心肺体格检查肺部视诊一胸壁二胸廓（一）正常胸廓：前后径：横径=1：1.5,两侧对称。（二）病理胸廓：1.扁平胸：前后径横径1/22.桶状胸：前后径=横径胸廓呈圆桶形。3.佝偻病胸（1）鸡胸：前后径横径（2）佝偻病串珠：前胸壁各肋骨与肋骨交界处隆起，形成串珠状；肺部视诊(3）肋膈沟（Harrisonsgroove）:自剑突向两侧外下方凹陷成的沟(4）漏斗胸；肋骨下部剑突处显著内陷。4.侧或局限性胸廓变形(1)一侧膨隆，肋间隙饱满：见于一侧胸腔积液.气胸；（2）胸壁局限性隆起：A.心前区隆起B.胸壁肿瘤C.肋软（3）胸廓一侧或局限性凹陷：见于肺不张.肺纤维化.胸膜粘连。5胸廓畸形肺部视诊三.呼吸运动（一）正常呼吸运动（二）异常呼吸1.呼吸类型的改变（1）胸式呼吸一见与肺.膜炎.胸壁病变。（2）腹式呼吸一见与腹部疾病：腹膜炎.腹水.肝脾高度肿大.腹腔内瘤.2.呼吸困难（1）吸气困难（2）呼气性呼吸困难(3)混合性呼吸困难肺部视诊3.呼吸频率及深度的改变呼吸频率及深度的改变:（1）呼吸增快（2）呼吸深度受限：见于：A.呼吸肌麻痹B腹部病变一如腹水C肺.胸病变一如肺炎.胸膜炎.气胸】D肥胖（3）呼吸浅.慢：见与麻醉剂或镇静剂过量.颅内高压等（4）呼吸深长（Kussmaulbreathing）:见于酸中毒（5）呼吸深快（过度换气）：见于瘾病.神经紧张。肺部视诊4节律改变（1）潮式呼吸（Chegne一stokessrespiration）特点：呼吸浅慢深快浅慢暂停，周而复始（2）间停呼吸（Biotsrespiration）特点：规律呼吸几次后，突然停止，间断一个短时间又开始机理：呼吸中枢兴奋性降低所致临床意义：A.中枢系统神经疾病：如脑炎,脑膜炎,颅内高压B.某些中毒，如糖尿病酮中毒。巴比妥中毒等C.毕奥氏呼吸更为严重。预后差(3)叹气呼吸：抑郁症、神经衰弱肺部触诊肺部触诊一.胸廓扩张度（检查胸廓的扩张力）(一)检查方法：(二)临床意义：1.一侧活动度减弱：见与胸腔积液、气胸、肺炎、肺不张等2.双侧减弱：见与肺气肿.支气管炎等二.触觉语颤（语颤）(一)原理：被检查者发音声波沿气管.支气管.肺泡传到胸壁.用手触及的振动感。(二)检查方法：肺部触诊肺部触诊三)影响语颤的因素（声波传导的影响因素）1.声音的传导与管道的畅通和阻塞有关：支气管阻塞.语颤2.发音的强弱.音调的高低与语颤有关:音强.调低.语颤3.支气管与胸壁间肺组织的多少有关:肺组织愈少.语颤愈强4.脏层胸膜与壁层胸膜是否贴近:胸腔积液.积气.语颤5.胸壁的厚薄有关:愈薄愈强(四)正常语颤强弱分布及个体差异1.男女成人儿童2.瘦胖3.不同部位的异常:前胸上比下强、右比左强、前部下比上强肺部触诊肺部触诊(五)语颤的病理变化1.语颤减弱及消失(1)肺部变化:A.肺泡内含气量过多如肺气肿B.支气管阻塞如阻塞性肺不张(2)胸腔病变:胸腔积液.气胸.胸膜增厚粘连(3)胸壁病变:水肿.皮下肿2.语颤增强(1)肺实变:如大叶性肺炎(2)肺空洞:如结核空洞(3)肺组织受压:如胸腔积液上方肺部触诊肺部触诊三.胸膜摩擦感(一)原理:胸膜上有纤维蛋白沉着.而变深粗糙(二)特点:(1)呼气.吸气均可触到(2)腋下部最清楚(3)屏气消失(三)意义:胸膜炎、肺梗塞、胸膜肿瘤、尿毒症等肺部叩诊肺部叩诊一.叩诊方法:间接叩诊:(1)左手中指做扳指(2)右手中指叩指锤.叩击左手中指第二指节前端(3)叩诊时应以腕.掌关节的活动为主(4)叩击动作要灵活.下迅速.富有弹性(5)每次扣击23下,在同一部位可叩打23次直接叩诊:二.叩诊注意事项1.病人的体位:2.对医生的要求(1)扳指放法(2)检查顺序(3)对比检查肺部叩诊肺部叩诊三.正常叩诊音(1)正常胸部有四种叩诊音(2)正常肺部的叩诊音及分布:正常肺部的叩诊音呈清音,肺组织合气量的多少.胸壁厚薄及邻近器官均可影响叩诊音.上比下浊前胸:右肺上部比左肺上部浊,左前3.4肋间比右则浊背比前浊背部:背上部比背下部浊右腋下部较浊腋部:左腋前线下部:为鼓音(Traube区)肺部叩诊肺部叩诊三.肺部定界叩诊1.肺上界一肺尖宽度(1)检查方法:自斜方肌前缘中央部开始,先向外.后向内均标记从清音至浊音的那一点,清音带的长度为肺尖的宽度.(2)正常值:46cm(3)意义:缩小:见于肺结核增宽见于肺气肿2.肺下界(1)检查方法及正常值:平静呼吸时,于锁骨中线.腋中线.肩胛线从上向下叩,由清音叩至浊音的点:分别为6.8肋间及第10肋骨.(2)意义:A.肺下界降低:见于肺气肿.腹腔内脏下垂肺部叩诊肺部叩诊B.肺下界上升:见于胸腔积液.隔肌上升3.肺下界移动一深吸气与深呼气时肺下界移动的范围(1)方法:深吸气后屏气与深呼气后屏气各再叩一次肺下界.记下从清音至浊音的那一点(2)正常值:深吸气与深呼气两点间距为68cm(3)意义:肺下界移动度正常：胸膜无粘连.肺组织弹性好肺下界移动减弱:A.肺组织弹性减弱.(肺气肿)肺炎B.肺萎缩:肺不张.肺纤维化肺下界移动度叩不出:胸腔积液.积气.胸膜粘连胸廓扩张度返回返回触觉语颤返回返回 肺部叩诊返回返回肺部听诊肺部听诊Auscultation of lungs肺部听诊肺部听诊（一）听诊顺序：肺尖（一）听诊顺序：肺尖上肺上肺下肺，下肺，前胸前胸侧胸侧胸背部强调两侧对比听诊背部强调两侧对比听诊 （二）听诊内容：（二）听诊内容： 正常呼吸音正常呼吸音 normal breath sounds 病理性呼吸音病理性呼吸音 abnormal breath sound 附加音附加音 adventitious sounds 语音共振语音共振 vocal resonance 胸胸膜摩擦音膜摩擦音 pleural friction肺部听诊方法返回返回一一. .正常呼吸音正常呼吸音：（一）正常四种呼吸音：（一）正常四种呼吸音：（一）正常四种呼吸音：（一）正常四种呼吸音： 气管呼吸音气管呼吸音气管呼吸音气管呼吸音 tracheal breath sound tracheal breath sound tracheal breath sound tracheal breath sound 支气管呼吸音支气管呼吸音支气管呼吸音支气管呼吸音 bronchial breath sound bronchial breath sound bronchial breath sound bronchial breath sound 支气管肺泡呼吸音支气管肺泡呼吸音支气管肺泡呼吸音支气管肺泡呼吸音 bronchovesicular sound bronchovesicular sound bronchovesicular sound bronchovesicular sound 肺泡呼吸音肺泡呼吸音肺泡呼吸音肺泡呼吸音 vesicular breath sound vesicular breath sound vesicular breath sound vesicular breath sound 鉴别鉴别要要要要领领：产产生机制、分布、听生机制、分布、听生机制、分布、听生机制、分布、听诊诊特点特点特点特点。 n n n n 1 1 肺泡呼吸音肺泡呼吸音 （vesicular breath sound )vesicular breath sound )n产生机制：空气在细支气管和肺泡内进出移动的结果。吸气产生机制：空气在细支气管和肺泡内进出移动的结果。吸气时气流进入肺泡，冲击肺泡壁，使肺泡由松弛变为紧张；呼时气流进入肺泡，冲击肺泡壁，使肺泡由松弛变为紧张；呼气时肺泡由紧张变为松弛，这种肺泡弹性的变化和气流的振气时肺泡由紧张变为松弛，这种肺泡弹性的变化和气流的振动是肺泡呼吸音形成的主要因素动是肺泡呼吸音形成的主要因素 n特点：特点： * * 声音似上声音似上齿咬下唇吸气咬下唇吸气时发出的出的 “fu” “fu” 声声 * * 吸气相吸气相较长，呼气相，呼气相较短短 * * 吸气音响比呼气吸气音响比呼气强，音，音调高高 n分布：肺组织相应的体表部位分布：肺组织相应的体表部位 2 2 支气管呼吸音支气管呼吸音（ bronchial breath sound) bronchial breath sound)n特点特点 n似抬舌后经口腔呼气时发出似抬舌后经口腔呼气时发出“ha”“ha”的音响的音响 n吸气相较呼气相短吸气相较呼气相短 n呼气音响强，音调高呼气音响强，音调高 n产生机制：吸入的空气在声门、气管或主支气管形成喘流产生机制：吸入的空气在声门、气管或主支气管形成喘流所产生的声音所产生的声音 n分布分布 n喉部、胸骨上窝、背部第喉部、胸骨上窝、背部第6 6、7 7颈椎及第颈椎及第1 1、2 2胸椎附近胸椎附近（越靠近气管区，其音响越强，音调越低）（越靠近气管区，其音响越强，音调越低） n n 3 3 支气管肺泡呼吸音支气管肺泡呼吸音（bronchovesicular breath sound )bronchovesicular breath sound )n产生机制：兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音特点的混合性呼产生机制：兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音特点的混合性呼吸音吸音 n特点特点 * * 吸气音的性吸气音的性质与肺泡呼吸音相似，但音响与肺泡呼吸音相似，但音响较强，音，音调略高略高 * * 呼气音的性呼气音的性质与支气管呼吸音相似，音响与支气管呼吸音相似，音响较弱，音弱，音调稍低稍低 * * 吸气相与呼气相相同吸气相与呼气相相同 n分布：胸骨角附近分布：胸骨角附近1 1、2 2肋间及背部肩胛间区的肋间及背部肩胛间区的3 3、4 4胸椎水平胸椎水平及肺尖前后部及肺尖前后部 3 3种正常呼吸音特征的比种正常呼吸音特征的比较特征特征 支气管呼吸音支气管呼吸音 支气管肺泡呼吸音支气管肺泡呼吸音 肺泡呼吸音肺泡呼吸音 强度强度 响亮响亮 中等中等 柔和柔和 音调音调 高高 中等中等 低低 吸吸: :呼呼 1:3 1:1 3:1 1:3 1:1 3:1 性质性质 管样管样 沙沙声沙沙声, ,但管样但管样 轻柔的沙沙声轻柔的沙沙声 正常听诊正常听诊 区域区域 胸骨柄胸骨柄 主支气管主支气管 大部分肺野大部分肺野 一一. .正常呼吸音：正常呼吸音：（二）影响肺泡呼吸音强弱的因素：（二）影响肺泡呼吸音强弱的因素： 1. 1.呼吸的深浅呼吸的深浅 the depth of respiration the depth of respiration 2. 2.肺肺组织弹性性 the elasticity of the lung tissue the elasticity of the lung tissue 3. 3.胸壁厚度胸壁厚度 the thickness of the chest wall the thickness of the chest wall 4. 4.年年龄: :儿童老年人儿童老年人 readily audible in readily audible in children, and heard lightly in the aged children, and heard lightly in the aged 5. 5.性性别 : :男女男女 It is louder in male than in It is louder in male than in female female 6. 6.部位：乳房下部及肩胛下部最部位：乳房下部及肩胛下部最强，其次，其次为腋腋窝，肺尖，肺尖 及肺下及肺下缘区域区域较弱弱二二.异常呼吸音异常呼吸音1.1.1.1.异常肺泡呼吸音异常肺泡呼吸音异常肺泡呼吸音异常肺泡呼吸音： （1 1 1 1）肺泡呼吸音减弱或消失肺泡呼吸音减弱或消失肺泡呼吸音减弱或消失肺泡呼吸音减弱或消失：decrease or absence decrease or absence decrease or absence decrease or absence 1)decreased of motion of chest wall 1)decreased of motion of chest wall 1)decreased of motion of chest wall 1)decreased of motion of chest wall 2)disorder of respiratory muscles 2)disorder of respiratory muscles 2)disorder of respiratory muscles 2)disorder of respiratory muscles 3)bronchial obstruction, 3)bronchial obstruction, 3)bronchial obstruction, 3)bronchial obstruction, 4)compression the lung, by pleural effusion 4)compression the lung, by pleural effusion 4)compression the lung, by pleural effusion 4)compression the lung, by pleural effusion 5)emphysema 5)emphysema 5)emphysema 5)emphysema (2) (2) (2) (2) 肺泡呼吸音增强肺泡呼吸音增强肺泡呼吸音增强肺泡呼吸音增强 increase increase increase increase 1 1 1 1） bilateral increase bilateral increase bilateral increase bilateral increase 2 2 2 2） unilateral increase :compensatory mechanism of unilateral increase :compensatory mechanism of unilateral increase :compensatory mechanism of unilateral increase :compensatory mechanism of the healthy lung. the healthy lung. the healthy lung. the healthy lung. n n 二二. .异常呼吸音异常呼吸音1.1.1.1.异常肺泡呼吸音异常肺泡呼吸音异常肺泡呼吸音异常肺泡呼吸音 （3 3 3 3）呼气音延长）呼气音延长）呼气音延长）呼气音延长 prolongation of expiration prolongation of expiration prolongation of expiration prolongation of expiration Narrowing of the lower respiratory tract, seen in asthma, or Narrowing of the lower respiratory tract, seen in asthma, or Narrowing of the lower respiratory tract, seen in asthma, or Narrowing of the lower respiratory tract, seen in asthma, or by loss of elasticity of the lung as in emphysema. by loss of elasticity of the lung as in emphysema. by loss of elasticity of the lung as in emphysema. by loss of elasticity of the lung as in emphysema. （4 4 4 4）断续性呼吸音）断续性呼吸音）断续性呼吸音）断续性呼吸音Cogwheel breathing sound Cogwheel breathing sound Cogwheel breathing sound Cogwheel breathing sound （5 5 5 5）粗糙性呼吸音）粗糙性呼吸音）粗糙性呼吸音）粗糙性呼吸音 n n 二二. .异常呼吸音：异常呼吸音：2.2.2.2.异常支气管呼吸音异常支气管呼吸音异常支气管呼吸音异常支气管呼吸音：tubular breath soundtubular breath soundtubular breath soundtubular breath sound the sounds are heard over the sounds are heard over the normal lung area the normal lung area （1 1）肺组织实变）肺组织实变 consolidation of lung: consolidation of lung: (2 (2）肺内大空洞）肺内大空洞 large cavity of the lung large cavity of the lung （3 3）压迫性肺不张）压迫性肺不张 Compressed atelectassis Compressed atelectassis 二二. .异常呼吸音：异常呼吸音：3 3. . 异常支气管肺泡呼吸音异常支气管肺泡呼吸音 三三.啰音（啰音（rale）adventitious sound( ( ( (一一一一) ) ) )湿湿湿湿啰啰音音音音（moist ralemoist ralemoist ralemoist rale） 1. 1. 1. 1.产生机理：吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物形成水泡产生机理：吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物形成水泡产生机理：吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物形成水泡产生机理：吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物形成水泡破裂所产生的声音，或由于小支气管因分泌物粘着而闭陷，当破裂所产生的声音，或由于小支气管因分泌物粘着而闭陷，当破裂所产生的声音，或由于小支气管因分泌物粘着而闭陷，当破裂所产生的声音，或由于小支气管因分泌物粘着而闭陷，当吸气时突然张开重新充气所产生的爆裂音。吸气时突然张开重新充气所产生的爆裂音。吸气时突然张开重新充气所产生的爆裂音。吸气时突然张开重新充气所产生的爆裂音。( (一一) )湿啰音湿啰音（moist ralemoist rale） 2.2.2.2.特点特点特点特点： * * 断断续而短而短暂，一次常，一次常连续多个出多个出现， * *于吸气于吸气时或吸气或吸气终末末较明明显， * *部位恒定，性部位恒定，性质不易不易变，咳嗽后可减，咳嗽后可减轻或消失或消失 n n n ( (一一) )湿湿啰音音（moist ralemoist rale）3.3.3.3.分类分类分类分类： 管腔径大小，渗出物多寡管腔径大小，渗出物多寡, ,时期：时期： 粗湿啰音粗湿啰音 中湿中湿啰音音 细湿湿啰音音 捻捻发音；音； 4.4.意意义：见于支气管炎、支气管肺炎、肺泡炎、肺淤血肺水于支气管炎、支气管肺炎、肺泡炎、肺淤血肺水肿、支气管、支气管扩张、肺梗塞等。扩张、肺梗塞等。罗音的产生机制罗音的产生机制(二二)干啰音：干啰音：dry rales（rhonchi） 1 1 1 1. . . .产产生机理生机理生机理生机理：由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时发生湍流所产生的声音. (二二)干啰音：干啰音：dry rales（rhonchi）2.2.2.2.特点特点特点特点：音调较高，持续时间长，音调较高，持续时间长， 呼气呼气时明明显， 部位不恒定，部位不恒定， 性性质易易变。 They are rather high pitched, musical and They are rather high pitched, musical and continuous sound heard in both inspiratory and continuous sound heard in both inspiratory and expiratory phases . expiratory phases . n (二)干啰音：dry rales（rhonchi）3 3. .分类分类分类分类： 高调干啰音高调干啰音高调干啰音高调干啰音( ( ( (哨笛音哨笛音哨笛音哨笛音)sibilant rhonchi)sibilant rhonchi)sibilant rhonchi)sibilant rhonchi、 起源于支气管、细支气管起源于支气管、细支气管起源于支气管、细支气管起源于支气管、细支气管 低调干啰音低调干啰音低调干啰音低调干啰音（鼾音）（鼾音）（鼾音）（鼾音）sonorous rhonchi sonorous rhonchi sonorous rhonchi sonorous rhonchi 多发生在气管，主支气管。多发生在气管，主支气管。多发生在气管，主支气管。多发生在气管，主支气管。 4.4.4.4.意义意义意义意义：双侧支气管哮喘，慢支炎，心源性哮喘双侧支气管哮喘，慢支炎，心源性哮喘双侧支气管哮喘，慢支炎，心源性哮喘双侧支气管哮喘，慢支炎，心源性哮喘 单侧单侧支气管支气管支气管支气管结结核或核或核或核或肿肿瘤瘤瘤瘤 n n 四四. 语音共振语音共振（vocal resonance1.1.原理原理原理原理：同语颤同语颤同语颤同语颤vocal resonance is produced in the vocal resonance is produced in the same fashion as vocal fremitus. same fashion as vocal fremitus. 2.2.检查方法检查方法检查方法检查方法：嘱被检查者用一般的声音强度重复发嘱被检查者用一般的声音强度重复发嘱被检查者用一般的声音强度重复发嘱被检查者用一般的声音强度重复发“yi” “yi” 长音，喉部发音产生的振动经气管、支气管、肺泡传至胸长音，喉部发音产生的振动经气管、支气管、肺泡传至胸长音，喉部发音产生的振动经气管、支气管、肺泡传至胸长音，喉部发音产生的振动经气管、支气管、肺泡传至胸壁，由听诊器听及。壁，由听诊器听及。壁，由听诊器听及。壁，由听诊器听及。 四四. 语音共振语音共振（vocal resonance)3.3.语音共振增强及分类语音共振增强及分类语音共振增强及分类语音共振增强及分类： * *支气管语音支气管语音支气管语音支气管语音 bronchophony bronchophony： * *胸语音胸语音胸语音胸语音 pectoriloquy pectoriloquy： * *羊鸣音羊鸣音羊鸣音羊鸣音 egophony: egophony: * *耳语音耳语音耳语音耳语音 whispered: whispered: 四种语音均可见于肺实变，羊语音多见于胸腔积液上方受压四种语音均可见于肺实变，羊语音多见于胸腔积液上方受压四种语音均可见于肺实变，羊语音多见于胸腔积液上方受压四种语音均可见于肺实变，羊语音多见于胸腔积液上方受压 肺区：耳语音对诊断肺实变及其范围价值更具重要意义。肺区：耳语音对诊断肺实变及其范围价值更具重要意义。肺区：耳语音对诊断肺实变及其范围价值更具重要意义。肺区：耳语音对诊断肺实变及其范围价值更具重要意义。 五五.胸膜摩擦音胸膜摩擦音pleural friction rub 1.1.1.1.发生原理发生原理发生原理发生原理：胸膜炎症胸膜炎症胸膜炎症胸膜炎症纤维蛋白渗出沉积于胸膜纤维蛋白渗出沉积于胸膜纤维蛋白渗出沉积于胸膜纤维蛋白渗出沉积于胸膜胸膜变胸膜变胸膜变胸膜变粗糙粗糙粗糙粗糙深呼吸，出现胸膜摩擦音。深呼吸，出现胸膜摩擦音。深呼吸，出现胸膜摩擦音。深呼吸，出现胸膜摩擦音。It is present It is present It is present It is present whenever there is acute fibrinous pleurisy of any whenever there is acute fibrinous pleurisy of any whenever there is acute fibrinous pleurisy of any whenever there is acute fibrinous pleurisy of any cause. cause. cause. cause. 2. 2. 2. 2.检查方法检查方法检查方法检查方法：深呼吸动作，在前下侧胸壁和腋窝下部听诊。深呼吸动作，在前下侧胸壁和腋窝下部听诊。深呼吸动作，在前下侧胸壁和腋窝下部听诊。深呼吸动作，在前下侧胸壁和腋窝下部听诊。 五五.胸膜摩擦音胸膜摩擦音pleural friction rub3 3 3 3 听听听听诊诊特点特点特点特点： * * * * 听听听听诊诊部位以前下部位以前下部位以前下部位以前下侧侧胸壁最清楚胸壁最清楚胸壁最清楚胸壁最清楚 * * * * 听听听听诊诊器加器加器加器加压压，深呼吸听，深呼吸听，深呼吸听，深呼吸听诊诊更清楚更清楚更清楚更清楚 * * * * 可可可可变变性大，性大，性大，性大，时时消消消消时现时现，屏住呼吸可消失，屏住呼吸可消失，屏住呼吸可消失，屏住呼吸可消失 . . . .意义意义意义意义：Its clinical significance are the same as friction Its clinical significance are the same as friction Its clinical significance are the same as friction Its clinical significance are the same as friction rub by palpation.rub by palpation.rub by palpation.rub by palpation.胸膜炎，肺梗塞，胸膜胸膜炎，肺梗塞，胸膜胸膜炎，肺梗塞，胸膜胸膜炎，肺梗塞，胸膜肿肿瘤，尿毒症等瘤，尿毒症等瘤，尿毒症等瘤，尿毒症等 心脏视诊(一)心前区隆起与凹陷正常人心前区与右侧相应部位对称，无异常隆起及凹陷。异常情况：先天性心脏病或儿童时期即患风湿性心脏瓣膜病伴有心脏增大，尤其是右室增大时，使正在发育中的左侧前胸壁受压而向外隆起；大量心包积液时，心前区胸壁受挤压而向外膨隆，外观显得饱满；鸡胸和漏斗胸心前区呈隆起或凹陷，提示可能合并先天性心脏病等。(二)心尖搏动的定义 心尖主要由左室构成。心脏收缩时，心尖冲击心前区胸壁对应部位，使局部助间组织向外搏动，称为心尖搏动(apicalimpulse)。(二)正常心尖搏动1正常心尖搏动位置在胸骨左缘第5肋间锁骨中线内处，范围以直径计算为。一般明显可见,肥胖者或女性乳房垂悬时不易看见。(二)心尖搏动改变2.心尖搏动的改变主要是心尖搏动位置、强弱及范围的改变。(1)心尖搏动位置的改变:生理条件下，心尖搏动的位置可团体位改变和体型不同有所变化。仰卧时，心尖搏动略上移；左侧卧位，心尖搏动可左移2-3cm；右侧卧位可向右移；小儿、矮胖体型、妊娠时，心脏横位，心尖搏动向上外移，可达第4助间；瘦长型，心脏呈垂直位，心尖搏动向下移，可达第6肋间。(二)病理性心尖搏动 病理条件下，心尖搏动位置可由以下原因发生改变：1)心脏疾病：左室增大，心尖搏动向左下移位。右室增大：心尖搏动向左移位，甚至可稍向上，但不向下移位。左右室皆增大：心尖搏动向左下移位，并可伴有心界向两侧扩大。右位心：心尖搏动在胸骨右缘第5肋间即正常心尖搏动的镜相位置。 (二)病理性心尖搏动2)胸部疾病：一侧胸腔积液或积气，可将纵隔推向健侧，心尖搏动随之稍向健侧移位；一侧肺不张或胸膜粘连，纵隔向思侧移位，心尖搏动亦随之稍向患侧移动。侧卧位时，心尖搏动如无移位，提示心包纵隔胸膜粘连。胸廓或脊柱畸形时，心脏位置发生改变，心尖搏动亦相应移位。3)腹部疾病：大量腹水、腹腔巨大肿瘤等，使腹内压增高，膈位置升高，心脏移位，从而使心尖搏动位置上移。(二)心尖搏动强度及范围的变化(2)心尖搏动强度及范围的变化：1)生理条件下的变化：胸壁增厚(肥胖、乳房大)或肋间变窄时，心尖搏动减弱，搏动范围也减小；胸壁薄(消瘦、儿童)或肋间增宽时，心尖搏动强，范围也较大。此外，在剧烈运动或情绪激动时，由于心摈有力和心串加快，心尖搏动也可增强。2)病理条件下的变化：心尖搏动增强：见于左室肥大、甲状腺功能亢进、发热、贫血时，心尖搏动增强，范围大于直径2cm，尤其是左室肥大心尖搏动明显增强。心尖搏动减弱：心肌病变(急性心肌梗塞、心肌病等)心尖搏动减弱；心包积液、右侧胸腔大量积液或积气、肺气肿时，心尖搏动减弱或消失。(三)心前区异常搏动1胸骨左缘第2肋间搏动见于肺动脉高压，有时也可见于正常青年人。2胸骨左缘第34肋间搏动见于右心室肥大。(三)心前区异常搏动3剑突下搏动见于各种原因引起的右心室肥大时，亦可见于腹主动脉瘤。两者鉴别方法是：嘱病人深吸气，如搏动增强则为右心室搏动，搏动减弱则为腹主动脉瘤；或以手指平放剑突下，指端指向剑突，从剑突下向上后方加压如搏动冲击指尖且吸气时增强，则为右心室搏动；如搏动冲击学面j1J吸气时减弱，则为腹主动脉瘤。消瘦或腹壁薄而凹陷者，剑突下搏动可能是正常腹主动肋搏动传导所致，鉴别方法同上。4.胸骨右缘第2肋间及其邻近部位或胸骨上窝搏动见于升主动脉瘤或主动脉弓瘤。心脏触诊Palpationoftheheartexamination心脏触诊应与视诊密切联系，互相印证。检查者常用右手，以全手掌、手掌尺侧(小鱼际)或示指、中指和环指并拢以指腹触诊。检查震颤常用手掌尺侧，检查心尖搏动常用24指指腹。(一)心尖搏动及心前区搏动用触诊法确定心尖搏动的位置、强弱和范围，较视诊更准确，尤其在视诊时看不清心尖搏动的情况下，必须进行触诊方能确定。当左室肥大时、用手指触诊，被强有力的心尖搏动抬起，这种较大范围增强的外向运动，称为抬举性搏动，这是左室肥大的可靠体征。由于心尖搏动外向运动标志着心室收缩期，内向运动为舒张期。故可以此来帮助确定震颤、心音和杂音的时期。除心尖搏动外，还可用触诊来确定心前区其他部位的搏动。(二)震颤的定义震颤(thrill)是指用于触诊时感觉到的一种细小振动，此振动与猫在安逸时产生的呼吸震颤相似。故又称猫喘，是器质件心血管病的特征性体征之一。其产生机制与杂音相同，系由于血流经狭窄的瓣膜口或关闭不全或异常通道流至较宽广的部位产生漩涡，使瓣膜、心壁或血管壁产生振动传至胸壁所致。一般情况下，震颤的强弱与病变狭窄程度、血流速度和压力阶差呈正比。狭窄越重，震颤越强，但过度狭窄则无震颤。(二)震颤的临床意义震颤具有重要的临床意义，震颤具有重要的临床意义，如触及震颤则可如触及震颤则可肯定心脏有器质性病肯定心脏有器质性病，常见于某些先天性心，常见于某些先天性心脏病及心脏瓣膜狭窄时脏病及心脏瓣膜狭窄时( (如二尖瓣狭窄）。瓣如二尖瓣狭窄）。瓣膜关闭不全时，震颤较少见。不同类型的病膜关闭不全时，震颤较少见。不同类型的病变，震颤出现的时期亦不同。按出现的时期变，震颤出现的时期亦不同。按出现的时期可分为收缩期震颤、舒张期震颤和连续性震可分为收缩期震颤、舒张期震颤和连续性震颤三种。颤三种。 (二)震颤的临床意义临床意义按震颤部位和时期而不同(三)心包摩擦感这是一种与胸膜摩擦感相似的心前区摩擦振动感。产生机制是心包膜发生炎症时，渗出纤维蛋白，使其表面粗糙，心脏搏动时，壁层和脏层心包摩擦产生振动，胸壁触诊可感知。触诊特点：触诊部位在心前区，以胸骨左缘第4肋间明显，收缩期和舒张期皆可触知，收缩期更易触及，坐位前倾或呼气末明显，如心包渗液增多，则摩擦感消失。心脏叩诊Percussionoftheheart 心心脏脏叩叩诊诊是用以是用以确定心界，判定心确定心界，判定心脏脏大小、形状的一种方大小、形状的一种方法。心法。心脏脏不含气，叩不含气，叩诊诊呈呈绝对浊绝对浊音音( (实实音音) )。心左右心左右缘缘被肺遮盖的被肺遮盖的部分叩部分叩诊诊呈相呈相对浊对浊音；音；不被肺遮盖的部分，不被肺遮盖的部分，叩叩诊诊仍呈仍呈绝对浊绝对浊音。音。叩诊方法左界叩诊的具体方法是从心尖搏动最强点外23cm处开始(一般为第5肋间左锁骨中线稍外)，内外向内，叩至由清音变为浊音时用笔作一标记，如此向上逐一肋间进行，直至第2肋右界叩诊时先叩出肝上界，于其上一肋间(通常为第4助间)由外向内叩出浊音界，逐一肋间向上，抵第2肋间，分别作标记。用硬尺测量前正中线至各标记点的垂直距离，再测量左锁骨中线至前正中线的距离。(一)正常心浊音界 (三)心浊音界改变及其临床意义1心脏本身因素(1)左心室增大：心左界向左下扩大，心腰加深近似直角，心浊音界呈靴形。见于主动脉辨关闭不全、高血压性心脏病，故又称主动脉型心。(三)心浊音界改变及其临床意义(2)右心室增大轻度增大，只使心绝对浊音界增大，心左界叩诊不增大，显著增大时相对浊音界向左右扩大，团心脏长轴发生顺钟向转位，故向左增大明显，但浊音界不向下扩大。常见于肺心病、单纯二尖瓣狭窄等。(三)心浊音界改变及其临床意义(3)双心室增大心浊音界向两侧扩大，且左界向下扩大，称普大型心。常见于扩张型心肌病、克山病、重症心肌炎、全心衰竭。(三)心浊音界改变及其临床意义(5)左心房及肺动脉扩大胸骨左缘第2、3肋间心浊音界向外扩大，心腰部饱满或膨出，心浊音界如梨形，因常见于二尖瓣狭窄，故又称二尖瓣型心。(三)心浊音界改变及其临床意义(6)主动脉扩张及升主动脉瘤：第1、2肋间浊音区增宽。(三)心浊音界改变及其临床意义(7)心包积液：心界向两侧扩大，极似双侧心室扩大，坐位时心浊音界呈三角形(烧瓶形)。仰卧位时心底部浊音区增宽，这种心浊音界随体位改变而变化是心包积液的特征。2心外因素心浊音界改变 (1)大量胸腔积液、积气时，心界在患侧叩不出，健侧心浊音界向外移。(2)肺实变、肺肿瘤或纵隔淋巴结肿大时，如与心浊音界重叠，则心界叩不出。(3)肺气肿时，心浊音界变小，甚至叩不出。(4)大量腹腔积液或腹腔巨大肿瘤，使膈升高，心脏横位，叩诊时心界扩大。心脏瓣膜听诊区二尖瓣区：心尖区肺动脉瓣区：胸骨左缘第2肋间主动脉瓣区：胸骨右缘第2肋间主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第3肋间三尖瓣区：胸骨左缘第4、5肋间听诊顺序心尖区肺动脉瓣区主动脉瓣区主动脉瓣第二听诊区三尖瓣区听诊内容心率心律心音额外心音杂音心包摩擦音杂音强度分级（Levine6级分级法）级别响度听诊特点震颤1很轻很弱，易被忽视无2轻度易听到无3中度明显的杂音无4中度明显的杂音有5响亮杂音很响明显6响亮杂音很响，即使听诊强烈器稍离开胸壁也能听到谢谢 谢谢