急性中耳炎急性中耳炎（acute otitis media）.急性非化脓性 急性分泌性 气压损伤性（环境内压力急剧变化引起的中 耳损伤）急性化脓性在儿童中，两者的临床表现，在疾病早期有不少相似之处，而由于抗生素的早期和广泛应用，少数以化脓性开始的中耳炎经过短期的抗生素治疗以后，也可以发展为分泌性中耳炎。急性中耳炎是中耳黏膜的急性普通炎性疾病。多数由细菌的急性感染引起。小儿多发。.分泌性中耳炎分泌性中耳炎（secretory otitis media）.分泌性中耳炎是以中耳积液及听力下降为特征的中耳非化脓性炎性疾病，为耳鼻喉常见疾病之一。命名较多。有渗出性中耳炎、粘液性中耳炎、卡他性中耳炎、浆液性中耳炎、无菌性中耳炎。积液极粘稠而呈胶冻状者，又称为胶耳。按病程长短可分为急性（3周）、亚急性（3周-3个月）和慢性（3周）三种。也可分为急性（8周）和慢性（8周）两种。儿童、成人均可发病，儿童多见。慢性分泌性中耳炎是由于急性期未得到及时恰当的治疗，或由急性分泌性中耳炎反复发作、迁延、转化而来。.耳的解剖面.中耳中耳介于外耳和内耳之间，是位于颞骨中的不规则含气腔和通道包括鼓室、咽鼓管、鼓窦、乳突鼓室、咽鼓管、鼓窦、乳突4部分.鼓室鼓室为颞骨内最大的不规则含气腔，位于鼓膜和内耳外侧壁之间向前借咽鼓管与鼻咽部相通，向后以鼓窦入口与鼓窦及乳突气房相通以鼓膜紧张部的上下缘为界，将鼓室分为上、中、下三部分.右耳鼓膜后上后上前上前上后下后下前下前下鼓 膜.咽鼓管咽鼓管长3.5cm，位于鼻咽外侧壁，沟通鼓室与鼻咽的管道两口：鼓室口位于鼓室前壁的上部；咽口位于鼻咽侧壁，下鼻甲后端的后下方外1/3骨部，开放性；内2/3软骨部，平时闭合，打哈欠或吞咽时开放.鼓窦鼓窦鼓室后上方的含气腔，前与上鼓室、后与乳突气房相连.病 因1.1.咽鼓管功能障碍咽鼓管功能障碍 (1)咽鼓管机械性阻塞：如小儿腺样体肥大、慢性鼻窦炎、鼻咽部肿瘤等。(2)咽鼓管非机械阻塞：司咽鼓管开闭的肌肉收缩无力腭裂病人腭裂病人由于肌肉无中线附着点，失去收缩功能，故易患本病。(3)咽鼓管的清洁和防御功能障碍2.2.感染感染：主要致病菌为流感嗜血杆菌和肺炎链球菌流感嗜血杆菌和肺炎链球菌。3.3.免疫反应：免疫反应：III型变态反应可为慢性分泌性中耳炎的致病原因之一。神经能性炎症机制学说、胃食管反流学说、牙错位咬合、裂腭均易引起此病.儿童与成人的咽鼓管解剖差异.病理病理咽鼓管功能不良时，外界空气不能进入中耳腔，中耳内原有空气被粘膜渐吸收，腔内形成负压，中耳粘膜肿胀，毛细血管通透性增加，鼓室内出现漏出液。中耳积液中耳积液=漏出液漏出液+渗出液渗出液+分泌液分泌液。早期为浆液性，后期为粘液性。“胶耳”积液甚为粘稠，呈灰白或棕黄色，含大量高分子糖蛋白及核蛋白，呈胶胨状。 【分泌性中耳炎】.临床表现(1)耳痛耳痛：起病耳痛，小儿夜间发作，次晨耳痛减轻，持续1-2d。慢性者耳痛不明显。(2)听力减退听力减退：听力下降、自听增强。头位前倾或偏向健侧时，因积液离开蜗窗，听力可暂时改善(变位性听力改善)。积液粘稠时，听力可不因头位变动而改变。(3)耳内闭塞感耳内闭塞感：按捺耳屏后暂时减轻 (4)耳鸣耳鸣：多为低调间歇性，如“劈啪”声，嗡嗡声及流水声等。当头部运动或打呵欠、擤鼻时，耳内可出现气过水声。. 婴幼儿的表现婴幼儿的表现I. 对周围声音反应差，抓耳，睡眠易醒，易激惹。婴儿对周围的声音没有反应，不能将头准确地转向声源II.一般患儿没有主诉听力下降，家人则发现患儿漫不经心、行为改变、对正常对话无反应、在看电视或使用听力设备时总是将声音开得很大；III.对于反复发作的急性中耳炎，应警惕在发作间歇期可能持续的分泌性中耳炎；学习成绩差；平衡能力差，不明原因的笨拙；言语语言发育迟缓。.辅助检查鼓膜检查鼓膜检查 鼓膜内陷：鼓膜内陷：光锥变形或消失、锤骨柄向后上移位、锤骨短突明显外突、前后皱壁夹角变小鼓室积液时鼓膜呈毛玻璃样失去光泽，呈黄、橙红油亮或琥珀色，慢性者可呈灰蓝或乳白色浆液性者可透过鼓膜见到液平面咽鼓管吹张后气泡可增多.听力检查：听力检查：（1）音叉试验和纯音听阈测试：传导性听力损失。（2）声导抗测试：平坦型平坦型(B型型)为分泌性中耳炎的典型曲线；高负压型高负压型(C型型)示咽鼓管功能不良，鼓室有积液。.3.颞骨颞骨CT：鼓室内有低密度影，乳突部分或全部气房内积液4.小儿小儿X线头部侧位片线头部侧位片：了解腺样体是否肥大5.成人作鼻咽部检查成人作鼻咽部检查：排除鼻咽癌.诊断诊断病史+临床表现+听力检查+鼓膜穿刺术。鉴别诊断鉴别诊断1传导性听力损失须与鼓室硬化、听骨链中断等鉴别。2蓝鼓膜者须与胆固醇肉芽肿、鼓室体瘤(或颈静脉体瘤)相鉴别。3鼓室积液须与脑脊液耳漏、外淋巴漏鉴别。4需排除鼻咽部肿瘤、鼻咽癌的可能。.治疗治疗治疗原则：治疗原则：清除中耳积液，控制感染、改善中耳通气引流及病因治疗1非手术治疗非手术治疗（1）控制感染）控制感染：抗生素：红霉素、二三代头孢，成人3-5d，儿童7d糖皮质激素：急性期，地塞米松或泼尼松，3d（2）改善咽鼓管通气引流）改善咽鼓管通气引流：咽鼓管吹张口服桃金娘油胶囊：稀化粘液鼻腔减充血剂.2.手术治疗手术治疗（1）鼓膜穿刺术）鼓膜穿刺术：部位：鼓膜的前下方或正下方，抽出积液，也可抽液后注入糖皮质激素（2）鼓膜切开术）鼓膜切开术：适应症：液体粘稠，鼓膜穿刺未能吸尽；反复穿刺，积液在抽吸后迅速生成、积聚;小儿在全麻下行鼓膜穿刺术不如以鼓膜切开术取代之 .(3)鼓膜切开加置管术鼓膜切开加置管术：病情迁延长期不愈，或反复发作改善中耳通气，有利于液体引流，促进咽鼓管功能的修复（4）慢性分泌性中耳炎）慢性分泌性中耳炎：鼓室探查术或单纯乳突开放术，清除病灶后行鼓室成形术.3.积极治疗鼻咽或鼻腔疾病积极治疗鼻咽或鼻腔疾病如腺样体切除术，鼻中隔矫正术，下鼻甲手术，鼻息肉摘除术等。扁桃体特别肥大，且与分泌性中耳炎复发有关者，应作扁桃体摘除术。. 急性化脓性中耳炎急性化脓性中耳炎(acute suppurativeotitis media).是中耳粘膜的急性化脓性炎症。病变主要在鼓室致病菌主要为肺炎球菌、流感嗜血杆菌、葡萄球菌等儿童好发临床以耳痛、耳内流脓，鼓膜充血、穿孔为特点。.感染途径咽鼓管途径（常见）外耳道鼓膜途径血行感染（少见）.咽鼓管途径（1）急性上呼吸道感染：细菌经咽鼓管侵入中耳，引起感染。（2）急性传染病：如猩红热、麻疹、百日咳等，可通过咽鼓管途径并发本病；急性化脓性中耳炎亦可为上述传染病的局部表现。此型病变常深达骨质，酿成严重的坏死性病变。（3）在污水中游泳或跳水，不适当的咽鼓管吹张、擤鼻或鼻腔治疗等，细菌循咽鼓管侵入中耳。（4）婴幼儿因其咽鼓管的解剖生理特点，更易经此途径引起中耳感染。哺乳位置不当，如平卧吮奶，乳汁可经咽鼓管流入中耳。.外耳道鼓膜途径不符合无菌操作的鼓膜穿刺、鼓室置管鼓膜外伤，致病菌由外耳道直接侵入中耳。.病理 中耳粘膜：早期，中耳粘膜充血、水肿，多形核白 细胞侵润。鼓室：内有炎性渗出物聚集，并逐渐变为脓性。鼓膜：鼓室内的积脓增加，鼓膜受压而贫血，且因 血栓性静脉炎，终致局部坏死溃破，出现 穿孔，脓液外泄。若治疗得当，局部引流通畅，炎症可逐渐消退，粘膜恢复正常，部分穿孔可自行修复。病变深达骨质之急性坏死型中耳炎可迁延为慢性。中耳粘膜的急性化脓性炎症鼓室积脓鼓膜局部破溃、穿孔.临床表现1耳痛 鼓膜穿孔前：耳痛剧烈； 鼓膜穿破流脓后，耳痛顿减。 因三叉神经分支耳颞神经的外耳道支支配鼓膜，通过神经反射引起三叉神经支配区域的额部、颞部、顶部、牙齿或整个半侧头部的牵涉痛。儿童，特别是婴幼儿不会陈诉耳痛、耳鸣等局部症状，常表现为搔耳、摇头、哭闹不安。.临床表现2听力减退及耳鸣 早期感到耳闷，听力渐降，伴耳鸣。耳痛剧烈者，耳聋常被忽略，偶伴眩晕。 穿孔后耳聋反而减轻。随流脓减少，如穿孔不能愈合，耳聋加重3流脓 鼓膜穿孔后耳内有液体流出，初为血水脓样，以后变为脓性分泌物。.临床表现4全身症状 轻重不一。可有畏寒、发热、倦怠，纳差。小儿全身症状较重，常伴呕吐、腹泻等消化道症状。一旦鼓膜穿孔，体温即逐渐下降，全身症状明显减轻。.辅助检查 1耳镜检查 （1）早期鼓膜松弛部充血，锤骨柄及紧张周边可见放射状扩张的血管。（2）继之鼓膜弥漫性充血、肿胀，向外膨出，正常标志难以辨识。（3）鼓膜穿孔开始一般甚小，不宜看清，彻底清洁外耳道后方见穿孔处之鼓膜有闪烁搏动之亮点（灯塔征）， 或见脓液从该处涌出。.2耳部触诊 乳突部可有轻微压痛，鼓窦区较明显。3听力检查 呈传导性聋。4血象 白细胞总数增多， 多形核白细胞增加， 鼓膜穿孔后血象渐趋正常。5线检查 表现为乳突气房模糊。辅助检查.鉴别诊断1外耳道炎、疖肿 主要表现为耳内疼痛、耳廓牵拉痛。外耳道口及耳道内肿胀，晚期局限成疖肿。2急性鼓膜炎 大多并发于流感及耳带状疮疹，耳痛剧烈，听力下降不明显。检查见鼓膜充血形成大疱。.治疗治疗原则治疗原则 控制感染，通畅引流及病因治疗。1 1、全身治疗、全身治疗 （1） 及早应用足量抗生素，务求彻底治愈一般可用青霉素类、头孢菌素类等药物。鼓膜穿孔后取脓液作细菌培养及药敏试验，可参照其结果改用适宜的抗生素。（2） 1%麻黄素生理盐水滴鼻或喷雾鼻咽部，减轻咽鼓管咽口肿胀，以利引流。（3）注意休息 ，调节饮食，疏通大便。全身症状重者注意支持疗法。.2.局部治疗局部治疗（1）鼓膜穿孔前）鼓膜穿孔前2%苯酚甘油滴耳，消炎止痛。注意：鼓膜穿孔后立即停止使用鼓膜切开术：全身及局部症状较重，鼓膜膨出明显，上述治疗效果差；穿孔小，分泌物引流不畅；疑有并发症（2）鼓膜穿孔后）鼓膜穿孔后3%双氧水或硼酸水彻底清洗外耳道脓液滴耳剂：无耳毒性的抗生素溶液：0.3%氧氟沙星滴耳剂脓液减少：甘油或酒精滴耳：3%硼酸甘油，3%硼酸乙醇炎症完全消退，穿孔可自行愈合。长期不愈合可行鼓室成形术.急性乳突炎急性乳突炎（acute mastoiditis).乳突气房黏膜及骨质的急性化脓性炎症。临床表现：中耳炎后症状加重，全身症状重。乳突压痛明显。骨性耳朵后上壁红肿塌陷。鼓膜。影像学。白细胞增加。外耳道疖鉴别。治疗：大剂量抗生素 单纯乳突切除术.