肛门、直肠、脊柱与四肢肛门、直肠、脊柱与四肢Anus, rectum, spine and four limbs 1教学目的与要求教学目的与要求 了了解解肛肛门门、直直肠肠检检查查的的重重要要性性，熟熟悉悉脊脊柱柱、四四肢肢的的检检查查方方法法及病理改变的临床意义及病理改变的临床意义。 2第一节第一节 生殖器、肛门和直肠检生殖器、肛门和直肠检查查examination of genitalia, anus and rectum 3（一）生殖器检查（一）生殖器检查-自学自学（二）肛门（二）肛门(anus)(anus)和直肠和直肠(rectum)(rectum)检查检查 1.1.视诊视诊(inspection)(inspection)： （1 1）肛门及其周围皮肤颜色及皱折，正常颜色）肛门及其周围皮肤颜色及皱折，正常颜色较深，皱折呈放射状。较深，皱折呈放射状。 （2 2）肛门周围有无脓血、黏液（）肛门周围有无脓血、黏液（mucousmucous）、肛）、肛裂、外痔、瘘管口或脓肿裂、外痔、瘘管口或脓肿(abscess)(abscess)等。等。 （3 3）肛门闭锁（）肛门闭锁（proctatresiaproctatresia）与狭窄、肛门）与狭窄、肛门外伤与感染、肛裂（外伤与感染、肛裂（anal fissureanal fissure）、痔疮）、痔疮（hemorrhoidhemorrhoid）、肛瘘（）、肛瘘（hedrosyrinxhedrosyrinx）和直）和直肠脱垂（肠脱垂（proctoptosisproctoptosis）。）。 42.2.触诊触诊(palpation)(palpation)： 直肠指诊直肠指诊(digital examination):(digital examination):肛周肛周损害损害(perianal lesions)(perianal lesions)，括约肌张力，括约肌张力（sphincter tonesphincter tone），压痛（），压痛（tender- tender- nessness），包块（），包块（massesmasses），前列腺），前列腺（prostateprostate），），stool colorstool color，occult occult blood.blood. 3. 3.内镜检查内镜检查(endoscopy)(endoscopy)5第二节第二节 脊柱与四肢脊柱与四肢spine and four limbs6脊柱脊柱(Spine) 脊柱是支持体重，保持正常的立位脊柱是支持体重，保持正常的立位及坐位姿势的重要支柱。脊柱的椎管可及坐位姿势的重要支柱。脊柱的椎管可容纳并保护脊髓。脊柱的病变主要表现容纳并保护脊髓。脊柱的病变主要表现为疼痛、姿势或形态异常以及活动度受为疼痛、姿势或形态异常以及活动度受限等，检查时应注意其弯曲度、有无畸限等，检查时应注意其弯曲度、有无畸形、活动度是否受限、有无压痛及叩击形、活动度是否受限、有无压痛及叩击痛。痛。7脊柱弯曲度脊柱弯曲度 ( (一一) ) 生理弯曲度生理弯曲度 立位：侧面观察四个弯曲，似立位：侧面观察四个弯曲，似“S S” 生理弯曲。生理弯曲。 背后观察：无侧弯。背后观察：无侧弯。 方法：患者立位或坐位，检查者用手指沿脊椎方法：患者立位或坐位，检查者用手指沿脊椎的棘突尖以适当的压力从上往下划压，划压后的棘突尖以适当的压力从上往下划压，划压后皮肤出现一条红色充血线，以此线为标准，观皮肤出现一条红色充血线，以此线为标准，观察脊柱有无侧弯。正常人无侧弯。察脊柱有无侧弯。正常人无侧弯。 8(二二) 病理性变形：病理性变形： 1. 脊柱后凸：脊柱后凸： 脊柱过度后弯称为脊柱后凸脊柱过度后弯称为脊柱后凸(kyphosis)， 也称为驼背也称为驼背(gibbus ) 。 脊柱后凸多发生于胸段脊柱。脊柱后凸脊柱后凸多发生于胸段脊柱。脊柱后凸时前胸凹陷，头颈部前倾。时前胸凹陷，头颈部前倾。 9脊柱后凸常见原因： （1 1）佝偻病：多在小儿或儿童期发病，坐）佝偻病：多在小儿或儿童期发病，坐位时胸段位时胸段 呈明显均匀性向后弯曲，仰卧呈明显均匀性向后弯曲，仰卧位时弯曲可消失。位时弯曲可消失。 （2 2）结核病）结核病(tubercolosis)(tubercolosis)：青少年发病：青少年发病多，常见部位为胸椎下段多，常见部位为胸椎下段, ,由于椎体被破由于椎体被破坏、压缩，棘突明显向后突出，形成特征坏、压缩，棘突明显向后突出，形成特征性的成角畸形。常伴有全身其它脏器的结性的成角畸形。常伴有全身其它脏器的结核病变如肺结核、肠结核、淋巴结核。核病变如肺结核、肠结核、淋巴结核。10 （3 3）强直性脊柱炎）强直性脊柱炎(ankylosing (ankylosing spondylitis,AS)spondylitis,AS)：多见于青壮年男：多见于青壮年男性，常发生在胸段上半部，脊柱胸性，常发生在胸段上半部，脊柱胸段成弧形段成弧形( (或弓形或弓形) )后凸，常有脊柱后凸，常有脊柱强直性固定，仰卧位时亦不能伸直。强直性固定，仰卧位时亦不能伸直。100%100%伴有骶髂关节炎。伴有骶髂关节炎。 11 （4 4）脊柱退行性变或骨质疏松）脊柱退行性变或骨质疏松: :多见于老多见于老年人年人, ,累及颈椎、胸椎及腰椎。累及颈椎、胸椎及腰椎。 颈椎：颈椎：X X线有骨剌形成，可有颈椎病的表线有骨剌形成，可有颈椎病的表现现; ; 胸椎：椎体被压缩造成胸椎明显后凸胸椎：椎体被压缩造成胸椎明显后凸; ; 腰椎：椎间盘性，以至髓性、椎体性疼腰椎：椎间盘性，以至髓性、椎体性疼痛或神经根压迫症状。痛或神经根压迫症状。 12 （5 5）其他：如外伤致脊椎骨折后造成脊）其他：如外伤致脊椎骨折后造成脊柱后凸，可发生于任何年龄组，青少年柱后凸，可发生于任何年龄组，青少年胸段下部及腰椎呈均匀性后凸，见于发胸段下部及腰椎呈均匀性后凸，见于发育期姿势不良或脊椎骨软骨炎（育期姿势不良或脊椎骨软骨炎（Scheu- Scheu- erman diseaseerman disease）。）。132.2.脊柱前凸：脊柱前凸： 脊柱过度向前凸出性弯曲，称为脊脊柱过度向前凸出性弯曲，称为脊柱前凸柱前凸(Lordosis)(Lordosis)。多发生在腰椎部位，。多发生在腰椎部位，病人腹部明显向前突出，臂部明显向后病人腹部明显向前突出，臂部明显向后突出，多由于晚期妊娠，大量腹水，腹突出，多由于晚期妊娠，大量腹水，腹腔巨大肿瘤，髋关节结核及先天性髋关腔巨大肿瘤，髋关节结核及先天性髋关节后脱位。节后脱位。 143.3.脊柱侧凸：脊柱侧凸： 脊柱侧凸脊柱侧凸(Scoliosis )(Scoliosis )脊柱离开后正中脊柱离开后正中线向左或右偏曲称为脊柱侧凸。线向左或右偏曲称为脊柱侧凸。 按部位分：胸段侧凸按部位分：胸段侧凸 腰段侧凸腰段侧凸 胸、腰段联合侧凸胸、腰段联合侧凸 按性质分：按性质分： 姿势性侧凸：姿势性侧凸：Posture scoliosis Posture scoliosis 器质性侧凸：器质性侧凸：organic scoliosisorganic scoliosis15（1 1）姿势性侧凸：）姿势性侧凸： 姿势性侧凸姿势性侧凸(Posture scoliosis)(Posture scoliosis)时脊柱的弯时脊柱的弯曲度多不固定曲度多不固定 ，改变体位可使侧凸得以纠正。，改变体位可使侧凸得以纠正。平卧向前弯腰时脊柱侧凸可消失。平卧向前弯腰时脊柱侧凸可消失。 姿势性侧凸的原因：姿势性侧凸的原因： A.A.儿童发育期坐立姿势不端正。儿童发育期坐立姿势不端正。 B.B.一侧下肢短于另一侧。一侧下肢短于另一侧。 C.C.椎间盘突出症。椎间盘突出症。 D.D.脊髓灰质炎后遗症。脊髓灰质炎后遗症。16（2 2）器质性侧凸：）器质性侧凸： 脊柱器质性侧凸脊柱器质性侧凸(organic scoliosis) (organic scoliosis) 特点：改变体位不能使侧弯得到纠正。特点：改变体位不能使侧弯得到纠正。 病因：佝偻病、慢性胸膜增厚，胸膜病因：佝偻病、慢性胸膜增厚，胸膜 粘连，肩部或胸廓的畸形。粘连，肩部或胸廓的畸形。17脊柱侧凸脊柱侧凸18脊柱活动度脊柱活动度 ( (一一) ) 正常活动度：正常活动度： 正常人脊柱有一定活动度，但各部正常人脊柱有一定活动度，但各部位的活动范围明显不同，颈、腰椎活动位的活动范围明显不同，颈、腰椎活动范围最大，胸椎段活动范围较小。范围最大，胸椎段活动范围较小。 19表表1 脊椎活动范围脊椎活动范围 前屈 后伸 左右侧弯 旋转 颈 45 55 各45 70 腰椎 75 30 各35 8 20 检查方法检查方法: : 检查脊柱的活动度时应让病人做前检查脊柱的活动度时应让病人做前屈、后伸、侧弯、旋转等动作屈、后伸、侧弯、旋转等动作, ,观察脊柱观察脊柱的活动情况及有无变形。如有外伤骨折的活动情况及有无变形。如有外伤骨折或关节脱位时应避免脊柱活动，以免损或关节脱位时应避免脊柱活动，以免损伤脊髓。伤脊髓。21（二）活动受限：脊柱颈椎、腰椎段活动受限常见于：脊柱颈椎、腰椎段活动受限常见于： 1.1.颈部、腰部肌肉肌纤维炎及颈肌韧带劳损。颈部、腰部肌肉肌纤维炎及颈肌韧带劳损。2.2.颈椎、腰椎骨质增生。颈椎、腰椎骨质增生。 3.3.颈椎、腰椎骨质破坏（结核或肿瘤浸润）。颈椎、腰椎骨质破坏（结核或肿瘤浸润）。 4.4.颈椎、腰椎外伤，骨折、或关节脱位。颈椎、腰椎外伤，骨折、或关节脱位。5.5.腰椎间盘突出。腰椎间盘突出。22脊柱压痛与叩击痛脊柱压痛与叩击痛 （一）压痛（一）压痛（tendernesstenderness） 方法：患者端坐位，身体稍向前倾，检查者以方法：患者端坐位，身体稍向前倾，检查者以右手拇指从上而下逐个按压脊椎棘突及椎旁肌右手拇指从上而下逐个按压脊椎棘突及椎旁肌肉，正常每个棘突及椎旁肌肉均无压痛。肉，正常每个棘突及椎旁肌肉均无压痛。 骨性标志：第七颈椎棘突为骨性标志。骨性标志：第七颈椎棘突为骨性标志。 脊柱压痛脊柱压痛(+): (+): 提示脊椎结核、椎间盘、脊椎提示脊椎结核、椎间盘、脊椎外伤或骨折。外伤或骨折。 椎旁肌肉压痛椎旁肌肉压痛(+): (+): 腰肌纤维炎、腰肌劳损。腰肌纤维炎、腰肌劳损。 23( (二二) ) 叩击痛：叩击痛： 方法：方法： 1)1)直接叩击法：用手指或叩诊锤直接叩击直接叩击法：用手指或叩诊锤直接叩击各椎体的棘突各椎体的棘突( (多用于胸、腰椎多用于胸、腰椎) )； 2)2)间接叩击法：患者坐位，医师将左手掌间接叩击法：患者坐位，医师将左手掌面置于病人头顶部，右手半握拳以小鱼际肌部面置于病人头顶部，右手半握拳以小鱼际肌部位叩击左手背，观察病人有无疼痛。位叩击左手背，观察病人有无疼痛。 叩击痛叩击痛(+):(+):见于脊椎结核、脊椎骨折及椎见于脊椎结核、脊椎骨折及椎间盘突出。叩击痛的部位多示病变所在。间盘突出。叩击痛的部位多示病变所在。24第三节第三节 四肢与关节四肢与关节 四肢四肢(four Limbs )(four Limbs )及关节及关节(artic- (artic- ulus)ulus)的检查常运用视诊与触诊，两者相的检查常运用视诊与触诊，两者相互配合，观察四肢及其关节的形态，肢互配合，观察四肢及其关节的形态，肢体位置、活动度或运动情况等。体位置、活动度或运动情况等。25四四 肢肢( (一一) ) 形态异常形态异常 1.1.匙状甲匙状甲 (koilongchia) (koilongchia) 又称反甲，特又称反甲，特点为指甲中央凹陷，边缘翘起，指甲变点为指甲中央凹陷，边缘翘起，指甲变薄、表面粗糙、干脆有条纹。常为组织薄、表面粗糙、干脆有条纹。常为组织缺铁或某些氨基酸紊乱所致的营养障碍。缺铁或某些氨基酸紊乱所致的营养障碍。多见于缺铁性贫血、高原疾病，偶见于多见于缺铁性贫血、高原疾病，偶见于甲癣及风湿热。甲癣及风湿热。26 2.2.杵状指杵状指( (趾趾): ): 手指或足趾末端增生、手指或足趾末端增生、肥厚、呈杵状膨大称为杵状指。其特点肥厚、呈杵状膨大称为杵状指。其特点为末端指为末端指( (趾趾) )节明显增宽增厚，指节明显增宽增厚，指( (趾趾) )甲从根部到末端呈拱形隆起，使指甲从根部到末端呈拱形隆起，使指( (趾趾) )端背面的皮肤与指端背面的皮肤与指( (趾趾) )甲所构成的基底甲所构成的基底角等于或大于角等于或大于180180。 机理：肢体末端慢性缺氯，代谢障机理：肢体末端慢性缺氯，代谢障碍，中毒性损伤。碍，中毒性损伤。27杵状指28 杵状指29与杵状指相关的疾病与杵状指相关的疾病 （1 1）呼吸系统）呼吸系统 : :支气管肺癌、支气管扩张、支气管肺癌、支气管扩张、肺脓肿、脓胸。肺脓肿、脓胸。 （2 2）心血管系统）心血管系统: :发绀性先天性心脏病、感发绀性先天性心脏病、感染性心肌炎、亚急性感染性心内膜炎。染性心肌炎、亚急性感染性心内膜炎。 （3 3）消化系统）消化系统: :吸收不良综合症，吸收不良综合症，CrohnCrohn病，病，溃疡性结肠炎、肝硬化。溃疡性结肠炎、肝硬化。（4 4）锁骨下动脉瘤可引起同侧的单侧杵状）锁骨下动脉瘤可引起同侧的单侧杵状指。指。 30 3.3.肢端肥大症：青春发育成熟之后肢端肥大症：青春发育成熟之后( (骨髓骨髓端已愈合端已愈合) )发生垂体前叶功能亢进，如垂发生垂体前叶功能亢进，如垂体前叶嗜酸细胞瘤或垂体前叶嗜酸细胞体前叶嗜酸细胞瘤或垂体前叶嗜酸细胞增生等使生长激素分泌增多，因骨骺已增生等使生长激素分泌增多，因骨骺已愈合、躯体不能变得异常高大，而造成愈合、躯体不能变得异常高大，而造成骨末端及其韧带等软组织增生、肥大，骨末端及其韧带等软组织增生、肥大，使肢体末端异常粗大，称为肢端肥大症。使肢体末端异常粗大，称为肢端肥大症。31 肢端肥大症肢端肥大症32 4.4.足内、外翻：正常人当膝关节固定时，足内、外翻：正常人当膝关节固定时，足掌可内外翻达足掌可内外翻达3535。若足掌部活动受。若足掌部活动受限呈固定性内翻、内收畸形，称为足内限呈固定性内翻、内收畸形，称为足内翻。足掌部呈固定性外翻、外展，称为翻。足掌部呈固定性外翻、外展，称为足外翻。足外翻或内翻畸形多见于先天足外翻。足外翻或内翻畸形多见于先天性畸形及脊髓灰质炎后遗症。性畸形及脊髓灰质炎后遗症。33 足关节外翻足关节外翻34足内翻足内翻35 5.膝内、外翻：正常人双脚并拢直立时，膝内、外翻：正常人双脚并拢直立时，两膝两膝 及双踝均能靠拢。如果双脚的内踝及双踝均能靠拢。如果双脚的内踝部靠拢时，两膝因双侧胫骨向外侧弯曲部靠拢时，两膝因双侧胫骨向外侧弯曲而呈而呈“O”型，称为膝内翻或型，称为膝内翻或“O”形腿形腿畸形。当两膝关节靠近时，两小腿斜向畸形。当两膝关节靠近时，两小腿斜向外方呈外方呈“X”形弯曲，使两脚的内踝分离，形弯曲，使两脚的内踝分离，称为膝外翻或称为膝外翻或“X”形腿畸形。见于佝偻形腿畸形。见于佝偻病和大骨节病。病和大骨节病。36 6.6.骨折与关节脱位：骨折可使肢体缩短骨折与关节脱位：骨折可使肢体缩短或变形，局部可有红肿、压痛。有时可或变形，局部可有红肿、压痛。有时可触到骨擦感或听到骨擦音。关节脱位后触到骨擦感或听到骨擦音。关节脱位后可有肢体位置改变、关节活动受限，如可有肢体位置改变、关节活动受限，如伸屈、内翻、外展或旋转功能发生障碍。伸屈、内翻、外展或旋转功能发生障碍。37 7.7.肌肉萎缩：某一肢体的部分或全部肌肌肉萎缩：某一肢体的部分或全部肌肉的体积缩小，松驰无力，为肌肉萎缩肉的体积缩小，松驰无力，为肌肉萎缩(muscle atrophy)(muscle atrophy)现象。常见于脊髓灰现象。常见于脊髓灰质炎后遗症，偏瘫，周围神经损伤质炎后遗症，偏瘫，周围神经损伤. .双下双下肢部分或全部肌肉萎缩多为多发生神经肢部分或全部肌肉萎缩多为多发生神经炎、多肌炎、横贯性脊髓炎、外伤性截炎、多肌炎、横贯性脊髓炎、外伤性截瘫、进行性肌萎缩。瘫、进行性肌萎缩。38 8.8.下肢静脉曲张：多见于小腿，主要是下肢静脉曲张：多见于小腿，主要是下肢的浅静脉下肢的浅静脉( (大、小隐静脉大、小隐静脉) )血液回流血液回流受阻。受阻。 特点：静脉如蚯蚓状怒张、弯曲、久立特点：静脉如蚯蚓状怒张、弯曲、久立者更明显。严重者有小腿肿胀感，局部者更明显。严重者有小腿肿胀感，局部皮肤暗紫、色素沉着，甚者溃疡经久不皮肤暗紫、色素沉着，甚者溃疡经久不愈。愈。 常见：从事站立性工作或栓塞性静脉炎。常见：从事站立性工作或栓塞性静脉炎。39 9.9.水肿水肿(edema)(edema)：全身性水肿时双侧下肢：全身性水肿时双侧下肢水肿较上肢明显，常为凹陷性水肿。水肿较上肢明显，常为凹陷性水肿。 双下肢非压陷水肿：慢性肾功能不全。双下肢非压陷水肿：慢性肾功能不全。 单侧肢体水肿：多由于静脉回流受阻，单侧肢体水肿：多由于静脉回流受阻，如血栓性静脉炎。如血栓性静脉炎。 淋巴液回流受阻：丝虫病淋巴液回流受阻：丝虫病( (非凹陷性水肿非凹陷性水肿) )或者象皮肿。或者象皮肿。40 下肢水肿下肢水肿41结缔组织病结缔组织病42关关 节节关节关节(articulation)(articulation)是骨骼的间接连接。是骨骼的间接连接。 关节的组成：关节的组成： 关节面关节面 关节软骨关节软骨 关节囊关节囊 关节腔关节腔少量滑液，利于两骨骼间的少量滑液，利于两骨骼间的 活动及各种不同范围的运动功能。活动及各种不同范围的运动功能。43 关节有病变时：关节红、肿、热、关节有病变时：关节红、肿、热、痛，明显肿大变形、功能障碍，触之有痛，明显肿大变形、功能障碍，触之有波动感，提示关节腔积液。膝关节腔积波动感，提示关节腔积液。膝关节腔积液时浮髌试验阳性。液时浮髌试验阳性。44单关节炎单关节炎45化脓性关节炎化脓性关节炎46( (一一) ) 关节形态异常关节形态异常1.1.腕关节形态异常腕关节形态异常 腱鞘滑膜炎：腕关节背面和掌面呈结节状隆起、腱鞘滑膜炎：腕关节背面和掌面呈结节状隆起、压痛、见于类风湿关节炎（压痛、见于类风湿关节炎（rheumatoid rheumatoid arthritis ,RAarthritis ,RA）、关节结核。）、关节结核。 腱鞘囊肿：腕关节背面或横侧，为圆形无痛性腱鞘囊肿：腕关节背面或横侧，为圆形无痛性隆起，触之坚韧，推之可沿肌腱的垂直方向稍隆起，触之坚韧，推之可沿肌腱的垂直方向稍微移动。微移动。 腕关节僵硬：见于腕关节僵硬：见于RARA。472.2.指关节指关节 近端指间关节梭形肿胀：见于近端指间关节梭形肿胀：见于RARA。 爪形手：手指关节呈鸟爪样变形，见于爪形手：手指关节呈鸟爪样变形，见于尺神经损伤，进行性肌萎缩。尺神经损伤，进行性肌萎缩。 远端指间关节可扪及坚硬增生结节远端指间关节可扪及坚硬增生结节(heberden(heberden结节结节),),见于老年性骨关节炎见于老年性骨关节炎（OAOA）。）。48类风湿性关节炎早期类风湿性关节炎早期49类风湿性关节炎晚期类风湿性关节炎晚期 50类风湿性关节炎类风湿性关节炎51 3.3.膝关节：红、肿、热、痛、功能障碍、膝关节：红、肿、热、痛、功能障碍、积液征，见于积液征，见于RA RA 、OAOA、外伤和结核。、外伤和结核。 4.4.拇趾、跖趾关节红、肿、痛及痛风石，拇趾、跖趾关节红、肿、痛及痛风石，见于痛风性关节炎（见于痛风性关节炎（GoutGout），中年男性），中年男性多见。多见。52痛风石痛风石53 痛风痛风54痛风痛风5556脊柱四肢检查脊柱四肢检查背部（背部（Back）：）： 脊柱形态（脊柱形态（contour of spine） 压痛（压痛（tenderness） 骶部水肿（骶部水肿（sacral edema）57四肢（四肢（extremities）：）： 1.脉搏（脉搏（pulses）：对称性（）：对称性（symmetry），），杂音（杂音（bruits），灌注情况（），灌注情况（perfusion）。）。 2.关节（关节（joints）：活动度（）：活动度（mobility），畸形），畸形（deformity）。）。 3.紫绀（紫绀（cyanosis） 4.水肿（水肿（edema） 5.静脉曲张（静脉曲张（varicosities） 6. 肌肉状态（肌肉状态（muscle mass）58总总 结结1.1.肛门和直肠检查肛门和直肠检查 2.2.脊柱脊柱 脊柱弯曲度脊柱弯曲度 脊柱活动度脊柱活动度 检查方法检查方法3.四肢与关节四肢与关节 异常异常 检查方法检查方法 59本文来自网络，请不要使用盗版文档，尊重作者的辛苦劳动，谢谢Gaoqs.com我爱朱丹老婆中华人民共和国20100808080808080808080808080808080808080808080808080808080808080Lvdd我爱你ZDLP60