，使血中C02浓度迅速下降，浓度迅速下降，反而会导致自主呼吸停止，故宜吸入含反而会导致自主呼吸停止，故宜吸入含5C02的氧。若通过一般治的氧。若通过一般治疗，呼吸仍无显著改善，宜早作气管插管或切开进行机械通气。疗，呼吸仍无显著改善，宜早作气管插管或切开进行机械通气。治疗 v禁用盐酸阿朴吗啡催吐，这是因为：阿朴吗啡为吗啡除去禁用盐酸阿朴吗啡催吐，这是因为：阿朴吗啡为吗啡除去一分子水而得，能兴奋延髓呕吐中枢，引起呕吐，为催吐一分子水而得，能兴奋延髓呕吐中枢，引起呕吐，为催吐药，但也能抑制呼吸中枢，吗啡中毒后如再用本品，则加药，但也能抑制呼吸中枢，吗啡中毒后如再用本品，则加深抑制，故不宜使用。深抑制，故不宜使用。v可用丙烯吗啡或丙烯左吗喃对抗其毒性。因丙烯吗啡与吗可用丙烯吗啡或丙烯左吗喃对抗其毒性。因丙烯吗啡与吗啡的结构近似，能与吗啡争夺受体（称吗啡或阿片受体），啡的结构近似，能与吗啡争夺受体（称吗啡或阿片受体），并进行脱烃作用，故临床上用于吗啡类及合成镇痛药的急并进行脱烃作用，故临床上用于吗啡类及合成镇痛药的急性中毒（杜冷丁、安奴痛等）。丙烯吗啡的成人用量为性中毒（杜冷丁、安奴痛等）。丙烯吗啡的成人用量为，静脉注射，静脉注射，1015分钟后肺换气量仍未增分钟后肺换气量仍未增加时，可重复用药次，直至呼吸增强为止，但总量不超加时，可重复用药次，直至呼吸增强为止，但总量不超过过40。严重中毒时，每次剂量可酌增加。小儿。严重中毒时，每次剂量可酌增加。小儿0.1次，新生儿次，新生儿0.10.4次。丙烯左吗喃成次。丙烯左吗喃成人人12，肌肉注射。紧急时，也可作静脉注射，剂，肌肉注射。紧急时，也可作静脉注射，剂量相同。小儿量相同。小儿0.02次，新生儿次，新生儿0.050.1次。次。 治疗 v（二）治疗措施（二）治疗措施3应用特效解毒剂应用特效解毒剂临床上常用的有两种吗啡拮抗剂。临床上常用的有两种吗啡拮抗剂。烯丙吗啡烯丙吗啡(纳洛芬，纳洛芬，nalorphine)因化学结构与吗啡相因化学结构与吗啡相似，故可竞争性拮抗吗啡的药理作用，应用后，一般在似，故可竞争性拮抗吗啡的药理作用，应用后，一般在12分钟内显示效果。用法：首剂分钟内显示效果。用法：首剂5mgl0mg，静注，于，静注，于2分钟后仍未见呼吸增快和瞳孔扩大，则可再注射分钟后仍未见呼吸增快和瞳孔扩大，则可再注射l0mg；当药物显效后，每隔当药物显效后，每隔1520分钟肌注分钟肌注1次，但总剂量不应次，但总剂量不应超过超过40mg。轻症者可隔。轻症者可隔3小时再重复注射小时再重复注射l0mg，一次注，一次注射药效可维持射药效可维持23小时。小时。纳络酮纳络酮(naloxone)是阿片受体专一结合的竞争性拮抗是阿片受体专一结合的竞争性拮抗剂，亲和力远较吗啡强，用药后同样能迅速逆转阿片碱的剂，亲和力远较吗啡强，用药后同样能迅速逆转阿片碱的中毒症状，也可选用。用法：中毒症状，也可选用。用法：0.4mg0.8mg肌肉注射或肌肉注射或静脉注射，重症患者视病情可隔十几分钟至静脉注射，重症患者视病情可隔十几分钟至3小时重复注小时重复注射，直至症状改善。可与烯丙吗啡交替使用以增强疗效。射，直至症状改善。可与烯丙吗啡交替使用以增强疗效。治疗 v（二）治疗措施（二）治疗措施4保持气道通畅，严密监护呼吸情况保持气道通畅，严密监护呼吸情况阿片类药物中毒的最大致死原因是高度呼吸抑制，阿片类药物中毒的最大致死原因是高度呼吸抑制，故临床上必须严密监护，及时处理，防治呼衰。故临床上必须严密监护，及时处理，防治呼衰。有报警功能的血氧饱和度检测仪可以采用，对危有报警功能的血氧饱和度检测仪可以采用，对危重病人，还要多巡视观察。重病人，还要多巡视观察。治疗 v（二）治疗措施（二）治疗措施5必要时应用呼吸兴奋剂必要时应用呼吸兴奋剂发现呼吸进行性变浅变慢，血氧饱和度持续下降时，可应发现呼吸进行性变浅变慢，血氧饱和度持续下降时，可应用洛贝林、尼可刹米、回苏灵用洛贝林、尼可刹米、回苏灵(二甲弗林二甲弗林)等呼吸兴奋剂，等呼吸兴奋剂，一般多主张几种呼吸中枢兴奋剂一般多主张几种呼吸中枢兴奋剂联合或交替联合或交替应用，可减少应用，可减少各自的副作用与耐受性，比单用的效果为好。各自的副作用与耐受性，比单用的效果为好。此外，忌用士的宁和印防己毒素，因它们与吗啡对脊髓的此外，忌用士的宁和印防己毒素，因它们与吗啡对脊髓的兴奋具有协同作用而易导致惊厥。兴奋具有协同作用而易导致惊厥。还需注意的一点是：本病昏迷后并发肺感染的情况极其多还需注意的一点是：本病昏迷后并发肺感染的情况极其多见，用药前必须保证气道本身的通畅，先做好解痉除痰等见，用药前必须保证气道本身的通畅，先做好解痉除痰等工作，然后再应用这类药，切勿盲目使用，因为如果气道工作，然后再应用这类药，切勿盲目使用，因为如果气道不畅，不但不能改善缺氧，反而会增加呼吸功，使机体耗不畅，不但不能改善缺氧，反而会增加呼吸功，使机体耗氧量增大。氧量增大。治疗 v（二）治疗措施（二）治疗措施6对症治疗对症治疗支持疗法，保持水、电解质和酸碱平衡，抗休克，支持疗法，保持水、电解质和酸碱平衡，抗休克，尤其需加强护理，防治肺感染引起的气道阻塞。尤其需加强护理，防治肺感染引起的气道阻塞。静脉注射葡萄糖溶液，促使吗啡解毒或静静脉注射葡萄糖溶液，促使吗啡解毒或静脉滴入葡萄糖溶液，促进排泄，防止脱水，脉滴入葡萄糖溶液，促进排泄，防止脱水，必要时输入血浆。必要时输入血浆。静脉滴注甘露醇以降低颅内压。静脉滴注甘露醇以降低颅内压。必要时导尿和采取其他对症治疗。必要时导尿和采取其他对症治疗。