2024/7/20第五章 医疗事故处理法律制度（四）二、医疗事故概述1、医疗事故的概念及其构成要件2、抗辩事由3、医疗事故的预防与处置4、医疗事故技术鉴定5、举证责任倒置2024/7/20一、举证责任的概念一、举证责任的概念 举证责任，是指当事人应就其主张的事举证责任，是指当事人应就其主张的事实提供实提供证据证据加以证明的责任。加以证明的责任。民事诉讼中的民事诉讼中的举证责任基本原则是举证责任基本原则是“谁主张、谁举证谁主张、谁举证”。证据是指能够证明民事案件真实情况的事实。中华人民共和国民事诉讼法63条证据有下列几种： 1 1书证书证 2物证 3视听资料 4证人证言 5当事人的陈述 6签定结论 7勘检笔录 2024/7/20 二、举证责任倒置的含义 最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定2001年12月6日最高人民法院审判委员会第1201次会议通过，自2002年4月1日起施行规定第4条： 因医疗行为引起的侵权诉讼，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证及不存在医疗过错承担举证责任。责任。2024/7/20 规定第一条：原告向人民法院起诉或者被告提出反诉应当附有符合起诉条件的相应的证据材料。反诉是指在已经开始的诉讼程序中，本诉的被告以原告为相对方，向人民法院提起的与本诉存在牵连关系的独立的反请求。 2024/7/20 规定第二条：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。 没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的由负有举证责任的当事人承担不利后果。 2024/7/20 规定第四条下列侵权诉讼，按照以下规定承担举证责任：（一）因新产品制造方法发明专利（二）高度危险作业（三）因环境污染（四）建筑物上的搁置物（五）饲养动物（六）因缺陷产品致人损害的侵权诉讼，由产品的生产者就法律规定的免责事由承担举证责任；（七）因共同危险行为致人损害（八）因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。2024/7/20 三、医疗纠纷中的举证责任的法律规定（一）民事诉讼的证明对象n双方法律关系存在双方n具有因果关系医方n不存在医疗过错医方n造成损害后果患方 注意：医方举证对象为（1）无医疗过错；（2）患者损害与医疗行为无因果关系；2024/7/20 （二）医疗工作中的证据规定n n门（急）诊病历门（急）诊病历条例28条：“在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者，其病历资料由医疗机构提供；没有在医疗机构建立病历档案的，由患者提供。” n n住院客观病历住院客观病历 条例10条：“患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。 ”2024/7/20条例28条：“当事人应当自收到医学会的通知之日当事人应当自收到医学会的通知之日起日内提交有关医疗事故技术鉴定的材料、书面起日内提交有关医疗事故技术鉴定的材料、书面陈述及答辩。医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定陈述及答辩。医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当包括下列内容：的材料应当包括下列内容：（二）住院患者的住院志、体温单、医嘱单、化验单（二）住院患者的住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料录等病历资料原件原件 。2024/7/20住院主观病历住院主观病历 条例16条：“发生医疗事故争议时，死亡病例讨发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构是复印件，由医疗机构保管。保管。 ” ”补记病历补记病历 条例8条:“因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。 ”2024/7/20物证及其检验报告物证及其检验报告条例条例1717条：条：“疑似输液、输血、注射、药物疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管；需要检验的，应当由双方共医疗机构保管；需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，由卫生行政行检验；双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定。部门指定。 疑似输血引起不良后果，需要对血液进疑似输血引起不良后果，需要对血液进行封存保留的，医疗机构应当通知提供该血行封存保留的，医疗机构应当通知提供该血液的采供血机构派员到场。液的采供血机构派员到场。”2024/7/20 （三）尸检的证据n不同意尸检的条例18条：“拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。 ”条例17条：“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。” 2024/7/20 （四）处分权的证据条例11条：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。”2024/7/20 如实告知在实践中表现为：患者或其家属在同如实告知在实践中表现为：患者或其家属在同意书上签字意书上签字手术同意书手术同意书麻醉同意书麻醉同意书特殊检查特殊检查输血输血拒绝合理医疗拒绝合理医疗2024/7/20案例1脑瘫龙凤胎1998年3月18日，龙凤胎龚琦峰、龚琦凌出生时，健康状况良好，出院时两婴儿却出现间断性抽搐。后经专家确诊为脑发育不良、脑性瘫痪，两患儿的监护人认为是医院护理不负责任所致，将医院告上法庭，要求赔付各项费用总计500万元。 湖北省高级人民法院审结龚琦峰、龚琦凌两名脑瘫患儿诉湖北省人民医院人身损害赔偿一案，判令医院赔偿两患儿后续治疗康复费、护理费、精神损失费等2906308万元。 2024/7/201999年6月14日，武汉市中级法院作出一审判决，认定：经法医鉴定，大双、小双分别属于重度脑瘫和轻中度脑瘫，二人仅今后的医疗康复费需2528560元；其预后很差，将来能否生活自理，目前难以预料，日后存在不同程度的残疾，大双需要终身护理。被告湖北省人民医院在护理二婴儿过程中，工作严重不负责任，两次发现温箱断电，均没有采取有效措施，致使二婴儿受凉后发高热、脑内缺氧窒息，虽经抢救脱离危险，但目前二婴儿留下了严重的脑瘫后遗症。被告的行为给二原告及其父母造成巨大的经济损失和精神损失，应承担赔偿责任。被告提出，二婴儿的脑瘫，与医院护理中出现的温箱断电是否有必然联系，与婴儿本身属早产出生、低体重儿和发育不良等先天性因素是否有关，这些都难以判断。被告以此为由，要求减轻自己的民事责任，但被告提供不出事实依据支持其理由。故对被告的辩称意见，法院不予支持。2024/7/20一审判赔一审判赔383383万元；万元；19991999年年6 6月月1717日，原告、被告双方均不服一日，原告、被告双方均不服一审判决，分别向湖北省高级人民法院提起审判决，分别向湖北省高级人民法院提起上诉。；上诉。；二审中，医院仍然没有提供事实证据。二审中，医院仍然没有提供事实证据。20002000年年5 5月月2222日，湖北省高级人民法院作出日，湖北省高级人民法院作出终审判决：判令医院赔偿两患儿后续治疗终审判决：判令医院赔偿两患儿后续治疗康复费、护理费、精神损失费等康复费、护理费、精神损失费等29029063086308万万元元。比一审判决赔偿数额减少近。比一审判决赔偿数额减少近100100万元。但在基本事实的认定与法律适用万元。但在基本事实的认定与法律适用上，两次判决没有大的差异。上，两次判决没有大的差异。 2024/7/20中国第一例因输血感染艾滋病案：中国第一例因输血感染艾滋病案： 李某诉河南新野县人民医院、新野县卫生李某诉河南新野县人民医院、新野县卫生局输血感染艾滋病医疗损害赔偿案。局输血感染艾滋病医疗损害赔偿案。 原告索赔原告索赔11001100万元！万元！案例22024/7/20医院：医院：血液由血站提供，输血前核对供血者血液由血站提供，输血前核对供血者的姓名、血型及受血者血型、交叉配血。病的姓名、血型及受血者血型、交叉配血。病历资料被卫生局调走而未找到。历资料被卫生局调走而未找到。卫生局：卫生局：未能提供三名献血员的献血档案，未能提供三名献血员的献血档案，包括献血员身份证复印件、献血者化验记录、包括献血员身份证复印件、献血者化验记录、体检记录、本人照片等。仅举证一人曾见到体检记录、本人照片等。仅举证一人曾见到过这些档案。过这些档案。2024/7/20法院认为：法院认为：原告感染艾滋病时只有原告感染艾滋病时只有6 6岁，可岁，可排除性传播；父母检测阴性，可排除母婴传排除性传播；父母检测阴性，可排除母婴传播；传播途径只能是血液。因此，播；传播途径只能是血液。因此，本案适用本案适用举证责任倒置举证责任倒置，被告要证明原告感染爱滋病，被告要证明原告感染爱滋病和被告的输血没有因果关系或其行为没有过和被告的输血没有因果关系或其行为没有过错，若不能举证，则应推定原告的感染来自错，若不能举证，则应推定原告的感染来自被告输血。被告输血。2024/7/20法院认定：法院认定：被告卫生局未能提供原血站献血员被告卫生局未能提供原血站献血员的献血档案（包括献血证、身份证、照片、体的献血档案（包括献血证、身份证、照片、体检表），难以证明献血员的身份，难以认定血检表），难以证明献血员的身份，难以认定血站所供血液是合格的。卫生局虽举证有人曾见站所供血液是合格的。卫生局虽举证有人曾见过上述材料，但证据不充分。血站应对原告的过上述材料，但证据不充分。血站应对原告的损害后果承担责任。因其已被撤销，故由负责损害后果承担责任。因其已被撤销，故由负责其善后处理的上级主管部门在接收的财产范围其善后处理的上级主管部门在接收的财产范围内承担责任。内承担责任。医院尽到核查义务，没有过错，不承担责任。医院尽到核查义务，没有过错，不承担责任。2024/7/20法院判决：法院判决：一审判决：一审判决：卫生局赔偿卫生局赔偿 11 11 万余；万余；二审调解：二审调解：卫生局赔偿卫生局赔偿 38 38 万元。万元。 2024/7/20因输血全家感染艾滋病案因输血全家感染艾滋病案19981998年年1 1月月1616日，日， 陈某因妊娠合并重度贫血，陈某因妊娠合并重度贫血，住入江苏省吴县市第一人民医院，输血住入江苏省吴县市第一人民医院，输血400400毫升。毫升。19981998年年1 1月月2727日，陈某住入湖北省南漳县第日，陈某住入湖北省南漳县第二人民医院待产，分娩时因大出血，输血二人民医院待产，分娩时因大出血，输血12001200毫升，并注射人体球蛋白毫升，并注射人体球蛋白5050毫升。毫升。20002000年初，陈某开始出现高烧不退症状，同年初，陈某开始出现高烧不退症状，同年年6 6月经检查为月经检查为HIVHIV抗体阳性，抗体阳性，7 7月其丈夫、月其丈夫、女儿经查亦为女儿经查亦为HIVHIV抗体阳性，全家感染艾滋抗体阳性，全家感染艾滋病。病。案例32024/7/2020002000年年1010月，向江苏省吴县市人民法院起诉，月，向江苏省吴县市人民法院起诉，要求江苏吴县市第一人民医院、湖北南漳县第要求江苏吴县市第一人民医院、湖北南漳县第二人民医院赔偿人民币二人民医院赔偿人民币13001300万元。万元。索赔计算依据：按每年治疗费用（两人）索赔计算依据：按每年治疗费用（两人）1010万万元、正常人均寿命元、正常人均寿命7070岁计算，共岁计算，共10701070万元。死万元。死者医疗费、护理费、营养费、误工费、丧葬费，者医疗费、护理费、营养费、误工费、丧葬费，及生活费、精神损失费等，及生活费、精神损失费等，230230万元。万元。20002000年年1111月月6 6日，患者陈某死亡。女儿已开始出日，患者陈某死亡。女儿已开始出现症状。现症状。2024/7/20本案当事人本案当事人原告：原告： 丈夫、女儿丈夫、女儿被告：被告：1 1）江苏吴县市第一人民医院）江苏吴县市第一人民医院2 2）湖北南漳县第二人民医院）湖北南漳县第二人民医院3 3）苏州市红十字中心血站）苏州市红十字中心血站4 4）江苏省靖江市中心血站）江苏省靖江市中心血站5 5）湖北省襄樊市同和大药房有限公司）湖北省襄樊市同和大药房有限公司2024/7/20本案争议焦点及认定结果本案争议焦点及认定结果：争议焦点争议焦点：原告感染艾滋病与五被告输血、：原告感染艾滋病与五被告输血、出售及使用人体球蛋白的行为是否具有因果出售及使用人体球蛋白的行为是否具有因果关系。关系。举证责任：举证责任：由被告承担，提出证据证明无过由被告承担，提出证据证明无过错。错。2024/7/20认定结果：认定结果：1 1、吴县市第一人民医、吴县市第一人民医 苏州市中心血站苏州市中心血站 靖江市中心血站靖江市中心血站提出证据，证明自己依法按国家制订的操作规提出证据，证明自己依法按国家制订的操作规范进行采、供血活动，并对输血病人的供血者范进行采、供血活动，并对输血病人的供血者又进行了相关的血液检测，指标正常。又进行了相关的血液检测，指标正常。法院判定不承担责任。2024/7/202 2、湖北省襄樊市同和大药房有限公司、湖北省襄樊市同和大药房有限公司（1 1）在庭上既未能提供经营血液制品的许可）在庭上既未能提供经营血液制品的许可证，也不能说明人体白蛋白的合法进货渠道。证，也不能说明人体白蛋白的合法进货渠道。（2 2） 但是，被告提出没有证据表明其提供的但是，被告提出没有证据表明其提供的人体白蛋白就是用在了本案死者身上。人体白蛋白就是用在了本案死者身上。（3 3）专家意见：即至今尚未闻因注射人体白）专家意见：即至今尚未闻因注射人体白蛋白而感染艾滋病毒的案例。蛋白而感染艾滋病毒的案例。法院判定该被告不承担责任。法院判定该被告不承担责任。2024/7/203 3、湖北南漳县第二人民医院、湖北南漳县第二人民医院（1 1）没有卫生行政部门颁发的采血许可证，）没有卫生行政部门颁发的采血许可证，属于无证采血；属于无证采血；（2 2）采血时未对供血者的血液进行艾滋病、）采血时未对供血者的血液进行艾滋病、梅毒等相关检测。梅毒等相关检测。（3 3）根据配血单，原来的）根据配血单，原来的3 3名供血者，名供血者，1 1人人死亡、死亡、1 1人失踪、人失踪、1 1人尚在。人尚在。法院认为，该院无法证明自己的医疗行为完法院认为，该院无法证明自己的医疗行为完全符合国家有关规定，具有过错，因而应承全符合国家有关规定，具有过错，因而应承担民事责任。担民事责任。2024/7/20法院判决：南漳市第二人民医院法院判决：南漳市第二人民医院1 1、一次性支付原告医疗费、死亡赔偿金、一次性支付原告医疗费、死亡赔偿金、精神损失费等各项费用近精神损失费等各项费用近5050万元；万元；2 2、在今后每年、在今后每年6 6月月3030日前须偿付原告父女医日前须偿付原告父女医疗费、生活费等计疗费、生活费等计1818万元万元，一直到其治疗康，一直到其治疗康复时为止。复时为止。2024/7/20患者诉其于患者诉其于20002000年年9 9月月4 4日因慢性乙型肝炎发作，日因慢性乙型肝炎发作，入住市中医院肝病科，检查诊断为胆囊结石并胆入住市中医院肝病科，检查诊断为胆囊结石并胆囊炎，后转到外科治疗，在胆囊切除手术后出现囊炎，后转到外科治疗，在胆囊切除手术后出现肝腹水，患者认为院方术前谈话并未告知患者术肝腹水，患者认为院方术前谈话并未告知患者术后会刺激肝脏引发腹水，侵害了患者的健康权和后会刺激肝脏引发腹水，侵害了患者的健康权和知情权，请求判令医院向患者公开赔礼道歉，并知情权，请求判令医院向患者公开赔礼道歉，并赔偿医疗费人民币赔偿医疗费人民币2222万元。万元。案例42024/7/20院方认为：医院对病人的手术过程符合规范，院方认为：医院对病人的手术过程符合规范，术后处理未出现失误，手术不是造成患者肝术后处理未出现失误，手术不是造成患者肝腹水的直接原因，肝腹水并发症的产生与手腹水的直接原因，肝腹水并发症的产生与手术本身没有直接的因果关系，院方无过错。术本身没有直接的因果关系，院方无过错。法院判决患者败诉。法院认为民事侵权行为法院判决患者败诉。法院认为民事侵权行为的成立，必须同时具备行为人有违法行为，的成立，必须同时具备行为人有违法行为，行为人有过错、受害人有损害后果、违法行行为人有过错、受害人有损害后果、违法行为与损害后果有因果关系等为与损害后果有因果关系等4 4个要件，根据医个要件，根据医院方面提供的院方面提供的2 2份鉴定报告，足以认定医院方份鉴定报告，足以认定医院方对患者出现腹水这一损害后果的发生没有过对患者出现腹水这一损害后果的发生没有过错。因此，医院方面没有侵权行为，患者请错。因此，医院方面没有侵权行为，患者请求的赔偿，法院不予支持。求的赔偿，法院不予支持。