手足口病的临床诊治手足口病的临床诊治1概 述l手足口病是由肠道病毒（以柯萨奇A组16型（CoxA16）、肠道病毒71型（EV71）多见）引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。l 病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。l 主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。l 少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由EV71感染引起，致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。 2手足口病-新发传染病？l手足口病为儿童常见病，已有50余年历史。l为何现在出现问题？并引起全社会的关注？2008安徽省阜阳市：6456例手足口病病例中重症165例，重症率为2.56%北京市：9500例手足口病病例中重症43例，重症率为0.45%。3病原体肠道病毒lCoxsackievirus lECHO viruslEV68/69/70/71EV68/69/70/71l脊髓灰质炎病毒4手足口病的病原构成比例手足口病的病原构成比例(实验室EMAIL统计)严重病例：严重病例：EV71占实验室确诊的严重病例的81.59死亡病例：死亡病例：EV71占实验室确诊的死亡病例的96.435EV71lEV71含11个基因型，A，B1-5，C1-5l我国08年重症均为EV71，基因型均为C4l西太平洋地区EV71流行，B2/B4/C1/C2/C4为主，其中C2可引起神经系统重症6EV71感染发病机制EV71病毒血症侵入中枢神经系统损害脑干交感神经过度兴奋儿茶酚胺大量释放血中儿茶酚胺含量增高全身血管收缩体循环血液进入肺循环神经源性肺水肿肺出血肺动脉压增高心率增快心率增快、血压升高血压升高皮肤花纹、四肢发凉皮肤花纹、四肢发凉呼吸浅促呼吸浅促、呼吸困难、呼吸困难血性泡沫痰精神差嗜睡易惊口腔疱疹皮疹发热EV71引发重症的机制7临床表现l普通病例发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体 较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。 部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，不宜诊断。 多在一周内痊愈，预后良好。 部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现为斑丘疹。8910111213临床表现l重症病例神经系统表现神经系统一旦累及即为重症神经系统一旦累及即为重症精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性。危重病例可表现为频繁抽搐、昏迷，脑水肿、脑疝。 我们的经验，有发热、皮疹、精神差或嗜睡即须腰穿，几乎100%合并病毒性脑膜脑炎14重症病例神经系统表现l脑膜脑炎脑膜脑炎：脑脊液异常+脑电图异常(尸检）l脑脊髓炎脑脊髓炎：肢体瘫痪+脑脊液异常l脑干脑炎脑干脑炎级：肌震颤（惊跳）或共济失调、5%留有永久后遗症。级：肌震颤、颅神经受累、20%留有永久后遗症。级：肺出血、心肺功能衰竭、80%死亡、留有永久后遗症。15重症病例呼吸系统表现呼吸系统重症表现呼吸系统重症表现- -肺出血肺出血呼吸浅促、困难，口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液（痰）；呼吸节律改变；肺部可闻及痰鸣音或湿罗音。呼吸快最先出现，最易发现，应密切观察呼吸系统重症表现呼吸系统重症表现- -中柩性呼衰中柩性呼衰呼吸节律不整呼吸减慢呼吸停止16重症病例神经源性肺水肿l早期表现（非特异性）心率增快。血压升高。呼吸急促。胸部X线检查也常无异常发现或仅有双肺纹理增粗模糊。l晚期表现（可诊断）呼吸困难、发绀。皮肤苍白、湿冷。双肺湿罗音、粉红色泡沫痰。严重低氧血症。胸部X线片见一侧或双肺大片浸润影。17重症病例神经源性肺水肿l神经源性肺水肿高危因素高血糖白细胞升高急性迟缓性瘫痪（国内少）18重症病例循环系统表现延髓血管运动中枢严重受损心率增快（270次/分）或缓慢（有持续减慢），四肢发凉（有时一侧凉），大理石样花纹，指（趾）发绀；毛细血管再充盈时间明显延长；血压升高或下降。心率快、手脚凉、血压高为最常见的重症表现。尸尸检无心肌炎无心肌炎19重症病例的早期识别l紧紧抓住三个系统表现神经系统、循环系统、呼吸系统l嗜睡惊跳精神差嗜睡惊跳精神差高热呕吐手脚凉高热呕吐手脚凉抽筋瘫痪呼吸快抽筋瘫痪呼吸快20重症病例主要死因l神经系统表现：PICU抢救病例全部累及（以脑炎和脑脊髓膜炎为主）。l呼吸循环系统：全部累及。l主要死因依次为：肺水肿、出血；脑疝；顽固性休克。l平均死亡年龄为1.5岁。21重症病例年龄组分布22实验室检查l末梢血白细胞：一般病例白细胞计数正常，重症重症病例白病例白细胞胞计数可明数可明显升高。升高。l 生化检查：部分病例可有轻度ALT、AST、CK-MB升高，重症病例血糖可升高。重症病例血糖可升高。 l 脑脊液脊液检查：外观清亮，压力增高，白细胞增多（危重病例多核细胞可多于单核细胞），蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。l 病原学检查：特异性核酸阳性或分离到病毒。l 血清学检查：特异性抗体检测阳性。23物理学检查l胸片：胸片：可表现为双肺纹理增多，网格状、点片状、大片状阴影，部分病例以单侧为著，快速进展为双侧大片阴影。l 磁共振：以脑干、脊髓灰质损害为主。l 脑电图：部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。l 心电图：无特异性改变。可见窦性心动过速或过缓，ST-T改变。24肺水肿25诊 断l临床诊断 在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。 发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。26诊 断l确定诊断：临床诊断基础上，具有下列之一者即可诊断 肠道病毒（COxA16 、EV71等）特异性核酸检测阳性。 分离出病毒。 血清IgM抗体检测阳性。 血清IgG抗体由阴性转为阳性或4倍以上增高。27诊断标准（临床分型）l普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。l重症病例（重型）：出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。l 重症病例（危重型）：出现下列情况之一者 频繁抽搐、昏迷、脑疝。 呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。 休克等循环功能不全表现。28重症病例皮疹多不典型29不典型病例诊断问题l皮疹不典型 极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。 无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。l目前缺乏供临床使用的快速诊断试剂诊断与临床处理分开。30鉴别诊断l其他儿童发疹性疾病与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等鉴别。根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。31鉴别诊断l脊髓灰质炎重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪（AFP）时需与脊髓灰质炎鉴别。后者主要表现为双峰热，病程第2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹。l肺炎重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰；胸片加重或减轻均呈逐渐演变，可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。32重症病例早期识别l具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作。l持续高热不退。l精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。l呼吸、心率增快。l出冷汗、末梢循环不良。l高血压。l外周血白细胞计数明显增高。l高血糖。33处置流程l临床诊断病例和确诊病例按照传染病防治法中丙类传染病要求进行报告。l普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊。l重型病例应住院治疗。l危重型病例及时收入ICU救治。l收治医院应具备相应的处置能力！34治疗（普通病例）l重点在于病情的观察，尤其是病程在4天以内、3岁以下的婴幼儿。主要观察指标是精神状态、心率、呼吸以及神经系统受累，如有无频繁呕吐，肢体抖动或无力、软瘫，抽搐等。l一般治疗：注意隔离，避免交叉感染，适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。l对症治疗：发热、呕吐等给予中西医结合治疗。l做好患儿家长告知工作。35重症病例诊治的关键点l及早发现危重症的早期症候认真的观察病情变化极为重要。l高水平的救治手段36重症病例治疗原则l早发现、早治疗最为关键l对症处理内环境稳定，营养支持。降低颅内压。呼吸支持。循环支持。l酌情应用激素l酌情应用丙球37重症病例（严密监测）l生命指征l瞳孔、浅反射lCSFl末梢循环/毛细血管再充盈l白细胞计数l快速血糖/血气电解质l胸片/MRIl有条件CVP、ABP监测38治疗（重型）l控制住重症手足口病患儿的颅高压，是重症患儿能否获得救治最重要的环节。若控制住颅高压不再进展，根据其发病机制，应多能避免肺水肿肺出血等致命重症的出现。 l降低颅压：限制入量，给予甘露醇0.51.0g/kg/次，每48小时一次，2030min静脉注射，必要时加用速尿。39l酌情使用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基强地松龙12mg/（kgd）；氢化可的松35mg/（kgd）；地塞米松0.20.5mg/（kgd），分12次。l冲击剂量1530mg/kg.d， 三天后减量，小剂量l若冲击治疗，持续静点两小时，加用洛赛克l重症及危重症及早使用，短期使用没有明显副作用（高血压、电解质、溃疡等）40l酌情使用静脉用免疫球蛋白：总量2g/kg，分天给予。l其他对症治疗：如降温、镇静、止惊（安定、鲁米那钠、水合氯醛等）。l严密观察病情变化，密切监护，注意严重并发症。41l鲁米那：1015 mg/kg，46mg/kg.dl安定： 0.3 mg/kgl咪唑安定:0.10.2mg/kg，0.030.3mg/kg.hl氯硝安定：0.050.1mg/kg.次l水合氯醛：0.51ml/kg.次42治疗（危重型）l保持呼吸道通畅，加强呼吸道护理。l确保两条静脉通道的畅通，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度，应尽力使SPO2保持93%，MBP保持65mmHg。l降温：对于高热病例给于物理和化学降温。同时给予冰帽进行头部降温，体温保持在正常水平，有条件者采用亚低温技术降温。l在维持血压稳定的情况下，限制液体入量。l头肩抬高15-30度，保持中立位；插胃管、导尿（禁止压迫膀胱排尿）。43治疗（危重型）l及时气管插管使用正压机械通气。l建议指征：呼吸急促，气道出现分泌物，胸片提示肺渗出，GCS8分、休克复苏无效。l建议小儿患者呼吸机初调参数：吸入氧浓度 80%100%，PIP 2030cmH2O，PEEP 612cmH2O，f 2040次/分，潮气量68ml/kg左右。l适当给予镇静、镇痛。 l如有肺水肿、肺出血表现，应增加PEEP，不宜进行频繁吸痰等减轻呼吸道压力的护理操作。 l以后根据血气随时调整呼吸机参数。44治疗（危重型）l降颅压：快速输入20%甘露醇，2-4小时一次，亦可应用速尿、白蛋白等药物。l糖皮质激素：冲击疗法(甲强龙15-30mg/kg.d)。l静脉用免疫球蛋白：1g/kg/d，2天。 l血管活性等药物：根据血压、循环的变化可选用米力侬：（0.35-0.40g/kg.min）、酚妥拉明（2-5g/kg.min）、硝普纳（0.03-0.3mg/kg.min）、654-2（0.3-0.5mg/kg.次，q15min-1h）及多巴胺、多巴酚丁胺等药物。l室上性/室速：可选用胺碘酮（5-10mg/kg，于30min内注射完毕，然后以5-10mg/kg.d维持静脉滴注。 45治疗（危重型）l镇静：咪唑安定：首剂0.1-0.2mg/kg，0.03-0.3mg/kg.h维持；芬太尼：首剂1-2g/kg，1-4g/kg.h维持；丙泊酚：0.3-0.4mg/kg.h；维库溴胺：0.08-0.1mg/kg.h 。l抑制胃酸分泌：可静脉应用西咪替丁、奥美拉唑等。l监测血糖变化，必要时可皮下或静脉注射胰岛素。l保护重要脏器功能。l继发感染时给予抗生素治疗。46中医治疗l略4748谢谢谢谢49