肠外营养加不同肠内喂养添加量对肠外营养加不同肠内喂养添加量对早产儿生长发育影响的对比研究早产儿生长发育影响的对比研究1 我国早产儿的发生率为我国早产儿的发生率为7.8%，且呈明显上升，且呈明显上升趋势。趋势。 早产儿抢救成功率与存活率明显提高，存活的早产儿抢救成功率与存活率明显提高，存活的体质量和胎龄也越来越小。体质量和胎龄也越来越小。 医务工作者所面临的挑战，从保证早产儿的存医务工作者所面临的挑战，从保证早产儿的存活，发展到使他们的发育过程和生存质量最优化。活，发展到使他们的发育过程和生存质量最优化。2一、立一、立 论论 依依 据据 决定早产儿的住院时间长短和生存质量的关键决定早产儿的住院时间长短和生存质量的关键就是喂养和营养问题，而且对于他们的体格和精神、就是喂养和营养问题，而且对于他们的体格和精神、神经发育有着十分重要的远期影响。神经发育有着十分重要的远期影响。 早产儿出生后营养支持已成为新生儿研究的热早产儿出生后营养支持已成为新生儿研究的热点问题之一。点问题之一。3一、立一、立 论论 依依 据据 早产儿肠内喂养易出现胃潴留、呕吐、胃食管反早产儿肠内喂养易出现胃潴留、呕吐、胃食管反流、腹胀等喂养不耐受，甚至发生坏死性小肠结肠炎流、腹胀等喂养不耐受，甚至发生坏死性小肠结肠炎（necrotizing enterocolitis ,NEC) ，从而影响早产儿，从而影响早产儿的生长发育，的生长发育， 故临床多采用肠外营养。故临床多采用肠外营养。 但完全肠外营养易发生感染、肝肾功损伤、胆汁但完全肠外营养易发生感染、肝肾功损伤、胆汁淤积等并发症。而且淤积等并发症。而且动物实验表明动物实验表明,完全肠外营养的小完全肠外营养的小鼠禁食鼠禁食3d就会出现肠粘膜萎缩、肠绒毛变平以及乳糖就会出现肠粘膜萎缩、肠绒毛变平以及乳糖酶发育受阻。酶发育受阻。4一、立一、立 论论 依依 据据 因此，只有肠内联合肠外对早产儿进行营养支因此，只有肠内联合肠外对早产儿进行营养支持，才可在保证营养摄入同时维持消化道结构和功持，才可在保证营养摄入同时维持消化道结构和功能的完整性，促进胃肠功能的成熟，提高后期喂养能的完整性，促进胃肠功能的成熟，提高后期喂养的耐受性及生存质量，避免完全肠外喂养导致的并的耐受性及生存质量，避免完全肠外喂养导致的并发症。发症。5一、立一、立 论论 依依 据据 如何帮助早产儿尽快达到完全肠内喂养如何帮助早产儿尽快达到完全肠内喂养, ,完成肠完成肠外营养到肠内营养的过渡？外营养到肠内营养的过渡？ 喂养添加量是一个值得研究的课题。喂养添加量是一个值得研究的课题。6一、立一、立 论论 依依 据据 国内研究证明，国内研究证明， 1020mL /(kgd)喂养添加量喂养添加量能提高胃肠激素的水平，促进胃肠功能及代谢的成能提高胃肠激素的水平，促进胃肠功能及代谢的成熟，同时也有助于促进胃肠蠕动和胆红素在粪便中熟，同时也有助于促进胃肠蠕动和胆红素在粪便中的排泄，降低了的排泄，降低了高胆红素血症的发生率。高胆红素血症的发生率。 Caple和和Salhotra通过随机对照研究显示，早产通过随机对照研究显示，早产儿可以耐受儿可以耐受30mL /(kgd)添加量，且不增加早产儿添加量，且不增加早产儿喂养不耐受和喂养不耐受和NEC的发生率。的发生率。7一、立一、立 论论 依依 据据 但是，关于喂养添加量的评价仅局限于生长参但是，关于喂养添加量的评价仅局限于生长参数和一些临床特征，未涉及神经发育和营养状况等数和一些临床特征，未涉及神经发育和营养状况等指标。指标。8一、立一、立 论论 依依 据据 鲍秀兰等制定的鲍秀兰等制定的“新生儿神经行为新生儿神经行为(neonatal behavioral neurological assessment，NBNA) 20项评项评分标准分标准”，因其操作简单，无创伤性，经济、可靠，因其操作简单，无创伤性，经济、可靠，而广泛应用于评价新生儿神经行为能力。且陈光福而广泛应用于评价新生儿神经行为能力。且陈光福等的研究发现胎龄、体质量、血糖、血清钠与等的研究发现胎龄、体质量、血糖、血清钠与NBNA评分呈正相关，其中胎龄与评分呈正相关，其中胎龄与NBNA评分呈高度正相评分呈高度正相关，提示早产儿神经行为发育不成熟。关，提示早产儿神经行为发育不成熟。 9一、立 论 依 据 早产儿瘦素早产儿瘦素( Leptin、LEP)、胰岛素样生长因子、胰岛素样生长因子-1 ( Insulinlike growth factor-1，IGF-1)水平与胎龄、水平与胎龄、头围、身长、出生体质量呈显著正相关，提示头围、身长、出生体质量呈显著正相关，提示LEP、IGF-1也可以作为评价营养与生长发育的客观指标。也可以作为评价营养与生长发育的客观指标。10一、立 论 依 据 据此，我们提出以下假设：早期喂养不同添据此，我们提出以下假设：早期喂养不同添加量是影响早产儿生长发育的因素之一，不同早加量是影响早产儿生长发育的因素之一，不同早期喂养添加量不仅影响早产儿生长参数及期喂养添加量不仅影响早产儿生长参数及NBNA、 LEP、IGF-1，还与早产儿相关并发症的发生及住，还与早产儿相关并发症的发生及住院时间有关。院时间有关。 11一、立一、立 论论 依依 据据 因此，本研究将采用随机分组的方法，通过因此，本研究将采用随机分组的方法，通过NBNA评分、评分、Leptin与与IGF1等指标的测定，结合临床特征，等指标的测定，结合临床特征，进一步在肠外营养的基础上，比较不同肠内喂养添加量进一步在肠外营养的基础上，比较不同肠内喂养添加量对早产儿生长发育的影响，研究结果可为临床早产儿早对早产儿生长发育的影响，研究结果可为临床早产儿早期营养支持提供科学依据。期营养支持提供科学依据。12二、研二、研 究究 目目 标标 1.探讨不同喂养添加量与早产儿体重、身长、头围、探讨不同喂养添加量与早产儿体重、身长、头围、 NBNA、 Leptin 及及IGFl的关系。的关系。2.观察不同喂养添加量下喂养不耐受、高胆红素血症和观察不同喂养添加量下喂养不耐受、高胆红素血症和 NEC的发生率。的发生率。3.探讨不同喂养添加量对早产儿达到完全肠内喂养时间、探讨不同喂养添加量对早产儿达到完全肠内喂养时间、 恢复出生体重时间、肠外营养时间和恢复出生体重时间、肠外营养时间和 住院时间的影响。住院时间的影响。13符合研究条件的早产儿符合研究条件的早产儿测各项基础指标测各项基础指标四四 技技术术路路线线试喂糖水试喂糖水生后生后2-4h生后第生后第1-2d以以5mL /(kgd) 的奶量的奶量肠外营养肠外营养+ +肠内喂养肠内喂养以以1 15mL /(kgd)的奶量的奶量生后第生后第3d出生后出生后体重体重身长身长头围头围LeptinIGF-114观察组观察组 30mL/(kgd)的的添加量逐日递增添加量逐日递增对照组对照组20mL /(kgd)的添的添 加量逐日递增加量逐日递增体重、身长体重、身长头围头围NBNA评分评分Leptin、IGF1喂养不耐受喂养不耐受高胆红素血症高胆红素血症NEC发生率发生率达到完全肠内喂养时间达到完全肠内喂养时间恢复出生体重时间恢复出生体重时间肠外营养时间肠外营养时间 住院时间住院时间统计学分析，比较得出结论统计学分析，比较得出结论15五、五、拟解决的关键问题拟解决的关键问题1.比较两种不同喂养添加量对早产儿生长发育的影响。比较两种不同喂养添加量对早产儿生长发育的影响。2.比较不同喂养添加量对早产儿喂养不耐受、高胆红比较不同喂养添加量对早产儿喂养不耐受、高胆红 素血症及素血症及NEC等并发症的影响。等并发症的影响。3.比较两种不同喂养添加量对达到完全肠内喂养时间、比较两种不同喂养添加量对达到完全肠内喂养时间、 恢复出生体重时间、肠外营养时间和住院时间的影响。恢复出生体重时间、肠外营养时间和住院时间的影响。16