胆道疾病 医学专用1问题1：为什么胆囊能够被切除？问题2：为什么一般不做胆囊碎石？问题3：急、慢性胆囊炎的临床特点是什么？医学专用2医学专用3医学专用4医学专用5 胆道系统构 成： 毛细胆管herings canal小叶间胆管 肝管+胆囊管胆总管 划 分： 肝内胆管肝门部胆管肝外胆管医学专用6 肝内胆管（intrahepatic ducts）n一级支：肝内左、右肝管n二级支：右前、后支；左内、外叶支n三级支：各肝段支医学专用7IIIIII医学专用8肝外胆道（extrahepatic biliarytract）1.左、右肝管：L 平缓 R 粗短2.肝总管：0.40.6cm、 24cm3.胆总管: 0.60.8cm、 58cm4.胆 囊： 底、体、颈部（Hartmann袋）5.胆囊管： 0.3cm、23cm Heister瓣、多锐角汇入医学专用9胆总管分段n1.十二指肠上段n2. 后段n3.胰腺段n4.十二指肠壁内段 70-80%共同通道共同通道（Vater壶腹、oddi 括约肌 包绕、开口于乳头） 医学专用10n结构：粘膜层、纤维肌层、浆膜层n特点：上段：无明显肌层 中段：肌纤维逐渐增多 下段：内环外纵肌层n本身无主动的蠕动！（PBL）胆总管特点医学专用11胆囊n系膜：1-3%nHartmann pouch（胆囊壶腹）：结石嵌顿nHeister valve：胆汁在胆囊管中附着于胆囊壁，呈漩涡样运动，粘液、胆红素颗粒、胆固醇结晶等混合成粘液珠，诱发结石n胆囊三角（胆囊三角（Carot-）：）： 围成：肝下缘、肝总管、胆囊管 内容：胆囊a、淋巴结/右肝a、副肝管医学专用12胆道系统的淋巴引流n韧带右侧淋巴结系统： 胆囊前胆总管前胆总管右侧胰十二指肠上淋巴结n韧带前方淋巴结系统： 肝门部韧带左前方肝固有a淋巴结群n韧带内淋巴结系统：n韧带左侧淋巴结系统：n韧带后方淋巴结系统：医学专用13 变异-1n副 肝 管（accessory hepatic duct）： 指肝段胆管和肝外胆管任何部位的汇合 右侧发生率：10-20% 90%进入胆囊三角 左侧 ：0.5-2.5% 多汇入肝总管n胆囊管变异： 平行胆总管汇入右侧 跨过肝总管前/后方汇入左侧医学专用14n胆囊动脉胆囊动脉： 正常（约70%）：肝右a分支、平行于胆囊管（内侧）、浅支到胆囊表面/深支到胆囊床 异常：双胆囊动脉（23%）、肝左a、肝总a、肠系膜上an肝右a： 正常：肝固有a 异常：迷走肝右a（8-12%），发自肠系膜上a 变异-2医学专用15胆汁的生成、分泌和代谢u分泌量：8001200ml/du成 分：胆汁酸与胆盐、胆固醇、卵磷脂、胆色素u调 节：神经内分泌u代 谢： 胆汁酸、胆固醇、卵磷脂呈Admirand-Small 三角关系医学专用16Admirand-Small三角微胶粒溶液区胆固醇在胆汁中呈过饱和，析出结晶医学专用17生理-1n胆汁：肝细胞及胆小管上皮分泌 （PBL）n空腹：胆囊内浓缩（10-20倍），储存肝胆汁50%n餐后：进入肠道n胆囊可调节胆道内压！ 胆管梗阻时24h出现黄疸，如胆囊存在，可延迟至48hn大白鼠、马、鹿等 无胆囊 （PBL）医学专用18n肝胆汁分泌：肝细胞分泌压为30cmH2O；nOddi括约肌末端3-4mm为一高压区，基础压15mmHg，收缩压130mmHg！ 总胆管内压12cmH2O 胆囊内压为10cmH2O生理-2医学专用19nB超：简便、无创、可重复、价廉，首选首选准确率：胆囊结石90-100%，胆总管下段结石50% 胆囊壁上2-3mm隆起性病变（独有） 黄疸原因93-96%不足：操作者经验，重复检查对比性不强常用检查方式医学专用20常用检查方式nCT与MRI 可清楚显示肝内外胆管扩张的程度、范围，结石的分布，肿瘤的部位、大小，胆管梗阻的水平以及胆囊病变等；nMRCP（Magnetic resonance cholangiopancreat- ography） 无创、可显示肝内外胆道第三级，空间分辨率不高，对胆总管下端的细微变化敏感度差医学专用21PTC（Percutaneous transhepatic cholangiography）（经皮肝穿刺胆道造影）n操作简便，可清楚显示胆道系统形态，梗阻情况，病变部位、范围、性质等；n不足：属于有创检查，可能有出血、胆漏等并发症医学专用22ERCP（Enteroscopic retrograde cholangiopancreatography）（经十二指肠内镜逆行胰胆管造影）n可在直视下或通过造影显示十二指肠乳头、胰导管和胆道系统病变情况；也可用于ENBD和EST 等治疗；n容易诱发胰腺炎医学专用23 胆石病（cholelithiasis）n概述：n胆囊结石n胆管结石：肝内外胆管结石n流行病学资料：1981年前，胆管结石发病率高，胆色素结石多1983-1985年，胆囊结石多于胆管结石，胆固醇结石多n胆石化学组成：胆固醇结石、胆色素结石、混和性结石医学专用24特点n胆固醇结石：剖面放射状，X线（），80%胆囊n胆色素结石： 黑色结石：胆囊 棕色结石：胆管n混和性结石： 胆石类型医学专用25胆囊结石（cholecystolithiasis）n概述：胆固醇结石+混合性结石+黑色胆色素结石 女性多见n病因：TPN、高脂血症、肝硬化、胃切除后 胆汁的成分和理化性质改变：胆固醇过饱和状态 成核因子：黏液糖蛋白 胆汁流体力学改变：胆汁淤滞、沉淀n临床表现：胆绞痛（biliary colic） 、上腹部隐痛、积液、Mirizzi综合症n诊断：症状+B超/CT、MRCPn治疗：有症状+/-并发症 LC/MC 10年，结石3cm，息肉1cm，壁增厚、钙化 无症状（asymptomatic）20% 医学专用26治疗n胆囊切除术： 开腹胆囊切除术（open cholecystectomy，OC） 腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC） 小切口胆囊切除术（open minicholecystectomy，MC）n非手术治疗 碎石 基本废弃不用 （PBL） 溶石 鹅去氧胆酸（CDCA）和熊去氧胆酸（UDCA） 降低胆汁内胆固醇的饱和度，胆固醇处于不饱和状态，结石中胆固醇溶解、脱 落， 有慢性肝病、肝肾功能不正常、消化性溃疡、炎性肠道疾病、未控制的 高血压、冠状动脉硬化症、病理性肥胖，以及近期用过肝脏毒性药物等，均不 宜应用本品。服用期长，一般需半年甚至一年以上，才能起到溶解胆石的作用医学专用27并发症（gallstone-related complications） 继发性胆总管结石（choledocholithiasis） 胆源性胰腺炎（gallstone pancreatitis） 胆石性肠梗阻（gallstone ileus） 胆 囊 癌 变（gallbladder carcinoma）医学专用28胆总管探查指征n术前证实或怀疑有胆总管结石 有梗阻性黄疸的临床表现或病史 反复发作的胆绞痛、胆管炎 有胰腺炎病史 B超或胆道造影等发现胆总管结石、梗阻或扩张n术中证实或怀疑有胆总管病变 术中扪及胆总管内有结石、蛔虫或肿块 发现胆总管扩张，直径1cm以上，管壁明显增厚 结石小可通过胆囊管进入胆总管 胰腺炎 胆总管穿刺出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒医学专用29LC的优点和局限性n优点创伤小、痛苦轻、对腹腔内脏干扰少术后恢复快、住院时间短遗留疤痕少n局限性术后并发症率（出血、胆漏和胆管损伤）较高， 不能完全替代OC医学专用30LC的禁忌症禁忌症疑有胆囊癌变者合并有原发性胆管结石或狭窄腹腔内严重感染和腹膜炎疑有腹腔广泛粘连合并妊娠有出血倾向或凝血功能鄣碍严重心肺功能障碍、不能耐受麻醉和手术医学专用31医学专用32胆管结石（bile duct stones）n原发性胆管结石胆管内形成，主要为胆色素结石或混和性结石n继发性胆管结石胆囊内结石排人胆总管者，主要为胆固醇结石n肝外胆管结石（extrahepatic duct stones） 继发性：胆囊结石下移，胆固醇结石/黑色结石原发性：棕色结石/混合结石n肝内胆管结石广泛分布于二叶或局限于某叶（左外或右后叶）医学专用33extrahepatic duct stones pathologyn胆管梗阻：急慢性胆管炎急慢性胆管炎梗阻近侧胆管不同程度扩张和增厚，胆汁淤滞n继发感染：管壁充血、水肿，加重梗阻胆管内压力进一步增高，脓性胆汁返流入血，产生脓毒症胆管糜烂、溃破，发生胆管、肝动脉或门静脉瘘，导致胆道大出血n肝损害：胆源性肝脓肿（肝细胞坏死）胆汁性肝硬化（胆管炎的反复发作）n胆源性胰腺炎：医学专用34extrahepatic duct stones临床表现n平时可无症状n继发感染及合并梗阻时，出现Charcot三联症腹痛 结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部引起 右上腹阵发性绞痛，向右肩背放射，伴恶心、呕吐寒战、高热 脓性胆汁返流入血，产生脓毒症，弛张热黄疸 波动性和间歇性 常有尿色变深，粪色变浅，有时可出现瘙痒 轻重程度、出现时间与梗阻程度、有无合并感染、有无胆囊有关医学专用35治疗n治疗原则 取尽结石，解除梗阻，通畅引流n常用手术方法胆总管切开取石胆总管切开取石+T管引流管引流（3W） 拔除T管前，常规T管造影 造影后开放T管引流24h 宜用胶质T管 对长期使用激素、低蛋白血症、营养不良应推迟拔管时间 如结石残留，6W以上经窦道纤维胆道镜取石胆肠内引流术胆肠内引流术：胆总管扩张大于或等于2.5cm，下端有炎性狭窄等梗阻性病变，且难以用手术方法解除Oddi括约肌成形术 ：适宜于胆总管扩张程度较轻者内镜下Oddi括约肌切开取石术（EST）：胆总管壶腹部结石嵌顿（5个,1cm）；胆总管下段良性狭窄（120次/分，白细胞2万/ul，血小板降低时，应考虑AOSC。医学专用52治疗n治疗原则 紧急手术，解除梗阻，减压引流。n非手术治疗 抗生素治疗，要求联合、足量、有效、广谱。 纠正水电紊乱 补充有效循环血量，使用激素，必要时使用血管活性药物。 脏器功能支持，对症治疗。 边抗休克边手术治疗，绝不能因为休克而延误手术时机。n手术治疗 目的是抢救病人生命，手术力求简单 通常采用胆总管切开减压，T管引流。 要注意肝内胆管梗阻及肝脓肿的处理。n非手术方法置管减压引流 常用方法有ENBD和PTCD，无效则及医学专用53第九节 胆道肿瘤n胆囊息肉样病变n胆囊癌n胆管癌医学专用54胆囊息肉样病变 （polypoid lesions of gallbladder）n概念 又称胆囊隆起性病变，是向胆囊内突出的局限性隆起性病变的总称。n分类 肿瘤性PLG:包括腺瘤和腺癌等。 非肿瘤性PLG:炎性息肉和胆固醇息肉等医学专用55诊断n临床表现无特殊性，很难与胆囊结石、胆囊炎区分。n影像学检查B超、CT可诊断，但很难确诊病变是肿瘤性或者非肿瘤性，良性或者恶性。 医学专用56诊治参考n息肉大小及增长快慢：直径1cm或短期内增大迅速者恶性可能性大。n数目：多发者常为胆固醇息肉等非肿瘤性息肉样病变，腺瘤或腺癌多为单发。n形状：乳头状、蒂细长者多为良性，不规则、基底宽、局部囊壁增厚者应考虑恶性。n部位：位于胆囊体部又疑为恶性，易浸润肝，应采取积极的治疗。n症状：有症状者考虑手术治疗医学专用57外科治疗指征n对息肉样病变1cm，特别是单发、宽蒂者。n短期内增大迅速者。n伴有胆囊结石或有明显临床症状者。n影像学检查怀疑为恶变或恶性病变者。医学专用58胆囊癌(Gallbladder carcer)n发病率（incidence）具有高侵袭性的恶性疾病，在老年人的发病率高，高峰年龄为60-70岁（占75%）。女性病人约2倍于男性（1.98:1），与胆囊结石女性多见有关。部分病人在胆囊切除术中发现，占胆囊切除术病人的0.54-1.77%。n病因（etiology）胆囊结石：70-98%的胆囊癌中合并有胆囊结石。胆囊腺瘤：6-36%癌变。胆囊腺肌样增生，瓷化胆囊（porcelain gallbladder）医学专用59n病理(pathology)80%是腺癌，其他有未分化癌、鳞癌、腺鳞癌等。多途径转移，以淋巴转移多见。淋巴转移：首先转移至胆囊管附近和胆总管周围淋巴结，再向下转移至胰上、胰头后、肠系膜上动脉和腹主动脉周围淋巴结。肝门淋巴结转移少见。肝转移：主要靠直接侵犯和淋巴转移。医学专用60n分期（staging）-Nevin分期 I期:黏膜内原位癌II期:侵犯黏膜和肌层III期:侵犯胆囊壁全层IV期:侵犯胆囊壁全层并周围淋巴结转移V期:侵犯肝脏或其他脏器转移医学专用61临床表现(clinical presentation)n临床分期缺乏特异的症状,主要症状是右上腹痛,但与常见的胆囊结石、胆囊炎的症状类似。临床上可分为非浸润期、早期浸润期和晚期浸润期。n实验室检查 CEA、CA-125、CA-129可升高，但无特异性。n影像学检查： B超（36-84%），CT（70%）医学专用62治疗(management)n主要是手术治疗，根据分期确定手术方法。Nevin I期：单纯胆囊切除即可。NevinII,III,IV期：胆囊癌根治术 部分NevinV期：扩大根治术Nevin V期伴梗阻性黄疸、肿块不能切除者：内引流手术或PTCD,EST放置内支撑引流解决黄疸问题。医学专用63医学专用64n预后（survival）极差，一年生存率仅11.8%，五年生存率为4.1%。n预防(preventing)-对高危患者，早期胆囊切除中年以上，尤其是女性，慢性萎缩性胆囊炎、瓷化胆囊患者。有症状的胆囊结石或巨大的胆囊结石。胆囊息肉直径1.0cm、或广基、或合并结石者。医学专用65胆管癌（cholangiocarcinoma）n胆管癌是指发生在左、右肝管至胆总管下端的肝外胆管癌。n病因 病因不明，可能与下列疾病有关：胆管结石，原发性硬化性胆管炎，先天性胆管扩张症，中华支睾吸虫感染等。医学专用66病理n部位：肝门部胆管癌占50-75%，中1/3段占10-25%，胰腺段及以下的远端胆管癌占10%-20%n大体形态：分为乳头型、结节型及弥漫型n组织学类型主要是腺癌，其他罕见的有鳞癌和类癌n生长缓慢，主要是沿胆管壁上、下浸润扩散。淋巴转移主要至肝门部，另外有沿神经束膜转移、血行转移等途径。医学专用67临床表现n多发生在60岁以上，男女发病率相似。n主要表现是黄疸，呈进行性加重，伴皮肤瘙痒、尿色加深、大便呈陶土色。n常有右上腹隐痛不适，恶心、消瘦、乏力等非特异性症状。n体检可发现肝肿大，触痛；肿瘤位于胆囊以下可触及肿大的胆囊。医学专用68诊断n实验室检查表现为梗阻性黄疸，ALP及GPT升高。nB超为首选检查，其影像学检查的一般顺序为B超-CT-MRCP-ERCP。医学专用69治疗n手术切除是主要治疗手段。n肿瘤能切除之手术方式手术方式：肝门部胆管癌可在肿瘤切除后行胆肠吻合术，淋巴结清扫按肝门血管骨胳化进行；中段癌可行肿瘤切除及胆管空肠吻合术；下段癌需行胰十二指肠切除术。n肿瘤不能切除，姑息手术姑息手术：减黄术，如梗阻以上胆管空肠Roux-en-Y吻合术，经PTC或ERCP置内支撑支架，体内体外架桥引流等。医学专用70医学专用71