直肠相关解剖学基础及直肠癌常用术式1引言直肠癌，尤其是中低位直肠癌作为大肠癌的一种特殊类型，有着不同于结肠癌的特点，其位置深在，手术难度较结肠癌大，与结肠癌相比也不容易得到彻底根治，术后局部复发率高，而且中下段(特别是下段)直肠癌与肛门括约肌接近，保留肛门困难，也是本病的外科难点；手术所致的膀胱和性功能损伤，也给病人术后生活质量造成一定影响。因此，本ppt旨在对直肠癌手术相关解剖学基础做一复习，希望对大家有所帮助。21.直肠的解剖学概念直肠位于盆腔的后部,全长1015cm,于第3骶椎平面与乙状结肠相接,穿过盆膈延续为肛管；直肠在矢状面上有两个弯曲即上部凸向后的骶曲(距肛门79cm)和下部凸向前的会阴曲(距肛门35cm)；根据肿瘤下缘到肛缘的距离把直肠分为上段直肠（upperrectum）1015cm,中段直肠（midrectum）610cm和下段直肠（lowrectum）36cm；32.直肠的血供1）直肠上动脉：为肠系膜下动脉的终末支，是肠系膜下动脉发出左结肠动脉和乙状结肠动脉后的延续血管。为齿状线以上肠壁供血血管。2）直肠下动脉：由髂内动脉前干或阴部内动脉分出，左右各一，通过直肠侧韧带进入直肠，与直肠上动脉在齿状线上下相吻合。3）肛门动脉：由两侧阴部内动脉分出，通过坐骨直肠间隙，供应肛管和括约肌，并与直肠上、下动脉相吻合。4）骶正中动脉：发自腹主动脉下段，紧靠骶骨向下走行，主要分布于直肠后壁。为齿状线以上肠后壁主要供血血管。（有文献报道80%以上病例这一动脉缺如）直肠血供43.直肠的淋巴回流直肠旁淋巴结（第一站）1.向上沿直肠上血管注入直肠上淋巴结,继续上行注入肠系膜下淋巴结；2.向两侧沿直肠下血管、肛血管、阴部内血管注入髂内淋巴结；3.少数淋巴管注入骶前淋巴结；直肠癌局部淋巴结转移：1.直肠肿瘤周围2cm区域(78%);2.直肠上动脉分叉处(34%41%);3.肠系膜下动脉根部(9%24%)。54.直肠的神经分布上腹下丛：由胸髓T1112及高腰髓节段发出的交感神经组成腹腔神经丛包绕腹主动脉,向下延续而成。下腹下丛(盆丛)：上腹下丛于髂血管分叉处发出左、右侧腹下神经。腹下神经在骨盆入口处位于输尿管和髂内血管的内侧,沿盆侧壁向下走行,与骶孔发出的骶24骨盆内脏神经汇合形成,在男性直肠、精囊、前列腺及膀胱后部的两侧(侧韧带内)形成次级神经丛,即直肠丛、膀胱丛和前列腺丛。6胚胎学研究表明，肠系膜经过顺时针或逆时针旋转，一侧表面与肾前筋膜愈着。两者之间原有的腹膜形成双层折叠，并在生长发育的过程中逐渐演化为疏松结缔组织，联系并隔离于肠系膜和肾前筋膜之间，形成所谓“融合筋膜”，又名Toldts筋膜。而肠系膜后的分离操作，实际上是在肠系膜和肾前筋膜之间的Toldts间隙这一天然的外科平面中进行的。而在直肠癌TME手术中，Toldts间隙贯穿了手术全程。5.Toldts筋膜7左结肠后间隙及周围结构左结肠后间隙8直肠系膜是个外科概念,指盆腔筋膜脏层包裹直肠的脂肪、结缔组织及其血管和淋巴组织等。直肠系膜从直肠的后方及两侧包绕直肠,对限制肿瘤的扩散有一定的作用。系膜上部较厚,内侧有许多纤维束深入直肠壁;下部菲薄,纤维束细密,脂肪逐渐减少,末端有部分系膜与直肠肌层紧密相贴。矢状切面上直肠系膜附着缘的最低点约在尾骨尖以上2cm；Heald等曾经把直肠系膜描述为“神圣平面”（Holyplane）；6.直肠系膜97.直肠周围筋膜间隙直肠后方筋膜间隙（矢状位）1.腹膜2.披覆直肠固有筋膜的直肠系膜3.骶前筋膜4.骨膜5.梨状肌筋膜6.直肠后间隙7.骶前间隙10直肠前方的筋膜间隙即Denonvilliers筋膜，由Denonvilliers在1836年第一个描述并将其命名为Denonvilliers（邓氏）筋膜。Denonvilliers筋膜在男性即直肠膀胱隔,在女性则为直肠阴道隔,组织学上为一坚韧的结缔组织隔膜。邓氏筋膜存在于直肠和内生殖器之间，由前后两叶组成。后叶向后外侧延伸并与直肠固有筋膜相延续，在直肠前方覆盖直肠系膜；前叶向后外侧延伸并与骶前筋膜相延续，在尾侧与处在前列腺顶部的直肠尿道肌融合。邓氏筋膜两层之间的间隙延伸至直肠后间隙；邓氏筋膜前叶前面的间隙延伸至骶前间隙。直肠前方的筋膜间隙11Denonvilliers筋膜12直肠侧韧带直肠侧韧带将直肠系膜固定在骨盆侧壁，直肠侧韧带主要由淋巴管和下腹下神经丛的直肠支组成。有时可在直肠侧韧带中发现直肠中动脉。13直肠周围筋膜间隙和TME手术平面虚线表示TME手术的正确外科平面。A,横切面；B,矢状面。1=腹膜；2=直肠系膜；3=骶前筋膜；4=梨状肌筋膜；5=直肠后间隙；6=骶前间隙；7=肾前筋膜；8=下腹上从；9=髂总动脉；10=骶岬；11=腹下神经；12=骶后间隙；13=直肠侧韧带；14=下腹下从；15=直肠中动脉；16=骶神经；17=D筋膜后叶；18=D筋膜前叶；19=直肠；20=前列腺；21=海绵体神经；22=膀胱；23=精囊腺；24=髂内动脉；25=直肠固有筋膜；26=直肠上动脉。14定义:为外科学肛管，即直肠穿过盆膈后至肛门缘的一段肠管，以齿状线为界分为上、下两部长约3-4cm；构成:由肛管内括约肌、直肠壁纵肌的下部、肛管外括约肌的深部和邻近的部分肛提肌(耻骨直肠肌)纤维共同组成的肌环，绕过肛管和直肠分界处，在直肠指检时可清楚扪到；功能:此环是括约肛管的重要结构，肛管为肛管内、外括约肌所环绕，平时呈环状收缩封闭肛门。如手术时不慎完全切断，可引起大便失禁。8.肛管直肠环1516盆底肛提肌相关解剖肛提肌分部直肠大体标本179.结肠手术的切除范围A.结肠中血管B.肠系膜下静脉C.肠系膜下动脉18保肛手术：1）Dixon术（直肠癌前切除术）：适应症：直肠恶性肿瘤，其下缘距肛门口10cm以上。体位：截石位，头低脚高，以利充分暴露骨盆。切口选择：左下腹经腹直肌或旁正中切口。10.直肠癌术式19手术步骤1.切口及对乙状结肠、直肠的游离同前述（不处理直肠侧韧带）；剪开降结肠外侧沟的腹膜反折直至脾曲，以使结肠有足够长度，以备吻合122.在分别在两把直角钳间切断乙状结肠及直肠（距肿瘤下缘应至少4cm），以吻合器吻合。2033.间断缝合浆肌层，完成吻合。冲洗腹腔后，于吻合口附近放置引流管，修补盆腔腹膜，常规依层关腹。21中国人民解放军总医院普通外科2）拉下式直肠癌切除术：适应症：直肠恶性肿瘤，其下缘距肛门口710cm之间。3）Hartmann术（经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭术）：适应症：全身一般情况很差，不能耐受Miles手术或因急性梗阻不宜行Dixon手术的直肠癌病人。22非保肛手术：1）Miles术（直肠腹会阴联合切除术）：AP（E）术适应症：直肠恶性肿瘤，其下缘距肛门口7cm以内。体位：截石位，头低脚高，以利充分暴露骨盆。遵循TME（全直肠系膜切除原则）23手术步骤（腹部）1.术者先用左手自上而下探查肝脏、大网膜有否转移，检查腹主动脉、髂总动脉及直肠上血管周围有无淋巴结侵犯，估计肿瘤局部的切除可能及其下缘与腹膜反折的关系。游离肿瘤前，可在左结肠动脉的起始部结扎肠系膜下动静脉，或在腹主动脉的起始部结扎。242.游离乙状结肠3.向下切开腹膜至后穹窿的左侧（注意避免意外损伤做精索、卵巢的血管或输尿管）254.处理系膜时注意看清自骨盆缘至膀胱段的输尿管走行5.同法处理直乙状结肠右侧腹膜266.沿直肠与乙状结肠交界部的右侧，在肠系膜下静脉及直肠上血管旁剪开腹膜7.在中线紧靠S2水平处的骶曲下部，锐性分离直肠骶骨筋膜或韧带278.锐性分离Denonvilliers筋膜，直至显露出前列腺和精囊或阴道直肠隔9.后方解剖路径与骶前筋膜关系密切，前路与裸露的前列腺及精囊关系密切2810.分离直肠侧韧带11.离断直肠、乙状结肠的血供（应尽早结扎回流静脉，在左结肠动脉起始部远端结扎）2912.切割闭合器横断结肠13.纱布包住肠管断端，粗丝线扎牢3014.将远侧段肠管送入骶前间隙，准备重建盆底143115.游离腹膜的边缘（Douglas陷窝游离应宽些，以利于盆底的关闭）16.关闭盆底腹膜（注意输尿管走行）3217.将大网膜覆盖于腹膜缝合处18.造口通常取脐与左髂前上棘连线的中点处3319、20、21.注意肠管系膜有无翻转，确认切口内的肠管是否通畅，有无过度的受压34手术步骤（会阴部）1.经过处理的盆底部2.会阴部手术切口范围353.肛门荷包缝合，切口边缘向两侧牵开，所有血管均钳夹、止血，切断肛尾韧带4.手指向两侧推移，在尽量远离直肠的地方，在两把止血钳间切断肛提肌3436565.分离直肠与尿道膜部和前列腺6.将会阴部皮肤向上牵开，同时将肛门拉向后下方以利暴露，377.夹住已经用纱布包好的肠段，将其自后方经尾骨前拉出，切断直肠前残留的附着组织8.全面检查盆腔，直至手术野无渗血78389.将两侧肛提肌在中线处缝合对拢。在骶前间隙放置引流管，从切口旁皮肤引出9392）ELAPE术（经肛提肌外切除的腹会阴联合切除术）：ExtralevatorAbdominoperinealExcision适应症：同Miles术。体位：腹部手术取截石位；会阴部手术取俯卧折刀位。40ELAPE起源1.Holm等人经研究发现经传统APR手术（Miles术）治疗的病人其术后局部复发率显著高于低位直肠癌前切除术的病人，其认为问题在于传统APR手术切除范围不够（切除标本外科腰的部分）所致；2.于是2007年Holm等人报道了一种改良的APR（ Abdominoperineal Resection ）术式:Extended Abdominoperineal Resection ;上述术式后被改称为柱状腹会阴联合切除术（cylindrical Abdominoperineal Resection， cAPR ）；3.最后改良为经肛提肌外切除的腹会阴联合切除术（ Extralevator Abdominoperineal Excision, ELAPE）;41ELAPE术切除范围及标本42传统APR腹部手术和会阴部手术汇合点位于肛提肌外1cmELAPE腹部手术和会阴部手术汇合点位于肛提肌起始点（腹膜反折处）43ELAPE手术操作腹部手术：同Miles术，遵循TME原则；会阴部手术：变换体位，取俯卧折刀位；缝合肛门，以肛门为中心，做梭形切口，上至第5骶骨正中部，下至会阴，两侧切口不需过大，距肛缘皮肤约3cm。后方切至骶尾骨筋膜，切断肛尾韧带，第5骶骨及尾骨显露满意后切除末节尾骨；前方自会阴浅横肌后缘向上游离；两侧沿外括约肌、耻骨直肠肌、提肛肌外表面游离至提肛肌的盆壁起始处，沿骶前间隙剥离直肠固有系膜达骶尾关节；直肠前方分离在直肠前列腺间隙或直肠子宫阴道间隙的Denonvilliers筋膜层进行，剥离达腹膜返折处；盆底修补同Miles术；44ELAPE术现状存在的问题：1.手术范围扩大，对机体创伤相应增大；2.腹部手术组完毕后，需改为俯卧折刀位，延迟手术创伤时间；3.经会阴部分离肛提肌断面以上的支持两侧方平面仍较盲目，且肛提肌全部切除，增加盆底修复难度及盆神经损伤概率容易损伤盆部神经；4.文献报道，ELAPE术后性功能障碍和尿储留发生率分别可达74%和40%；优点：1.降低患者术后环周切缘（CRM）阳性率2.降低术中穿孔发生率；45前列腺的后外侧，包括海绵体神经在内的自主神经（箭头处）经会阴途径侧方易损伤阴部神经，其终末支行走在肛提肌与坐骨直肠窝侧壁的交角处前列腺两侧的盆自主神经（神经血管束）直肠癌手术易损伤的神经以上神经的损伤均可引起勃起功能障碍及尿储留46