泌尿系统感染诊断治疗指南泌尿系统感染诊断治疗指南基本定义o泌尿系感染又称尿路感染，是肾脏、输尿管、膀胱和尿道等泌尿系统各个部位感染的总称分类o上尿路感染o下尿路感染o单纯性尿路感染o复杂性尿路感染（包括导管相关的感染）o尿脓毒血症o男性生殖系统感染单纯性尿路感染单纯性尿路感染o定义定义n单纯性尿路感染是指发生于泌尿系统解剖结构功能正常而又无糖尿病或免疫功能低下等合并症的患者的尿路感染，短期抗菌药物治疗即可治愈，通常不会对肾脏功能造成影响单纯性尿路感染单纯性尿路感染o临床表现临床表现n1急性单纯性膀胱炎急性单纯性膀胱炎临床表现为尿频、尿急、尿痛、耻骨上膀胱区或会阴部不适、尿道烧灼感。常见终末血尿，体温正常或仅有低热n2急性单纯性肾盂肾炎急性单纯性肾盂肾炎患者同时具有尿路刺激征、患侧或双侧腰部胀痛等泌尿系统症状和全身症状单纯尿路感染单纯尿路感染o诊断诊断n通过病史询问、体格检查和实验室检查获得诊断。单纯性尿路感染单纯性尿路感染o治疗治疗n1绝经前非妊娠妇女急性单纯性膀胱炎的治疗绝经前非妊娠妇女急性单纯性膀胱炎的治疗(l)短程疗法：可选择采用呋喃妥因、喹诺酮类、第二代或第三代头孢菌素抗菌药物。绝大多数急性单纯性膀胱炎患者经单剂疗法或3日疗法治疗后，尿菌可转阴(2)对症治疗n2绝经后女性急性单纯性膀胱炎的治疗绝经后女性急性单纯性膀胱炎的治疗治疗方案同绝经期前非妊娠妇女的急性单纯性膀胱炎。可在妇科医师的指导下应用雌激素替代疗法单纯性尿路感染单纯性尿路感染p3非妊娠妇女急性单纯性肾盂肾炎的治疗非妊娠妇女急性单纯性肾盂肾炎的治疗对仅有轻度发热和（或）肋脊角叩痛的肾盂肾炎，或3日疗法治疗失败的下尿路感染患者，应口服有效抗菌药物14日。如果用药后48-72小时仍未见效，则应根据药敏试验选用有效药物治疗治疗后应追踪复查，如用药14日后仍有菌尿，则应根据药敏试验改药，再治疗6周单纯性尿路感染单纯性尿路感染对发热超过38.5、肋脊角压痛、血白细胞升高等或出现严重的全身中毒症状、怀疑有菌血症者，首先应予以胃肠外给药（静脉滴注或肌内注射），在退热72小时后，再改用口服抗菌药物（喹诺酮类、第二代或第三代头孢菌素类等）完成2周疗程药物选择：第3代喹诺酮类如左氧氟沙星等；第三代头孢菌素类，如头孢他啶、头孢哌酮等对铜绿假单胞菌有较好的疗效单纯性尿路感染单纯性尿路感染n4.无症状菌尿无症状菌尿(ASB)的治疗的治疗推荐筛查和治疗孕妇或准备接受可能导致尿道黏膜出血的侵入性操作的ASB患者。不推荐对绝经前非妊娠妇女、老年人、留置导尿管、肾造瘘管或输尿管导管、脊髓损伤等患者的ASB进行治疗n5复发性单纯性尿路感染的治疗复发性单纯性尿路感染的治疗再感染：可考虑用低剂量长疗程抑菌疗法作预防性治疗。在每晚睡前或性交排尿后，口服以下药物之一：呋喃妥因50mg或左氧氟沙星100mg等。对已绝经女性，可加用雌激素以减少复发。本疗法通常使用半年，如停药后仍反复再发，则再给予此疗法1-2年或更长。复发：应根据药敏试验结果选择敏感抗菌药物用最大允许剂量治疗6周，如不奏效，可考虑延长疗程或改用注射用药单纯尿路感染单纯尿路感染n6男性急性单纯性泌尿道感染男性急性单纯性泌尿道感染通常只需接受7天治疗方案。但合并前列腺感染，其他发热性泌尿道感染，肾盂肾炎，反复感染，或怀疑存在复杂因素导致感染的成年患者，推荐使用喹诺酮类药物2周，并排除其他致感染的危险因素复杂性尿路感染复杂性尿路感染o定义和分级定义和分级n复杂性尿路感染是指尿路感染伴有增加获得感染或者治疗失败风险的疾病，例如泌尿生殖道的结构或功能异常，或其他潜在疾病。诊断复杂性尿路感染有2条标准：尿培养阳性以及表15-1所列1条或1条以上的因素复杂性尿路感染复杂性尿路感染复杂性尿路感染复杂性尿路感染o按照伴随疾病将其分为两类：n尿路感染并发的因素能通过治疗而得以去除的患者，如结石的去除，留置导管的拔除n尿路感染并发的因素在治疗是不能或者不能完全去除的患者，如永久性留置导管，治疗后结石残留或神经源性膀胱复杂性尿路感染复杂性尿路感染o临床表现临床表现n复杂性尿路感染可伴或不伴有临床症状（如尿急、尿频、尿痛、排尿困难、腰背部疼痛、肋脊角压痛、耻骨上疼痛和发热）。除了泌尿系疾病之外，复杂性尿路感染常伴随其他疾病，如糖尿病(10%)和肾功能衰竭。复杂牲尿路感染的后遗症较多，最严重和致命的情况一是尿脓毒症，二是肾功能衰竭复杂性尿路感染复杂性尿路感染o诊断诊断n1病史采集（推荐）病史采集（推荐）包括：尿路感染症状：如尿频、尿急、尿痛、等下尿路刺激症状，及腰痛和（或）下腹部痛等；全身感染症状：如寒战、发热、头痛、恶心、呕吐、食欲不振等；伴随疾病本身引起的症状：如尿路结石、糖尿病引起的症状；先前的治疗史，尤其是抗菌药物的应用史。n2体格检查（推荐）体格检查（推荐）复杂性尿路感染复杂性尿路感染n3辅助检查辅助检查(1)尿常规（推荐）(2)尿培养（推荐）(3)血液检查（可选）：血液白细胞计数和中性粒细胞升高，血沉增快。若怀疑伴有肾功能不全、糖尿病、免疫缺陷等潜在性疾病，必须进行相关的血液学检查。当患者现脓毒血症先兆症状时，还需进行血液细菌培养和药敏试验(4)影像学检查（可选）复杂性尿路感染复杂性尿路感染o1抗菌药物治疗抗菌药物治疗推荐根据尿培养和药敏试验结果选择敏感抗菌药物。对于有症状复杂尿路感染的经验性治疗需要了解可能的病原菌谱和当地抗菌药物的耐药情况，还要对基础泌尿系统疾病的严重程度进行评估（包括对肾功能的评估）。抗菌药物的经验性治疗需根据临床反应和尿培养结果随时进行修正(表15-2)复杂性尿路感染复杂性尿路感染复杂性尿路感染复杂性尿路感染n一般推荐治疗7-14天，疗程与潜在疾病的治疗密切相关。伴有下尿路症状的患者治疗时间通常为7天，有上尿路症状或脓毒症患者通常为14天。根据临床情况，疗程有时需延长至21天。对于长期留置导尿管或尿路支架管的患者，应尽量缩短治疗时间，以避免细菌耐药。不推荐预防性应用抗菌药物防止尿路感染复发复杂性尿路感染复杂性尿路感染n复杂性尿路感染的经验治疗推荐应用主要经肾脏排泄的氟喹诺酮类，也可选择B-内酰胺酶抑制剂复合制剂、2代或3a代头孢菌素、或者氨基糖苷类，磷霉素氨丁三醇对复杂性尿路感染的大肠埃希菌、粪肠球菌、肺炎克雷伯菌、表皮球菌等均具有很好的抗菌活性，可用于尿路感染的经验治疗复杂性尿路感染复杂性尿路感染n如果初始治疗失败，微生物学检查结果尚未报告，或者作为临床严重惑染的初始治疗，则须改用亦能有效针对假单胞菌的抗菌药物，如氟喹诺酮（如果未被用二初始治疗）酰氨基青霉素）（哌拉西林）加B一内酰胺酶抑制剂复合制剂、3b代头孢菌素或碳青霉烯类抗菌药物，最后联用氨基糖苷类复杂性尿路感染复杂性尿路感染o2治疗后的随访治疗后的随访复杂性尿路感染含有耐药细菌的可能性较大是本病的另一个特点。如果泌尿系解剖功能异常或潜在性疾病不能得到纠正，则尿路感染必然复发。为此，必须在治疗结束的前、后行细菌培养和药敏试验。导管相关的尿路感染导管相关的尿路感染o导管相关尿路感染的诊断导管相关尿路感染的诊断n1症状和体征症状和体征超过90%的院内导尿管相关感染菌尿是无症状的，有症状的感染中常见的症状是发热n2菌尿和脓尿菌尿和脓尿不推荐单纯根据菌尿和脓尿的情况对可能发生的有症状感染进行预测导管相关的尿路感染导管相关的尿路感染o导管相关感染的治疗导管相关感染的治疗n无症状菌尿的治疗无症状菌尿的治疗大多数的无症状菌尿不推荐使用抗菌药物治疗。o以下情况下推荐根据具体情况应用适当抗菌药物：o(1)为处理由特别有毒力的微生物造成的院内感染，而作为控制性治疗方案的一部分o(2)具有出现严重并发感染风险的患者（如粒细胞减少症、免疫抑制等）o(3)泌尿系手术的患者o(4)患者由引起高菌血症发生率的菌株感染，例如粘质沙雷氏菌导管相关的尿路感染导管相关的尿路感染n有症状感染的治疗有症状感染的治疗o导管的处理：推荐在取尿样培养前及应用抗菌药物治疗前更换留置时间超过7天的导管。导管的移除推荐作为治疗的一部分o抗菌药物的应用：初始选择可给予广谱抗菌药物。当得到尿培养的结果后，应当进行调整。用药后48-72小时应对治疗情况进行评价，症状很快消失，通常治疗5-7天是足够的；症状较重的治疗需要10-14天。偶尔尿培养显示念珠菌感染，通常是没有症状并不治而愈。有证据显示是由该菌引起的复杂感染，全身抗真菌治疗可能是其适应证。不推荐长期无根据使用抗菌药物治疗导管相关的尿路感染导管相关的尿路感染o导管相关感染的预防导管相关感染的预防n推荐采用封闭引流系统n严格执行导管引流的适应证和拔除指征，尽量减少不必要的插管和不适当的长期留管n如果因病情原因导尿管不能移除，除定期更换导管外，推荐耻骨上引流（男性）和间歇导尿n导管材质的选择导管材质的选择长期留管最好选择硅酮胶材质的导管导管相关的尿路感染导管相关的尿路感染n导管相关的管理导管相关的管理留置导管应在无菌的环境下进行；操作中使用足够的润剂和尽可能小号的导管；应常规使用封闭引流；推荐对留管的患者给予充分的液体来确保足够的尿流。更换导管的时间不应长于生产商推荐的时限。如出现有症状感染、导管破损、导管结壳或引流不畅等情况均更换；在使用高剂量广谱非肠道给药的抗菌药物的情况下导管应经常更换；当患者发热，不能排除来源于泌尿道的有症状感染时，应更换导管并进行尿培养等相关检查导管相关的尿路感染导管相关的尿路感染n不推荐对导尿管、尿道或集尿袋应用抗菌药物n对于长期留管的患者不推荐进行膀胱冲洗n留置尿管10年及以上者应行膀胱癌筛查尿脓毒血症尿脓毒血症o定义定义n尿脓毒血症即由于尿路感染引起的脓毒血症。当尿路感染出现临床感染症状并且伴有全身炎症反应征象(systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS)即可诊断为尿脓毒血症尿脓毒血症尿脓毒血症o流行病学流行病学n约5%的脓毒血症为尿源性，死亡率可高达1/5。尿脓毒血症主要致病菌是革兰阴性菌，真菌引起的脓毒血症比率逐渐上升尿脓毒血症尿脓毒血症o临床表现临床表现n包括尿路感染、伴随的其他潜在疾病和感染性休克三方面尿脓毒血症尿脓毒血症o诊断诊断n当尿路感染出现临床感染症状并且伴有全身炎症反应征象(SIRS)即可诊断为尿脓毒血症n临床感染各个阶段的诊断标准见表15-3尿脓毒血症尿脓毒血症尿脓毒血症尿脓毒血症o尿脓毒血症的治疗尿脓毒血症的治疗n推荐泌尿外科医生和重症监护专家以及感染性疾病专家合作来管理病人。治疗包含以下4个基本策略：尿脓毒血症尿脓毒血症o复苏、支持治疗（稳定血压和维持呼吸通畅）复苏、支持治疗（稳定血压和维持呼吸通畅）（推荐）（推荐）n(1)扩容的标准：中心静脉压达到812mmHg，尿量0.5ml/(kg-h)以上，以及65mmHg平均血压90mmHg。n(2)如果平均血压不能到达6590mmHg，应该应用血管活性药物。n(3)氧输送达到中心静脉血氧饱和度70%。n(4)如果中心静脉血氧饱和度不能达到70%，应该输红细胞使红细胞压积30%。尿脓毒血症尿脓毒血症o抗茵药物治疗（脓毒血症诱发低血压抗茵药物治疗（脓毒血症诱发低血压1小时内）小时内）（推荐）（推荐）一旦怀疑尿脓毒血症，在留取标本后，应立即进行静脉途径经验性的抗菌药物治疗。如患者是社区感染，大肠埃希菌和其他肠杆菌科可能是主要的病原体，可以有针对性的选择抗菌药物。对于院内尿路感染引起的继发性尿脓毒症患者（尤其是泌尿外科介入操作以后或长期留置导尿管者），如果治疗没有或者只有部分反应，应使用抗假单胞菌的第三代头孢菌素或哌拉西林他唑巴坦或碳青霉烯类，可能覆盖包括多重耐药细菌在内的大部分细菌尿脓毒血症尿脓毒血症o3控制合并因素（推荐）控制合并因素（推荐）首先采取微创治疗手段（如置入膀胱引流管，双J管或经皮肾穿刺造瘘）控制合并因素。尿脓毒血症症状缓减后，应用合适的方法完全去除合并因素。这是治疗策略中的关键措施泌尿外科围手术期抗菌药物的应用泌尿外科围手术期抗菌药物的应用o几点注意事项几点注意事项1围手术期应用抗菌药物的目的是预防手术后切口感染，预防清洁一污染或污染手术后手术部位感染，以及治疗已存在的感染2应用抗菌药物只是预防和治疗感染的一部分，精心的术前准备、术中严格的无菌操作及术后全面的护理都是保证患者顺利康复的重要部分3围手术期抗菌药物应用应掌握正确的给药时机和剂量，应根据患者的具体情况全面分析后决定给药方案4某些危险因素会影响围手术期抗菌药物的应用，参见表15-7泌尿外科围手术期抗菌药物的应用泌尿外科围手术期抗菌药物的应用泌尿外科围手术期抗菌药物的应用泌尿外科围手术期抗菌药物的应用o常见泌尿外科手术的分类常见泌尿外科手术的分类按照1999年美国疾病预防和控制中心（CDC）外科手术感染预防指南中对外科手术切口的分类，将常见泌尿外科手术分为4类，参见表15-8泌尿外科围手术期抗菌药物的应用泌尿外科围手术期抗菌药物的应用泌尿外科围手术期抗菌药物的应用泌尿外科围手术期抗菌药物的应用p预防性应用抗菌药物的选择及给药方法预防性应用抗菌药物的选择及给药方法p预防性应用抗菌药物的选择预防性应用抗菌药物的选择为预防术后切口感染，应针对金黄色葡苟球菌选用药物。预防手术部位感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用。清洁手术（理论上讲清洁手术通常不需预防性应用抗菌药物，仅在下列情况下可考虑应用：手术范围大、时间长，污染机会增加；异物植入手术；高龄、营养不良或免疫缺陷等高危人群）或清洁-污染手术推荐应用一代头孢菌素，污染手术推荐应用二代头孢菌素泌尿外科围手术期抗菌药物的应用泌尿外科围手术期抗菌药物的应用n给药方法给药方法接受清洁手术者，术前0.52小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大(1500ml)，需要手术中给予第2剂。药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短（2小时）的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁一污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定泌尿外科围手术期抗菌药物的应用泌尿外科围手术期抗菌药物的应用o常用有创性诊断操作的抗菌药物应用常用有创性诊断操作的抗菌药物应用n尿动力学检查尿动力学检查通常情况下在尿动为学检查前后不需使用抗菌药物，在患者有菌尿、留置尿管、近期曾发生尿路感染、大量残余尿、脊髓损伤等危险因素存在时，推荐在检查后24小时内给予单次日服二代头孢菌素、或氟喹诺酮类、或复方磺胺甲噁唑(SMZ)泌尿外科围手术期抗菌药物的应用泌尿外科围手术期抗菌药物的应用n2.经直肠前列腺穿刺活检经直肠前列腺穿刺活检多数研究采用至少用药3天的方案。推荐在穿刺前2小时口服氟喹诺酮类(左氧氟沙星，500mgqd)，穿刺后继续服用，总用药时间不超过72小时。如果穿刺前有菌尿等危险因素存在，可延长用药时间至96小时。考虑到存在对氟喹诺酮类耐药的大肠埃希菌，也可应用二代头孢菌素或三代头孢菌素。穿刺后应密切观察患者的体温，高热时应及时行血培养及尿培养，并根据培养和药敏试验结果选用敏感的抗菌药物治疗泌尿外科围手术期抗菌药物的应用泌尿外科围手术期抗菌药物的应用n3膀胱镜检查膀胱镜检查推荐在检查前1小时单次口服氟喹诺酮类、或二代头孢菌素、或复方磺胺甲噁唑，如果存在以上列举的危险因素应延长抗菌药物使用时间，但不超过72小时泌尿外科围手术期抗菌药物的应用泌尿外科围手术期抗菌药物的应用oESWL的围手术期抗菌药物应用的围手术期抗菌药物应用对存在上表15-7中危险因素的非复杂性肾或输尿管结石患者，推荐ESWL前3060分钟静脉输注二代或三代头孢菌素、或氨基青霉素加BLI(内酰胺酶抑制剂)或复方磺胺甲噁唑作为预防性应用抗茵药物，并密切观察病情变化，若出现症状性尿路感染或菌皿症表现应进一步治疗，否则抗菌药物使用时间不应超过24小时。对ESWL前存在尿路感染者应根据尿培养和药敏试验结果给予治疗泌尿外科围手术期抗菌药物的应用泌尿外科围手术期抗菌药物的应用p腔内手术的围手术期抗菌药物应用腔内手术的围手术期抗菌药物应用nTURP推荐在术前30分钟静脉输注青霉素类、或氨基青霉素加BLI、或二代头孢菌素、或三代头孢菌素、或氟喹诺酮类抗菌药物，当对以上药物过敏时可换用氨基糖苷类，术后继续应用，总用药时间不超过72小时泌尿外科围手术期抗菌药物的应用泌尿外科围手术期抗菌药物的应用nTURBt推荐在手术前30-60分钟静脉输注青霉素类、二代或三代头孢菌素、或氨基青霉素加BLI、或氟喹诺酮类、或复方磺胺甲噁唑，抗菌药物使用时间不超过24小时。当有下尿路梗阻、糖尿病、免疫抑制、肿瘤较大伴坏死、肿瘤切除时间长、残留肿瘤等危险因素时，可延长抗菌药物使用时间至72小时泌尿外科围手术期抗菌药物的应用泌尿外科围手术期抗菌药物的应用n输尿管镜和经皮肾镜手术输尿管镜和经皮肾镜手术对单纯输尿管镜检查、输尿管下段碎石术或经皮肾镜手术，手术时间较短，推荐在术前30-60分钟静脉输注氟喹诺酮类、或头孢菌素类，单次用药即可。对输尿管中上段碎石术、嵌顿性结石、感染性结石，时间长，或合并下尿路梗阻、糖尿病、免疫抑制、残野结石或肿瘤等危险因素者，应在术前首次用药后维持用药达72小时。对于术前有明显尿路感染、菌尿的患者，应根据细菌培养及药敏试验给予充分抗感染治疗后再行手术。存在结石梗阻合并肾积脓或脓毒血症者，应行肾穿刺造瘘置管引流，积极抗休克、抗感染治疗后再行二期手术治疗泌尿外科围手术期抗菌药物的应用泌尿外科围手术期抗菌药物的应用o开放手术的围手术期抗菌药物开放手术的围手术期抗菌药物n应用开放手术围手术期抗菌药物的应用应根据表15-8对手术的分类而定泌尿外科围手术期抗菌药物的应用泌尿外科围手术期抗菌药物的应用n清洁手术者清洁手术者不推荐常规预防用抗菌药物，仅在下列情况下可考虑应用：手术范围大、时间长，污染机会增加；异物植入手术；高龄、营养不良或免疫缺陷等高危人群。推荐在术前30-60分钟给予青霉素类或一代头孢菌素，总用药时间不超过24小时n清洁清洁-污染手术者污染手术者推荐在术前3060分钟给予头孢菌素类、或青霉素加BLI、或氨基青霉素加BLI、或复方磺胺甲噁唑、或氨基糖苷类+甲硝唑，并维持用药达48-72小时泌尿外科围手术期抗菌药物的应用泌尿外科围手术期抗菌药物的应用n污染手术者污染手术者推荐在术前30-60分钟给予二代头孢菌素、或三代头孢菌素、或青霉素加BLI、或氨基糖苷类+甲硝唑，并维持用药达72-96小时。涉及肠道手术者应加用甲硝唑，并在术前24小时口服新霉素加甲硝唑n感染手术者感染手术者应尽早应用广谱抗菌药物，并根据感染灶细菌培养和药敏试验结果选用适当的抗菌药物治疗。泌尿外科围手术期抗菌药物的应用泌尿外科围手术期抗菌药物的应用o腹腔镜手术的围手术期抗菌药物应用腹腔镜手术的围手术期抗菌药物应用对清洁手术者，不推荐常规预防用抗菌药物；对高危人群推荐术前30分钟单次给予一代头孢菌素或二代头孢菌素即可，若手术时间超过3小时可加用一次。对清洁污染手术者，推荐术前30分钟给予二代或三代头孢菌素、或青霉素加BLI，手术时每3-4小时加用一次，维持用药时间不超过72小时Thank 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