护理查房病史简介一般情况一般情况：1818床床 贾博岩贾博岩 男男 2 2岁岁1 1月月 住院号住院号:0168274 :0168274 诊断：支气管肺炎诊断：支气管肺炎代诉因代诉因“发热伴咳嗽发热伴咳嗽3 3天天”于于2015-01-15 082015-01-15 08：3030入院入院 。 患儿三天前无明显诱因下出现发热，热峰达患儿三天前无明显诱因下出现发热，热峰达39.039.0，同时伴有轻咳，无气喘，在当地医院，同时伴有轻咳，无气喘，在当地医院治疗，效果欠佳。患儿体温仍不稳定，咳嗽较治疗，效果欠佳。患儿体温仍不稳定，咳嗽较前加重，为进一步治疗，来我院门诊诊治。前加重，为进一步治疗，来我院门诊诊治。 体格检查：体格检查： T:39.8 T:39.8 P:112P:112次次/ /分分 R:38R:38次次/ /分分 W:15KG W:15KG 神志清楚，精神尚可，咽充血明显，呼吸稍促，神志清楚，精神尚可，咽充血明显，呼吸稍促，双肺呼吸音粗糙，可闻及干湿性啰音。双侧瞳孔双肺呼吸音粗糙，可闻及干湿性啰音。双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。律齐，心音有力，四等大等圆，对光反应灵敏。律齐，心音有力，四肢活动自如肢活动自如 。辅助检查血常规：血常规：WBC:6.33WBC:6.33109/L 109/L （5-125-12109/L)109/L)MP-AB:IGMMP-AB:IGM肺炎支原体抗体阳性肺炎支原体抗体阳性肝功：谷丙转氨酶肝功：谷丙转氨酶50.8u/l50.8u/l 谷草转氨酶谷草转氨酶18.2u/l (0-40u/l18.2u/l (0-40u/l）免疫球蛋白：免疫球蛋白免疫球蛋白：免疫球蛋白A 0.44g/l (0.9-4.5g/l)A 0.44g/l (0.9-4.5g/l)胸部胸部X X线：两肺纹理增多，模糊。线：两肺纹理增多，模糊。 X X线结论：支气管炎。线结论：支气管炎。相关知识相关知识 支气管炎定义：多种原因引起的气管、支气管黏膜及其周围定义：多种原因引起的气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症，是小儿时期最常见的组织的慢性非特异性炎症，是小儿时期最常见的肺炎，好发于肺炎，好发于3岁以下婴幼儿。岁以下婴幼儿。病因病因:(1):(1)感染性：以细菌和病毒感染常见。细菌主感染性：以细菌和病毒感染常见。细菌主 要有肺炎链球菌、葡萄球菌、要有肺炎链球菌、葡萄球菌、A A型化脓性链球菌等。型化脓性链球菌等。病毒主要有呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒病毒主要有呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒等。等。 (2) (2)非感染性：免疫功能低下、营养不良、维非感染性：免疫功能低下、营养不良、维生素生素D D缺乏性佝偻病、先天性心脏病及居住环境差、缺乏性佝偻病、先天性心脏病及居住环境差、缺少户外活动等。缺少户外活动等。临床表现：临床表现：1.1.轻型肺炎：轻型肺炎：发热、咳嗽、气促、肺部固定湿啰音、精神发热、咳嗽、气促、肺部固定湿啰音、精神萎靡、烦躁不安、食欲不振、腹泻等。萎靡、烦躁不安、食欲不振、腹泻等。2.2.重型肺炎：重型肺炎： 1 1）呼吸系统：）呼吸系统：呼吸表浅、急促，可达呼吸表浅、急促，可达8080次次/ /分以上，鼻分以上，鼻翼扇动明显，出现三凹征，严重时可出现点头呼吸和呼气翼扇动明显，出现三凹征，严重时可出现点头呼吸和呼气呻吟，面部口唇发绀，两肺可闻及密集的细湿啰音。呻吟，面部口唇发绀，两肺可闻及密集的细湿啰音。 2 2）循环系统：）循环系统：常伴有心力衰竭，心率加快，婴儿常伴有心力衰竭，心率加快，婴儿160160次次/ /分以上，新生儿分以上，新生儿180180次次/ /分以上，心音低钝或出现奔马律、分以上，心音低钝或出现奔马律、颈静脉怒张、心脏扩大、肝脏增大、水肿、尿少等。颈静脉怒张、心脏扩大、肝脏增大、水肿、尿少等。 3 3）神经系统：）神经系统：烦躁或精神萎靡，嗜睡，脑膜刺激征等。烦躁或精神萎靡，嗜睡，脑膜刺激征等。 4 4）消化系统：）消化系统：食欲下降、呕吐、腹泻、腹胀，严重时可食欲下降、呕吐、腹泻、腹胀，严重时可有消化道出血，中毒性肠麻痹，中毒性肝炎等。有消化道出血，中毒性肠麻痹，中毒性肝炎等。治疗原则治疗原则 通常采取综合治疗措施，加强护理，控制感染以通常采取综合治疗措施，加强护理，控制感染以及防治并发症。及防治并发症。1.1.一般处理：止咳、平喘、保持呼吸道通畅，加强一般处理：止咳、平喘、保持呼吸道通畅，加强 营养。营养。2.2.控制感染：根据病原体选用合适的抗生素、抗病控制感染：根据病原体选用合适的抗生素、抗病毒药物。毒药物。3 3：防治并发症。：防治并发症。 P1:P1:体温过高体温过高 与肺部感染有关。与肺部感染有关。P2:P2:气体交换受损气体交换受损 与肺部炎症有关。与肺部炎症有关。P3P3：清理呼吸道无效：清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物过多，粘稠，与呼吸道分泌物过多，粘稠， 咳嗽无力有关。咳嗽无力有关。P4P4：营养失调：低于机体需要量。：营养失调：低于机体需要量。P5P5：恐惧：恐惧 与治疗和处于陌生环境有关。与治疗和处于陌生环境有关。护理诊断护理诊断护理诊断、措施及评价护理诊断、措施及评价P1：体温过高：体温过高 与肺部感染有关与肺部感染有关 I1:密切监测患儿体温变化，体温高时给予患儿物理降温，密切监测患儿体温变化，体温高时给予患儿物理降温，必要时遵医嘱药物降温。必要时遵医嘱药物降温。 I2:及时为患儿更换汗湿衣物，保持皮肤清洁干燥。及时为患儿更换汗湿衣物，保持皮肤清洁干燥。 I3:指导家长给予患儿高热量、营养丰富、易消化的流质、指导家长给予患儿高热量、营养丰富、易消化的流质、半流质饮食，鼓励患儿多饮水。半流质饮食，鼓励患儿多饮水。 I4:给予患儿家长心理护理，做好健康宣教，消除其紧张给予患儿家长心理护理，做好健康宣教，消除其紧张情绪。情绪。O:01-17 16：00 患儿体温波动在正常范围内。患儿体温波动在正常范围内。P2：气体交换受损：气体交换受损 与肺部炎症有关与肺部炎症有关 I1: :保持病室空气新鲜，定时开窗通风，室内维持合适温度保持病室空气新鲜，定时开窗通风，室内维持合适温度及湿度。及湿度。 I2:为患儿提供安静的睡眠环境，保证充足睡眠为患儿提供安静的睡眠环境，保证充足睡眠,减少耗氧减少耗氧量，减轻心脏负担，各项操作集中进行。量，减轻心脏负担，各项操作集中进行。 I3:指导患儿采取舒适体位以维持良好的呼吸功能，经常指导患儿采取舒适体位以维持良好的呼吸功能，经常变换体位，以利于呼吸和分泌物排出。变换体位，以利于呼吸和分泌物排出。 I4:必要时遵医嘱给氧。必要时遵医嘱给氧。O:01-17 16:05 患儿气喘较前好转。患儿气喘较前好转。 护理措施P3:清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物过多，粘稠，与呼吸道分泌物过多，粘稠，咳嗽无力有关咳嗽无力有关 I1:及时清除患儿口鼻腔分泌物，保持呼吸道通畅。及时清除患儿口鼻腔分泌物，保持呼吸道通畅。 I2:保证充足的液体摄入，协助患儿更换体位，给予患儿保证充足的液体摄入，协助患儿更换体位，给予患儿拍背排痰，鼓励患儿咳嗽。拍背排痰，鼓励患儿咳嗽。 I3:遵医嘱给予患儿雾化吸入。遵医嘱给予患儿雾化吸入。 I4:遵医嘱使用抗生素或祛痰剂。遵医嘱使用抗生素或祛痰剂。 O:01-17 16:20 患儿仍有咳嗽，少许痰液无法排出。患儿仍有咳嗽，少许痰液无法排出。P4：营养失调：营养失调:低于机体需要量低于机体需要量 I1:指导家长给予患儿营养丰富，易消化的流质，半流质指导家长给予患儿营养丰富，易消化的流质，半流质饮食，少食多餐。饮食，少食多餐。 I2:告知家长哺喂时应耐心和细心，防止呛咳。告知家长哺喂时应耐心和细心，防止呛咳。 I3:遵医嘱给予补充能量的液体静脉滴注。遵医嘱给予补充能量的液体静脉滴注。 I4:重症不能进食者，遵医嘱给予静脉营养。重症不能进食者，遵医嘱给予静脉营养。 O:01-17 17:00 患儿食欲尚可，体重为患儿食欲尚可，体重为14KG。P5:恐惧恐惧 与治疗和处于陌生环境有关与治疗和处于陌生环境有关 I1:鼓励患儿父母陪伴患儿，预防分离性焦虑。鼓励患儿父母陪伴患儿，预防分离性焦虑。 I2:尽量用患儿能够理解的语言解释治疗和创伤性操作。尽量用患儿能够理解的语言解释治疗和创伤性操作。 I3:介绍同病房的病友互相认识，转移其注意力。介绍同病房的病友互相认识，转移其注意力。 I4:在病房及走廊张贴卡通画报，护士穿粉色工作服，增在病房及走廊张贴卡通画报，护士穿粉色工作服，增加温馨感。加温馨感。O:01-17 17:10 患儿已适应病房环境患儿已适应病房环境,与病友友好相处。与病友友好相处。健康教育健康教育1.1.向患儿家长介绍肺炎相关知识，指导家长合理喂向患儿家长介绍肺炎相关知识，指导家长合理喂养，协助患儿有效咳嗽，拍背协助排痰的方法。养，协助患儿有效咳嗽，拍背协助排痰的方法。2.2.预防感染预防感染: :指导家长及患儿有关预防感染的方法，指导家长及患儿有关预防感染的方法，养成良好的卫生习惯，加强体格锻炼。养成良好的卫生习惯，加强体格锻炼。3.3.保证营养：指导家长给予患儿高热量，营养丰富，保证营养：指导家长给予患儿高热量，营养丰富，易消化的饮食，鼓励患儿少量多餐，喂养应耐心易消化的饮食，鼓励患儿少量多餐，喂养应耐心和细心。和细心。4.4.做好出院健康指导：嘱家长回家后遵医嘱继续给做好出院健康指导：嘱家长回家后遵医嘱继续给患儿用药，根据天气变化及时增减衣物，定期健患儿用药，根据天气变化及时增减衣物，定期健康检查，按时预防接种，必要时及时到医院就诊。康检查，按时预防接种，必要时及时到医院就诊。谢谢谢谢!